Psiquiatria

critérios DSM-5-TR · PHQ-9 · especificadores (melancólica, psicótica) · antidepressivos: classes e doses · tempo de tratamento · recorrência e suicídio

1. Conceito e epidemiologia

O transtorno depressivo maior (TDM) é síndrome clínica definida por critérios — não existe exame complementar que o diagnostique. Prevalência ao longo da vida de 10–15%, com mulheres afetadas cerca de 2× mais; pico de início entre 20 e 40 anos. A OMS coloca os transtornos depressivos entre as principais causas de anos vividos com incapacidade no mundo.

2. Diagnóstico (DSM-5-TR)

• 5 ou mais dos 9 sintomas, quase todos os dias, por ≥ 2 semanas, provocando sofrimento ou prejuízo — e pelo menos UM deve ser humor deprimido ou perda de interesse/prazer (anedonia).
• Os 9: (1) humor deprimido (irritabilidade em adolescentes); (2) anedonia; (3) alteração de peso (> 5%) ou apetite; (4) insônia ou hipersonia; (5) agitação ou retardo psicomotor; (6) fadiga; (7) culpa/inutilidade excessivas; (8) reduzida capacidade de pensar/concentrar; (9) pensamentos recorrentes de morte ou suicídio.
• Não atribuível a substância, outra condição médica ou luto maior — e SEMPRE rastrear mania antes de rotular de unipolar.

A pergunta que muda todo o tratamento: alguma vez na vida houve período de ≥ 4 dias com energia alta, pouca necessidade de sono e desinibição? Resposta positiva → investigar transtorno bipolar antes do primeiro antidepressivo (rastreio estruturado com MDQ — ver módulo 3).

3. Especificadores que mudam a conduta

• Melancólica: prazer abolido para tudo, pior matinal, retardo marcado, perda de peso — responde mal a placebo e à psicoterapia isolada.
• Atípica: humor reativo + hipersonia + hiperfagia + sensibilidade a rejeição (mais comum no bipolar — mais um motivo para rastrear mania).
• Com características psicóticas: delírios congruentes ao humor (ruína, culpa, nihilismo) — exige antidepressivo + antipsicótico ou ECT.
• Periparto: início na gestação ou 4 semanas pós-parto; psicose pós-parto é emergência psiquiátrica (risco de infanticídio).
• Ansiosa e sazonal: moldam a escolha do antidepressivo e da psicoterapia.

4. Diagnóstico diferencial (tabela)

5. Tratamento — escada CANMAT/NICE

• Leve a moderada: psicoterapia (TCC ou ativação comportamental) ou ISRS; exercício aeróbico regular como adjuvante.
• Moderada a grave: antidepressivo + psicoterapia desde o início (associação tem melhor desfecho).
• Com características psicóticas: antidepressivo + antipsicótico (ex.: sertralina + olanzapina) ou ECT quando há risco iminente de vida (negação alimentar, catatonia, suicidiedade grave).
• Resistente (2 ensaios adequados com falha): otimização → troca/potenciação → ECT, esketamina intranasal ou rTMS (CANMAT 2023).

6. Complicações e prognóstico

Episódio não tratado dura em média 6–12 meses; a recorrência é a regra — cerca de 50% após o 1º episódio, 70% após o 2º e 90% após o 3º. O suicídio é a complicação letal, com risco máximo no início do tratamento e próximo da alta; a intoxicação por antidepressivo tricíclico é meio letal clássico de tentativa. TCC na fase de continuação/manutenção reduz recaída e recupera funcionalidade.

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TAG · transtorno do pânico e agorafobia · ansiedade social · GAD-7 · ISRS em dose baixa × benzodiazepínico · exposição e TCC · propranolol de desempenho

1. Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

Preocupação excessiva com eventos cotidianos, de difícil controle, presente em mais dias do que não, por ≥ 6 meses, acompanhada de ≥ 3 de 6 sintomas: inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e sono não repousador. Prevalência ao longo da vida ≈ 5%, mulheres 2× mais, curso crônico e flutuante; comorbidade com depressão é a regra — quem trata um rastreia o outro. GAD-7 ≥ 10 fecha o rastreio positivo.

2. Transtorno do pânico

Ataque de pânico = surto abrupto de medo intenso com ≥ 4 de 13 sintomas (palpitação, sudorese, tremor, dispneia, sensação de asfixia, dor torácica, náusea, tontura/instabilidade, calafrios ou ondas de calor, parestesias, desrealização/despersonalização, medo de perder o controle, medo de morrer), pico em ~10 minutos e resolução em 20–30 minutos. Transtorno do pânico = ataques recorrentes e INESPERADOS + ≥ 1 mês de preocupação antecipatória ou mudança de comportamento (evitação). Agorafobia é diagnóstico separado no DSM-5 e a principal complicação do pânico não tratado.

3. Ansiedade social (fobia social)

Medo intenso de situações de escrutínio ou avaliação negativa (falar em público, comer na frente de outros, conhecer pessoas), ≥ 6 meses, com evitação ou sofrimento intenso. Especificador de prova: somente desempenho (apresentações, música, provas). Primeira linha: TCC com exposição social + ISRS (sertralina 50–200 mg/dia, escitalopram 10–20, paroxetina 20–50); venlafaxina como 2ª linha; a fenelzina (IMAO) é a clássica eficaz de provas antigas.

4. Complicações e prognóstico

TAG e pânico cronicificam em ondas; complicações: episódio depressivo secundário (frequente), abuso de álcool e benzodiazepínicos por automedicação, agorafobia incapacitante e prejuízo ocupacional. O prognóstico melhora substancialmente quando a TCC (exposição + reestruturação) é associada ao fármaco — a exposição é o componente ativo no pânico e na fobia.

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mania pelo DIGFAST · hipomania × mania · TB-I × TB-II · MDQ · lítio: dose, litemia e monitorização · depressão bipolar (quetiapina/lamotrigina/lurasidona) · valproato e gestação

1. Conceito e epidemiologia

Transtorno de humor episódico: TB-I exige ≥ 1 episódio de mania; TB-II exige ≥ 1 hipomania + ≥ 1 depressão maior, sem mania prévia. Prevalência ≈ 1% para cada tipo; início típico entre 15 e 24 anos; o intervalo entre os primeiros sintomas e o diagnóstico correto chega a 5–10 anos — o paciente chega ao serviço DEPRIMIDO e recebe antidepressivo isolado, o erro que mais aparece em prova. O risco de suicídio é 20–30× o da população geral, e a overdose de medicação é meio frequente de tentativa.

2. Diagnóstico — DIGFAST na mania

Humor elevado/expansivo ou irritável por ≥ 1 semana (ou qualquer duração se houver internação), com ≥ 3 dos 7 critérios (≥ 4 se o humor for só irritável): Distratibilidade; Insônia com diminuição da NECESSIDADE de sono (acorda descansado); Grandiosidade; Fuga de ideias; Atividade aumentada com objetivo; Discurso acelerado; Thoughtlessness/desinibição (gastos, risco sexual, investimentos). Hipomania: mesma síndrome por ≥ 4 dias, sem psicose, sem prejuízo marcado, sem internação. Especificador misto: sintomas do polo oposto no mesmo episódio. Rastreio estruturado: MDQ ≥ 7 respostas positivas + sintomas no mesmo período + prejuízo moderado.

3. Tratamento

BALANCE (Lancet 2010): lítio + valproato superou o valproato isolado na prevenção de recaída, com o lítio isolado numericamente melhor — a combinação é para recorrentes graves. Ciclagem rápida (≥ 4 episódios/ano): retirar antidepressivo, checar tireoide e consolidar estabilizadores.

4. Complicações e prognóstico

Curso com episódios que se encurtam com o tempo; a não-adesão é a principal causa de recaída (metanálises mostram redução de recaída de ~64% para ~27% com manutenção correta). Risco cardiometabólico elevado (antipsicóticos + estilo de vida); suicídio é a principal causa de morte prematura — o lítio é o estabilizador com evidência de redução de suicídio e mortalidade por qualquer causa (Cipriani, BMJ 2013).

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durações que definem o diagnóstico · sintomas positivos, negativos (5 A) e cognitivos · antipsicóticos comparados (doses) · EPS e biperideno · clozapina e hemograma · LAI e prevenção de recaída

1. Conceito, epidemiologia e fisiopatologia

Psicose crônica com prejuízo funcional: prevalência ≈ 0,7–1% ao longo da vida, igual nos sexos, mas o início difere — homens 18–25 anos, mulheres 25–32 anos com segundo pico na perimenopausa. Modelo neurodesenvolvimento + dopamina: hipersensibilidade presináptica na via mesolímbica gera os sintomas positivos; hipofunção dopaminérgica pré-frontal e envolvimento glutamatérgico (antagonistas NMDA como a ketamina reproduzem positivos E negativos) sustentam negativos e cognitivos. Gêmeos monozigotos têm concordância ≈ 50% — herdabilidade alta, sem um gene único.

2. Clínica

• Positivos: delírios (perseguição é o mais comum; referência, controle), alucinações (auditivas em 3ª pessoa/comentário são as mais típicas), discurso e comportamento desorganizados.
• Negativos — os 5 A: Afeto embotado, Alogia, Avolição, Anedonia, Associalidade. São os que mais determinam funcionalidade e resposta ruim.
• Cognitivos: atenção, memória de trabalho e funções executivas comprometidas na maioria dos pacientes.
• Fases: prodrômica (retirada, queda funcional) → aguda (psicose) → residual; insight frequentemente ausente — a não-adesão é o problema central da cronicidade.

3. Diagnóstico — a duração define o nome

4. Antipsicóticos — todos bloqueiam D2 (aripiprazol é agonista parcial)

Entre os antipsicóticos comuns a eficácia é semelhante — a escolha é pelo perfil de efeitos adversos, comorbidades e preferência do paciente (adesão). A clozapina é a única consistemente superior na esquizofrenia resistente (Leucht, Lancet 2013).

5. Clozapina — a droga da resistência

• Indicação: falha de ≥ 2 antipsicóticos em dose adequada por 4–6 semanas, ou suicidabilidade persistente na esquizofrenia (única com evidência antissuicídio — InterSePT).
• Hemograma: ANC semanal nos primeiros 6 meses, quinzenal dos meses 7–12, depois mensal — suspender se ANC < 1.000/mm³ (agranulocitose em ~1%).
• Miocardite nas primeiras 8 semanas: febre + taquicardia + troponina/PCR — suspeitar e suspender.
• Outros: convulsão dose-dependente, sialorreia, constipação grave (íleo), síndrome metabólica marcada, sedação.
• Tabagismo induz CYP1A2: internação sem cigarro SOBE o nível de clozapina — pegadinha de interação.

6. Manutenção e prognóstico

Primeiro episódio: manter o antipsicótico por 1–2 anos após a remissão; múltiplos episódios: 5 anos a indefinido — sem manutenção a recaída é de ~64% contra ~27% com droga (Leucht, 2012). Antipsicótico injetável de duração prolongada (ex.: decanoato de haloperidol 50–200 mg IM a cada 4 semanas; decanoato de flufenazina; palmitato de paliperidona mensal) reduz recaída no não-aderente — prova cobra a indicação. Prognóstico: ~5% morrem por suicídio; expectativa de vida 10–15 anos menor (cardiovascular + tabagismo em 60–80% dos pacientes); os sintomas negativos e cognitivos ditam a funcionalidade.

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escolha do antidepressivo pelo perfil · falha terapêutica: otimizar, trocar ou potenciar · interações e washout de IMAO · síndrome de descontinuação · estabilizadores lado a lado

1. Escolha racional — não existe antidepressivo “mais forte”

A metanálise em rede de 21 antidepressivos (Cipriani, Lancet 2018) confirmou: todos são mais eficazes que placebo, nenhum é dramaticamente superior — diferem em aceitabilidade e perfil de efeitos adversos. A escolha é guiada pelo sintoma-alvo, comorbidade e segurança:

2. Falha terapêutica — a sequência que a prova cobra

3. Interações e regras de segurança

• IMAO: washout de 14 dias para/de qualquer outro antidepressivo; vindo da fluoxetina, 5 semanas — a combinação direta causa síndrome serotoninérgica grave.
• Cocktail serotoninérgico perigoso: ISRS + tramadol, linezolida, triptanos, erva-de-são-joão ou IMAO.
• CYP2D6 — fluoxetina e paroxetina inibem fortemente: tamoxifeno (perda de ativação), codeína (perda de analgesia), flecainida, metoprolol; a bupropiona também inibe 2D6.
• CYP1A2 — fluvoxamina: cafeína, teofilina e clozapina têm nível aumentado.
• ISRS e sangramento: inibem a captação de serotonina plaquetária — vigiar com AAS/anticoagulantes.
• Hiponatremia (SIAD) no idoso nas primeiras semanas: sódio de controle se confusão/letargia.
• Gravidez/lactação: sertralina é a preferida na lactação (menor passagem); paroxetina evitada na gestação.

4. Estabilizadores lado a lado

Antipsicóticos fora da esquizofrenia: olanzapina/quetiapina na mania e potenciação, aripiprazol em dose baixa como potencializador do ISRS, quetiapina 25–100 mg como adjuvante noturno (limitada por sedação e hipotensão ortostática). Hipnótico de rotina não é benzodiazepínico: TCC-I e higiene do sono primeiro (ver módulo 9).

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modelo cérebro-doença (Volkow) · 11 critérios DSM-5 · álcool: AUDIT, abstinência, CIWA-Ar e tiamina · naltrexona/acamprosato/dissulfiram · tabagismo: vareniclina · opioides: buprenorfina e naloxona

1. Neurobiologia — o modelo cérebro-doença

Drogas de abuso liberam dopamina mesolímbica em magnitude 2–10× maior que recompensas naturais. Com a repetição, três circuitos adoecem: gânglios da base (recompensa vira hábito compulsivo), amígdala estendida (abstinência = afeto negativo e estresse) e córtex pré-frontal (perda do controle executivo). Herdabilidade 40–60%. Entre quem já experimentou, a probabilidade de desenvolver dependência é o dado clássico:

2. Diagnóstico DSM-5 — abuso e dependência viraram UM transtorno

11 critérios em 12 meses (uso cada vez maior, esforço malsucedido para cortar, tempo gasto, craving — que entrou no DSM-5 —, falha de papéis, uso perigoso, uso apesar de problemas físicos/psicossociais, tolerância, abstinência, abandono de atividades, problemas interpessoais): 2–3 critérios = leve; 4–5 = moderado; ≥ 6 = grave. Rastreio: AUDIT ≥ 8 indica uso de risco de álcool (≥ 20, provável dependência); ASSIST (OMS) para múltiplas drogas; intervenção breve (entrevista motivacional) para uso de risco.

3. Álcool — a abstinência que mata

4. Farmacoterapia do transtorno por uso de álcool (Jonas, JAMA 2014)

Todos são coadjuvantes da psicoterapia (entrevista motivacional, TCC, gestão de contingências) e de grupos de mútua ajuda. Benzodiazepínico NÃO é tratamento de manutenção do alcoolismo — troca uma dependência por outra.

5. Nicotina

• Fagerström ≥ 6 = dependência alta; presença de sintomas de abstinência ao acordar (primeiro cigarro nos 30 min) marca dependência.
• Vareniclina (agonista parcial α4β2): 0,5 mg/dia × 3 dias → 0,5 mg 2×/dia × 4 dias → 1 mg 2×/dia por 12 semanas, iniciando 1 semana antes da data de parada. EAGLES (Lancet 2016): a mais eficaz, sem excesso de eventos neuropsiquiátricos graves mesmo em deprimidos e esquizofrênicos.
• Terapia de reposição de nicotina: adesivo 21 mg/dia (se > 10 cigarros/dia) por 6 semanas → 14 → 7; goma 2–4 mg sob demanda para fissura; a combinação adesivo + goma supera o adesivo isolado.
• Bupropiona SR 150 mg/dia × 3 dias → 150 mg 2×/dia: contraindicada com convulsão e bulimia; útil na depressão comórbida.

6. Opioides, cocaína e maconha

• Superdosagem: coma + miose + depressão respiratória → naloxona 0,4–2 mg IV/IM/intranasal, repetindo a cada 2–3 min; meia-vida curta impõe observação prolongada (re-narcotização), sobretudo com fentanila.
• Tratamento de manutenção: metadona 60–120 mg/dia (retenção melhor em dose adequada) OU buprenorfina-naloxona — iniciar SÓ com abstinência moderada (COWS ≥ 8–12): começar cedo precipita abstinência imediata; alvo usual 16 mg/dia.
• Naltrexona depot 380 mg IM/mês: exige desintoxicação completa antes.
• Cocaína/crack: NENHUM fármaco aprovado — psicoterapia (gestão de contingências tem a melhor evidência) e tratamento das complicações (IAM, dissecção aórtica, AVC, psicose — antipsicótico na crise).
• Maconha: 9% dos que experimentam ficam dependentes; uso diário, precoce e de THC alto associa-se a psicose e pior prognóstico da esquizofrenia.

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CAM-ICU e RASS · bundle ABCDEF · antipsicótico não cura delirium (MIND-USA) · agitação (Project BETA) · síndrome serotoninérgica × SMN × catatonia · lítio tóxico · C-SSRS e plano de segurança

1. Delirium — conceito e subtipos

Distúrbio de atenção e consciência com início agudo (horas a dias), curso flutuante e alteração cognitiva adicional, causado por consequência fisiológica direta de doença médica, substância ou intoxicação/abstinência — nunca é “confusão psiquiátrica primária”. Subtipos: hiperativo (agitado, alucinando), hipoativo (quieto, apático — o mais frequente e o mais desperdiçado: paciente quieto não é paciente resolvido) e misto. Atinge até metade dos idosos hospitalizados e a maioria dos pacientes sob ventilação mecânica.

2. Rastreamento na UTI e na enfermaria

• RASS primeiro (escala de −5 não responsivo a +4 combativo): define profundidade de sedação — se −4/−5, não se aplica o CAM-ICU naquele momento.
• CAM-ICU (validação: Ely, JAMA 2001): (1) início agudo ou curso flutuante; (2) desatenção; (3) pensamento desorganizado; (4) nível de consciência alterado — positivo com 1 + 2 + (3 ou 4).
• ICDSC (checklist de rastreio de delirium da UTI): ≥ 4 pontos fecha o diagnóstico.
• Aplicar rotineiramente (ex.: uma vez por turno) em pacientes críticos e idosos hospitalizados.

3. Fatores de risco e prevenção

Prevenção multicomponente (protocolo HELP, Inouye, NEJM 1999): reorientação, óculos e aparelhos auditivos, deambulação, hidratação, higiene do sono e retirada de contenção — reduziu delirium de 15% para 9,9% no estudo original. Na UTI, o bundle ABCDEF: Assess pain (dor) · Both SAT/SBT (testes de despertar e respiração espontânea) · Choice of sedation (sedação leve, evitar benzodiazepínico) · Delirium monitoring · Early mobility · Family engagement.

4. Tratamento do delirium

5. Agitação — Project BETA (West J Emerg Med 2012)

• Escada crescente: desescalação verbal (respeito, opções, escuta) → medicação VO → medicação IM → contenção mecânica como último recurso.
• Via oral preferida: risperidona 1–2 mg em solução (± lorazepam 2 mg) ou olanzapina 5–10 mg orodispersível; lorazepam 1–2 mg isolado quando a causa é abstinência.
• Intramuscular: haloperidol 5 mg + prometazina 25–50 mg; olanzapina 10 mg; ziprasidona 10–20 mg; aripiprazol 9,75–15 mg; lorazepam 2 mg.
• PROIBIDO combinar olanzapina IM com benzodiazepínico parenteral (depressão respiratória) — se precisar do ansiolítico, aguardar ≥ 1 h.
• Contenção mecânica: prescrição com indicação e tempo, monitorização a cada 15 min (respiração, circulação, integridade de membros) e reavaliação contínua para retirar o quanto antes.

6. Síndromes tóxicas que a prova adora

Critérios de Hunter: clônus induzido ou espontâneo em paciente exposto a serotonérgico fecha síndrome serotoninérgica (Boyer, NEJM 2005). Hipertermia > 40 °C com rigidez é a fase que mata nas duas — resfriamento e benzodiazepínico já.

7. Lítio tóxico e catatonia

• Lítio: litemia > 1,5 mmol/L = zona tóxica; a intoxicação crônica é mais neurotóxica que a aguda (mesmo níveis menores). Progressão: tremor grosso e náusea → disartria e ataxia → delirium e convulsão.
• Conduta: suspender, hidratar venosamente, corrigir fatores (AINE, IECA, desidratação); HEMODIÁLISE com nível > 4 (aguda) ou > 2,5 (crônica), falência renal ou estado neurológico grave refratário.
• Catatonia: imobilidade, mutismo, flexibilidade cérea, negativismo, posturas, ecolalia/ecopraxia (escala Bush-Francis). Teste terapêutico: lorazepam 1–2 mg IV com resposta rápida = diagnóstico.
• Tratamento da catatonia: lorazepam em doses altas fracionadas (até 20–30 mg/dia nos graves) e ECT na refratária/maligna (febre + instabilidade autonômica).

8. Suicídio — avaliação e conduta

OMS: mais de 700 mil suicídios/ano — uma das três principais causas de morte entre 15–29 anos; no Brasil, cerca de 13 mil óbitos/ano (MS/SIM). Homens morrem 2–3× mais; mulheres tentam mais. A maioria dos suicídios ocorre em pessoas com transtorno mental, sobretudo de humor e uso de substâncias — mas risco e proteção são multifatoriais.

• Perguntar DIRETAMENTE sobre suicídio não aumenta o risco — é a conduta correta e documentada.
• C-SSRS (Posner, AJP 2011): gradua a ideação de 1 (desejo de morrer) a 5 (ativa com método E intenção) e registra comportamento (preparatório, interrompido, abortado, tentativa).
• Risco iminente (plano + intenção + acesso + tentativa recente ou psicose): avaliação em espaço protegido e internação (voluntária quando possível).
• Intervenções com evidência de redução: lítio no transtorno de humor (Cipriani, BMJ 2013), clozapina na esquizofrenia, DBT e TCC para re-tentadores, ECT na depressão com risco iminente, esketamina em contexto de TRD.

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anorexia (subtipos, IMC) · bulimia e TCAP · SCOFF · complicações metabólicas e síndrome de realimentação · terapia baseada na família e TCC-E · fluoxetina 60 mg na bulimia

1. Visão geral e rastreio

Pico de início na adolescência e adulto jovem, com predomínio feminino. O SCOFF (Morgan, BMJ 1999) rastreia com 5 perguntas (vômito autoinduzido, perda de controle, perda de > 6 kg em 3 meses, distorção da imagem corporal, comida dominando a vida): ≥ 2 positivas indicam risco. A anorexia tem uma das maiores taxas de mortalidade da psiquiatria — por complicações médicas e suicídio.

2. Anorexia nervosa

• Critérios: restrição de ingestão levando a peso significativamente abaixo do mínimo esperado; medo intenso de ganhar peso; distorção da imagem corporal (não reconhece a gravidade do baixo peso). Amenorreia SAIU do DSM-5.
• Subtipos: restritivo × com compulsão/purgação. Gravidade em adultos por IMC: ≥ 17 leve · 16–16,99 moderado · 15–15,99 grave · < 15 extremo.
• Complicações: bradicardia e hipotensão, PROLONGAMENTO DO QT (morte súbita), hipocalemia e alcalose metabólica (purgação), amenorreia e osteoporose, constipação, citopenias, lanugo.

3. Bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP)

Na bulimia, a frequência exigida caiu para ≥ 1 episódio/semana por ≥ 3 meses no DSM-5 (era 2×). O TCAP se diferencia da bulimia pela AUSÊNCIA de comportamento compensatório regular — e é o transtorno alimentar mais prevalente.

4. Tratamento e prognóstico

• Anorexia: equipe multidisciplinar; realimentação estruturada (ganho de ~0,5–1 kg/semana no internado); adolescentes = TERAPIA BASEADA NA FAMÍLIA (modelo Maudsley) como primeira linha; adultos = TCC-E.
• Bulimia: TCC como primeira linha; fluoxetina 60 mg/dia como farmacoterapia; topiramato em 2ª linha (cuidado com perda de peso e parestesias).
• TCAP: TCC e autoajuda guiada; lisdexanfetamina 50–70 mg/dia é o fármaco aprovado (vigiar risco de abuso e efeitos cardiovasculares); tratar obesidade e comorbidades.
• Prognóstico: a anorexia tem mortalidade elevada (SMR ≈ 5,9) com recuperação lenta; bulimia e TCAP respondem bem à TCC; todos exigem seguimento prolongado pelo risco de recaída e cruzamento de diagnóstico entre subtipos.

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TDAH: critérios, início < 12 anos e estimulantes · TEA: A + B, níveis 1–3, M-CHAT e intervenção precoce · TCC: modelo, técnicas e indicações · DBT e terapias baseadas em evidência

1. TDAH — o diagnóstico exige início precoce

≥ 6 de 9 sintomas de desatenção e/ou ≥ 6 de 9 de hiperatividade-impulsividade por ≥ 6 meses, em ≥ 2 contextos (casa E escola/trabalho), com início ANTES DOS 12 ANOS e prejuízo funcional; a partir dos 17 anos, bastam ≥ 5 sintomas. Prevalência ≈ 5% em crianças (Polanczyk) e ≈ 2,5% em adultos; meninos 2–3× mais na clínica. Neurobiologia: circuito fronto-estriatal com dopamina/noradrenalina; herdabilidade entre as maiores da psiquiatria (Faraone, consenso internacional 2021: 208 conclusões baseadas em evidência — transtorno neurobiológico real, não “falta de limites”).

2. Tratamento do TDAH

• Efeitos dos estimulantes: redução de apetite/peso, insônia, cefaleia, aumento leve de FC/PA, possível desaceleração da curva de crescimento (monitorar peso e estatura).
• Antes de iniciar: rastreio de cardiopatia estrutural/arritmia e história familiar de morte súbita; se o efeito termina antes do fim do dia útil, ajustar dose ou cobertura horária em vez de trocar de droga.
• Atomoxetina é a escolha quando há comorbidade com ansiedade importante ou risco de desvio de estimulante.

3. Transtorno do espectro autista (TEA)

Critérios DSM-5: A — TODOS os 3 déficits de comunicação/interação social (reciprocidade sócio-emocional; comunicação não verbal — olhar, gesto, prosódia; desenvolver/manter relações) + B — ≥ 2 de 4 de padrões restritos/repetitivos (estereotipias motoras/verbais; insistência na mesmice e rotinas; interesses restritos de intensidade incomum; hiper ou hiporreatividade sensorial). Início no período de desenvolvimento precoce; gravidade por NÍVEIS DE SUPORTE 1–3 (leve/moderado/grave saíram; síndrome de Asperger deixou de existir como categoria própria).

• Prevalência ≈ 1% no mundo (EUA: 1 em 36 crianças, ADDM 2020); sexo 4:1; herdabilidade entre as maiores da medicina (~80%) — poligênica. VACINAS NÃO CAUSAM TEA.
• Sinais de 12–24 meses: não responde ao nome, não aponta/atenção compartilhada, não brincar simbólico, alinhar objetos, regressão de palavras em parte dos casos.
• Rastreio: M-CHAT-R/F aos 18 e 24 meses na puericultura; suspeita → avaliação diagnóstica estruturada + audiológica.
• Comorbidades: deficiência intelectual em ~1/3, epilepsia (mais comum com DI), transtornos GI e do sono, ansiedade, TDAH.

4. Psicoterapias — a TCC como padrão de referência

A TCC parte do modelo situação → pensamento automático → emoção/comportamento, com crenças intermediárias e esquemas nucleares por baixo; a estrutura típica tem agenda, psicoeducação, técnicas e tarefa de casa, em 12–20 sessões semanais. Técnicas nucleares de prova: questionamento socrático, reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais, ativação comportamental (depressão), exposição gradual com prevenção de resposta (TOC), exposição in vivo e interoceptiva (fobias, pânico), registro de pensamentos.