Otite Média e Otite Externa: Diagnóstico e Tratamento por Faixa Etária

Otite média aguda (OMA) é a infecção bacteriana mais frequente da infância e a principal razão de prescrição de antibióticos em pediatria: cerca de 80% das crianças têm pelo menos um episódio até os 3 anos, com pico entre 6 e 18 meses de vida. A otite externa (OE), por sua vez, acomete cerca de 10% das pessoas ao longo da vida e é dominada pela Pseudomonas aeruginosa. Confundir os dois compartimentos (ouvido médio versus canal auditivo) é o erro clássico do inexperiente: a OMA exige amoxicilina em dose alta, enquanto a OE aguda é tratada com gotas tópicas, e antibiótico sistêmico de rotina só piora a seleção de bactérias resistentes. Este artigo percorre definições, microbiologia, critérios diagnósticos da AAP 2013, doses por faixa etária, regras de observação expectante, indicações de tubo de ventilação e o reconhecimento da OE necrosante, com as pegadinhas que mais caem em prova.

01Definição e classificação

Otite média é a inflamação da orelha média, com ou sem derrame; otite externa é a inflamação do conduto auditivo externo e/ou orelha externa. A distinção entre as entidades do ouvido médio é cronológica e otoscópica, e cada uma tem conduta própria, resumida a seguir.

02Epidemiologia

Até 80% das crianças apresentam pelo menos um episódio de OMA até os 3 anos e a grande maioria até os 5 anos, com pico de incidência entre 6 e 18 meses, coincidindo com a imaturidade da tuba auditiva. Fatores de risco clássicos: frequência a creches, tabagismo passivo, aleitamento materno por menos de 6 meses, histórico familiar positivo, uso de chupeta e sexo masculino. As vacinas conjugadas pneumocócicas reduziram a incidência de OMA por sorotipos vacinais e a proporção de Streptococcus pneumoniae, com relativo aumento de Haemophilus influenzae não tipável. A OE tem prevalência ao longo da vida em torno de 10%, com picos no verão e em nadadores; a forma necrosante é típica de idosos diabéticos e imunossuprimidos, com letalidade histórica elevada quando não tratada.

03Fisiopatologia e microbiologia

A OMA começa com disfunção da tuba auditiva, geralmente após infecção viral de vias aéreas superiores: a mucosa edemaciada obstrui a tuba, gera pressão negativa no ouvido médio e favorece a aspiração de secreção nasofaríngea colonizada por bactérias. O derrame estéril é então invadido, com resposta inflamatória aguda, hiperemia e abaulamento da membrana timpânica por pressão positiva do pus. A OME surge pelo mesmo mecanismo de disfunção tubária, mas sem invasão bacteriana aguda, e tende à resolução espontânea: a maioria dos derrames pós-OMA resolve em até 3 meses. Fatores anatômicos da criança (tuba mais curta, horizontal e flácida) explicam o pico de incidência no lactente.

Na OE, o agressor é externo: umidade persistente (natação), trauma do conduto (hastes flexíveis, fones de inserção), dermatites e aparelhos auditivos alteram o pH ácido do cera e removem a camada lipídica protetora, permitindo colonização. O desequilíbrio da microbiota favorece Pseudomonas aeruginosa (agente mais comum, presente em boa parte dos casos) e Staphylococcus aureus; cerca de 10% são fúngicas (Aspergillus e Candida), sobretudo após antibióticos tópicos prolongados. Na OE necrosante, a Pseudomonas invade o couro do conduto na junção osteocartilagínea e propaga-se pelo osso temporal, causando osteomielite da base do crânio com risco para nervos cranianos.

04Apresentação clínica

Na OMA do lactente: choro irritável, sono agitado, puxar a orelha, febre e perda de apetite; no pré-escolar e escolar, otalgia localizada é o sintoma dominante, com febre e perda auditiva condutiva. Na otoscopia, o achado que realmente define OMA é o abaulamento da membrana timpânica (moderado a grave, com apagamento das referências), acompanhado ou não de hiperemia; a otorreia súbita com alívio da dor indica perfuração timpânica por OMA (não confundir com OE). Sinais de gravidade: otalgia intensa por mais de 48 h, febre igual ou maior que 39 graus, prostração e sinais de complicação (mastoide com edema e abaulamento retroauricular, desvio do pavilhão, paralisia facial).

Na OE aguda, a queixa é otalgia com prurito, sensação de orelha cheia e otorreia serosa ou purulenta; o sinal Semiológico que diferencia da OMA é a dor intensa à tração do pavilhão e à pressão do trago, pois o conduto inflamado é mobilizado por essas manobras, o que não ocorre no ouvido médio. O conduto aparece edemaciado, eritematoso e com detritos; a membrana timpânica, quando visível, é normal, o que confirma o diagnóstico. Na OE necrosante, o idoso diabético apresenta otalgia grave noturna, otorreia refratária e tecido de granulação na junção osteocartilagínea do conduto; paralisia do facial ou de outros nervos cranianos baixos indica extensão à base do crânio.

• Bandeiras vermelhas de OE necrosante: dor refratária por mais de 7 a 10 dias apesar de tratamento tópico adequado
• Tecido de granulação no assoalho do conduto, na junção osso-cartilagem
• Idoso diabético, imunossuprimido ou em diálise
• Paralisia facial ou paresia de nervos cranianos IX a XII
• VHS muito elevado (frequentemente acima de 50 a 100 mm/h) e dor noturna intensa

05Diagnóstico e diagnóstico diferencial

O diagnóstico da OMA é clínico e otoscópico. A AAP 2013 exige dois componentes simultâneos: derrame no ouvido médio e sinais locais ou sistêmicos de inflamação aguda. Basta um dos três cenários: abaulamento moderado a grave da membrana timpânica; abaulamento leve com otalgia de início recente (menos de 48 h) ou otorreia intensa não atribuível a OE; ou otorreia aguda sem outra causa (perfuração). Hiperemia isolada sem abaulamento não fecha OMA. A otoscopia pneumática (mobilidade da membrana) aumenta a acurácia para derrame, e a timpanometria (curva tipo B, plana) é útil quando a otoscopia é inconclusa, com sensibilidade em torno de 80 a 90% para derrame.

A OE é diagnóstico clínico: dor à tração do pavilhão ou pressão do trago com conduto edemaciado. Cultura do conduto está indicada apenas em falha terapêutica, imunossupressão ou suspeita de forma necrosante; nesta, solicitam-se VHS e PCR (elevados e úteis para acompanhar tratamento), tomografia de rocha com janela óssea para demonstrar erosão cortical, cintilografia com gálio (que acompanha a atividade e a resposta) e biópsia para excluir neoplasia. Suspeita de mastoidite pede tomografia de rocha com contraste.

06Tratamento da otite média aguda

A decisão inicial é entre antibiótico imediato e observação expectante com prescrição de segurança (antibiótico para iniciar se não melhorar em 48 a 72 h). Antibiótico imediato para: menores de 6 meses (qualquer caso); 6 a 23 meses com OMA bilateral ou grave; qualquer idade com OMA grave (otalgia moderada a intensa ou febre igual ou maior que 39 graus); otorreia por perfuração; e imunossuprimidos. Observação é opção para 6 a 23 meses com doença leve unilateral e para maiores de 2 anos com doença leve ou moderada, unilateral ou bilateral, desde que acompanhamento garantido em 48 a 72 h.

Duração do tratamento conforme idade: 10 dias para menores de 2 anos e para doença grave em qualquer idade; 7 dias para 2 a 5 anos com doença leve ou moderada; 5 a 7 dias para 6 anos ou mais com doença leve ou moderada. Falha terapêutica é a ausência de melhora clínica em 48 a 72 h: reavalie o diagnóstico, troque amoxicilina por amoxicilina-clavulanato ou use ceftriaxona, e considere timpanocentese em lactente toxêmico. Analgesia é obrigatória em todos os casos: dipirona, paracetamol 15 mg/kg de 6/6 h ou ibuprofeno 10 mg/kg de 8/8 h; gotas otológicas com anestésico local podem ser usadas apenas com membrana íntegra.

07Otite média com derrame e indicação de tubo de ventilação

A OME assintomática é manejada com observação, pois a maioria dos derrames regride espontaneamente em até 3 meses; autoinsuflação pode ser tentada em crianças maiores. Reavalie audição e otoscopia em 3 meses. A OME é a causa mais comum de perda auditiva condutiva na infância, e a conduta cirúrgica depende dela.

• Tubo de ventilação indicado em OME bilateral por 3 meses ou mais com perda auditiva documentada
• Considerar tubo mais precocemente se OME persistente em criança com risco de dificuldades de desenvolvimento (síndromes, autismo, cegueira, fissura labiopalatina)
• OMA recorrente: discutir tubo quando 3 ou mais episódios em 6 meses ou 4 ou mais em 12 meses (com pelo menos 1 no semestre anterior) e derrame na reavaliação
• Adenoidectomia não deve ser usada isoladamente para OME em menores de 4 anos; associada à timpanostomia, reduz recorrência em maiores de 4 anos
• Tubo com otorreia: gotas tópicas com quinolona (ciprofloxacino-dexametasona) são primeira linha, preferíveis a antibiótico oral

08Tratamento da otite externa

O tratamento da OE aguda é tópico, e esta é a recomendação central da diretriz da AAO-HNS: gotas com anti-infeccioso (quinolona com ou sem corticoide, ou associação de antibióticos não quinolônicos) alcançam concentrações centenas de vezes maiores que a sistêmica no conduto, com cura em torno de 65 a 90% em 7 a 10 dias. Antibiótico sistêmico não é rotina e só se justifica se houver celulite que se estende além do conduto, imunossupressão, diabetes com propagação ou suspeita de OE necrosante.

• Limpeza do conduto (aural toilet) e remoção de detritos, sempre que possível
• Gotas tópicas: ciprofloxacino 0,3% com dexametasona 0,1%, 3 a 4 gotas no conduto afetado 2 vezes ao dia por 7 a 10 dias (adulto e criança acima de 6 meses)
• Alternativas: solução de ácido acético 2% com hidrocortisona, 3 vezes ao dia; uma gota de antisséptico aquoso pode ser considerada
• Tufo de merocel quando o conduto está obliterado por edema em mais de 50%: mantém o canal pérvio e carrega a gota, trocar em 2 a 3 dias
• Analgesia de verdade: AINEs por via oral; dor da OE pode ser intensa
• Orientar: secar o conduto com secador em temperatura morna a 30 cm, evitar hastes flexíveis e natação por 7 a 10 dias
• Cautela com gotas potencialmente ototóxicas (aminoglicosídeos) se houver suspeita de perfuração timpânica

09Otite externa necrosante

A OE necrosante é uma osteomielite do osso temporal por Pseudomonas aeruginosa, típica do idoso com diabetes melito (a maioria dos casos) ou imunossuprimido. O quadro é insidioso: otalgia progressiva e noturna, otorreia crônica e granulação característica na junção osteocartilagínea, com VHS e PCR elevados. O diagnóstico exige tomografia com janela óssea (erosão cortical) e/ou cintilografia; a cintilografia com gálio é a que melhor acompanha a resposta ao tratamento, pois a capitação normaliza com a cura, enquanto o tecnécio permanece positivo por meses. Tratamento: ciprofloxacino 750 mg por via oral de 12/12 h (ou 400 mg IV de 8/8 h na doença grave) por 6 a 8 semanas ou mais, desbridamento cirúrgico apenas nos casos refratários, oxigenoterapia hiperbárica como adjunto em seleção de casos e controle glicêmico rigoroso. Monitorar VHS/PRC e função de nervos cranianos; recidivas ocorrem e exigem reavaliação prolongada.

10Complicações e prognóstico

A OMA tem excelente prognóstico: a maioria evolui para cura, com ou sem antibiótico, e cerca de dois terços das dores cedem nas primeiras 48 h. Complicações da OMA incluem perfuração timpânica (a maioria cicatriza em até 2 semanas), OME persistente com perda auditiva condutiva, mastoidite (rara na era vacinal, em torno de 1 a 4 casos por 100.000 crianças-ano em países com vacinação pneumocócica, mas ainda a complicação extracraniana mais frequente), paralisia facial, labirintite e, excepcionalmente, complicações intracranianas (abscesso cerebral, empiema subdural, trombose do seio sigmoide, meningite). Sinais de mastoidite: abaulamento retroauricular com desvio do pavilhão para baixo e para fora, dor à palpação da mastoide e orelha proptótica - é urgência com internação, imagem e cobertura com ceftriaxona. Na OE, o risco principal é a progressão para a forma necrosante com neuropatias cranianas e trombose do seio sigmoide; o prognóstico depende do diagnóstico precoce e da adesão à quinolona prolongada.

11Pontos de prova e erros comuns