Exame Ortopédico Básico: Inspeção, Palpação e Testes Especiais

01A lógica do exame ortopédico em seis tempos

O exame ortopédico básico segue sempre a mesma sequência lógica, independentemente do segmento: anamnese dirigida, inspeção, palpação, avaliação da amplitude de movimento (ativa e passiva, com goniômetro quando necessário), teste da força muscular e testes especiais, fechando com a avaliação neurovascular e a comparação obrigatória com o lado contralateral. A disciplina dessa sequência é o que transforma achados soltos em uma hipótese diagnóstica: dor à palpação da interlinha articular mais Lachman positivo localiza a lesão no joelho com precisão que nenhuma anamnese isolada alcança. Este artigo percorre cada etapa com os números de sensibilidade e especificidade que as bancas cobram, baseados nas revisões do Rational Clinical Examination (JAMA) e nos clássicos Hoppenfeld e Hebert.

02Anamnese ortopédica: queixas-guia e red flags

Cinco queixas organizam a anamnese ortopédica: dor, instabilidade (sensação de falseio, perda de sustentação), travamento (bloqueio verdadeiro, mecânico, típico de lesão meniscal em alça de balde, distinto do pseudo-travamento por dor da artrite), deformidade e limitação funcional (claudicação, dificuldade para vestir-se, escada). A dor deve ser caracterizada em seus sete atributos: localização, irradiação, qualidade, intensidade, cronologia, fatores de melhora e piora e manifestações associadas. O mecanismo de trauma é diagnóstico: entorse em valgo com rotação define a suspeita de LCA; queda com mão estendida aponta fratura de Colles; mecanismo de desaceleração em motociclista sugere lesão do LCA do joelho (dashboard injury).

• Dor noturna, em repouso ou que acorda o paciente: pensar em neoplasia ou infecção até prova em contrário.
• Febre com dor articular ou lombar: artrite séptica, osteomielite ou espondilodiscite são emergências.
• História de câncer, uso de corticoide ou imunossupressão, uso venoso de drogas e perda ponderal: red flags para causa séria.
• Trauma significativo, osteoporose e uso de anticoagulantes: investigar fratura e hematoma, mesmo com deformidade discreta.
• Déficit neurológico progressivo, disfunção esfincteriana ou anestesia em sela: suspeita de síndrome da cauda equina, emergência cirúrgica.
• Pacientes com dor crônica: perguntar sobre tratamentos prévios, imagem anterior e cirurgias, que mudam a probabilidade pré-teste de tudo.

03Inspeção e palpação: o que olhar e o que tocar

A inspeção começa com o paciente em pé, deitado e deambulando, sempre comparando os dois lados: alinhamento (varo, valgo, antetorsão, escoliose, protração), marchas características (antálgica, de Trendelenburg, em degrau), aumento de volume, equimose, cicatrizes prévias, alterações tróficas de pele e unhas, postura antálgica e atrofia muscular. A atrofia do quadríceps mede-se com fita métrica em ponto fixo: 10 a 15 cm acima da borda superior da patela, comparando os lados; diferença maior que 1 a 2 cm já é significativa. A palpação segue ordem sistemática e reproduz a dor: pontos ósseos (espinhas, epicôndilos, interlinhas articulares, tuberosidades), estruturas tendíneas, bursas e trajetos nervosos, além da temperatura local (aumento de calor sugere processo inflamatório ou infeccioso).

• Sinal da tecla patelar (ballottement): empurra-se a patela contra o fêmur com o joelho em extensão; impacto e retorno indicam derrame articular moderado a grande.
• Sinal do abaulamento (bulge sign): esvazia-se a região medial e observa-se retorno do líquido pela lateral; positivo em derrames pequenos.
• Interlinha articular do joelho: palpar os dois rebordos, medial e lateral, com o joelho a 90 graus de flexão; dor à palpação da interlinha medial é o achado isolado mais sensível para lesão meniscal medial.
• Derrame de ombro: sulco deltoidiano apagado abaixo do acrômio.
• Sempre registrar: alinhamento, volume, temperatura, dor provocada, amplitude, força, sensitividade e pulsos, de forma comparativa entre os lados.

04Amplitude de movimento e força muscular

A amplitude de movimento (ADM) avalia-se primeiro ativa (o paciente move), depois passiva (o examinador move): dor ou limitação só passiva sugere bloqueio mecânico ou capsulite; limitação proporcional nas duas sugere dor inibitória ou artropatia. O padrão de restrição capsular descrito por Cyriax localiza a articulação acometida: no ombro, rotação externa mais comprometida que abdução e rotação interna; no joelho, flexão mais que extensão; no quadril, rotação interna e flexão dominam. Amplitudes não capsulares (limitação isolada em arco doloroso ou em único plano) apontam para causa extra-articular ou tendinopatia.

A força gradua-se pela escala do Medical Research Council (MRC), de 0 a 5, testando cada grupo muscular contra gravidade e contra resistência, sempre comparando com o lado são. Registre o grau, o grupo muscular e a raiz correspondente: por exemplo, grau 4 de extensor longo do hálux sugere compressão de L5; grau 3 de flexores plantares, S1. A tabela a seguir é a mais citada de toda a semiologia neuromuscular.

05Ombro: testes especiais e o que cada um avalia

No ombro, a revisão sistemática do Rational Clinical Examination (JAMA 2013) mostra que testes isolados têm desempenho modesto, mas combinações de três ou quatro testes aumentam substancialmente a probabilidade pós-teste de doença do manguito rotador. O arco doloroso entre 60 e 120 graus de abdução, a força diminuída em abdução e rotação externa e o teste do.drop arm são os achados mais úteis; para ruptura completa, o drop arm e a fraqueza de rotação externa concentram a melhor razão de verossimilhança.

06Cotovelo, punho e mão

O cotovelo avalia-se com atenção aos epicôndilos: a epicondilite lateral (cotovelo do tenista) dói à palpação do epicôndilo lateral e nos testes de Cozen (extensão resistida de punho com cotovelo estendido) e Mill (flexão passiva de punho com pronação e extensão de cotovelo); a epicondilite medial (golfe) inverte a lógica. No punho, o trio de sinais da síndrome do túnel do carpo compara-se sempre com a eletroneuromiografia: Tinel (percussão sobre o túnel do carpo), Phalen (flexão máxima de punho por 60 segundos) e o teste de compressão de Durkan, com sensibilidades na faixa de 50 a 70% e especificidades em torno de 70%. O teste de Finkelstein (flexão do punho com desvio ulnar com o polegar fechado na palma) é positivo na tenossinovite de De Quervain. O sinal de Froment, com flexão compensatória da interfalângica do polegar ao segurar papel entre polegar e indicador, localiza a lesão no nervo ulnar (adutor do polegar). O teste de Allen documenta a patência dos arcos palmares antes de punção radial.

07Quadril e joelho: os testes que caem em prova

No quadril, o teste de Thomas detecta contratura em flexão: estendendo-se o quadril contralateral, o lado acometido flexiona; o sinal de Trendelenburg positivo (a pelve cai do lado são quando o paciente se apoia no lado afetado) indica fraqueza do glúteo médio, por lesão do nervo glúteo superior (radiculares L4 e L5), neuropatia ou dor; o teste de FABER (flexão, abdução e rotação externa, ou teste de Patrick) aproxima o joelho da maca e, quando doloroso, sugere patologia coxofemoral ou da articulação sacroilíaca. A dor referida é regra no quadril: doença do quadril dói na virilha e irradia para a face medial do joelho por nervo obturatório.

No joelho, a hierarquia de precisão diagnóstica dos testes ligamentares vem da revisão do JAMA de 2001: o Lachman é o melhor teste para a lesão do ligamento cruzado anterior (sensibilidade mediana de 85% e especificidade de 94%), o pivot shift é pouco sensível mas altamente específico, e o teste de gaveta anterior ganha sensibilidade na lesão crônica. Para meniscos, nenhum teste isolado é definitivo: a combinação de dor à palpação da interlinha, McMurray e teste de Apley aproxima o diagnóstico e orienta a ressonância. As regras de Ottawa para o joelho indicam radiografia quando há idade de 55 anos ou mais, dor isolada da patela, dor na cabeça do perônio, incapacidade de flexionar 90 graus ou incapacidade de apoiar o peso em 4 passos, com sensibilidade em torno de 99% para fratura clinicamente significativa.

08Coluna lombar e cervical: Lasègue e companhia

O teste de Lasègue (elevação da perna estendida) é o teste de provas e de pronto-socorro: positivo quando reproduz radiculalgia entre 30 e 70 graus de elevação. A revisão sistemática de Devillé (Spine, 2000) consolidou seus números: sensibilidade de 0,92 e especificidade de apenas 0,26 a 0,28 para hérnia de disco, ou seja, ótimo para afastar (alto valor preditivo negativo) e fraco para confirmar. O Lasègue cruzado (elevação da perna sadia reproduz dor no lado afetado) inverte o perfil: sensibilidade de 0,28 e especificidade de 0,90, sendo o achado físico mais específico para hérnia extrusa. O teste de estiramento do nervo femoral (Lasègue invertido) investiga raízes L2 a L4. Na cervical, o teste de Spurling (extensão e rotação homolateral com compressão axial) tem sensibilidade moderada, em torno de 0,50, e especificidade alta, próxima de 0,90, para radiculopatia cervical.

09Tornozelo e pé: regras de Ottawa e testes ligamentares

As regras de Ottawa para o tornozelo foram validadas para decidir radiografia após trauma em entorse e têm sensibilidade de 98 a 100% para fratura clinicamente significativa, reduzindo radiografias em torno de 25 a 30% sem perder fraturas. A regra manda radiografar quando há dor na zona maleolar (dor óssea na borda posterior ou na ponta dos maléolos lateral ou medial) somada a um de dois critérios: dor óssea na base do quinto metatarso ou no navicular, ou incapacidade de apoiar o peso imediatamente após o trauma e por 4 passos na emergência. Na entorse lateral aguda, o teste de gaveta anterior do tornozelo (frouxidão do ligamento talofibular anterior) e o teste do talar tilt avaliam a instabilidade, mas na fase aguda a dor limita o exame, que se completa após 5 a 7 dias.

• Regra de Ottawa do tornozelo: dor na zona maleolar mais dor óssea na base do quinto metatarso ou no navicular OU incapacidade de apoiar peso em 4 passos.
• Teste de gaveta anterior do tornozelo: fixa a tíbia, traciona o tálus para frente com o pé em flexão plantar leve; frouxidão indica lesão do ligamento talofibular anterior.
• Talar tilt: estresse em inversão compara a abertura com o lado são; avalia o ligamento calcaneofibular.
• Teste de Thompson-Simmonds: paciente em decúbito ventral com os pés fora da maca; a compressão da panturrilha que não produz flexão plantar indica rotura do tendão de Aquiles.
• Teste da sindesmose: a compressão da panturrilha (squeeze test) e a rotação externa do pé, quando dolorosas, sugerem lesão da sindesmose tibiofibular.

10Avaliação neurovascular, síndrome compartimental e documentação

Todo exame ortopédico fecha com pulsos (radial, umeral, femoral, poplíteo, pedioso e tibial posterior), enchimento capilar (normal menor que 2 segundos), sensibilidade (com toque de algodão ou monofilamento de Semmes-Weinstein quando há suspeita de neuropatia), motricidade e, em traumas, correlação com os cinco Ps da isquemia: dor, palidez, parestesia, paralisia e ausência de pulso, achados tardios que não devem ser esperados para agir. O sinal precoce da síndrome compartimental é dor desproporcional ao trauma e dolorimento à mobilização passiva dos músculos do compartimento acometido; pulsos presentes não excluem o diagnóstico, porque a pressão de compartimento costuma ficar abaixo da pressão sistólica. Documente sempre medidas comparativas, graduações MRC, testes realizados e sua positividade, pois o exame serial é o melhor instrumento para detectar deterioração precoce.

11Pontos de prova e erros comuns