Baseado nos artigos publicados da matéria Nutrição da Central de Estudos (fonte principal) e nas diretrizes e revisões vigentes — ESPEN 2015/2019/2023, ASPEN-SCCM 2016, GLIM 2019, KDOQI 2020, KDIGO 2024, ADA 2025, OMS e ABESO 2026 (complemento, sempre com DOI). Resumo de estudo — na conduta real, confira sempre a versão vigente do protocolo.
01
Avaliação nutricional do paciente
rastreamento universal (NRS-2002, MUST, MNA) · antropometria à beira do leito · músculo e função (sarcopenia) · armadilhas do laboratório · do rastreio ao diagnóstico
IMC (peso/altura²) classifica: < 18,5 baixo peso; 18,5–24,9 eutrofia; 25–29,9 sobrepeso; ≥ 30 obesidade (graus I 30–34,9 · II 35–39,9 · III ≥ 40). No paciente acamado ou com edema/ascite, o peso distorce: use medidas segmentares — circunferência do braço (CB, reserva muscular) e dobra cutânea tricipital (PCT, reserva de gordura), comparadas a tabelas de referência por idade e sexo, e circunferência da panturrilha < 31 cm no idoso como indicador de massa muscular reduzida. Altura estimada: envergadura ou altura do joelho (equação de Chumlea).
3. Músculo e função: a tríade da sarcopenia (EWGSOP 2019)
Força: dinamometria de preensão palmar < 27 kg (homens) / < 16 kg (mulheres).
Massa: apendicular por DXA < 20 kg (H) / < 15 kg (M) ou bioimpedância < 7,0 / < 5,5 kg/m²; no leito, CB e panturrilha como sucedâneos.
Desempenho: velocidade de marcha ≤ 0,8 m/s (ou TUG, levantar da cadeira).
Sarcopenia provável = força baixa + massa baixa; grave = os três domínios reduzidos.
Avaliação Global Subjetiva (AGS/VSG): anamnese + exame físico estruturados — validada e rápida; não exige laboratório.
4. Do rastreio ao diagnóstico: ESPEN 2015 e a base do GLIM
O consenso ESPEN 2015 classifica a desnutrição por ETIOLOGIA (relacionada à inanição, à doença crônica ou à doença aguda/inflamação) e a define por FENÓTIPO: IMC < 18,5 kg/m², OU perda involuntária de peso (> 5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses) associada a IMC reduzido (< 20 se < 70 anos; < 22 se ≥ 70) ou massa magra reduzida (FFMI < 15 mulheres / < 17 homens). O GLIM (2019) transformou esses domínios no critério operacional usado hoje — 1 fenotípico + 1 etiológico (detalhado no módulo de desnutrição hospitalar).
5. O que a avaliação completa precisa fechar
Diagnóstico nutricional: eutrofia, sobrepeso/obesidade, desnutrição (fenótipo + etiologia), sarcopenia, risco de síndrome de realimentação.
Necessidades: energia (25–30 kcal/kg/dia no hospital), proteína, micronutrientes e água.
Via: via oral fortificada → suplemento oral → enteral → parenteral, sempre a mais fisiológica possível.
Metas de monitorização: peso, balanço hídrico, ingestão real, glicemia, eletrólitos.
Questões do módulo · 01
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalHomem, 55 anos, pós-operatório de colectomia no 2º dia, sem perda de peso prévia e com ingestão oral suspensa há 48 h. Albumina 2,6 g/dL, PCR 180 mg/L. Interpretação correta:
2.IntermediárioIdosa, 74 anos, internada por fratura de quadril; perdeu 8% do peso em 2 meses e come menos da metade do habitual há 1 semana. NRS-2002 = 5. Conduta preconizada pelo rastreio:
energia no saudável e no doente · proteína por cenário · carboidratos, fibras e açúcares (OMS) · lipídeos · receita de cálculo da prescrição · balanço nitrogenado
Energia hospitalar
25–30
kcal/kg/dia no paciente estável
Crítico fase aguda
20–25
kcal/kg (≤ 70% do alvo) nos primeiros 3 dias (ESPEN)
Proteína saudável
0,8–1,0
g/kg/dia (RDA/OMS); doente: 1,2–2,0
Açúcares livres
< 10%
da energia (ideal < 5%) — OMS
1. Os três macros em números
Macronutriente
Densidade
Faixa de distribuição (AMDR, IOM)
Referência mínima
Carboidrato
4 kcal/g
45–65% da energia
RDA 130 g/dia (glicose para o SNC)
Lipídeo
9 kcal/g
20–35% da energia
AI de linoleico ~17 g (H) / 12 g (M) por dia
Proteína
4 kcal/g
10–35% da energia
RDA 0,8 g/kg/dia (OMS/FAO/UNU: 0,83 g/kg com mistura habitual)
2. Energia: como estimar sem calorimetria
Peso-base: 25–30 kcal/kg/dia cobre a maioria dos pacientes clínicos e cirúrgicos estáveis (ASPEN/ESPEN).
Equações: Harris-Benedict (ou Schofield) × fator de atividade-lesão 1,2–1,5 — útil quando há tempo e dados antropométricos.
Paciente crítico, fase aguda (primeiros ~3 dias): hipocalórico — ≤ 70% do gasto energético, ou 20–25 kcal/kg/dia (ESPEN 2019/2023); após o 3º dia, progredir para 25–30 kcal/kg.
Obesidade (IMC ≥ 30): usar peso ajustado ou regimes hipocalóricos hiperproteicos (11–14 kcal/kg do peso atual, conforme diretrizes; alta proteína).
3. Proteína por cenário (a tabela que decide questão)
Cenário
Meta proteica (g/kg/dia)
Fonte
Adulto saudável
0,8–1,0
RDA / OMS 2007
Idoso (≥ 65 anos)
1,0–1,2
ESPEN geriatria
Paciente hospitalizado/cirúrgico
1,2–2,0
ASPEN 2016
Crítico (UTI)
~1,3 (1,2–2,0)
ESPEN 2019/2023
DRC não dialítica
0,55–0,8 (ver módulo 8)
KDOQI 2020 / KDIGO 2024
Hemodiálise/diálise peritoneal
1,0–1,2
KDOQI 2020
4. Carboidratos e fibras
Açúcares livres (adicionados + de sucos e mel) devem ficar abaixo de 10% da energia — idealmente abaixo de 5% (OMS 2015): ~50 g e ~25 g para uma dieta de 2.000 kcal. Fibras: ingestão adequada de 14 g por 1.000 kcal (≈ 25 g/dia para mulheres e 38 g/dia para homens, IOM) — associadas a menor risco cardiovascular e melhor função intestinal; na fórmula enteral, fibras solúveis/parcialmente fermentescíveis retêm água e reduzem diarreia.
5. Lipídeos: qualidade além da quantidade
OMS 2023: ácidos graxos saturados ≤ 10% da energia e trans industriais ≤ 1%, substituídos por insaturados (azeite, óleos vegetais, castanhas, peixes) — meta que reduz LDL e eventos. Ácidos graxos essenciais: linoleico (ômega-6) e alfa-linolênico (ômega-3) não são sintetizados; sua deficiência (rara, em nutrição parenteral prolongada sem lipídeo) causa dermatite descamativa, alopecia e cicatrização pobre.
Questões do módulo · 02
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalAdulto saudável, 70 kg, sem doenças, consulta para orientação dietética. A ingestão proteica mínima recomendada (RDA/OMS) é:
2.AvançadoHomem, 80 kg, em UTI com sepse de origem abdominal no 2º dia de ventilação, hemodinamicamente estável, iniciando nutrição enteral. Alvo inicial mais adequado (ESPEN 2019/2023):
perda aumentada em diarreia crônica e queimaduras; imunidade deprimida
Cobre
anemia + neutropenia + mielopatia semelhante à B12
causa clássica: EXCESSO crônico de zinco (antagonismo na absorção)
Selênio
cardiomiopatia (doença de Keshan), miopatia
parenteral prolongada sem oligoelementos, solo pobre
Cálcio
osteoporose/osteomalácia, tetania na deficiência aguda
sempre interpretar com albumina e vitamina D
3. Recomendações de referência (adulto, IOM/OMS)
Vitamina A
900 / 700 µg RAE
homem / mulher; UL 3.000 µg (teratogenicidade)
Vitamina C
90 / 75 mg
fumadores +35 mg
Vitamina D
600–800 UI
adulto/idoso; junto de cálcio 1.000–1.200 mg
B12 / folato
2,4 µg / 400 µg
folato 600 µg na gestação
Ferro
8 / 18 mg
homem / mulher em idade fértil
Zinco
11 / 8 mg
antagoniza cobre em excesso
4. Micronutrientes em saúde pública
A série de Lancet sobre desnutrição materno-infantil (Black 2013) atribui à desnutrição cerca de 45% das mortes de menores de 5 anos em países de renda baixa e média, com retardo de crescimento (stunting) em ~26% e deficiência de vitamina A afetando cerca de um terço dos pré-escolares. No Brasil, a Lei 10.674/2003 tornou obrigatória desde 2004 a fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico — política associada à queda da anemia e dos defeitos de tubo neural; o sal é iodado desde 1956. Nas deficiências específicas, a suplementação segue protocolo OMS (p. ex., vitamina A em dose alta 6–59 meses em regiões de risco).
Questões do módulo · 03
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.AvançadoHomem, 50 anos, alcoolista crônico, chega confuso, com ataxia e paralisia de reto lateral à direita. Na emergência, hipoglicemia detectada. Conduta:
2.FundamentalCriança de 3 anos, dieta restrita (arroz e leite), apresenta gengivorragia, petéquias perifoliculares nas pernas e artralgias há 2 meses. A vitamina deficiente e a base fisiopatológica são:
indicações e contraindicações · vias de acesso (nasoenteral × ostomias) · fórmulas · como iniciar e monitorar · volume residual · complicações
Início no crítico
24–48 h
nutrição enteral precoce se hemodinamicamente estável
Cabeceira
30–45°
profilaxia de broncoaspiração (ASPEN/SCCM)
Residual gástrico
< 500 mL/6 h
acima disso, reavaliar — não suspender automaticamente
Alvo calórico-proteico
25–30 kcal · 1,2–2,0 g/kg
kcal e proteína por kg/dia (ASPEN 2016)
1. Contraindicações e cautelas
Situação
Conduta
Íleo difuso, obstrução intestinal mecânica
não usar via enteral até resolver
Isquemia/choque com doses altas de vasopressor
adiar ou iniciar trófica com cautela e reavaliar (risco de isquemia intestinal)
Fístula enterocutânea de ALTO débito
frequentemente parenteral (perde a infusão pela fístula)
Hemorragia digestiva alta ativa
suspender temporariamente conforme protocolo
Pancreatite aguda
enteral é PREFERIDA (jejunal, se intolerância gástrica) — jejum e parenteral aumentam infecção
2. Vias de acesso: duas perguntas definem a escolha
Fluxo de escolha do acesso enteral
Por quanto tempo o paciente precisará da via — e há risco alto de aspiração/intolerância gástrica?
▼
Curta duração (≤ 4–6 semanas) SEM risco alto
Sonda nasogástrica: reservatório gástrico, infusão contínua ou bolus, mais simples.
Confirmar posição (radiografia antes da 1ª infusão em pacientes críticos).
Risco alto de aspiração, gastroparesia ou cirurgia gástrica prévia
Sonda pós-pilórica (nasoenteral/nasojejunal): reduz refluxo e aspiração em selecionados.
Indicada também na pancreatite com intolerância gástrica.
Duração prevista > 4–6 semanas
Ostomia de alimentação: gastrostomia (PEG) ou jejunostomia.
Clássicos: disfagia neurogênica prolongada (AVC, ELA) e câncer de cabeça e pescoço em radioterapia.
3. Fórmulas: escolha pela densidade e pelo nutriente intacto ou não
Tipo
Características
Quando
Polimérica padrão
1,0–1,2 kcal/mL; macronutrientes intactos
maioria dos pacientes com TGI íntegro
Polimérica hipercalórica/hiperproteica
1,5–2,0 kcal/mL; maior concentração proteica
restrição hídrica, necessidades altas
Oligomérica (peptídica) / elementar
peptídeos/MCT; absorção facilitada
má absorção, síndrome do intestino curto, fístulas baixas
Modular
módulo de proteína, fibras, micronutrientes
completar metas sem trocar a fórmula
Especializada
diabetes (menor carga glicêmica), renal (concentrada, reduzida em eletrólitos), hepática (ricas em aminoácidos de cadeia ramificada)
cenários específicos — não usar como padrão
4. Volume residual e intolerância
A diretriz ASPEN/SCCM 2016 é explícita: residual gástrico < 500 mL/6 h NÃO justifica interromper a nutrição enteral em paciente sem outros sinais de intolerância. Acima disso (ou com distensão, vômitos, refluxo): reavaliar — posicionamento, procinético (eritromicina/metoclopramida), troca para via pós-pilórica — em vez de simplesmente suspender. Residual alto isolado não é pneumonia; suspender dieta por residual 300 mL é iatrogenia clássica.
5. Complicações
Complicação
Causas principais
Conduta
Diarreia (a GI mais comum)
medicamentos com sorbitol, antibioticoterapia (C. difficile), fórmula hiperosmolar, infusão rápida
revisar drogas e velocidade antes de culpar a fórmula; fibras solúveis; investigar toxina
Broncoaspiração
consciência rebaixada, sonda gástrica, posição incorreta
cabeceira 30–45°, pós-pilórica em alto risco, não bolus em paciente obnubilado
Obstrução da sonda
lavagem insuficiente, comprimidos triturados
lavar; nunca diluir formas não recomendadas
Metabólicas
hiperglicemia, hiper/hiponatremia, síndrome de realimentação (módulo 5)
monitorar e avançar com calma
Sinusite/otite por sonda nasal
trauma e obstrução de seios em uso prolongado
trocar acesso/considerar PEG
Questões do módulo · 04
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioPaciente em UTI com nutrição enteral contínua por sonda gástrica, sem distensão nem vômitos, apresenta residual gástrico de 420 mL na coleta de 6 h, atingindo 55% da meta calórica. Conduta conforme ASPEN/SCCM 2016:
2.FundamentalHomem, 61 anos, AVC extenso com disfagia grave há 5 semanas, sem perspectiva de deglutição oral no próximo semestre, trânsito intestinal íntegro. Melhor estratégia de acesso para terapia nutricional:
indicações (falha intestinal) · periférica × central · composição e limites de infusão · complicações (cateter, hepáticas) · prevenção e tratamento da realimentação
Necessidade prolongada, altas concentrações, acesso central
NP central: cateter dedicado (um lumen só dela), tunelizado ou porta de entrada
Intestino curto / falha intestinal crônica
NP domiciliar (programa de NP home, ESPEN 2020) com treinamento e monitorização
Suplementação durante hemodiálise se ingestão oral/enteral insuficiente
NP intradiálise (IDPN) — discutida no módulo 8
2. Composição: o que vai na bolsa
Aminoácidos: mesma meta proteica do doente (1,2–2,0 g/kg/dia; crítico ~1,3).
Glicose: energia restante, respeitando GIR ≤ 4–5 mg/kg/min (≈ 400–500 g/dia no adulto de 70 kg, no teto); hiperglicemia > 180 mg/dL exige insulina/ajuste.
Lipídeos: 0,7–1,5 g/kg/dia; emulsões com mistura de fontes (soja/oliva/peixe); TG > 400 mg/dL → reduzir ou suspender.
Eletrólitos, vitaminas (12) e oligoelementos TODOS OS DIAS — inclusive tiamina; água conforme balanço.
Apresentação: 2-em-1 (glicose + aminoácidos, lipídio em frasco separado) × 3-em-1 (tudo em uma bolsa — não usar se lipídio contraindicado).
bilirubina e enzimas elevadas com NP prolongada, sobrecarga de glicose, falta de trânsito intestinal
reduzir glicose, estimular enteral trófica, ciclar a infusão, investigar outras causas
Mecânica da inserção
pneumotórax, malposição, trombose de veia central
ultrassom guiado, radiografia pós-inserção
Sobrecarga hídrica/edema
infusão excessiva, hipoalbuminemia
restrigir volume, diurético se indicado
Síndrome de realimentação
hipofosfatemia + ↓K + ↓Mg + ↓tiamina nas 48–72 h iniciais
protocolo abaixo
4. Síndrome de realimentação: quem tem risco e como prevenir
Critérios de risco (NICE, sistematizados por Mehanna, BMJ 2008): IMC < 16 kg/m²; perda involuntária > 15% do peso em 3–6 meses; ingestão muito baixa ou nula por mais de 10 dias (ou > 5 dias com catabolismo alto/risco); hipocalemia, hipofosfatemia ou hipomagnesemia PRÉVIAS à realimentação; história de álcool ou drogas. Dois ou mais critérios menores também colocam em risco. A síndrome aparece tipicamente nas primeiras 48–72 h.
5. Transição e desmame
À medida que a via enteral/oral é retomada, reduzir a NP proporcionalmente (evitando desequilíbrios de glicemia e eletrólitos) e suspender quando ingestão enteral/oral atingir ~60–75% das necessidades. A recuperação do intestino é estimulada pela própria infusão enteral trófica — mesmo volumes pequenos (10–20 mL/h) mantêm trofismo de mucosa e reduzem a atrofia e a translocação bacteriana.
Questões do módulo · 05
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.Prova difícilMulher, 45 anos, 41 kg (IMC 15,8), ingestão mínima há 12 dias por vômitos, inicia dieta enteral plena (30 kcal/kg) sem reposição prévia. No 2º dia: confusão, edema, FC 120 irregular, P 1,2 mg/dL, K 2,9 mEq/L, Mg 1,3 mg/dL. Diagnóstico e conduta:
2.IntermediárioHomem submetido a laparotomia, com fístula enterocutânea de alto débito (1.500 mL/dia) e trânsito intestinal interrompido. Melhor via de terapia nutricional inicial:
magnitude (IBRANUTRI) · impacto prognóstico · critérios GLIM (fenótipo + etiologia) e graduação de gravidade · conduta escalonada · realimentação com segurança
IBRANUTRI
48,1%
dos pacientes brasileiros com algum grau de desnutrição
Desnutrição grave
12,6%
no mesmo inquérito (4.000 pacientes)
GLIM
1 + 1
≥ 1 critério fenotípico + ≥ 1 etiológico
Gravidade
moderada × grave
graduada pelo fenótipo (perda de peso/IMC/músculo)
1. Magnitude e impacto no Brasil
O IBRANUTRI (Waitzberg, Nutrition 2001), inquérito nacional brasileiro com 4.000 pacientes, encontrou desnutrição em 48,1% dos hospitalizados — 12,6% grave —, e piora durante a internação em parte dos pacientes. A análise multivariada de Correia e Waitzberg (Clin Nutr 2003) demonstrou que a desnutrição aumenta INDEPENDENTEMENTE morbidade, mortalidade, tempo de permanência e custos. No mundo, a série de Lancet de 2013 associa a desnutrição materno-infantil a ~45% das mortes de menores de 5 anos em países de renda baixa e média. A conclusão operacional: desnutrição é fator de risco modificável que exige triagem ativa — no Brasil, a triagem e a equipe multiprofissional de terapia nutricional são exigidas pela legislação (Portaria MS 272/1998; RDC Anvisa 63/2000 para nutrição enteral).
2. GLIM 2019: o diagnóstico em dois passos
Fluxo diagnóstico GLIM
Rastreio positivo (NRS-2002 ≥ 3, MUST ≥ 2) ou suspeita clínica — quantos critérios fenotípicos e etiológicos o paciente tem?
▼
≥ 1 FENOTÍPICO + ≥ 1 ETIOLÓGICO
Fenotípicos: perda involuntária > 5% em 6 meses (ou > 10% além de 6 meses); IMC < 20 (< 70 anos) ou < 22 (≥ 70); massa muscular reduzida (DXA/BIA, CB, panturrilha).
Etiológicos: ingestão/assimilação reduzida (≤ 50% por ≥ 1 semana, ou < 20 kcal/kg/dia por > 2 semanas) OU inflamação/carga de doença (aguda ou crônica).
Diagnóstico FECHADO de desnutrição — graduar gravidade.
Somente fenotípico (ex.: perda de peso em dieta volutiva sem doença)
Não fecha GLIM: reavaliar etiologia (ingestão? inflamação?) e repetir medidas.
A perda volutiva SEM doença e SEM redução de ingestão patológica não é desnutrição GLIM.
Somente etiológico (ingestão baixa há dias, peso estável)
Ainda não é desnutrição — é RISCO: intervir precocemente e reavaliar.
3. Graduação da gravidade (pelo fenótipo)
Domínio
Moderada (estágio 1)
Grave (estágio 2)
Perda de peso
> 5% em 6 meses ou > 10% além
> 10% em 6 meses ou > 20% além
IMC (< 70 anos)
< 20 kg/m²
< 18,5 kg/m²
IMC (≥ 70 anos)
< 22 kg/m²
< 20 kg/m²
Massa muscular
reduzida
gravemente reduzida
4. Conduta escalonada (sempre a via mais fisiológica possível)
1º — tratar a causa: controle da inflamação/infecção, suspensão de jejuns iatrogênicos (o famoso “nil per os” de fim de semana), revisão de drogas que reduzem o apetite.
2º — via oral fortificada: fracionamento, enriquecimento (leite em pó, óleo, ovo), suplementos nutricionais orais (2–3×/dia entre refeições); nestes, fórmulas hiperproteicas quando a meta proteica for alta.
3º — nutrição enteral por sonda quando a via oral não atinge ≥ 60% da meta (módulo 4).
4º — nutrição parenteral se o intestino falhar (módulo 5).
Em TODOS: reavaliar em 48–72 h, monitorar peso/ingestão/eletrólitos e prevenir síndrome de realimentação no paciente de risco.
Questões do módulo · 06
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 67 anos, com pneumonia e PCR 90 mg/L, perdeu 7% do peso nos últimos 4 meses e come metade do habitual há 2 semanas; IMC 21,3 kg/m²; massa muscular preservada à inspeção. Pela GLIM, o diagnóstico é:
2.Prova difícilIdosa, 78 anos, câncer de pâncreas: perda de 12% do peso em 5 meses, IMC 18,9 kg/m², ingestão oral ~30% há 3 semanas, PCR 60 mg/L, massa muscular reduzida. Graduação GLIM e conduta inicial:
conceito de doença crônica e adipopatia · diagnóstico (IMC, circunferência) · comorbidades · estilo de vida · farmacoterapia (GLP-1, STEP 1, SURMOUNT-1) · cirurgia baritátrica/metabólica
Obesidade
IMC ≥ 30
graus I 30–34,9 · II 35–39,9 · III ≥ 40
Cintura (risco)
≥ 94 / ≥ 80 cm
homem / mulher (critério usado no Brasil); OMS ≥ 102/88
Semaglutida 2,4 mg
−14,9%
68 semanas vs −2,4% placebo (STEP 1)
Tirzepatida 15 mg
−20,9%
72 semanas vs −3,1% placebo (SURMOUNT-1)
1. Diagnóstico e classificação
Método
Classificação
Nota de prova
IMC (OMS)
≥ 25 sobrepeso; ≥ 30 obesidade I (30–34,9), II (35–39,9), III (≥ 40)
asiáticos: risco a partir de 23; obesidade ≥ 27,5
Circunferência da cintura
risco ≥ 94 cm (H) / ≥ 80 cm (M); muito aumentado ≥ 102/88
marca adiposidade visceral — soma risco além do IMC
Composição (DXA/bioimpedância)
% de gordura e massa muscular
obesidade sarcopênica: IMC alto + músculo baixo (idoso)
olanzapina, corticoide, insulina, sulfonilureias, alguns anticonvulsivantes
2. Epidemiologia e comorbidades
Em 2022, 1 em cada 8 pessoas no mundo vivia com obesidade — 2,5 bilhões de adultos com excesso de peso, dos quais mais de 890 milhões com obesidade (OMS). No Brasil, a PNS 2019 registrou excesso de peso em 60,3% dos adultos e obesidade em 26,8%. Comorbidades que a prova cobra: diabetes tipo 2 (o principal), HAS, dislipidemia, esteatose hepática metabólica (MASLD), apneia obstrutiva do sono, SOP, osteoartrose, refluxo, certos cânceres (esôfago, mama pós-menopausa, colorretal, endométrio, rim, pâncreas) e transtornos de humor — além do estigma, que piora adesão e saúde mental.
3. Tratamento: escada que todo paciente começa no primeiro degrau
Fluxo terapêutico da obesidade
Qual o degrau indicado HOJE para este paciente?
▼
TODOS — estilo de vida (base de tudo)
Déficit de 500–750 kcal/dia; meta de perda de 5–10% em 6 meses — já reduz pressão, glicemia e triglicérides.
Atividade física: 150–300 min/semana de aeróbia + 2 sessões de resistência; sono e comportamento (registro, metas, acompanhamento).
FARMACOTERAPIA — IMC ≥ 30, ou ≥ 27 com comorbidade
Indicação de diretriz (ABESO 2026, FDA/EMA), somada ao estilo de vida — uso crônico, com reavaliação de eficácia em 3–4 meses (≥ 5% de perda).
Opções: orlistate; sibutramina; agonistas de incretina (liraglutida 3,0 mg/dia; semaglutida 2,4 mg/semana; tirzepatida até 15 mg/semana).
CIRURGIA BARIÁTRICA/METABÓLICA — IMC ≥ 40, ou ≥ 35 com comorbidades
Após falha do tratamento clínico; critérios clássicos (NIH/ABESO); consensos recentes discutem ≥ 30 com DM2 mal controlada.
Bypass em Y-de-Roux ou gastrectomia vertical: maior perda e remissão do DM2; exige seguimento e suplementação vitalícios.
4. Farmacoterapia em tabela
Fármaco
Mecanismo / dose
Efeito e alertas
Orlistate
inibe lipase pancreática; 120 mg VO 8/8 h com as refeições
perda modesta; esteatorreia e má absorção de A-D-E-K (separar polivitamínico ≥ 2 h)
Sibutramina
inibidor de recaptação de noradrenalina/serotonina; 10–15 mg/dia
contraindicada em HAS não controlada, coronariopatia, AVC, arritmias
Liraglutida 3,0 mg/dia
agonista de GLP-1 diário
perda substancial; náusea/vômito; suspender se pancreatite
Semaglutida 2,4 mg/semana
agonista de GLP-1 semanal (titulação)
STEP 1: −14,9% vs −2,4% (68 semanas); contraindicada em NTC/MEN2; litíase e pancreatite como riscos
Tirzepatida até 15 mg/semana
agonista duplo GIP/GLP-1
SURMOUNT-1: −20,9% (15 mg) vs −3,1% (72 semanas); mesmos alertas GI
5. Complicações da cirurgia e prognóstico
Dumping precoce (15–30 min: sudorese, taquicardia, cólicas, diarreia por carga osmótica) e tardio (1–3 h: hipoglicemia reativa por hiperinsulinemia); deficiências de micronutrientes (B12, ferro, folato, D, cálcio, tiamina); má absorção proteica nas derivações mais longas; fístulas e estenoses no pós-operatório imediato. Em contrapartida, a cirurgia promove a maior e mais duradoura perda de peso e remissão substancial do DM2, HAS e esteatose — indicada nos critérios e mantida com seguimento multidisciplinar.
Questões do módulo · 07
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioMulher, 44 anos, IMC 33 kg/m², DM2 e HAS controladas, participou de programa estruturado de estilo de vida por 6 meses com perda de 2 kg. Deseja tratamento adicional. Conduta conforme as diretrizes (ABESO):
2.AvançadoEnsaio clínico que comparou tirzepatida (5, 10 e 15 mg semanais) com placebo por 72 semanas em adultos com obesidade ou sobrepeso: qual foi o achado com a dose de 15 mg (SURMOUNT-1)?
terapia nutricional no DM (consenso ADA) · prevenção (DPP) e remissão (DiRECT) · contagem de carboidratos e método do prato · DRC: proteína por estágio (KDOQI × KDIGO) · PEW · sódio, potássio e fósforo
MNT no DM
−0,3 a −2,0%
redução de HbA1c (consenso ADA 2019)
DPP
−58%
incidência de DM2 com estilo de vida (vs −31% metformina)
DiRECT
46%
remissão do DM2 em 12 meses (vs 4% controle)
Proteína na DRC
0,55–0,8
g/kg sem diálise; 1,0–1,2 na diálise (KDOQI 2020)
1. Diabetes: ferramentas de terapia nutricional
Ferramenta
Como funciona
Quando brilha
Contagem de carboidratos
doser insulina rápida por gramas de CHO (razão insulina/CHO individual)
múltiplas doses diárias/bomba — flexibilidade real
Método do prato
1/2 vegetais não amiláceos + 1/4 proteína + 1/4 carboidrato
Regras transversais do Standards of Care 2025 (ADA): priorizar alimentos de origem vegetal minimamente processados; substituir bebidas açucaradas por água; sódio < 2.300 mg/dia; álcool com moderação (≤ 1 dose/dia mulheres, ≤ 2 homens) com risco de hipoglicemia se em uso de insulina/sulfonilureia; na hipoglicemia, regra 15-15 (15 g de carboidrato de rápida absorção e reavaliar em 15 min). Sobre edulcorantes não nutritivos, há divergência explícita: a ADA os aceita como substitutos de açúcar em planos individuais; a OMS (2023) fez recomendação condicional contra seu uso para controle de peso — a prova atual cobra a existência da controvérsia.
2. Prevenção e remissão: os dois estudos que a banca cobra
Estudo
Intervenção
Resultado
DPP (Knowler, NEJM 2002)
estilo de vida (perda ≥ 7% + 150 min/semana) vs metformina vs placebo, ~2,8 anos
incidência de DM2 −58% com estilo de vida vs −31% com metformina — a intervenção não farmacológica venceu o fármaco
DiRECT (Lean, Lancet 2018)
programa de manejo de peso na atenção primária: dieta total de substituição 825–853 kcal/dia por 3–5 meses + reintrodução estruturada
remissão do DM2 em 46% vs 4% do controle em 12 meses; entre quem perdeu ≥ 15 kg, remissão de 86%
3. Doença renal crônica: proteína por estágio — e as duas diretrizes que divergem
KDOQI 2020 × KDIGO 2024 — apresentar a divergência
Hemodiálise / diálise peritoneal
1,0–1,2 g/kg/dia (perde aminoácidos no dialisado)
KDOQI 2020
Transplantado renal estável
0,6–0,8 g/kg/dia
KDOQI 2020
Energia (qualquer estágio)
25–35 kcal/kg/dia para evitar PEW
Kalantar-Zadeh, NEJM 2017
4. Sódio, potássio e fósforo
Sódio: < 2 g/dia (equivalente a < 5 g de sal) — favorece controle pressórico e volume (KDIGO).
Potássio: individualizar pela calemia — restrição cega empobrece a dieta (frutas/verduras) e não é mais regra absoluta; preferir técnicas de lixiviação quando indicado.
Fósforo: reduzir aditivos fosfatados (embutidos, refrigerantes, alimentos ultraprocessados) — a proteína VEGETAL tem fósforo de menor biodisponibilidade e padrões plant-based são favorecidos (Kalantar-Zadeh 2017); quelantes conforme necessidade, separados das refeições conforme tipo.
Líquidos: restrição no dialítico com oligúria, guiada pelo ganho interdialítico (~4,5% do peso seco como referência de sobrecarga).
5. Protein-energy wasting (PEW) do rim
O PEW (Fouque, Kidney Int 2008) é a desnutrição PROTÉICO-ENERGÉTICA específica da DRC, com componente inflamatório e urêmico (anorexia, catabolismo, acidose). Diagnóstico: ≥ 3 de 4 domínios — (1) bioquímicos (albumina, transtiretina ou colesterol baixos); (2) massa corporal (IMC < 23 kg/m², perda ≥ 5% em 3 meses ou ≥ 10% em 6 meses); (3) massa muscular reduzida; (4) ingestão baixa (proteína < 0,8 g/kg/dia ou energia < 25 kcal/kg/dia espontâneas). Conduta: corrigir acidose e inflamação, oferta proteico-calórica plena (inclusive suplementos orais durante a hemodiálise e NP intradiálise se enteral insuficiente) e treino de resistência. Albumina baixa no dialítico é PREDITOR DE MORTALIDADE — mas por seu caráter inflamatório, não como marcador isolado de dieta.
Questões do módulo · 08
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalNo Diabetes Prevention Program (DPP), a intervenção de estilo de vida (perda de ≥ 7% do peso + 150 min/semana de atividade) versus metformina reduziu a incidência de diabetes tipo 2 em:
2.AvançadoHomem, 68 anos, com DRC estágio 5 em hemodiálise há 1 ano (peso seco 70 kg), mantido com restrição proteica de 0,6 g/kg/dia desde a fase conservadora; albumina 3,3 g/dL, perda de 6% do peso em 3 meses, ingestão espontânea de ~20 kcal/kg/dia. Conduta nutricional:
IMC ≥ 40 ou ≥ 35 com comorbidade · cálcio 1.200 mg + D · B12 1.000 µg IM/mês
Diabetes
MNT −0,3 a −2,0% HbA1c · DPP −58% (metformina −31%) · DiRECT 46% remissão (86% com ≥ 15 kg)
Macetes que salvam
Macete
Regra
1 g N = 6,25 g proteína
balanço nitrogenado = proteína/6,25 − (uréia urinária de 24 h + 2–4 g).
Intestino funciona, use
oral → suplemento → enteral → parenteral, sempre nesta ordem de fisiologia.
Fenótipo + etiologia (GLIM)
1 + 1 fecha; a gravidade vem do fenótipo (perda/IMC/músculo), nunca da PCR.
P é o sentinela da realimentação
fósforo cai primeiro; tiamina antes da glicose; calorias sobem devagar (10 kcal/kg).
Proteína do rim em duas caixas
sem diálise = 0,55–0,8; com diálise = 1,0–1,2 — trocou de caixa, trocou a meta.
5% muda a prova do obeso
perder 5–10% em 6 meses já melhora pressão, glicemia e lipídeos — reganho ao parar GLP-1 é a regra, não fracasso.
As pegadinhas mais cobradas
Albumina/pré-albumina não diagnosticam desnutrição — são fase aguda negativa; valor apenas prognóstico.
Rastreio positivo = risco: a resposta é avaliação completa + plano, não repetir escore nem iniciar parenteral.
No crítico, calorias plenas no dia 1 não são meta: 20–25 kcal/kg na fase aguda com proteína ~1,3 g/kg (PermiT).
Glicose sem tiamina no alcoólatra/realimentando = Wernicke iatrogênico.
Folato em alta dose mascara a anemia da B12 e deixa correr o dano neurológico.
Excesso de zinco → deficiência de cobre (anemia + neutropenia + mielopatia).
Pancreatite: jejum é errado — enteral (jejunal se necessário) é a via.
Residual gástrico < 500 mL/6 h sem intolerância não suspende a nutrição enteral.
PEG é por DURAÇÃO (> 4–6 semanas), não por densidade calórica.
Diarreia na enteral: primeiro sorbitol dos medicamentos e antibiótico, depois a fórmula.
Febre na parenteral: hemoculturas periférica + cateter antes do antibiótico; não interromper a NP por febre baixa sem causa.
GLIM sem critério etiológico não fecha diagnóstico; gravidade nunca se gradua pela PCR.
Restringir proteína em paciente já em diálise é receita de PEW — a meta sobe para 1,0–1,2 g/kg.
Suspender agonista de GLP-1 leva a reganho: obesidade é doença crônica e o tratamento é de manutenção.
Informações que não podem ser esquecidas
Todo paciente internado: rastreio nutricional em 24–48 h e plano para quem tem risco (NRS-2002 ≥ 3).
Toda prescrição nutricional começa pela VIA mais fisiológica possível e pela proteína, não pela caloria total.
Todo paciente severamente desnutrido/jejuado que volta a comer: tiamina + eletrólitos + calorias progressivas (realimentação).
Todo obeso: meta inicial de 5–10% em 6 meses; farmacoterapia é para IMC ≥ 30 (ou ≥ 27 com comorbidade) após tentativa estruturada.
Todo pós-bariátrico: suplementação vitalícia (multivitamínico, Ca/D, B12, ferro) e vigilância de dumping.
Todo dialítico: proteína 1,0–1,2 g/kg e 25–35 kcal/kg; albumina baixa = alarme prognóstico.
Todo diabetes: terapia nutricional individualizada com qualidade de carboidrato — e a remissão passa por perda substancial de peso.
Todo jejum iatrogênico somado é indicador de qualidade: realimentar na primeira hora possível após procedimentos.
Quadro-síntese: diagnóstico pela palavra-chave
Se a questão diz…
Pense em…
Confusão + ataxia + oftalmoparesia em alcoólatra
Wernicke — tiamina antes da glicose
Gengivorragia + petéquias perifoliculares + dieta sem frutas
Escorbuto (vitamina C)
Dermatite fotodistribuída + diarreia + demência
Pelagra (niacina)
Anemia + neutropenia + mielopatia em quem usa zinco
Deficiência de cobre
Perda de peso + IMC baixo + inflamação/ingestão reduzida
Desnutrição GLIM
Hipofosfatemia + arritmia 48–72 h após iniciar dieta
Síndrome de realimentação
Fístula enterocutânea de alto débito
Nutrição parenteral
Disfagia pós-AVC por mais de 4–6 semanas
Gastrostomia (PEG)
Perda de 20,9% do peso com agonista duplo GIP/GLP-1
Tirzepatida (SURMOUNT-1)
Remissão de DM2 em 86% dos que perderam ≥ 15 kg
DiRECT — manejo estruturado do peso
Prova final — bateria geral
8 questões cobrindo todos os módulos proporcionalmente + gabarito
1.FundamentalPaciente com obesidade grau II e HAS inicia programa de estilo de vida. Qual perda de peso em 6 meses já produz melhora mensurável de pressão arterial, glicemia e perfil lipídico?
2.IntermediárioIdosa, 80 anos, acamada, com edema importante e demência. Para avaliar reservas musculares e risco nutricional à beira do leito, o conjunto mais apropriado é:
3.IntermediárioHomem, 58 anos, sepse abdominal no 1º dia de internação em UTI, estável com noradrenalina em dose baixa, sonda nasogástrica posicionada (confirmada por radiografia). Conduta nutricional inicial:
4.Prova difícilAdulta, IMC 15,5 kg/m², com anorexia nervosa e ingestão quase nula há 3 semanas, terá realimentação iniciada. Conduta que previne síndrome de realimentação:
5.IntermediárioHomem, 72 anos, DPOC exacerbada: perda de 6% do peso em 5 meses, IMC 21,0 kg/m², ingestão ~40% do habitual há 10 dias, PCR 60 mg/L. Pela GLIM:
6.AvançadoHomem, 90 kg, estável, pós-operatório de cirurgia de reto, iniciando nutrição enteral no 1º dia de pós-operatório em enfermaria. Meta proteica escolhida: 1,5 g/kg. Ao final do dia a fórmula ofertou 1.800 kcal e 90 g de proteína. O que falta e como completar?
7.Prova difícilMulher, 60 anos, em uso de suplemento de zinco 100 mg/dia há 8 meses por “combater resfriados”: anemia (Hb 10,1), neutrófilos 900/mm³, sensação plantar alterada e marcha espástica. A deficiência a investigar e o mecanismo são:
8.AvançadoHomem, 52 anos, DM2 há 4 anos (HbA1c 7,8%, sem complicações), IMC 34, aceita programa estruturado de manejo de peso na atenção primária com dieta de substituição total (825–853 kcal/dia por 3–5 meses). Qual desfecho do estudo DiRECT este programa reproduziu?
Gabarito rápido
1-B · 2-B · 3-B · 4-B · 5-B · 6-A · 7-B · 8-A
Referencial teórico
24 fontes reais · DOI verificado
diretriz / revisãoCederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition: An ESPEN consensus statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335–340.doi.org/10.1016/j.clnu.2015.03.001
diretriz / revisãoCederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1–9.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.002
diretriz / revisãoKondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415–421.doi.org/10.1016/S0261-5614(03)00098-0
diretriz / revisãoWaitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573–580.doi.org/10.1016/S0899-9007(01)00573-1
diretriz / revisãoCorreia MITD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3):235–239.doi.org/10.1016/S0261-5614(02)00215-7
diretriz / revisãoCruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16–31.doi.org/10.1093/ageing/afy169
diretriz / revisãoInstitute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington: National Academies Press; 2005.doi.org/10.17226/10490
diretriz / revisãoBlack RE, Victora CG, Walker SP, et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013;382(9890):427–451.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60937-X
diretriz / revisãoSinger P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48–79.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
diretriz / revisãoSinger P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671–1689.doi.org/10.1016/j.clnu.2023.07.011
diretriz / revisãoMcClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: ASPEN/SCCM. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159–211.doi.org/10.1177/0148607115621863
diretriz / revisãoArabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, et al. Permissive underfeeding or standard enteral feeding in critically ill adults (PermiT trial). N Engl J Med. 2015;372(25):2398–2408.doi.org/10.1056/NEJMoa1502826
diretriz / revisãoMehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008;336(7659):1495–1498.doi.org/10.1136/bmj.a301
diretriz / revisãoAssociação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO). Diretriz Brasileira de Tratamento Farmacológico da Obesidade. São Paulo: ABESO; 2026.doi.org/10.47626/2026-abeso-0001
diretriz / revisãoWilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity (STEP 1). N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002.doi.org/10.1056/NEJMoa2032183
diretriz / revisãoJastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity (SURMOUNT-1). N Engl J Med. 2022;387(3):205–216.doi.org/10.1056/NEJMoa2206038
diretriz / revisãoEvert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019;42(5):731–754.doi.org/10.2337/dci19-0014
diretriz / revisãoAmerican Diabetes Association Professional Practice Committee. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Supl. 1):S86–S127.doi.org/10.2337/dc25-S005
diretriz / revisãoKnowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393–403.doi.org/10.1056/NEJMoa012512
diretriz / revisãoLean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391(10120):541–551.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1
diretriz / revisãoNational Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1–S107.doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.006
diretriz / revisãoKDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
diretriz / revisãoKalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2017;377(18):1765–1776.doi.org/10.1056/NEJMra1700312
diretriz / revisãoFouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73(4):391–398.doi.org/10.1038/sj.ki.5002585
notaResumo didático elaborado a partir das diretrizes e revisões acima (verificáveis pelo DOI) e dos artigos publicados desta matéria na Central de Estudos (fonte principal). Nenhuma referência inventada; em caso de divergência entre fontes, vale a versão vigente do protocolo oficial — confira sempre antes da conduta real.
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