Transtorno Depressivo Maior: Clínica, Diagnóstico, Cognição Social e Tratamento

A depressão é a principal causa de incapacidade no mundo por anos vividos com deficiência: a Organização Mundial da Saúde estima cerca de 280 milhões de pessoas afetadas, o que corresponde a 3,8% da população global. No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 encontrou sintomas depressivos clinicamente relevantes em cerca de 10% dos adultos, um aumento de mais de um terço em relação a 2013, e o país figura entre as maiores prevalências de depressão das estimativas da OMS. O transtorno depressivo maior (TDM) não é tristeza: é uma síndrome episódica e recorrente que compromete sono, apetite, energia, cognição, percepção social do paciente e risco de suicídio, com mortalidade 15 a 20 vezes maior que a da população geral. Para a prova, o estudante precisa dominar três eixos: os critérios diagnósticos com seus números, a escolha racional do antidepressivo com doses, e o reconhecimento de que a depressão altera a forma como o paciente lê as emoções alheias, a chamada cognição social.

01Definição e critérios diagnósticos do DSM-5-TR

O DSM-5-TR define o episódio depressivo maior por pelo menos 5 de 9 sintomas presentes na maior parte dos dias, quase todo o dia, por no mínimo 2 semanas, representando mudança em relação ao funcionamento prévio, e devendo obrigatoriamente incluir humor deprimido OU perda de interesse ou prazer (anedonia). Os nove sintomas são: humor deprimido (irritabilidade em crianças e adolescentes), anedonia, alteração de peso ou apetite (mais de 5% do peso corporal em um mês, sem dieta), insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor observáveis por terceiros, fadiga ou perda de energia, sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou delirante, capacidade diminuída de concentração ou indecisão, e pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida ou tentativa. Os sintomas devem causar sofrimento ou prejuízo funcional significativo, não ser atribuíveis a substâncias ou condição médica, e o diagnóstico exige ausência de histórico de mania ou hipomania, que redireciona o caso para o espectro bipolar. A exclusão do luto normal do DSM-IV foi abolida: entristecer-se e deprimir-se após perda podem coexistir e a depressão pode iniciar no luto.

• Regra numérica: 5 ou mais de 9 sintomas, por 2 semanas ou mais, com humor deprimido ou anedonia obrigatórios
• O prejuízo funcional é critério: sintomas que não incapacitam não fecham o diagnóstico
• Retardo ou agitação psicomotor precisa ser observado por outras pessoas, não apenas referido
• Guilt delirante, ideação de ruína e nihilismo sugerem especificador psicótico
• Antes de fechar o diagnóstico, investigar sempre mania ou hipomania prévia (risco de virada bipolar com antidepressivo isolado)
• O DSM-5-TR manteve a remoção da exclusão do luto e formalizou o transtorno de luto prolongado como diagnóstico à parte

02Especificadores e classificações clinicamente úteis

Os especificadores organizam fenótipos com implicação terapêutica e prognóstica. O fenótipo melancólico (piora matinal, despertar precoce, perda de peso acentuada, anedonia profunda com não reatividade do humor, culpa excessiva) responde historicamente melhor a antidepressivos dupla ação e à eletroconvulsivoterapia. O fenótipo atípico, mais comum em depressões precoces e crônicas, é paradoxalmente o inverso: humor reativo, hipersonia, hiperfagia, sensibilidade extrema a rejeição e paralisia de chumbo nas extremidades. A gravidade é graduada em leve, moderada e grave pelo número de sintomas, intensidade do sofrimento e grau de prejuízo funcional, e pode ser rastreada objetivamente por escalas.

03Diagnóstico diferencial: o que imita depressão e o que muda tudo

Nenhuma depressão se fecha sem três perguntas de triagem: houve período claro de euforia, aceleração e diminuição da necessidade de sono (mania ou hipomania, rastreada pelo MDQ)? Há uso de álcool, benzodiazepínicos ou outras substâncias? Há doença clínica ou fármaco depressorogênico? O hipotireoidismo é o imitador clínico mais clássico e se exclui com TSH; anemia por deficiência de vitamina B12 e apneia obstrutiva do sono explicam fadiga e humor deprimido em parte dos casos. Corticoides sistêmicos, isotretinoína, interferon alfa, alguns betabloqueadores lipofílicos e anticoncepcionais são depressorogênicos reconhecidos. No idoso, o desafio é o limiar com demência inicial: a pseudodemência depressiva tem início rápido, queixas globais de memória (o paciente esforça-se e não lembra, responde não sei) e preservação de habilidades instrumentais, enquanto a demência tem início insidioso, confabulação e piora progressiva.

04Epidemiologia e curso natural

A prevalência ao longo da vida do TDM gira em torno de 12 a 20% em estudos populacionais, com razão de aproximadamente duas mulheres para cada homem, diferença que emerge na puberdade e desaparece após a menopausa. O pico de início situa-se entre a segunda e a terceira década. Mais da metade dos pacientes com TDM preenche critérios para um transtorno ansioso comórbido, e cerca de um quarto a um terço tem uso nocivo de substâncias. O curso é episódico e progressivamente recorrente: sem tratamento de manutenção, o risco de novo episódio é de cerca de 50% após o primeiro, 70% após o segundo e 90% após o terceiro. Episódios não tratados duram tipicamente de 6 a 12 meses, e episódios sucessivos tendem a ser mais longos e mais próximos. O suicídio é a complicação letal: o risco é maior nos primeiros 30 dias de tratamento, em homens, idosos, sozinhos e com ideação estruturada, e a tentativa prévia é o preditor isolado mais forte de morte por suicídio.

05Fisiopatologia: das monoaminas às redes cerebrais

A hipótese monoaminámina explica parte da farmacologia: inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina elevam a transmissão sináptica dessas aminas, e a depleção de triptofano reverte temporariamente a antidepressão em pacientes em remissão com SSRI. A latência terapêutica de 2 a 4 semanas, porém, mostra que o efeito não é a elevação aguda do neurotransmissor, mas a adaptação pós-sináptica: dessensibilização de autorreceptores 5HT1A, aumento da expressão de CREB e do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e neurogênese hipocampal. O eixo hipotálamo-pituitária-adrenal está hiperativo na depressão melancólica e grave: cerca de metade dos pacientes graves não suprime o cortisol após dexametasona, e o estresse crônico, por glicocorticoides, atrofia dendritos hipocampais. O modelo neurotrófico explica a redução do volume hipocampal (da ordem de 5 a 10% nos casos recorrentes) descrita em neuroimagem. Somam-se a neuroinflamação (elevação de proteína C reativa, IL-6 e TNF alfa, com sobreposição fenomenológica ao comportamento de doença), o desequilíbrio glutamatérgico-GABAérgico, cuja modulação rápida pela cetamina abre a janela terapêutica dos antidepressivos de ação rápida, e a disfunção das grandes redes: hiperatividade do modo padrão (ruminação e autorreferência), falha do controle executivo e hipoatividade da via de recompensa ventral estriatal, substrato da anedonia.

06Apresentação clínica: formas típicas, atípicas e psicóticas

A forma típica combina humor deprimido na maior parte do dia, anedonia, perda de peso, insônia com despertar precoce, retardo psicomotor, piora matinal dos sintomas e culpa. Queixas somáticas são porta de entrada frequente no Brasil: dor crônica difusa, queixas gastrintestinais, cefaleia e fadiga que peregrinam por ambulatórios antes do humor ser perguntado. Na forma atípica dominam hipersonia, hiperfagia com ganho de peso, paralisia de chumbo e sensibilidade a rejeição, com humor que ainda reage a eventos positivos. Na forma psicótica surgem delírios congruentes ao humor de ruína, pobreza, culpa e doença incurável, podendo chegar à síndrome de Cotard (negação da própria existência ou de órgãos internos); esse subgrupo tem maior risco de suicídio e indicação clássica de eletroconvulsivoterapia. No idoso, a apresentação pode ser de queixas cognitivas (pseudodemência), irritabilidade e sintomas vasculares. No puerpério, os pensamentos intrusivos de ferir o bebê (ego-distônicos, sem intenção) caracterizam a depressão pós-parto e exigem investigação ativa, pois a ideação de infanticídio existe e é emergência psiquiátrica.

07Cognição social no transtorno depressivo maior

Cognição social é a capacidade de perceber, interpretar e responder às intenções, crenças e emoções dos outros, e é uma dimensão medida cada vez mais em provas e pesquisas sobre TDM. Meta-análises confirmam déficit moderado de teoria da mente, a capacidade de inferir estados mentais alheios: no conjunto de estudos clínicos, pacientes com TDM pontuam cerca de meio desvio padrão abaixo de controles em tarefas como o Reading the Mind in the Eyes Test (reconhecimento de estados mentais pelo olhar) e o Hinting Task (interpretação de sugestões indiretas). O reconhecimento facial de emoções é enviesado para o negativo: os deprimidos reconhecem melhor expressões de tristeza e raiva e pior as de felicidade, e interpretam faces ambíguas como tristes ou hostis, viés que se mantém parcialmente após a remissão e alimenta o círculo de isolamento, atrito conjugal e desemprego. Esses déficits associam-se à ruminação (brooding) sustentada pela hiperatividade do modo padrão e predizem pior funcionamento interpessoal mesmo com remissão sintomática, configurando possível marcador de traço. Na prática, o clínico usa esse conhecimento em três frentes: interpreta hostilidade e rejeição percebidas como sintoma e não como fato, antecipa dificuldade na aliança terapêutica e adere à psicoterapia, cujo mecanismo exatamente corrige vieses interpretativos negativos.

08Avaliação diagnóstica e escalas: PHQ-9, MADRS e rastreio de risco

O diagnóstico de TDM é clínico, mas escalas objetivam gravidade, resposta e risco. O Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) é a ferramenta de rastreio de escolha: com ponto de corte de 10, tem sensibilidade e especificidade de cerca de 88% para episódio depressivo maior, e suas faixas graduam gravidade (0-4 mínima, 5-9 leve, 10-14 moderada, 15-19 moderada a grave, 20-27 grave); uma queda de 5 pontos ou 50% da pontuação inicial define resposta. A Hamilton 17 itens orienta ensaios clínicos, com remissão por pontuação de 7 ou menos; a Montgomery-Asberg (MADRS, 0 a 60) é mais sensível a mudanças, com remissão abaixo de 10 e resposta definida por queda de 50%. O inventário de Beck (BDI-II) é autorrelato de 63 pontos. Nenhum escore substitui a avaliação de risco de suicídio, estruturada por instrumentos como a Columbia (C-SSRS): perguntar ideação, plano, meio disponível, intenção, tentativa prévia e fatores protetores. Em primeiro episódio, apresentação atípica ou idade tardia de início, solicitam-se TSH, hemograma, vitamina B12, eletrólitos, glicemia e, quando indicado, cortisol e screening toxicológico.

09Tratamento farmacológico: escolha, doses e duração

O tratamento é escalonado por gravidade. Na depressão leve, psicoterapia estruturada, psicoeducação, exercício físico e vigilância ativa são primeira linha; antidepressivo é considerado na persistência ou história de episódios graves prévios. Na depressão moderada a grave, antidepressivo associado a psicoterapia é superior a qualquer estratégia isolada. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRI) e os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (SNRI) são primeira linha por eficácia equivalente e melhor tolerabilidade. A meta-análise em rede de 21 antidepressivos (522 ensaios, mais de 116 mil pacientes) confirmou que todos são superiores ao placebo, com escitalopram e sertralina oferecendo o melhor equilíbrio entre eficácia e aceitabilidade, enquanto a amitriptilina figura entre os mais eficazes ao custo de pior tolerabilidade. A escolha individualiza-se pelo sintoma dominante: mirtazapina quando há insônia e perda de peso (sedação e ganho de peso), bupropiona na fadiga, hipersonia e ganho de peso (sem efeito sexual e sem ganho ponderal, contraindicada em convulsão e transtorno alimentar ativo), duloxetina quando há dor neuropática, sertralina ou escitalopram na ansiedade e no idoso, sertralina na doença cardíaca isquêmica. A latência terapêutica é de 2 a 4 semanas: trocar de fármaco antes de 4 a 6 semanas em dose adequada é erro clássico. A fase de continuação mantém a mesma dose que induziu a remissão por 6 a 9 meses após a melhora no primeiro episódio, e por no mínimo 2 anos após o terceiro episódio ou em depressões graves, crônicas ou recorrentes, sempre com retirada gradual para evitar síndrome de descontinuação (mais intensa com paroxetina e venlafaxina, inexistente na prática com fluoxetina).

10Depressão resistente: potencialização, cetamina, ECT e neuromodulação

Depressão resistente define-se pela falha de pelo menos dois ensaios terapêuticos adequados (dose e duração suficientes). A sequência canônica é otimizar a dose, verificar adesão e diagnóstico (sobretudo bipolar), trocar de classe e então potencializar. As potenciazializações com melhor evidência são aripiprazol 2 a 5 mg ao dia (podendo chegar a 10 a 15 mg), quetiapina liberação prolongada 150 a 300 mg ao dia e lítio em litemia de 0,5 a 0,8 mEq/L; tri-iodotironina 25 a 50 microgramas é alternativa clássica. A esketamina intranasal (56 a 84 mg, duas vezes por semana nas primeiras 4 semanas, sempre em associação a antidepressivo oral, em ambiente monitorado) traz resposta rápida em horas e é indicada na depressão resistente e com ideação suicida ativa, com cautela em hipertensão e dissociação. A eletroconvulsoterapia permanece o tratamento mais eficaz do TDM (resposta de 60 a 80% nos casos resistentes), de eleição na depressão psicótica, catatônica, com recusa alimentar, alto risco de suicídio, na gestante grave e no idoso frágil; aplica-se 2 a 3 vezes por semana, em 6 a 12 sessões, priorizando eletrodo unilateral ultrabreve para preservar cognição. A estimulação magnética transcraniana repetida no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (séries de 30 a 36 sessões, 5 por semana) é opção não invasiva com evidência consolidada.

11Psicoterapias com evidência e cuidados de seguimento

Terapia cognitivo-comportamental (12 a 16 sessões), terapia interpessoal e ativação comportual têm eficácia antidepressiva comparável à farmacoterapia na depressão leve a moderada, e a combinação com antidepressivo é superior a ambos isolados nas depressões moderadas a graves, crônicas ou recorrentes. A terapia cognitiva baseada em mindfulness reduz em cerca de 30% o risco de recaída quando iniciada na remissão de depressões recorrentes, e a psicoeducação sobre sinais precoces de recaída faz parte do plano terapêutico. O seguimento estruturado na fase aguda é mensal ou mais frequente nos primeiros 3 meses, com PHQ-9 serial: resposta esperada de 20% na semana 2 e de 50% entre as semanas 4 e 6; falha parcial nesse ponto autoriza aumento de dose, troca ou potencialização. Higiene do sono, exercício aeróbico regular (150 minutos por semana) e tratamento de comorbidades de substâncias aumentam a chance de remissão sustentada.

12Complicações, suicídio e prognóstico

Cerca de um terço dos pacientes entra em remissão com o primeiro antidepressivo adequado e, com passos sequenciais de troca e potencialização, dois terços remitem em um ano; uma minoria evolui para depressão crônica ou resistente, com prejuízo funcional comparável a doenças médicas graves. As complicações incluem suicídio (risco máximo no início do tratamento, quando a energia retorna antes do humor melhorar), automedicação com álcool e sedativos, piora de doenças clínicas (diabetes, doença cardiovascular, adesão a tratamentos), prejuízo conjugal e ocupacional, e conversão diagnóstica para bipolaridade em uma minoria relevante de casos com início precoce. Prognóstico é pior com início precoce, episódios longos, sintomas residuais, comorbidade ansiosa, tentativa prévia de suicídio e traumas de infância. Sintomas cognitivos e de cognição social frequentemente persistem após a remissão e devem ser investigados ativamente, pois predizem recaída e disfunção interpessoal.

13Pontos de prova e erros comuns