Infecções do Trato Urinário e Prostatite: do diagnóstico ao esquema antimicrobiano

01Por que ITU é tema de prova em toda faculdade de medicina

As infecções do trato urinário estão entre as infecções bacterianas mais comuns da prática médica: cerca de 50 a 60% das mulheres terão pelo menos um episódio ao longo da vida e 20 a 30% apresentarão recorrência já nos primeiros meses após o tratamento. Somam-se a isso a pielonefrite, principal causa de sepse de origem urinária em idosos, e as prostatites, responsáveis por até 25% das queixas urológicas em homens jovens e de meia-idade. O tema concentra erros frequentes de prescrição: tratar bacteriúria assintomática de idosos e sondados, indicar quinolonas de longa duração para cistites simples, esquecer que ITU em homem jovem é, por definição, complicada e exige imagem, e massagear a próstata de um paciente com prostatite aguda. Este artigo percorre a fisiopatologia, os limiares de urocultura, os esquemas com doses e durações das diretrizes EAU, IDSA e NICE e a classificação NIH das prostatites.

02Definição e classificação

A ITU classifica-se por topografia em infecção de vias baixas (cistite, uretrite) e altas (pielonefrite, abscesso renal e perinefrético), e por presença de fatores que mudam prognóstico e conduta em não complicada e complicada. Considera-se complicada toda ITU associada a fatores urológicos ou não urológicos: obstrução ou cálculo, sonda vesical ou instrumentação, gravidez, sexo masculino, diabetes mal controlado, imunossupressão, transplante renal, insuficiência renal e germe resistente. Três entidades merecem definição formal: bacteriúria assintomática (cultura positiva em paciente sem sintomas urinários), ITU recorrente (dois episódios em seis meses ou três em doze meses) e prostatite, que não é uma doença única, mas quatro síndromes distintas conforme a classificação do National Institute of Health (NIH), estabelecida em 1999.

03Epidemiologia

A ITU é muito mais frequente em mulheres (relação de aproximadamente 8 para 1) pelo uretra curta, proximidade do ânus e colonização vaginal. O pico de cistite ocorre entre 18 e 40 anos, fortemente associado à atividade sexual; após os 60 anos a incidência em homens sobe pela hiperplasia prostática e instrumentação. E. coli causa 70 a 95% dos episódios não complicados, seguida por Staphylococcus saprophyticus (5 a 15% em mulheres jovens sexualmente ativas, com pico no final do verão), Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis (associado a cálculos de estruvita por produzir urease). Em ITUs complicadas e nosocomiais ganham espaço Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacterales produtores de beta-lactamases de espectro estendido. Na gestação, a bacteriúria assintomática acomete 2 a 10% das gestantes e, se não tratada, evolui para pielonefrite em 20 a 30% dos casos; a pielonefrite gestacional ocorre em 1 a 2% das gestações, quase sempre no segundo trimestre. Sintomas compatíveis com prostatite afetam cerca de 8 a 10% dos homens adultos em algum momento, com pico entre 30 e 50 anos.

04Fisiopatologia: da fímbria ao biofilme

A via patogênica principal é ascendente: bactérias fecais colonizam o introito vaginal e o períneo, ascendem pela uretra e aderem ao urotélio por fímbrias. Cepas de E. coli uropatogênicas (UPEC) com fímbrias do tipo 1 (que ligam manose no urotélio vesical) predominam na cistite, enquanto as portadoras de fímbrias P (que ligam galabiose no urotélio renal) são pielogênicas e associadas à pielonefrite e à bacteriemia. A internalização de bactérias em células guarda-chuva e a formação de biofilme intracelular explicam recorrências mesmo após cultura negativa. Na gestação, a progesterona dilata a via excretora e o útero comprime o ureter direito (pielonefrite é mais frequente à direita), além de glicosúria favorecendo crescimento bacteriano. Na próstata, o mecanismo é o refluxo de urina infectada para os dutos prostáticos, onde cálculos e estase criam nicho de biofilme protegido; por isso a cura depende de antimicrobianos que atravessam a barreira lipídica do epitélio ductal e atingem o pH alcalino da secreção: fluoroquinolonas, trimetoprima e macrolídeos penetram bem, enquanto beta-lactâmicos têm penetração precária e não devem ser primeira escolha para prostatite bacteriana.

05Apresentação clínica: reconhecer cada síndrome

A cistite aguda não complicada cursa com disúria, polaciúria, urgência miccional e desconforto suprapúbico, frequentemente com hematúria terminal, em mulher jovem saudável sem febre e sem dor lombar: nesse cenário típico a probabilidade pré-teste é tão alta que diretrizes autorizam tratamento empírico sem urocultura. A pielonefrite aguda adiciona febre acima de 38 graus, calafrios, dor em ângulo costovertebral e sintomas sistêmicos como náuseas e vômitos; até um terço dos pacientes tem poucos ou nenhum sintoma vesical. A prostatite bacteriana aguda (categoria I) é urgência: febre alta com calafrios, disúria intensa, retenção urinária e dor perineal que piora à defecação; ao toque, a próstata está edematosa, quente e dolorosa, e a massagem prostática é contraindicada pelo risco de bacteriemia. A categoria II se manifesta como episódios repetidos de ITU pelo mesmo germe com sintomas discretos entre crises. A categoria III (CP/CPPS) é dor pélvica, perineal ou suprapúbica por mais de três meses, com ou sem sintomas miccionais e ejaculatórios, sem febre e sem germe identificado; é quantificada pelo índice NIH-CPSI.

06Diagnóstico: esteira, cultura e imagem

A esteira de urina é o rastreio inicial. A leucoesterase tem sensibilidade de 75 a 90% e especificidade em torno de 95% para ITU sintomática; o nitrito tem alta especificidade (95 a 100%), mas sensibilidade de apenas 25 a 60%, porque Enterococcus, Pseudomonas e Staphylococcus saprophyticus não reduzem nitrato: nitrito negativo não exclui ITU. Piúria sem bacteriúria em cultura sugere tuberculose, nefrite intersticial, cálculo ou contaminante. A cultura quantitativa permanece o padrão de referência e seus limiares mudam conforme o contexto, conforme a tabela seguinte. Nos quadros febris, solicitam-se hemograma, PCR, creatinina e hemoculturas antes do antimicrobiano. A imagem não é rotina na cistite nem na pielonefrite não complicada que melhora em 48 a 72 horas; está indicada em homens com primeira ITU, crianças, ITUs recorrentes, pielonefrite complicada, suspeita de obstrução ou abscesso (febre persistente apesar de 48 a 72 horas de tratamento adequado), começando pela ultrassonografia e escalando para tomografia com contraste.

07Tratamento da cistite e da pielonefrite: doses e durações

O tratamento da cistite aguda não complicada em mulher não gestante privilegia drogas de primeira linha com mínima taxa de resistência e impacto ecológico, conforme EAU e NICE. Fosfomicina trometamol em dose única, nitrofurantoína por cinco dias e pivmecilinam são as escolhas preferidas; trimetoprima-sulfametoxazol só é opção quando a resistência local de E. coli está abaixo de 20%; quinolonas, embora eficazes em três dias, devem ser preservadas para infecções mais graves; beta-lactâmicos têm menor taxa de cura e são segunda linha. Na pielonefrite leve que pode receber alta, quinolona oral é primeira escolha onde a resistência de E. coli é baixa (abaixo de 10%); alternativas incluem cefalosporina de terceira geração por via oral ou sequência parenteral-oral, completando 7 a 14 dias de terapia total. Critérios de internação: sepse ou instabilidade, vômitos que impedem via oral, obstrução suspeita, abscesso, comorbidades graves, gestação e idade extrema.

Situações especiais: na gestante com cistite, preferir cefalexina 500 mg VO de 6 em 6 horas, nitrofurantoína 100 mg VO de 12 em 12 horas (evitar no primeiro trimestre e próximo ao termo e em portadoras de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase) ou fosfomicina 3 g VO única, sempre por 5 a 7 dias. Quinolonas são contraindicadas na gestação; trimetoprima-sulfametoxazol deve ser evitado no primeiro trimestre (antagonismo de folato) e no termo (icterícia nuclear). A pielonefrite na gestação é indicação de internação com cefalosporina IV e monitorização materno-fetal. No homem com cistite, tratar 7 dias e investigar via urinária com ultrassonografia. Na retenção urinária por prostatite aguda, prefere-se a sondagem de alívio breve ou a cistostomia suprapúbica se a passagem for muito dolorosa.

08Prostatites: antimicrobiano certo, tempo certo

O antimicrobiano da prostatite bacteriana precisa de lipossolubilidade e pH alcalino da secreção prostática: fluoroquinolonas alcançam as melhores concentrações e são primeira linha, com trimetoprima-sulfametoxazol como alternativa. Na categoria I, o tratamento dura 2 a 4 semanas, iniciando por via oral se o paciente tolera e não está séptico, ou IV com sequência oral; abscesso prostático (suspeita pela febre persistente, dor intensa e retenção, confirmado por tomografia ou ressonância) exige drenagem. Na categoria II, o esquema se estende por 4 a 6 semanas. Na categoria III, o pilar é alfa-bloqueador (tamsulosina 0,4 mg VO ao dia por 6 a 12 semanas), anti-inflamatório não hormonal no flanco sintomático e, se impacto importante, amitriptilina ou inibidor seletivo de recaptação de serotonina para o componente de sensibilização central; um ciclo teste curto de antimicrobiano pode ser considerado, mas antibioticoterapia prolongada sem cultura positiva não tem sustentação. A categoria IV não se trata.

09Bacteriúria assintomática e profilaxia da ITU recorrente

Tratar bacteriúria assintomática só melhora desfecho em dois grupos: gestantes (rastreio universal no início do pré-natal, pois o tratamento reduz em cerca de 70 a 80% o risco de pielonefrite e de parto prematuro associado) e pacientes submetidos a procedimento urológico com sangramento de mucosa (antes de ressecção endoscópica, litotripsia ou biópsia). Não tratar idosos institucionalizados, diabéticos, portadores de sonda vesical de demora, pacientes com incontinência ou imunossuprimidos estáveis: ensaios randomizados e metanálises mostram ausência de benefício e aumento de efeitos adversos e de resistência, já que a piúria e a cultura positivas decorrem de colonização, e não de infecção. Para a ITU recorrente documentada, o segundo passo é mudança comportamental (hidratação, evitar espermicidas, controle glicêmico), seguido de profilaxia antimicrobiana contínua em dose baixa (nitrofurantoína 50 a 100 mg ao dia, trimetoprima 40/200 a 80/400 mg ao dia ou três vezes por semana, fosfomicina 3 g a cada 10 dias) ou pós-coito em ITU associada a relação sexual, por 3 a 6 meses com reavaliação. Na pós-menopausa, o estrogênio vaginal tópico reduz recorrências em cerca da metade das candidatas. Entre as medidas não antimicrobianas, o cranberry é a melhor estudada.

10Complicações e prognóstico

A cistite não complicada tratada tem cura superior a 90% e excelente prognóstico; os principais riscos são o tratamento excessivo de bacteriúria assintomática e a seleção de multirresistentes com quinolonas desnecessárias. A pielonefrite complicada pode evoluir com sepse (a fonte urinária é uma das mais frequentes em idosos), abscesso renal ou perinefrético, pielonefrite emfisematosa (gás no parênquima em diabéticos, com mortalidade que pode superar 20% e necessidade de drenagem ou nefrectomia) e, raramente, necrose papilar. Em crianças com refluxo vesicoureteral, episódios repetidos deixam cicatrizes renais com risco de hipertensão e doença renal crônica. Na prostatite aguda, as complicações são abscesso prostático (mais frequente em diabéticos), epididimoorquite, prostatite crônica e, raramente, sepse; na categoria III, o prognóstico é funcional, com impacto na qualidade de vida comparável ao de doenças crônicas, agravado por abordagens exclusivamente antibióticas e por ausência de abordagem multidisciplinar.

11Pontos de prova e erros comuns