Ortopedia e Traumatologia

exame em 4 tempos · marcha · joelho: LCA, LCP, meniscos e colaterais · ombro: manguito e impacto · Ottawa ankle rules · epicondilites e tendão de Aquiles

1. Marcha que vale ponto

• Antálgica: tempo de apoio reduzido no lado que dói (qualquer dor de quadril, joelho ou pé).
• Trendelenburg: tronco inclina para o lado afetado na fase de apoio — insuficiência do glúteo médio (doença do quadril, ex.: displasia, necrose avascular).
• Trendelenburg inversa: inclinação para o lado são (compensação na doença contralateral do glúteo médio).

2. Joelho: o que cada teste avalia

3. Ombro: manguito e impacto

• Rotura do manguito: dor noturna (deitar sobre o ombro), arco doloroso na abdução, fraqueza de abdução/rotação externa.
• Jobe (lata vazia, 90° de abdução em rotação interna): supraespinhal. Rotação externa resistida: infraespinhal. Lift-off: subescapular.
• Impacto subacromial: Neer (flexão forçada em rotação interna) e Hawkins (flexão 90° + rotação interna); nenhum teste isolado confirma ou descarta — a combinação de arco doloroso + fraqueza rotacional externa eleva a probabilidade.
• Instabilidade: apreensão (sensação de que vai sair em abdução + rotação externa) e realocação.

4. Ottawa ankle rules: RX só para quem precisa

5. Outros testes cobrados

6. Tratamento inicial das lesões esportivas principais

• Entorse/lesão aguda sem fratura: imobilização ou órtese temporária, gelo, elevação, analgesia (AINH se sem contraindicação) e reabilitação precoce.
• LCA: reabilitação estruturada; reconstrução ligamentar indicada em jovens esportistas, episódios de falseio de repetição, lesão associada reparável de menisco ou instabilidade persistente.
• Menisco degenerativo (sem trauma): tratamento conservador — a lesão em paciente mais velho é degenerativa e responde à reabilitação.
• Manguito: roturas crônicas começam com 3 meses de tratamento conservador (fisioterapia + analgesia); rotura traumática aguda em jovem/atleta encaminhar para reparo.
• Epicondilites: modificação de atividade, exercícios excêntricos, AINH tópico/oral; infiltração de corticoide como opção de curto prazo.

Complicações e prognóstico: lesões do LCA não tratadas predispõem a episódios de instabilidade, lesões de menisco e artrose precoce; roturas extensas de manguito em idosos evoluem com artropatia; a demora diagnóstica da rotura de Aquiles piora o resultado do reparo.

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classificação · consolidação óssea · redução, imobilização e fixação (AO) · fratura exposta (Gustilo) e antibioticoprofilaxia · síndrome compartimental · complicações e pseudoartrose

1. Conceito e classificação

Fratura é a interrupção da continuidade óssea, fechada (pele íntegra) ou aberta/exposta (comunicação com o meio). Descritivamente: completa ou incompleta; traço transverso, oblíquo, espiral (torção) ou cominutivo; diafisária, metafisária ou intra-articular. A classificação AO/OTA organiza a comunicação entre serviços e a decisão cirúrgica.

2. Tratamento: as etapas e a escolha da via

3. Fratura exposta: Gustilo-Anderson e conduta

4. Síndrome compartimental

Aumento de pressão em compartimento osteofascial fechado → isquemia. A causa clássica na prova é a fratura de perna (e o gesso/tração apertados), além de esmagamento e queimaduras. O sinal precoce confiável é DOR DESPROPORCIONADA, pior à manipulação e à MOVIMENTAÇÃO PASSIVA dos músculos do compartimento (dor à flexão passiva dos dedos no antebraço e à dorsiflexão/halux na perna); parestesias surgem cedo; palidez, paralisia e ausência de pulso são TARDIOS — pulso presente nunca exclui.

5. Complicações das fraturas

Prognóstico: depende do tecido mole (a gravidade da exposição manda no risco de infecção), da qualidade da redução articular e da reabilitação precoce — fraturas intra-articulares com degrau articular evoluem para artrose pós-traumática.

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talas × gesso circular · regras de segurança e complicações · imobilizações clássicas · trações cutâneas (Buck) e esqueléticas · condições da mão: dedo em gatilho, de Quervain, túnel do carpo

1. Regras de segurança do gesso

• Elevar o membro nas primeiras 48 h; mover ativamente os dedos (documentar o exame neurovascular antes e depois da imobilização).
• Orientar retorno IMEDIATO se dor que não cede com analgesia, dormência/parestesia, palidez ou frieza dos dedos, mancha ou cheiro forte.
• Bivalhar (abrir) o gesso diante de qualquer suspeita de compressão — e reavaliar, nunca apenas medicar.
• Gesso nunca é molhado, nem seco com secador quente (risco de queimadura); não introduzir objetos para coceira (úlceras).

2. Imobilizações clássicas que a prova cobra

3. Trações

4. Condições da mão que vivem em prova

Complicações e prognóstico: as trações prolongadas deprimem o paciente idoso (decúbito: pneumonia, TEV, escaras) — por isso são ponte breve; as imobilizações mal conduzidas levam a rigidez, e as condições da mão tratadas cedo têm excelente resposta à infiltração, evitando cirurgia na maioria dos casos.

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criança × adulto (remodelação) · torus, greenstick e plástica · Salter-Harris I–V · supracondiliana do úmero (Gartland) · lesões neurovasculares · complicações

1. Fraturas incompletas típicas

2. Salter-Harris: a classificação que cai todo ano

3. Supracondiliana do úmero: a fratura exposta da prova pediátrica

Queda com apoio de mão em extensão (trepa-trepa, bicicleta) em criança de 3–10 anos; ~95–98% são do tipo extensão. Classificação de Gartland: I sem desvio; II desviada com cortical posterior íntegra; III totalmente desviada (desconectada). Apresentação: dor, deformidade em baioneta do cotovelo, edema rápido — examinar nervos (radial, mediano e seu ramo interósseo anterior, ulnar) e a artéria braquial ANTES de manipular.

4. Outras fraturas pediátricas cobradas

• Côndilo lateral do úmero (Salter-Harris IV): desvio > 2 mm é ORIF — alto risco de não consolidação e deformidade com tratamento conservador mal indicado.
• Torus de rádio distal: gesso curto 3 semanas; remodelação dispensa perseguir angulações pequenas.
• Epifisiólise (deslizamento) da cabeça femoral: adolescente com dor no quadril REFERIDA AO JOELHO — fixar in situ; RX de perfil mostra o deslizamento.
• Fratura de fêmur na criança pequena: idades de manejo variam (spica em menores, fixação em maiores) — e fratura de diafise femoral em criança que não anda ainda levanta suspeita de maus-tratos.

5. Complicações

• Fecho prematuro da fise / barras fisárias: encurtamento e angulação (Salter III–V) — vigilância de crescimento por até 1–2 anos.
• Cubitus varus (deformidade em baioneta/gunstock): sequela estética clássica da supracondiliana mal reduzida.
• Contratura isquêmica de Volkmann (isquemia não reconhecida) e necrose avascular (fêmur proximal).
• Consolidação em rotação: não remodela — reduzir.

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ombro anterior: Bankart, Hill-Sachs e nervo axilar · técnicas de redução · recorrência · ombro posterior · quadril posterior: ciático, timing e necrose avascular · TC pós-redução

1. Ombro anterior: o que avaliar e o que procurar no RX

• Nervo AXILAR antes e depois de toda redução: sensibilidade na face lateral do ombro ('regimental') e abdução do deltoide — o nervo mais lesado.
• RX verdadeiro + perfil axilar/escapular: cabeça umeral anterior à glenoide; fratura de Hill-Sachs (impacto da cabeça na borda glenoidal) e lesão de Bankart (arrancamento do labrum anteroinferior — a lesão-chave da recorrência).
• Antes de reduzir: analgesia/sedação adequada; nunca reduzir um ombro 'na força' sem relaxamento.

2. Variantes do ombro que enganam

• Luxação posterior (2–5%): mecanismo de convulsão, eletrocussão ou trauma direto; braço FIXO em rotação interna, com o perfil axilar sendo o exame que não pode faltar (o RX AP parece 'quase normal' — a mais Fácil de perder).
• Luxatio erecta (inferior): braço travado em abdução completa acima da cabeça — risco vascular e neural maior.
• Fratura-luxação (surgical neck, tuberosidade): reduzir com cuidado, a alavanca pode completar a fratura.

3. Quadril: luxação posterior (a do painel do carro)

Mecanismo clássico: joelho contra o painel com o quadril flexionado (o fêmur é empurrado para trás). O membro chega ENCURTADO, ADUZIDO e em ROTAÇÃO INTERNA. Avaliar o nervo CIÁTICO antes e depois da redução (dorsiflexão do tornozelo e sensibilidade plantar) — lesão em parte dos casos, a maioria com recuperação. A luxação anterior (rara) posiciona o membro em abdução e rotação externa; a 'central' é, na realidade, fratura do acetábulo com migração medial da cabeça.

4. Complicações e prognóstico

• Quadril: necrose avascular (relacionada ao tempo), lesão do ciático, ossificação heterotópica, coxartrose pós-traumática, redislocamento.
• Ombro: recorrência (idade), lesão do Bankart/Hill-Sachs, rotura do manguito (> 40 anos), lesão do axilar, rigidez e artropatia.
• Reabilitação: quadril sem carga por tempo variável conforme estabilidade/lesões associadas; ombro com fortalecimento do manguito e escapular.

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osteomielite hematogênica aguda (metáfise) · artrite séptica × sinovite transitória (Kocher) · Kingella kingae e agentes por idade · artrocentese · antibióticos e duração · osteomielite crônica

1. Agente por idade (a tabela que decide o antibiótico)

2. Osteomielite aguda: clínica, exames e imagem

• Criança com dor focal, claudicação ou recusa de apoio + febre (às vezes baixa), toxemia variável.
• Laboratório: PCR (sobe em 6–8 h — o melhor marcador precoce e de resposta), VHS (sobe e cai devagar), leucograma inconstante; hemoculturas positivas em cerca de metade.
• RX normal na primeira semana (as primeiras alterações — rarefação, reação periostal — aparecem em 7–14 dias): RX normal NÃO descarta.
• US mostra coleção subperiostal; RESSONÂNCIA é o exame de escolha (define osso e partes moles) quando o quadro não é clássico ou não responde.
• O ideal: punção/biópsia (osso ou abscesso subperiostal) ANTES do antibiótico quando factível — guiando a terapia.

3. Artrite séptica × sinovite transitória: Kocher

A artrite séptica é EMERGÊNCIA: o pus com enzimas destrói a cartilagem em 24–48 h e, no quadril da criança, a pressão intra-articular ameaça a vascularização da epífise (necrose). Punção articular antes do antibiótico: líquido turvo, leucócitos tipicamente > 50.000/mm³ com neutrófilos > 90%, gram e cultura (e pesquisa de cristais para excluir gota). Gonocócica: cultura/PCR de sítios mucosos além da articular.

4. Osteomielite crônica e differential que engana

• Crônica: sequestro (osso necrótico) e involucro (osso novo periostal) no RX; abscesso de Brodie (cavidade lítica com bordas escleróticas) no adolescente — tratamento CIRÚRGICO (desbridamento) + antibioticoterapia prolongada dirigida (revisão Lancet).
• Ewing e leucemia mimetizam osteomielite (dor, febre, alteração medular) — dor noturna, sintomas constitucionais e imagem atípica mandam biopsiar.
• Osteoma osteoide: dor NOTURNA que melhora com AAS, nidus < 1–2 cm com esclerose reacional — TC confirma; tratamento por ablação por radiofrequência.

Complicações e prognóstico: necrose/não formação da epífise (quadril), alteração do crescimento (lesão fisária), cronificação (portador de foco), metástases infecciosas à distância (raras); diagnosticada e tratada cedo, a osteomielite aguda da criança cura na grande maioria — a demora no antibiótico e a falha em drenar abscesso são os erros que mudam o desfecho.

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imobilização e choque neurogênico · clearance cervical (NEXUS/Canadian) · SLICS e AOSpine · síndromes medulares e LESMaT · hérnia de disco e cauda equina · estenose do canal

1. Clearance cervical: NEXUS × Canadian C-spine

2. Classificação: do Denis ao SLICS/AOSpine

• Denis (3 colunas — anterior, média e posterior): fratura EXPLOSÃO (burst) é a falha da coluna MÉDIA, com retropulsão de fragmento para o canal — diferente da compressão simples (só anterior).
• SLICS (coluna cervical subaxial): morfologia (compressão 1 · burst 2 · distração 3 · translação/rotação 4) + complexo disco-ligamentar posterior (íntegro 0 · duvidoso 2 · rompido 3) + neurológico (íntegro 0 · raiz 2 · medular completa 2 · medular incompleta 3). Total ≤ 3 conservador · ≥ 5 operatório · 4 a julgo do cirurgião.
• AOSpine toracolombar: A (compressão: A0–A4, conforme acomete corpo/interessa a paredes), B (falha da banda tensional posterior), C (translação em qualquer plano) + modificador neurológico.
• O que decide operar na toracolombar sem déficit: integridade do complexo disco-ligamentar posterior e deformidade — ensaio randomizado clássico mostrou desfechos semelhantes entre tratamento operatório e conservador da burst SEM déficit neurológico.

3. LESMaT: exame e síndromes

4. Coluna degenerativa: hérnia de disco lombar e estenose

Hérnia lombar: 90% em L4–L5 (raiz L5: dor na face lateral da perna, déficit de extensão do hálux, dorso do pé) e L5–S1 (raiz S1: face posterior de coxa/perna, flexão plantar, reflexo aquileu). A história natural é FAVORÁVEL: a maioria melhora em 6–8 semanas com tratamento conservador — atividade conforme tolerância (repouso no leito NÃO é recomendado pela diretriz), analgesia escalonada. Imagem só com red flags (deficit, câncer, infecção, fratura, cauda equina) ou radiculopatia persistente > 6 semanas em candidato a intervenção. No ensaio SPORT, cirurgia e conservador melhoram muito — a discectomia alivia a radiculopatia mais rápido, com convergência no seguimento.

• Estenose lombar: idoso com claudicação neurogênica; conservador primeiro (fisioterapia, analgesia); descompressão cirúrgica nas refratárias (laminectomia/foraminotomia).
• Neurogenic claudication melhora flexionado — por isso o paciente anda 'empurrando o carrinho'.
• Red flags da lombalgia que pedem imagem imediata: trauma significativo, febre/imunossupressão, história de câncer, déficit neurológico progressivo, cauda equina, uso crônico de corticoide.

Prognóstico: 90% das lombalgias agudas melhora em semanas; a radiculopatia por hérnia tem resolução espontânea na maioria; LESMaT completa tem pior recuperação motora que as síndromes incompletas; a cauda equina operada cedo tem melhor desfecho vesical.

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colo do fêmur (Garden) e necrose avascular · desviada × não desviada: fixação × artroplastia · transtrocanterianas: DHS × haste · timing ≤ 48 h e anestesia · diafise e haste intramedular · fraturas periprotéticas (Vancouver)

1. Anatomia vascular manda na conduta

O colo femoral é INTRAcapsular: envolto pela sinóvia, sem periósteo, nutrido pelos vasos retinaculares (ramos da circunflexa femoral medial) que sobem pelo colo — a fratura desviada lesa esses vasos e coloca a cabeça em risco de NECROSE AVASCULAR e não consolidação. A transtrocanteriana é EXTRAcapsular: vascularização preservada, consolida — o problema é mecânico (cominução, instabilidade).

2. Classificação e conduta no colo do fêmur

3. Transtrocanterianas e subtrocanterianas

• Estável (2 fragmentos, trave intertrocanteriana íntegra): parafuso deslizante do quadril (DHS/slide hip screw) com prato lateral.
• Instável (cominuta posterior/medial, obliquidade reversa, subtrocantérica): HASTE INTRAMEDULAR cefalomedularária — fecha o braço de alavanca e permite carga mais precoce em selecionados.
• São extracapsulares: NAV rara; complicações típicas são mecânicas (cut-out do parafuso no quadril, colapso em varo).

4. Diafise femoral e fraturas periprotéticas

• Diafise: HASTE INTRAMEDULAR bloqueada é o padrão-ouro; tração apenas como ponte; atentar à embolia gordurosa nas primeiras 24–72 h.
• Sempre procurar fratura do colo associada (1–9%): RX com cortes finos/TC antes da haste — perder essa fratura é complicação clássica.
• Periprotética (ao redor da haste): classificação de Vancouver — A (trocanter), B1 (haste estável/bem fixada), B2 (haste solta), B3 (solta + perda de estoque), C (distal à haste). B1: osteossíntese com placa/cerclagem; B2/B3: revisão da haste (+ osteossíntese); C: placa distal.

5. Complicações e prognóstico

Mortalidade em torno de 20–30% no primeiro ano no idoso — o evento marca o início do declínio funcional em parte dos sobreviventes. Locais: NAV e pseudoartrose (colo), cut-out e colapso varo (transtrocanteriana), infecção, lesão do ciático em abordagens posteriores, luxação após artroplastia (maior na total que na parcial, mas com melhor função). Prevenção secundária (osteoporose + quedas) é parte do tratamento — a fratura do quadril é a primeira manifestação da osteoporose em muitos pacientes.

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radiografia × idade · osteossarcoma (Codman) e Ewing (cebola) · metástases e Mirels · estadiamento de Enneking e regras da biópsia · pé diabético (Wagner/IDSA) e osteíte · amputações: níveis e reabilitação

1. A aproximação: idade + localização no osso + padrão radiográfico

2. Sarcomas ósseos primários: os dois campeões

3. Metástases e fratura patológica: Mirels

No adulto > 40 anos, metástase (mama, pulmão, próstata — blástica, rim, tireoide) supera os tumores primários. Localização predominante: coluna, pelve, fêmur proximal. Diagnóstico: RX + RM do segmento, TC de tórax/abdome para o primário, cintilografia ou PET para o mapeamento. Tratamento paliativo: radioterapia, bisfosfonatos/denosumabe e estabilização cirúrgica.

4. Estadiamento e a regra que salva o membro: a BIÓPSIA

• Enneking: benignos 1–3 (latente/ativo/agressivo); malignos IA/IB (baixo grau, intra/extra-compartimental), IIA/IIB (alto grau — o IIB é o mais comum na apresentação), III (metastático). Define a margem: intralesional, marginal, ampla, radical.
• A biópsia (agulha ou incisional) deve ser planejada junto à ressecção definitiva: trato único, LONGITUDINAL, no alinhamento da futura incisão, com hemostasia rigorosa, atravessando um único compartimento — o trato é ressecado junto com o tumor.
• Encaminhar ao centro de referência ANTES de biopsiar: biópsia mal planejada contamina compartimentos e pode sacrificar a ressecção (e o membro).
• Quando infecção entra no diferencial (Ewing!), enviar sempre cultura do material da biópsia.

5. Pé diabético

• Infecção (IDSA/IWGDF) exige ≥ 2 sinais locais (eritema, calor, dor, edema, endurecimento, secreção) e se gradua: LEVE (só pele/subcutâneo), MODERADA (mais profunda: eritema > 2 cm, abscesso, gangrena limitada, osteíte, sem toxicidade sistêmica) e GRAVE (SIRS: febre/hipotermia, FC > 90, RR > 20, leucocitose > 12.000 ou > 10% de bastonetes).
• Osteite: sonda-to-bone positiva (a sonda alcança osso) é o teste de beira-leito com maior likelihood ratio; VHS/PCR elevados apoiam; RX inicial e RM para extensão.
• Tratamento da úlcera não infectada: desbridamento de calosidades/tecido desvitalizado, DESCARGA (bota gesso de contato total é o padrão no pé plantar), curativos, controle glicêmico.
• Infecção leve: oral por 1–2 semanas cobrindo estreptococos e estafilococos; moderada/grave: IV de amplo espectro incluindo gram-negativos e anaeróbios (+ MRSA conforme prevalência), com desbridamento cirúrgico.
• Osteíte: desbridamento ósseo + antimicrobiano dirigido por cultura de osso; quando o osso é mantido, a duração típica é ≥ 6 semanas (diretriz IDSA).
• Isquemia (pedal ausente/ABI alterado): angio-TC/arteriografia e revascularização (endovascular preferida) — sem sangue, antibiótico não cicatriza.

6. Amputações

• Indicações principais: infecção/isquemia não recuperável (o pé diabético é a maior causa de amputação não traumática), trauma irrecuperável, tumor (margem), queimadura.
• Técnica: nível com perfusão e cobertura adequados, miodesese/mioplastia, nervo tratado (neuroma), curativo rígido imediato (edema/dor); nível determinado por exame clínico, índices de pressão e, quando necessário, oximetria transcutânea — as fontes divergem no limiar exato.
• Reabilitação: enfaixamento do coto, fortalecimento, protetização precoce; dor do coto × dor FANTASMA (multimodal no perioperatório reduz; gabapentina/pregabalina e antidepressivos no tratamento).
• Após amputação por diabetes, o risco de contralateral em anos é alto: prevenção agressiva do outro pé no follow-up.

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