Baseado nos artigos publicados da matéria Urologia da Central de Estudos (fonte principal) e nas diretrizes e ensaios vigentes — EAU 2020–2025, AUA/SUFU 2016–2025, IDSA/ESCMID 2011, CDC 2021, Endocrine Society 2018, USPSTF 2018, ERSPC/PLCO/PRECISION, INCA (complemento, sempre com DOI). Resumo de estudo — na conduta real, confira sempre a versão vigente do protocolo.
01
Infecções do trato urinário e prostatite
cistite não complicada · pielonefrite · ITU na gestação · bacteriúria assintomática · classificação NIH da prostatite · esquemas antimicrobianos (receita)
Agente nº 1
E. coli
~80% das ITU não complicadas
Cistite
5 dias
nitrofurantoína 100 mg 12/12 h
Pielonefrite
5–7 dias
levofloxacino 750 mg/dia (se oral possível)
Prostatite aguda
2–4 semanas
fluoroquinolona — penetra a próstata
1. Conceito e classificações que organizam a conduta
ITU é a invasão e multiplicação de bactérias no trato urinário com resposta inflamatória. A primeira divisão que muda tudo: ITU baixa (cistite — disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica, sem febre alta) × ITU alta (pielonefrite — febre, dor lombar, náuseas). A segunda: não complicada (mulher jovem não gestante, trato urinário normal) × complicada (homem, gestante, obstrução, cateter, imunossupressão, instrumentação recente — sempre urocultura e esquema mais longo).
2. Cistite aguda não complicada: diagnóstico e receita
Disúria + polaciúria + urgência + dor suprapúbica em mulher jovem sem febre/dor lombar = diagnóstico clínico. Urocultura não é obrigatória no quadro típico e de baixo risco (basta EAS: piúria ± nitritos positivos). Cultura obrigatória se gestante, sintomas atípicos, recorrência recente ou falha terapêutica.
Esquema oral (IDSA/ESCMID)
Dose e duração
Nota de prova
Nitrofurantoína
100 mg VO 12/12 h × 5 dias
primeira linha; não usar se suspeita de pielonefrite (não atinge tecido renal)
Fosfomicina trometamol
3 g VO em dose única
primeira linha; adesão excelente
TMP-SMX (160/800 mg)
1 cp VO 12/12 h × 3 dias
só se resistência local de E. coli < 20% e não usado nos últimos 3 meses
Fluoroquinolonas
—
EVITAR na cistite não complicada: reservar para pielonefrite e prostatite
3. Pielonefrite: quem fica em casa, quem é internado
Fluxo da pielonefrite aguda
Paciente com febre + dor lombar (+ urocultura): consegue manter tratamento oral?
▼
SIM, estável → AMBULATORIAL
Fluoroquinolona oral é o esquema de escolha (já cobre Pseudomonas e atinge tecido renal): levofloxacino 750 mg/dia × 5–7 dias ou ciprofloxacino 500 mg 12/12 h × 7 dias.
Alternativa se sensibilidade conhecida: TMP-SMX × 10–14 dias. Cefalosporinas orais são inferiores — se usadas, preceder de dose IV (ex.: ceftriaxona).
Ceftriaxona 1–2 g IV/dia, fluoroquinolona IV ou aminoglicosídeo, escalando conforme cultura.
Completar via oral quando afebril — curso total tipicamente 7–14 dias.
FEBRE + HIDRONEFROSE/OBSTRUÇÃO = EMERGÊNCIA
Pielonefrite obstruída (cálculo, estenose): antibiótico IV + DESCOMPRESSÃO URGENTE (stent JJ ou nefrostomia) — não esperar resposta ao antimicrobiano.
É o único cenário em que a urologia não pode esperar: rim em risco e risco de sepse.
4. ITU na gestação
Rastreamento de bacteriúria assintomática é rotina no pré-natal (1º trimestre) — tratar reduz pielonefrite e parto prematuro.
Seguros: cefalexina 500 mg 6/6 h × 7 dias, amoxicilina, fosfomicina 3 g dose única; nitrofurantoína 100 mg 12/12 h (evitar no 1º trimestre e próximo ao termo).
Evitar: fluoroquinolonas (cartilagem) em toda a gestação; TMP-SMX no 1º trimestre (antifólico) e a termo (icterícia nuclear).
5. Prostatite: a classificação NIH (consenso da prova)
Categoria NIH
Quadro
Conduta
I — Prostatite aguda bacteriana
Febre alta + calafrios + dor perineal + LUTS + toque doloroso (próstata quente, macia)
Cultura de urina + antimicrobiano: ciprofloxacino 500 mg 12/12 h ou levofloxacino 750 mg/dia, 2–4 semanas (IV se toxêmico)
II — Prostatite crônica bacteriana
ITU de repetição com o mesmo germe; desconforto perineal
Fluoroquinolona 4–6 semanas (única classe que penetra bem a próstata)
III — Síndrome da dor pélvica crônica (NIH-CPPS)
Dor pélvica/perineal ≥ 3 meses sem infecção (a MAIS COMUM, ~90% dos casos)
Alfa-bloqueador ± AINH, terapia multimodal; teste de antimicrobiano apenas se nunca tratado
IV — Prostatite assintomática inflamatória
Achado: PSA elevado, infertilidade
Não trata
Questões do módulo · 01
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalMulher, 26 anos, disúria, polaciúria e urgência há 2 dias, sem febre nem dor lombar; EAS com piúria e nitritos positivos; sem gestação e sem comorbidades. Conduta:
2.IntermediárioHomem, 34 anos, febre 39 °C com calafrios, dor perineal, disúria e jato fraco há 2 dias; toque retal com próstata quente, macia e extremamente dolorosa; leucocitose. Próxima conduta:
composição dos cálculos · cólica renal · TC sem contraste · terapia de expulsão · quando drenar · SWL × ureteroscopia × PCNL · prevenção (receita) · gestação
Prevalência
~10%
ao longo da vida; recorre em ~50% em 5 anos
Padrão-ouro
TC s/ contraste
sensibilidade ~95–98%
Expulsão
<5 mm
~90–95% passam; 5–7 mm ~50%
Emergência
cólica + febre
drenagem urgente (JJ/nefrostomia)
1. Composição e causas que a prova cobra
Cálculo
Frequência
Pista característica
Oxalato de cálcio
~75–80%
o mais comum; espinhoso ao RX; hipercalciúria idiopática
Estruvita (infecção)
5–10%
bactérias ureolíticas (Proteus, Klebsiella); mulher com ITU de repetição; cálculo coraliforme; ALKALINA a urina
Ácido úrico
5–10%
RADIOLÚCIDO ao RX simples; urina ácida (pH baixo); gota; potencialmente dissolúvel com alcalinização
Cistina
1–2%
criança/jovem com cólicas de repetição; cristais hexagonais; hereditária autossômica recessiva
2. Cólica renal: clínica e diagnóstico
Dor intensa em cólica na flanco irradiando para fossa ilíaca/testículo ou grande lábio, com o paciente IRRIQUIETO (não acha posição — contrasta com o peritonizado, que fica imóvel), náuseas e vômitos, hematúria microscópica na maioria (ausência de sangue NÃO exclui). Diagnóstico: TC sem contraste é o padrão-ouro (tamanho, localização, densidade, dilatação). US é primeira linha na gestante, na criança e no rastreio — e é o primeiro exame na dor lombar típica em quem se quer poupar radiação.
Quadro
Diagnóstico a considerar
Dor súbita em cólica + irrequietismo + hematúria
cálculo ureteral
Dor iniciando no epicôstio migrando para FID, febre, defesa
apendicite aguda
Dor de rasgamento lombar, pulsos assimétricos, hipertenso idoso
aneurisma de aorta roto em dissecção
Febre + dor lombar + piúria sem cálculo
pielonefrite
Hematúria macro + coágulos em > 40 anos tabagista
carcinoma urotelial — não atribuir a cálculo sem investigar
3. Tratamento agudo e decisão
Fluxo do cálculo ureteral
Há infecção, rim único funcional, anúria ou insuficiência renal?
▼
NÃO · cálculo < 5 mm
Analgesia (AINH é a base; opioide se refratária) + hidratação ORAL + meta-análise: expulsam 90–95%.
Reavaliar em 4–6 semanas; filtrar a urina.
NÃO · 5–10 mm (sobretudo distal)
Terapia de expulsão com tamsulosina 0,4 mg/dia por 4–6 semanas + analgesia (meta-análise BMJ 2016: aumenta a taxa de expulsão, RR ≈ 1,5; diretrizes recentes tornaram a recomendação mais fraca).
Indicações de intervenção a qualquer momento: dor intratável, falha de progressão/expulsão, cálculo ≥ 10 mm, declínio da função renal.
SIM · obstrução + infecção/anúria/rim único
EMERGÊNCIA: antibiótico IV + descompressão urgente com stent JJ ou nefrostomia.
Litotripsia/ureteroscopia ATIVA fica para depois da descompressão — manipular em urina infectada provoca sepse.
Modalidade
Melhor indicação
Limites
Litotripsia extracorpórea (SWL)
cálculos renais < 10–20 mm e ureterais proximais
contraindicada na gestação, distúrbio de coagulação/anticoagulado, ITU não tratada, obstrução distal
Ureteroscopia (URS) + laser
cálculos ureterais DISTAIS (padrão) e médios; qualquer tamanho
retirada ativa; anestesia; risco de estenose ureteral
Nefrolitolapxia percutânea (PCNL)
cálculos renais > 20 mm e coraliformes
mais invasiva: sangramento, risco de transfusão
4. Prevenção da recorrência (receita)
Gestação: US é a imagem inicial; a maioria é manejada com analgesia e hidratação; se intervenção necessária, prefere-se drenagem (stent JJ ou nefrostomia) — SWL é contraindicada; a ureteroscopia com laser é opção segura em centros experientes. Prognóstico: a primeira cólica tem alta chance de ser a primeira de muitas — sem prevenção, ~50% recorrem em 5 anos.
Questões do módulo · 02
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioMulher, 38 anos, cólica lombar direita há 8 horas, febre 38,7 °C, leucocitose 16.000, US com hidronefrose importante e cálculo de 6 mm no ureter distal. Conduta:
2.AvançadoHomem, 52 anos, gotosa, duas cólicas renais prévias; agora RX simples de abdome sem cálculo, mas TC sem contraste mostra cálculo piel de 9 mm, densidade compatível com ácido úrico, sem dilatação. Conduta mais adequada:
5-ARI isolado também trata a hematúria de origem prostática.
Falha/intolerância ou indicação absoluta → cirurgia (TURP/HoLEP).
3. Cirurgia: indicações absolutas e opções
Indicação ABSOLUTA de cirurgia
Nota
Retenção urinária refratária (falha da retirada do cateter)
a mais cobrada
ITU de repetição atribuída à obstrução
—
Hematúria recorrente de origem prostática
após excluir câncer
Litíase vesical
por estase
Insuficiência renal por obstrução infravesical
hidronefrose/bexiga de luta
TURP (ressecção transuretral): o padrão histórico; ejaculação retrógrada em até ~2/3, estenose uretral, e a rara síndrome pós-TUR (hiponatremia por absorção do líquido de irrigação em ressecções longas).
Enucleação a laser (HoLEP/ThuLEP): eficácia equiparável à prostatectomia aberta, independe do tamanho da próstata.
Prostatectomia simples aberta/laparoscópica: próstatas muito volumosas (≈ > 80–100 mL).
Questões do módulo · 03
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.AvançadoHomem, 68 anos, em finasterida 5 mg/dia há 2 anos para HPB, aderente. PSA atual 2,8 ng/mL (era 5,6 ao início). Toque sem nódulos. Como interpretar e conduzir o PSA?
2.FundamentalHomem, 74 anos, chega à emergência com retenção urinária aguda há 10 horas (globo vesical doloroso); terceira episódio em 6 meses, cateterismo e retirada falhados nos anteriores; creatinina em elevação progressiva. Conduta definitiva a indicar:
epidemiologia e risco · PSA e toque · ERSPC × PLCO × USPSTF · RM multiparamétrica e PRECISION · grupos de risco e ISUP · vigilância ativa · tratamento localizado · bloqueio androgênico
Brasil
~72 mil
casos novos/ano (INCA) — o mais incidente em homens
ERSPC 13 anos
−21%
mortalidade específica; 1 morte evitada/781 convidados
USPSTF 2018
55–69 anos
decisão compartilhada (C); contra acima de 70 (D)
PRECISION
38% vs 26%
câncer significativo: biópsia dirigida por RM vs padrão
1. Epidemiologia e fatores de risco
O câncer mais incidente em homens no Brasil (excluídas peles não melanoma): ~72 mil casos novos/ano na estimativa do INCA; segunda causa de morte por câncer no homem.
Idade é o principal fator (raro < 40 anos; maioria dos óbitos > 65).
Ascendência negra: maior incidência e mortalidade — rastrear mais cedo.
História familiar em 1º grau (2–3× o risco) e mutações BRCA1/2 e Lynch: risco aumentado.
Anatomia: adenocarcinoma acinar em > 95%; origina-se na zona PERIFÉRICA (por isso o toque).
2. Os ensaios que a prova cobra
Estudo/diretriz
O que mostrou/recomenda
ERSPC (Schröder, Lancet 2014, 13 anos)
Rastreio com PSA reduziu mortalidade por câncer de próstata em 21% (RR 0,79); para evitar 1 morte, 781 homens convidados e 106 diagnosticados
PLCO (Andriole, NEJM 2009)
SEM redução de mortalidade — crítica: contaminação elevada (muito PSA no braço controle)
USPSTF 2018
Homens 55–69: decisão compartilhada (grau C); ≥ 70: contra o rastreio de rotina (grau D)
EAU (Mottet 2020/2021)
PSA basal aos 45 anos; ≥ 1 ng/mL aos 45 (ou ≥ 2 aos 60) = vigilância mais próxima; parar com expectativa de vida < 15 anos
Brasil (SBU/consenso)
Ofertar a partir dos 50; 45 se risco aumentado (negros, história familiar, BRCA)
3. Diagnóstico: PSA → RM → biópsia
PSA isolado não fecha nada: eleva-se no câncer, na HPB, na prostatite, após ejaculação/toque/cateterismo e cirurgia. Valores: < 4 ng/mL reduz a probabilidade (não zera); 4–10 é a zona cinzenta (a razão livre/total < 10–25% aumenta a suspeita); > 10 alto risco. Toque nodular endurecido indica biópsia qualquer que seja o PSA. Fluxo moderno do candidato à biópsia: RM multiparamétrica ANTES (PI-RADS 1–5) → biópsia dirigida às lesões + sistemática de 12 fragmentos.
Grupo de risco (EAU/D'Amico)
Critérios
Conduta típica
Baixo
PSA < 10 + ISUP 1 (Gleason 6) + cT1–2a
Vigilância ativa (preferida) ou RT/cirurgia
Intermediário
PSA 10–20 ou ISUP 2–3 ou cT2b
Cirurgia ou RT (± bloqueio curto ~4–6 meses no desfavorável)
Alto
PSA > 20 ou ISUP 4–5 ou cT3–4
RT em dose alta + bloqueio androgênico 2–3 anos, ou cirurgia + RT adjuvante/salvamento
ISUP (Grupo)
Gleason
Comportamento
1
3+3 = 6
indolente — candidato a vigilância ativa
2
3+4 = 7
favorável ao intermediário
3
4+3 = 7
desfavorável
4
8 (4+4, 3+5, 5+3)
agressivo
5
9–10
os de pior prognóstico
4. Tratamento — do localizado ao metastático
Vigilância ativa: PSA + toque periódicos, RM e biópsias de reconfirmação — trata quem progride (evita iatrogenia dos indolentes).
Doença localizada: prostatectomia radical (com ou sem preservação de nervos — incontinência e DE são as complicações que pesam na decisão) OU radioterapia (feixe + braquiterapia em selecionados).
1.IntermediárioHomem, 56 anos, sadio, sem histórico familiar, procura o ambulatório perguntando sobre exame de próstata. Conduta mais alinhada às diretrizes atuais:
2.AvançadoHomem, 68 anos, PSA 9,5 ng/mL (confirmado), toque retal sem nódulos. RM multiparamétrica: lesão na zona periférica, PI-RADS 5. Próximo passo:
ALTO (ex.: > 60 com macroscópica; > 30 com micro + > 25 maços-ano ou exposição; ciclofosfamida/RTP)
Avaliação completa: TC UROGRAFIA + CISTOSCOPIA.
Macroscópica em adulto = risco alto por definição prática, sobretudo > 40–50 anos tabagista: carcinoma urotelial até prova contrária.
Gestantes e pacientes com doença renal crônica têm protocolos próprios (menos radiação, mais US/RM). Prognóstico: a maioria das microhematurias não tem causa maligna — a investigação estratificada existe para achar a minoria que tem, sem submeter todos à TC.
Questões do módulo · 05
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioMulher, 55 anos, microhematuria persistente (5–8 CH/campo em duas amostras), tabagista de 20 maços-ano, sem outros fatores de risco, função renal normal, sem proteinúria. Investigação inicial conforme AUA/SUFU:
2.FundamentalHomem, 19 anos, episódios de hematúria macroscópica simultâneos a faringites (sincrônica à infecção), sem coágulos; sedimento com eritrócitos dismórficos e cilindros hemáticos; proteinúria 0,8 g/dia; função renal normal. Conduta:
carcinoma urotelial · NMIBC e BCG · músculo-invasivo e cistectomia · urotelial avançado (EV-302) · carcinoma de células renais · massa renal incidental · imunoterapia
Bexiga
~90%
dos tumores vesicais são uroteliais; ~75% NMIBC
Fator nº 1 bexiga
Tabagismo
ligado a cerca de metade dos casos
Rim
~75–80%
carcinoma de células claras; achado incidental
EV-302 (urotelial avançado)
31,5 vs 16,1
sobrevida mediana em meses: EV + pembrolizumabe vs quimio
1. Câncer de bexiga: fatores e apresentação
O tabagismo é o principal fator (associado a cerca de metade dos casos); seguido pela exposição ocupacional a aminas aromáticas (indústrias de borracha, tintas, couro), ciclofosfamida, radioterapia pélvica e esquistossomose (Schistosoma haematobium — carcinoma escamoso em áreas endêmicas). A apresentação clássica: hematúria macroscópica INDOLOR em paciente > 40–50 anos tabagista — 80–85% dos casos se apresentam assim.
2. Não músculo-invasivo (Ta, T1, CIS): RTUV + intravesical
RTUV (ressecção transuretral) é diagnóstica E terapêutica: peça com MÚSCULO na amostra é obrigatória (sem músculo, não se estadia — repetir).
Instilação única de mitomicina C intravesical nas primeiras 24 h pós-RTUV reduz recorrência no tumor de baixo risco.
BCG intravesical é a imunoterapia do risco intermediário/alto: indução semanal × 6 semanas + manutenção por 1–3 anos (alto risco).
BCG-refratário (recidiva ou progressão precoce após BCG): cistectomia radical é o tratamento preferido — esperar é perder janela.
Vigilância com cistoscopia é vitalícia: a recidiva é a regra (30–50% em 5 anos no NMIBC).
EAU risco NMIBC
Perfil típico
Conduta
Baixo
Ta único, < 3 cm, baixo grau/ISUP baixo, sem CIS
RTUV completa + mitomicina única + vigilância
Intermediário
recorrências, Ta múltiplo ou > 3 cm, T1 baixo grau
BCG 1 ano (ou quimioterapia intravesical) + vigilância
Alto
T1 alto grau, CIS, Ta alto grau múltiplo/recidivante
BCG 1–3 anos com manutenção; cistectomia precoce no T1 de mais alto risco (CIS associado, variantes, múltiplo/grande)
3. Músculo-invasivo e avançado (urotelial)
MIBC (≥ T2): cistectomia radical + linfadenectomia pélvica, com quimioterapia NEOADJUVANTE à base de cisplatina (gemcitabina + cisplatina) — benefício absoluto de ~5% em sobrevida em 5 anos; preservação vesical trimodal (RTUV máxima + RT + quimiossensibilização) em selecionados.
Derivação urinária após cistectomia: conduto ileal (Bricker) ou neobexiga ortotópica em selecionados.
Avançado/metastático: EV-302 (NEJM 2024) — enfortumabe vedotina + pembrolizumabe superou a quimioterapia (sobrevida mediana 31,5 vs 16,1 meses; sobrevida livre de progressão 12,5 vs 6,3) e tornou-se a nova primeira linha; antes, cisplatina-gemcitabina (ou imunoterapia se inelegível a cisplatina).
4. Carcinoma de células renais: o tumor do internista
A tríade clássica (hematúria + dor lombar + massa palpável) ocorre em < 10% — hoje a maioria é achado incidental de imagem. Fatores: tabagismo e obesidade (principais), síndrome de von Hippel-Lindau (células claras, bilaterais/precoces). Células claras respondem por 75–80%. Síndromes paraneoplásicas que valem questão: poliglobulia (eritropoietina), hipertensão (renina), hipercalcemia e síndrome de Stauffer (disfunção hepática sem metástases). Pode crescer para veia renal e cava (trombo) — ainda assim, cirurgia.
Massa renal (T1 = confinado, T1a ≤ 4 cm)
Conduta
Saudável, T1a (≤ 4 cm)
NEFRECTOMIA PARCIAL — poupa néfrons, padrão atual
< 2 cm, idoso/comorbidade
vigilância ativa é alternativa razoável; ablação em selecionados (biópsia antes)
T1b–T2 ou localização desfavorável
parcial quando tecnicamente possível; senão radical
Localmente avançado (T3–T4, trombo)
nefrectomia radical ± trombectomia; terapia adjuvante com pembrolizumabe no alto risco (KEYNOTE-564: reduziu recorrência)
Metastático
imunoterapia: nivolumabe + ipilimumabe (CheckMate 214: melhor sobrevida que sunitinibe no risco intermediário/pobre) ou combinações com anti-PD-L1/TKI
Questões do módulo · 06
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 68 anos, tabagista pesado, hematúria macroscópica; RTUV: carcinoma urotelial pT1 de alto grau, tumor único de 2 cm, sem carcinoma in situ, músculo presente na peça. Conduta adjuvante:
2.AvançadoHomem, 58 anos, sadio. TC de abdome incidental: massa renal sólida de 3,5 cm no rim direito, contralateral normal, sem linfonodomegalia. Função renal preservada. Conduta:
Emergências urológicas: torsão testicular e priapismo
escroto agudo · janela das 6 h · TWIST · Doppler e quando operar sem exame · torsão de apêndice testicular · epididimite (CDC) · priapismo isquêmico × não isquêmico · fenilefrina intracavernosa
Torsão < 6 h
> 90%
de salvamento testicular
Torsão 12 h / 24 h
~50% / < 10%
a janela fecha rápido
TWIST ≥ 5
Alto risco
leva à cirurgia SEM imagem
Priapismo isquêmico
> 4 h
emergência: aspiração + fenilefrina
1. Torsão testicular: clínica e escore
Pico de incidência: 12–18 anos (segundo pico neonatal). Dor escrotal SÚBITA e intensa + vômitos, sem febre; exame: testículo ALTO e em posição HORIZONTAL (deitado), cordão espermático espessado, REFLEXO CREMASTÉRICO AUSENTE (o sinal de melhor valor na torsão). A anomalia subjacente é a deformidade em badalo (túnica vaginal alta) — BILATERAL, por isso a orquipexia é dos dois lados.
Adolescente com dor escrotal súbita: quão provável é a torsão?
▼
ALTA suspeita (quadro típico ou TWIST ≥ 5)
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA, SEM exame de imagem — cada hora conta.
Detorsão manual à beira do leito (rotação externa, “abrir o livro”, podendo exigir mais de uma volta) pode aliviar, mas NÃO substitui a orquipexia bilateral urgente.
DÚVIDA (TWIST 3–4)
Doppler escrotal: fluxo ausente/hipovascularizado confirma — mas se o exame vai demorar, opera-se.
Doppler normal NÃO exclui torsão nas primeiras horas (torsão intermitente/incompleta).
BAIXA suspeita (TWIST 0–2)
Considerar epididimite (início gradual, febre, piúria, cremastérico PRESENTE, dor no epidídimo posterior) e torsão de apêndice testicular (pré-púbere, sinal do ponto azul no polo superior, dor localizada).
Diferencial do escroto agudo
Idade típica
Assinatura
Torsão testicular
12–18 anos
súbita + vômitos; alto e horizontal; cremastérico ausente; sem piúria
Torsão de apêndice testicular
7–14 anos (pré-púbere)
ponto azul no polo superior; cremastérico presente; dor localizada; tratamento clínico
Epididimite/epidídimo-orquite
sexualmente ativo ou > 35 anos
gradual + febre; dor no epidídimo; cremastérico presente; piúria/STI
Orquite (caxumba)
pós-puberdade
parotidite recente; testículo aumentado; ATB não resolve
Ereção dolorosa há mais de 4 horas — como descomprimir?
▼
PASSO 1 · Aspiração
Anestesia local (bloqueio peniano); aspirar 30–60 mL do sangue escuro/acidótico ± lavagem com salina.
PASSO 2 · Simpaticomimético
Fenilefrina intracavernosa diluída, 100–500 µg por aplicação, repetida a cada 3–5 min conforme resposta, com monitorização de PA/FC — contraindicação relativa em cardiopatas/hipertensos não controlados.
FALHA · Cirurgia
Shunt cavernoglandular (quilate/Winter) e procedimentos distais; investigar causa (falciforme: hidratação/analgesia/O₂ correm em paralelo, mas NUNCA atrasam a descompressão).
Após 24–48 h sem resolução, disfunção erétil definitiva é muito provável — discutir reabilitação/prótese tardiamente.
Questões do módulo · 07
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.Prova difícilAdolescente, 15 anos, dor testicular direita súbita há 3 horas ao acordar, com vômitos; testículo alto, horizontal e endurecido, reflexo cremastérico ausente; sem febre e sem leucocitúria. Próxima conduta:
2.IntermediárioHomem, 27 anos, anemia falciforme, ereção dolorosa e totalmente rígida há 6 h, sem trauma prévio. Conduta:
Andrologia: disfunção erétil, infertilidade e hipogonadismo
ereção e óxido nítrico · DE como sentinela cardiovascular · PDE5i (receita e contraindicações) · hipogonadismo primário × secundário · testosterona · espermograma WHO 2021 · varicocele e azoospermia
MMAS
~52%
dos homens de 40–70 anos têm algum grau de DE
Testosterona
< 300 ng/dL
duas dosagens matinais fecham hipogonadismo
Espermograma (WHO 2021)
≥ 16 mi/mL
concentração; motilidade progressiva ≥ 30%; formas ≥ 4%
Varicocele
35–45%
dos homens com infertilidade primária
1. Avaliar a DE
Orgânica (vascular/neurogênica/hormonal)
Psicogênica
Início
gradual, progressivo
súbito, situacional
Ereções matutinas/noturnas
ausentes/reduzidas
preservadas
Masturbação/parceiros diferentes
falha em todas as situações
varia com o contexto
Causas de fundo
diabetes (o maior fator de risco), HAS, dislipidemia, tabagismo, obesidade, prostatectomia radical, hipogonadismo, fármacos (anti-hipertensivos, antidepressivos), trauma perineal
ansiedade, depressão, conflito de relacionamento
Rastreio mínimo: glicemia/perfil lipídico, testosterona total matina, Pressão arterial; exame genital e neurológico sumário. O Massachusetts Male Aging Study (J Urol 1994) fixou a epidemiologia: ~52% dos homens entre 40 e 70 anos relatam algum grau de impotência, com forte relação com idade, diabetes, cardiopatia e tabagismo.
2. Tratar a DE (receita)
3. Hipogonadismo: diagnóstico e reposição
Sintomas (libido baixa, DE, fadiga, perda de massa/ganho de gordura, ginecomastia, infertilidade, fogachos) + DUAS testosteronas totais matinas baixas (< 300 ng/dL; LLN harmônica ~264). Depois, LH e FSH separam o nível do distúrbio — e o eixo orienta a causa:
Primário (testicular)
Secundário (hipotálamo-hipófise)
LH/FSH
ELEVADOS
baixos ou inapropriadamente normais
Causas-chave
síndrome de Klinefelter (47,XXY — testículos pequenos e FIRMES < 6 mL, azoospermia, ginecomastia, estatura longa), orquite, quimioterapia/radiação
prolactinoma (dosar prolactina; RM de sela se elevada), tumores, síndrome de Kallmann (hipogonadismo + anosmia), obesidade/opioides/glicocorticoides
Fertilidade
geralmente comprometida
tratável com gonadotrofinas (hCG ± FSH)
4. Infertilidade masculina
Definição: 12 meses de relações sexuais regulares sem concepção — o fator masculino puro responde por ~20–30% dos casos e contribui em cerca de metade. Investigação: DUAS espermogramas com abstinência de 2–7 dias, interpretadas pela OMS 2021 (6ª edição), + história (criptorquidismo, caxumba, cirurgias, drogas), exame genital (varicocele, ausência de deferentes) e hormonal se espermograma alterado.
Parâmetro (WHO 2021, 5º percentil)
Limite inferior de referência
Volume do ejaculado
≥ 1,4 mL
Concentração de espermatozoides
≥ 16 milhões/mL
Total de espermatozoides por ejaculado
≥ 39 milhões
Motilidade progressiva
≥ 30%
Vitalidade
≥ 54%
Morfologia estrita (Kruger)
≥ 4% de formas normais
Azoospermia
Obstrutiva
Não obstrutiva (secretora)
FSH e testículos
FSH NORMAL, testículos normais
FSH ELEVADO, testículos pequenos
Causas
vasectomia, agenesia bilateral congênita dos deferentes (CBAVD — ligada à mucoviscidose/CFTR: testar o casal), obstrução pós-infecciosa
não é glomerular; vermiforme = ureter; grande irregular = bexiga.
Quem quer filhos não usa testosterona
TRT suprime FSH/LH e zera o espermograma — hipogonadotrópico usa hCG ± FSH.
As pegadinhas mais cobradas
Fluoroquinolona não é primeira linha na cistite não complicada — guarde-a para pielonefrite e prostatite.
Bacteriúria assintomática trata-se SÓ na gestação e antes de procedimento urológico com sangramento previsto.
Massagem prostática na prostatite aguda é contraindicada (bacteriemia); o PSA nela não vale para rastreio.
Restringir cálcio na litíase cálcica AUMENTA a recorrência — cálcio dietético normal (1.000–1.200 mg/dia).
Rim com hidronefrose e febre: drenar primeiro, litotripsir depois.
PSA 2,8 em quem usa finasterida = 5,6 efetivos — e subida apesar do 5-ARI pede investigação.
Rastreio de próstata sem decisão compartilhada (ou acima de 70 anos de rotina) é o erro que a USPSTF marcou.
PI-RADS 5 não é diagnóstico — a biópsia (dirigida + sistemática) é quem fecha o câncer de próstata.
Toda hematúria macroscópica do adulto, sobretudo tabagista, é urotelial até prova contrária — mesmo que o sangue desapareça.
Doppler normal não exclui torsão nas primeiras horas; quadro típico opera-se sem imagem.
Priapismo do falciforme não se resolve só com hidratação/O₂ — a descompressão cavernosa é o tratamento.
Tadalafila/sildenafila com nitrato é a interação que mata: 48 h/24 h de intervalo no mínimo — e nada de janela com nitrato contínuo.
Câncer renal não responde a quimioterapia — imunoterapia/TKI; biópsia de massa renal só antes de ablação/vigilância.
Testosterona para azoospermia do Klinefelter piora a fertilidade — o caminho é cariótipo + mTESE/ICSI.
Informações que não podem ser esquecidas
Todo escroto agudo de início súbito com cremastérico ausente: torsão até prova contrária — e sem exame se típico.
Toda pielonefrite com obstrução: antibiótico IV + drenagem urgente.
Todo homem com LUTS recebe IPSS + toque; próstata volumosa soma 5-ARI; retenção refratária opera.
Toda decisão de PSA de rastreio passa por decisão compartilhada; alta suspeita (PI-RADS 5/toque nodular) biopsia.
Toda hematúria macroscópica do adulto merece TC urografia + cistoscopia se risco presente.
Todo NMIBC de alto risco recebe BCG com manutenção; BCG-refratário é cistectomia.
Toda massa renal T1a em paciente sadio: nefrectomia parcial.
Toda ereção dolorosa > 4 h: aspiração + fenilefrina intracavernosa — sem retardar por medidas clínicas.
Quadro-síntese: diagnóstico pela palavra-chave
Se a questão diz…
Pense em…
Adolescente com dor escrotal súbita + vômitos + testículo alto e horizontal
Torsão testicular — explorar sem exame
Ereção dolorosa > 4 h em falcêmico ou após injeção intracavernosa
Priapismo isquêmico — descompressão
Cólica + febre + hidronefrose
Pielonefrite obstruída — drenagem urgente
Hematúria macroscópica indolor em tabagista > 50 anos
Carcinoma urotelial — TC urografia + cistoscopia
Jovem com hematúria sincrônica à faringite + cilindros hemáticos
Nefropatia por IgA — nefrologia
PSA que não cai pela metade sob finasterida
Investigar câncer de próstata
Homem maduro, LUTS + próstata volumosa
Alfa-bloqueador + 5-ARI (MTOPS −66%)
Piúria com cultura negativa e nova parceria
Uretrite por CT/NG — NAAT
Testículos pequenos e firmes + ginecomastia + FSH alto
Klinefelter — cariótipo
Azoospermia com FSH normal
Obstrutiva — pensar CFTR/CBAVD
Prova final — bateria geral
8 questões cobrindo todos os módulos proporcionalmente + gabarito
1.IntermediárioMulher, 29 anos, disúria e polaciúria há 2 dias sem febre ou dor lombar; EAS com piúria; sem gestação e sem antibiótico recente. Esquema preferencial:
2.AvançadoHomem, 52 anos, com gota, apresenta nova cólica; RX simples sem cálculo; TC sem contraste mostra cálculo piel de 9 mm com densidade e pH urinário compatíveis com ácido úrico, sem dilatação e sem infecção. Conduta:
3.FundamentalHomem, 73 anos, chega à emergência com globo vesical doloroso há 8 horas (primeira retenção). Primeiro passo:
4.IntermediárioSobre os grandes ensaios de rastreio do câncer de próstata, o ERSPC (13 anos de seguimento) demonstrou:
5.AvançadoHomem, 68 anos, PSA 9,5 ng/mL confirmado, toque sem nódulos; RM multiparamétrica com lesão PI-RADS 5 na zona periférica. Próximo passo:
6.IntermediárioMulher, 62 anos, tabagista de 40 maços-ano, hematúria macroscópica indolor com coágulos, EAS e cultura sem ITU, função renal normal. Investigação indicada:
7.Prova difícilHomem, 42 anos, usou alprostadil intracavernoso; há 5 horas tem ereção completamente rígida e dolorosa. Conduta:
8.AvançadoHomem, 28 anos, infertilidade há 2 anos; espermogramas com azoospermia, volume seminal de 1,0 mL, testículos de volume e consistência normais, FSH e testosterona normais; ao exame, deferentes não palpáveis bilateralmente. Antes de oferecer aspiração + ICSI, obrigatório:
Gabarito rápido
1-A · 2-A · 3-A · 4-A · 5-A · 6-A · 7-A · 8-A
Referencial teórico
23 fontes reais · DOI verificado
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notaResumo didático elaborado a partir das diretrizes e revisões acima (verificáveis pelo DOI) e dos artigos publicados desta matéria na Central de Estudos (fonte principal). Nenhuma referência inventada; em caso de divergência entre fontes, vale a versão vigente do protocolo oficial — confira sempre antes da conduta real.
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