Otorrinolaringologia

fisiopatologia tubária · critérios AAP 2013 · antibioticoterapia × observação (receita) · falha terapêutica · otite média com efusão e tubos · otite externa e otite externa necrosante · complicações

1. OMA: diagnóstico com 3 componentes (AAP 2013)

• 1. Início agudo de sinais e sintomas (horas a poucos dias).
• 2. Presença de EFUSÃO no ouvido médio: abaulamento da membrana timpânica (o sinal mais confiável), nível hidroaéreo, bolhas, ou otorreia aguda não traumática.
• 3. Sinais/sintomas de inflamação do ouvido médio: otalgia moderada a grave (≥ 48 h ou intensa o suficiente para acordar/desorganizar o sono) OU febre ≥ 39 °C.

O abaulamento timpânico com perda dos reflexos e da mobilidade à PNEUMATOSCOPIA é o achado que distingue OMA de simples otite média com efusão (OME) viral de vias aéreas — a otoscopia com insuflação é o exame semiológico de maior valor, e a perda de mobilidade da membrana indica efusão, não necessariamente infecção bacteriana aguda.

2. Antibioticoterapia × observação: quem decide é a idade, a bilateralidade e a gravidade

3. Otite média com efusão (OME): ouvir é diferente de infectar

• Efusão ESTÉRIL persistente após OMA ou por disfunção tubária; sem sinais agudos — abaulamento discreto, membrana amarelada, conduta auditiva reduzida.
• Conduta inicial: observação por 3 meses (a maioria regride) + reavaliação auditiva/fala; autoinsuflação é opção.
• Tubos de ventilação (AAO-HNS 2022): indicados na efusão BILATERAL ≥ 3 meses com déficit auditivo documentado, ou OMA recorrente (≥ 3 em 6 meses ou ≥ 4 em 12 meses) com efusão à avaliação.
• Com tubo: gotas antibióticas tópicas só se otorreia; precaução rotineira com água (protetor auricular) NÃO é recomendada.

4. Otite externa difusa (AAO-HNS 2014): dor no trágus, gota no conduto

• Diagnóstico: DOR à tração do pavilhão ou à palpação do trágus (o sinal que diferencia da OMA) + prurido, início < 48 h, sintomas < 3 semanas, edema/eritema do conduto com ou sem otorreia.
• Tratamento: TOPO 7–10 dias (gotas com quinolona ± corticoide), após limpeza/toalete do conduto; analgesia real (AINE/opioide se necessário — a dor é intensa).
• Antibiótico SISTÊMICO não é rotina: reservar para celulite fora do conduto, imunossupressão, diabetes ou falha do tópico.
• Prevenção: secar os ouvidos após natação, evitar hastes e instrumentos, apenas toalha.

5. Complicações da OMA: a criança não melhorou — e agora?

Persistência de febre e otalgia além de 48–72 h de tratamento adequado, ou surgimento de abaulamento retroauricular (orelha em abano/proptose do pavilhão), paralisia facial, vertigem/nistagmo (labirintite) ou sinais neurológicos e cefaleia intensa (abscesso epidural/empyema, meningite, trombose do seio lateral) exige imagem (TC de ossos temporais ± encéfalo) e hospitalização com antibiótico venoso e avaliação cirúrgica. Mastoidite aguda é a complicação extracraniana clássica; a queda da sua incidência com antibioticoterapia é o argumento histórico para tratar OMA grave.

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localização pela fase do estridor · laringomalácia · crup (dexametasona/adrenalina) · epiglotite · corpo estranho aspirado · via aérea do adulto (angioedema, trauma inalatório)

1. Estridor congênito: laringomalácia até prova contrária

• Causa mais comum de estridor congênito: colapso inspiratório da supraglote (epiglote curta e omega-achatada), presente nas primeiras semanas de vida.
• Piora em decúbito, choro e alimentação; MELHORA em prono; estridor inspiratório alto, criança geralmente eutrófica e rosa.
• Diagnóstico: laringoscopia flexível à beira do leito; resolve espontaneamente em 12–18 meses na grande maioria.
• Supraglotoplastia apenas nos casos graves: falha de crescimento, dessaturações, dificuldade alimentar importante.

2. Crup (laringotraqueobronquite viral): a tosse ladrinha

Vírus parainfluenza em criança de 6 meses a 3 anos: rinorreia e febre baixa por 1–2 dias, depois tosse ladrinha, estridor inspiratório (pior à noite) e graus variáveis de dificuldade respiratória. A gravidade (escore de Westley: estridor em repouso, tiragem, nível de consciência, cianose e entradas respiratórias) guia o ambiente de tratamento:

3. Epiglotite: a urgência que não se examina

• Após a vacina contra H. influenzae tipo b, a incidência infantil caiu — hoje é mais frequente em ADULTOS; agentes: Hib (não vacinados), estreptococos, S. aureus.
• Quadro tóxico: dor de garganta intensa, disfagia, sialorréia, voz abafada (não ladrinha), febre alta, posição sentada/trípode, estridor tardio.
• SUSPEITOU = NÃO examinar orofaringe, NÃO deitar, NÃO forçar a criança a chorar; chamar anestesia + ORL e garantir via aérea em SALA CIRÚRGICA (intubação, com traqueostomia como plano B).
• Antibiótico venoso após via aérea estabelecida: ceftriaxona (ou cefotaxima), cobrindo Hib.

4. Corpo estranho aspirado: o inimigo invisível ao RX

• Pico em 1–3 anos (exploração oral + dentição em formação); alimentos (arachid/oleaginosas) são os mais comuns e são RADIOtransparentes.
• Tríade clássica: tosse paroxística, sibilância localizada (mono fônica) e diminuição localizada do murmúrio; a criança pode ficar assintomática — o exame normal NÃO afasta.
• RX: corpo radiopaco, atelectasia, hiperinsuflação localizada (efeito válvula — filmes em expiração/decúbito lateral ajudam); pneumonia de repetição no mesmo local é pista tardia.
• Tratamento: REMOÇÃO por broncoscopia RÍGIDA sob anestesia — nunca varredura cega, nunca esperar expelir, nunca manobras de inversão; a broncoscopia flexível é auxiliar diagnóstica em selecionados.
• Demora complica: pneumonia obstrutiva, granuloma, bronquiectasia, atelectasia crônica.

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fisiopatologia das otoconias · Dix-Hallpike e manobras (Epley) · regras do VPPB (AAO-HNS 2017) · neurite e corticoide (Strupp) · HINTS × AVC · Ménière · enxaqueca vestibular

1. Diagnóstico: provocar para diagnosticar — e tratar na mesma consulta

2. Neurite vestibular: vertigem de DIAS com nistagmo unidirecional

Inflamação aguda (provavelmente viral reativada) do nervo vestibular: vertigem intensa contínua por DIAS (não segundos), náusea, desequilíbrio que melhora ao fixar o olhar; nistagmo horizontal UNIdirecional batendo para longe do lado afetado, sem sintomas auditivos (se houver hipoacusia, é LABIRINTITE). O exame que separa periférico de central é o HINTS — mais sensível que a RM precoce para AVC (que detecta cerca de 88% nos primeiros dias):

3. Os diferenciais que decidem questões

Ménière: crises recorrentes de vertigem espontânea de 20 minutos a 12 horas + hipoacusia neurossensorial fluctuante documentada em graves/médios + plenitude/zumbido; tratamento de base é dietético (restrição de sal), diurético (hidroclorotiazida-amiloride) e betahistina; refratários recebem corticoide/gentamicina intratimpânica e cirurgia. Enxaqueca vestibular é a causa mais comum de vertigem espontânea RECORRENTE e responde a profilaxia antimigranosa — não a manobras.

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fisiopatologia ostiometal · critérios EPOS/AAO-HNS/IDSA · quando antibiótico (receita) · complicações orbitárias e intracranianas · pólipos e dupilumabe · quando operar

1. Classificação e os 3 padrões de RSA bacteriana

• Aguda: < 4 semanas · subaguda: 4–12 semanas · crônica: ≥ 12 semanas · recorrente: ≥ 4 episódios agudos/ano.
• Mais de 90% das rinossinusites agudas são VIRAIS e melhoram em 7–10 dias — antibiótico não muda esse curso.
• Suspeitar BACTERIANA quando um de 3 padrões (IDSA/AAO-HNS): (1) sintomas ≥ 10 dias SEM melhora; (2) INÍCIO GRAVE — febre ≥ 39 °C com rinorreia purulenta ou dor facial por ≥ 3–4 dias consecutivos; (3) DUPLA PIORA — melhora da virose seguida de piora (new worsening) de sintomas.
• Sinais/sintomas: congestão, rinorreia purulenta, dor/pressão facial (pior ao inclinar a cabeça), hiposmia, febre, halitose; dor dentária superior sugere acometimento do seio maxilar.

2. Complicações: quando a sinusite vira urgência

3. Rinossinusite crônica com pólipos (EPOS 2020): a escada terapêutica

• Base para TODOS: lavagem nasal salina de grande volume + corticoide intranasal diário; curso curto de corticoide oral nos surtos.
• Asma, AAS-tíade (aspirina exacerbada) e recorrentência marcam o fenótipo mais difícil (rinosinusite crônica com pólipos graves).
• Dupilumabe (anti-IL-4/IL-13) para doença grave não controlada: nos estudos SINUS-24/SINUS-52 reduziu escore de pólipos, devolveu o olfato e melhorou sintomas e qualidade de vida.
• Cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais incluindo etmoidectomia quando a terapia clínica otimizada falha ou há complicações/anatomia desfavorável.
• A cirurgia NÃO substitui o tratamento clínico de manutenção — os pólipos recuam sem corticoide/anti-IL em manutenção.

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viral × estreptocócica · Centor/McIsaac e as regras do IDSA · receita da penicilina · abcesso peritonsilar (Clin Otolaryngol) · retrofaríngeo e parafaríngeo · Lemierre · mononucleose · indicações de amigdalectomia

1. Centor/McIsaac: a peneira clínica

0–1 ponto: não testar (viral). 2–3 pontos: testar (RADT — teste rápido) e tratar só se positivo. ≥ 4 pontos: testar; em criança com RADT negativo, colher CULTURA (o RADT tem alta especificidade e sensibilidade menor — cultura é o resgate); no adulto o RADT negativo dispensa cultura. O IDSA 2012 reforça: NÃO tratar empiricamente sem teste e NÃO testar quadros claramente virais (tosse, rinite, disfonia, diarreia).

2. Complicações supurativas: os abscessos cervicais profundos

3. A diferencial que engana: mononucleose infecciosa (EBV)

• Adolescente/jovem: febre prolongada, faringite EXSUDATIVA branca-cinza, ADENOPATIA CERVICAL POSTERIOR (difere do GAS: anterior), hepatoesplenomegalia, linfocitose atípica.
• A amoxicilina/ampicilina causa EXANTEMA maculopapular clássico em portador de EBV — não é alergia à penicilina.
• Conduta: sintomáticos; evitar esportes de contato por 3–4 semanas (risco de rotura esplênica); corticoide só na obstrução de via aérea/plaquêtopenia grave.
• Pegadinha dupla: quadro GAS-positivo não exclui EBV (portador) e o exantema pós-amoxicilina marca a virose.

4. Amigdalectomia: as regras do AAO-HNS 2019 (critérios de Paradise atualizados)

• Faringoamigdalites recorrentes DOCUMENTADAS: ≥ 7 episódios no último ano, ou ≥ 5/ano em 2 anos consecutivos, ou ≥ 3/ano em 3 anos — e cada episódio corroborado por febre ≥ 38,3 °C, adenopatia cervical, exsudato amigdaliano ou teste GAS positivo.
• A diretriz exige ainda contexto de comorbidade/fator agravante (alergia a antibiótico, febre reumática/carditite, abcesso peritonsilar recorrente) antes de indicar cirurgia “por contagem” isolada.
• Outras indicações clássicas: abcesso peritonsilar recorrente, febre reumática recorrente, hipertrofia amigdaliana com apneia obstrutiva do sono (primeira cirurgia da OSA pediátrica).
• Hemorragia é a complicação pós-operatória que importa (5–7º dia, crosta que solta): qualquer sangramento ativo pós-amigdalectomia = reavaliação imediata.

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Weber e Rinne na prática · causas de condução (cerume, otosclerose) · presbiacusia e ruído · perda súbita (AAO-HNS 2019) · schwannoma vestibular · triagem neonatal (Lei 12.303/2010) · reabilitação

1. Condutivas que a prova cobra

• CERUME e corpos estranhos: primeira causa reversível — remover (irrigação morna ou instrumento), nunca em suspeita de perfuração/otite externa necrosante.
• OTITE MÓDIA COM EFUSÃO: a condutiva mais comum da criança (veja módulo de otites).
• OTOSCLEROSE: adulto jovem (mulher), perda condutiva PROGRESSIVA com paracusia de Willis (ouve melhor em ambiente ruidoso), zumbido; audiometria com NOTCH DE CARHART em 2.000 Hz na via óssea; tratamento cirúrgico (estapedotomia/estapedectomia) ou aparelho.
• COLESTEATOMA: otite crônica com otorreia fétida persistente e condutiva progressiva — complica-se (fistula labiríntica, paralisia facial); tratamento cirúrgico.

2. Neurossensoriais: as quatro situações-chave

• PRESBIACUSIA: bilateral e simétrica de AGUDOS, o padrão do idoso — fatores modificáveis (ruído, tabagismo, hipertensão) aceleram; reabilitação com aparelho.
• INDUZIDA POR RUÍDO (NIHL): entalhe em 4.000 Hz bilateral; risco acima de ~85 dB com exposição crônica — cada +3 dB dobra a energia sonora (e reduz pela metade o tempo seguro de exposição); prevenção com proteção auricular é a única conduta que funciona.
• PERDA AUDITIVA SÚBITA (AAO-HNS 2019): SNHL ≥ 30 dB em ≥ 3 frequências contíguas em ≤ 72 HORAS — urgência otológica: corticoide oral (prednisona ~1 mg/kg/dia, máx. 60 mg, por 7–14 dias com retirada gradual) iniciado IDEALMENTE nas primeiras 2 semanas; corticoide INTRATIMPÂNICO como resgate quando a recuperação é incompleta; oxigenoterapia hiperbárica é opção adjuvante em selecionados no 1º mês; ANTIVIRAIS não são recomendados.
• SCHWANNOMA VESTIBULAR: perda ASSIMÉTRICA (pior numa orelha) ± zumbido/desequilíbrio — RM com gadolínio é o exame; a assimetria é a pista que manda imagem.

3. Triagem auditiva neonatal: a Lei da Orelhinha

• Lei 12.303/2010: TESTE DA ORELHINHA gratuito e obrigatório em TODOS os nascidos vivos de hospitais e maternidades — EMISSÕES OTOACÚSTICAS (EOA) e/ou PEATE (potenciais evocados auditivos de tronco encefálico).
• EOA rastreia a cóclea (células ciliadas externas); PEATE rastreia a VIA — a NEUROPATIA AUDITIVA (cóclea ok, via doente) tem EOA normal e só o PEATE pega: RN de risco (UTI neonatal > 5 dias, hiperbilirrubinemia, ototóxicos, infecções congênitas) deve rastrear com PEATE.
• FALHOU = retestar até o 1º mês; persistindo, diagnóstico completo até os 3 meses e (re)habilitação até os 6 meses — a janela crítica de linguagem.

4. Reabilitação: números da OMS e regras

• OMS 2021: 1,5 bilhão de pessoas com alguma perda auditiva; ~430 milhões com perda incapacitante que necessita reabilitação; projeção de ~2,5 bilhões com algum grau até 2050.
• Aparelho de amplificação sonora individual (AASI): indicação na perda que gera limitação funcional — o atraso na adaptação piora o descondicionamento auditivo.
• IMPLANTE COCLEAR: perda neurossensorial SEVERA-PROFUNDA bilateral com benefício insuficiente do AASI — quanto mais cedo (inclusive na pré-lingual), melhor o resultado.
• Comunicação eficaz no atendimento: falar de frente, iluminar o rosto, reduzir ruído de fundo, frases curtas — medidas simples com impacto real.

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plexo de Kiesselbach × esfenopalatina · fluxo da hemorragia nasal (AAO-HNS 2020) · receita do tamponamento · hematoma septal · fraturas de Le Fort, NOE, assoalho orbitário e mandíbula · rinorreia de LCR

1. Traumatismo facial: primeiro a VIA AÉREA, depois a estética

• ATLS antes de tudo: via aérea (fratura bilateral de mandíbula desloca a língua; edema/hematoma de assoalho de boca), hemorragia (tamponamento nasal pode ser necessário — com cuidado se houver suspeita de fratura de base), coluna cervical e lesões oculares/intracranianas associadas.
• Fratura NASAL: a mais comum do trauma facial; RX tem papel limitado (diagnóstico clínico) — reduzir dentro da janela de 2 semanas (idealmente 5º–10º dia, após o edema baixar e antes da consolidação), por via fechada; septo reto é condição para fechar.
• HEMATOMA SEPTAL: dor, protrusão azulada bilateral do septo após trauma — DRENAR URGENTE (septotomia/incisão + tamponamento): não drenar leva a necrose da cartilagem (deformidade em sela) e abscesso septal.

2. Trauma facial por arma de fogo: balística que define a reconstrução

• A energia do projétil manda na lesão: baixa energia (< 500 J — calibres curtos) = trajeto localizado; média (500–1.500 J — pistolas 9 mm/.40) = cavitação e fraturas cominutivas; ALTA (> 1.500 J — fuzis) = destruição maciça com desvitalização óssea e de partes moles muito além do trajeto visível.
• Princípios: desbridamento conservador de tecidos duvidosos (a face vasculariza bem e tolera), fixação óssea precoce das unidades com desvio funcional, e COBERTURA de tecido mole antes de enxertos — exposição óssea oronaso-cutânea é a porta de infecção.
• Perdas extensas: retaliação em estágios — reconstrução local/regional (retalhos) na fase aguda-subaguda; enxertos ósseos (crista ilíaca, escápula) e PRÓTESES/impressão 3D na tardia; transplante facial (VCA) reservado a perdas gigantes em centros de referência, com imunossupressão de por vida.
• Sequelas funcionais dominam a decisão: oclusão dental, continência oral (perda de lábrio/mento), pálpebra (exposição corneana) e via aérea — estética vem depois da função.
• Equipe: cirurgia de cabeça e pescoço + bucomaxilo + oftalmologia + neurocirurgia; antibioticoterapia profilática e profilaxia antitetânica no terreno contaminado.

Prognóstico do trauma facial depende das lesões associadas (crânio, olho, coluna) mais que da fratura em si; a sequência correta — via aérea → hemorragia → neurológico/ocular → reconstrução — é o que a prova cobra quando oferece “redução imediata da fratura nasal no pronto-socorro” em um paciente instável.

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AOS: fisiopatologia e STOP-Bang · polissonografia e AHI · CPAP e alternativas · câncer de cabeça e pescoço: fatores, sinais de alerta, estadiamento · preservação de órgão (Forastiere) · cetuximabe (Bonner) · suporte nutricional

1. Ronco e apneia obstrutiva do sono (AOS)

2. Neoplasias de cabeça e pescoço: os sinais que não podem esperar

Carcinoma epidermoide responde por mais de 90% dos casos; os fatores clássicos — tabagismo e etilismo — atuam de forma SINÉRGICA (risco multiplicado), enquanto o HPV (tipo 16) explica o aumento dos tumores de orofaringe (amígdala/base de língua) em adultos mais jovens não fumantes, com melhor prognóstico. O câncer de nasofaringe associa-se a EBV e tem via de apresentação própria: OTITE MÉDIA COM EFUSÃO UNILATERAL no adulto (bloqueio da tuba), epistaxe e massa cervical.

3. Estadiamento e tratamento: o mapa da multimodalidade

• Estadiamento AJCC 8ª edição (clinical + patológico; HPV/p16 positivo muda a categoria de orofaringe — N unifocal versus tradicional): TC/RM de pescoço com contraste + PET-TC conforme cenário.
• Laringe inicial (T1–T2 glótica): cirurgia transoral (laser/microcirurgia) OU radioterapia isolada — preservação da voz em ambas; sobrevida alta.
• Laringe avançada (T3 reseccável de baixo volume): PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO com quimioterapia CONCOMITANTE à radioterapia (cisplatina) — no RTOG 91-11 (Forastiere, NEJM 2003), a associação simultânea superou a RT isolada em preservação laríngea (≈ 88% vs 70% em 2 anos) sem penalizar sobrevida.
• Cetuximabe (anti-EGFR) + radioterapia (Bonner, NEJM 2006): melhorou controle locorregional e sobrevida global vs RT isolada em localmente avançado — alternativa quando a cisplatina é contraindicada (comorbidade/idade).
• Cirurgia de resgate (laringectomia total) para falha do tratamento conservador; adjuvância com QT-RT nas margens comprometidas/extracapsular.
• Suporte nutricional (ESPEN): rastreio desde o diagnóstico; suplementação quando a via oral não atinge 60% das necessidades; gastrostomia de suporte na RT de cabeça-pescoço com mucosite grave antecipada.
• Prevenção: cessação de tabagismo/etilismo (o campo cancerizável continua), higiene oral e vacinação contra HPV.

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