Avaliação Nutricional do Paciente: do Rastreamento ao Diagnóstico

A desnutrição hospitalar é a comorbidade silenciosa que mais aumenta custo e mortalidade em hospitais: o estudo brasileiro IBRANUTRI, que avaliou 4.000 internados, encontrou desnutrição em 48,1% dos pacientes, sendo 12,5% grave, e mostrou que apenas uma pequena minoria dos prontuários registrava algum dado nutricional. Paciente desnutrido cicatriza pior, adquire mais infecções, fica mais tempo internado e morre mais. O objetivo desta revisão é organizar o raciocínio em três camadas que as diretrizes ESPEN padronizaram: rastreamento universal na admissão (MUST, NRS-2002, MNA-SF), avaliação completa dos positivos (antropometria, exame físico, dieta, laboratório e escores como a SGA) e diagnóstico etiológico pelos critérios GLIM, que guiam a meta calórico-proteica, a via de terapia nutricional e a prevenção da síndrome de realimentação.

01Definição e classificação da desnutrição

A ESPEN define desnutrição como um estado de nutrição no qual a deficiência ou o desequilíbrio de energia, proteínas e outros nutrientes causem efeitos adversos mensuráveis sobre a composição corporal (massa magra reduzida), sobre a função (fraqueza, imunidade prejudicada) e sobre o desfecho clínico. A classificação moderna é etiológica, proposta pelo consenso ESPEN de 2015 em três categorias: desnutrição relacionada à inanição (sem inflamação, como na escassez de alimentos e anorexia nervosa), desnutrição relacionada a doença crônica (inflamação leve a moderada, crônica, como em insuficiência cardíaca, DPOC e câncer) e desnutrição relacionada a doença aguda ou trauma (inflamação intensa, como em sepse, politrauma e queimaduras). A distinção importa porque a inflamação é o motor do catabolismo: quanto maior a resposta inflamatória aguda, mais rápida a perda muscular e mais agressiva deve ser a intervenção nutricional e o controle da doença de base. Desnutrição não é sinônimo de baixo peso: o obeso sarcopênico e o obeso com perda muscular aguda também são desnutridos e têm prognóstico pior, e o IMC isolado nunca fecha diagnóstico.

02Epidemiologia: o tamanho do problema

Estudos internacionais estimam que 20 a 50% dos pacientes hospitalizados apresentem desnutrição ou risco nutricional ao serem admitidos, proporção que sobe para mais de 60% em idosos hospitalizados e em pacientes com câncer gastrointestinal. O IBRANUTRI, maior inquérito brasileiro, avaliou uma amostra nacional representativa de 4.000 internações e encontrou prevalência de 48,1%, com estadiamento grave em 12,5%, além de internações significativamente mais longas nos desnutridos. Dois agravantes são clássicos e cobrados: a desnutrição iatrogênica, adquirida no hospital por jejuns prolongados para exames, dietas mal prescritas e perda de peso não monitorada, e a invisibilidade nos registros, com histórico alimentar e peso ausentes na maioria dos prontuários. Na atenção básica, a desnutrição do idoso domiciliado varia de 5 a 10% em populações independentes e ultrapassa 30% em institucionalizados, dados que sustentam a recomendação ESPEN de rastrear todo idoso que perde peso ou reduz a ingestão.

03Fisiopatologia: inflamação, catabolismo e anorexia da doença

A doença aguda desencadeia cascata neuroendócrina e inflamatória: citocinas como TNF-alfa, IL-1 e IL-6 e hormônios contrarregulatórios (cortisol, catecolaminas, glucagon) induzem estado hipercatabólico, com proteólise muscular pela via ubiquitina-proteassoma, lipólise e neoglicogênese, elevando o gasto energético de repouso em 20 a 60% na sepse e no trauma. A IL-6 e o CRP elevados marcam a inflamação que bloqueia a resposta anabólica à dieta, razão pela qual desnutrição inflamatória exige controle da doença de base associado à terapia nutricional precoce. Em paralelo, a anorexia da doença (hipotalâmica, mediada por citocinas) reduz a ingestão, e o jejum hospitalar completa o balanço negativo. O músculo esquelético funciona como reservatório de aminoácidos (glutamina e arginina) para a imunidade e a cicatrização: quando a massa magra cai abaixo de um limiar crítico, o paciente entra em círculo vicioso de imunossupressão, má cicatrização, úlcera por pressão e infecção. No idoso somam-se sarcopenia (perda progressiva de massa e força com a idade), reduzida resposta anabólica às proteínas da dieta e fatores sociais como solidão, dificuldade de mastigar e polifarmácia.

04Rastreamento universal: MUST, NRS-2002 e MNA-SF

Diretrizes internacionais e a política nacional determinam rastreamento nutricional de todo paciente na admissão hospitalar e reavaliação semanal. A escolha da ferramenta segue o cenário: MUST para hospital geral, NRS-2002 para hospitalar com foco em risco clínico-funcional e MNA-SF para idosos (hospital, ambulatório e comunidade). Nenhuma ferramenta substitui o julgamento clínico, mas padronizam a triagem em menos de 5 minutos e definem quem recebe intervenção imediata.

05Avaliação antropométrica e exame físico dirigido

A base da avaliação permanece clínica e antropométrica. Peso e altura devem ser medidos, não referidos: no acamado, estimam-se altura pelo joelho (fórmula de Chumlea) e peso em cadeira ou balança de leito, e a comparação exige o peso habitual. O IMC classifica baixo peso abaixo de 18,5 kg/m2 em adultos e sugere desnutrição abaixo de 22 kg/m2 em idosos (critério GLIM para maiores de 70 anos). A perda de peso não intencional gradua-se: significativa quando maior que 5% em 1 mês, maior que 7,5% em 3 meses ou maior que 10% em 6 meses, sendo grave quando ultrapassa esses limiares. Circunferência do braço e prega cutânea tricipital estimam massa magra e gordura regionais em ambulatório (comparando com percentis de referência), a circunferência da panturrilha menor que 31 cm marca risco no idoso e a força de preensão palmar por dinamometria é o marcador funcional mais prático de massa muscular (abaixo de 85% do previsto anormal, com pontos de corte absolutos usados na sarcopenia). O exame físico dirigido procura: edema e ascite (mascaram perda de massa), sinais de deficiências específicas como queilose e glossite (riboflavina, niacina, cobre e ferro), hiperqueratose folicular e petéquias (vitamina C), cegueira noturna e xeroftalmia (vitamina A), raquitismo e osteomalácia (vitamina D) e perda da massa temporal e interóssea, sinal clássico de depleção proteico-energética.

• Todo paciente admitido: peso, altura, IMC, percentual de perda de peso em 1, 3 e 6 meses e registro do padrão alimentar recente.
• Pacientes com risco positivo: antropometria ampliada (circunferências e pregas), dinamometria e histórico dietético detalhado (recordatório de 24 horas e frequência alimentar).
• Reavaliar peso e ingestão no mínimo semanalmente durante a internação para detectar desnutrição iatrogênica.
• Documentar fatores agravantes: jejum programado, cirurgia, infecção, dor, náuseas, medicação anorexígena e dificuldades sociais.

06Exames laboratoriais: o que pedir e o que não superestimar

Nenhum exame isolado diagnostica desnutrição, e a maior pegadinha de prova é tratar albumina como marcador de estado nutricional: ela é proteína de fase aguda negativa, cai em qualquer processo inflamatório, tem meia-vida longa de aproximadamente 20 dias, se dilui em retenção hídrica e sobe com desidratação, refletindo mais gravidade da doença e inflamação do que dieta. A pré-albumina (transtirretina), com meia-vida de 2 a 3 dias, responde mais rápido, mas também é de fase aguda negativa e só serve para tendência seriada. A transferrina tem meia-vida de cerca de 8 a 9 dias e varia com o metabolismo do ferro. O linfograma e a contagem total de linfócitos refletem imunidade, não nutrição isolada. Exames úteis no contexto: proteína C reativa (interpretar todos os anteriores junto com a inflamação), eletrólitos (fósforo, potássio, magnésio antes de realimentar), glicemia, função renal e hepática, e balanço nitrogenado ou creatinina urinária de 24 horas em pesquisa de catabolismo e massa muscular. Dosar 25-hidroxivitamina D em idosos e pacientes com dor óssea e fragilidade, vitamina B12 em idosos, veganos e pós-gastrectomia, e zinco, selênio e tiamina em desnutrição grave e alcoolistas.

07SGA e critérios GLIM: fechando o diagnóstico

A Avaliação Subjetiva Global (SGA) é o instrumento de avaliação completa mais validado: combina história (mudança de peso, ingestão, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional e demandas metabólicas da doença) e exame físico (perda de gordura subcutânea, perda muscular, edema e ascite), classificando o paciente em A bem nutrido, B moderadamente desnutrido ou suspeita e C gravemente desnutrido. Em oncologia usa-se a versão PG-SGA, pontuada, que acrescenta sintomas e exames. Para o diagnóstico formal, o consenso GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, 2018-2019) exige a combinação de pelo menos um critério fenotípico e um critério etiológico, pressupondo rastreamento prévio positivo. Critérios fenotípicos: perda de peso não voluntária maior que 5% em 6 meses ou maior que 10% além de 6 meses; IMC baixo conforme idade e população; e massa muscular reduzida por método validado (bioimpedância, DXA, antropometria ou ultrassom). Critérios etiológicos: redução da ingestão (menos que 50% das necessidades por mais de 1 semana, ou qualquer redução por mais de 2 semanas, ou jejum prolongado) e carga de doença com inflamação (doença aguda, crônica ou câncer). A gravidade (moderada ou grave) é graduada pelo grau de perda de peso, IMC e massa muscular.

08Sarcopenia e fragilidade no idoso

A sarcopenia é doença muscular progressiva e generalizada, integrante da agenda geriátrica contemporânea, com algoritmo diagnóstico em dois passos pelo consenso europeu EWGSOP2 revisado em 2019. Passo 1: rastrear com questionário SARC-F (5 questões sobre força, levantar-se, subir escadas, caminhar e quedas; escore 4 ou mais sugere sarcopenia) ou medidas de desempenho. Passo 2: confirmar força muscular reduzida, que define sarcopenia provável e já autoriza intervenção: dinamometria de preensão palmar abaixo de 27 kg em homens e 16 kg em mulheres, ou teste de levantar e sentar 5 vezes da cadeira em mais de 15 segundos. A confirmação de massa muscular baixa (bioimpedância, DXA ou ultrassom de espessura muscular) define sarcopenia confirmada, e a piora do desempenho físico, como velocidade da marcha menor ou igual a 0,8 m/s, define sarcopenia grave. O tratamento combina exercício de resistência (a intervenção mais eficaz), proteína 1,2 a 1,5 g/kg/dia distribuída entre as refeições, reposição de vitamina D quando deficiente e revisão de fármacos que pioram força e apetite. Sarcopenia se soma à desnutrição e à fragilidade sem se confundir com elas: fragilidade é síndrome de vulnerabilidade global (perda de peso, exaustão, fraqueza, lentidão e inatividade, 3 ou mais critérios de Fried), enquanto a sarcopenia é o componente muscular mensurável.

09Da avaliação à conduta: metas, vias e síndrome de realimentação

Traduzida a avaliação em diagnóstico e risco, a prescrição segue as diretrizes ESPEN. Meta energética habitual de 25 a 30 kcal/kg/dia ajustada ao estado inflamatório, começando prudente em desnutridos graves; em pacientes críticos na primeira semana, aceita-se hipocaloria permissiva de cerca de 70% da meta na fase aguda inicial. Meta proteica de 1,2 a 2,0 g/kg/dia em pacientes hospitalizados; idosos frágeis e desnutridos 1,2 a 1,5 g/kg/dia; pacientes críticos estáveis 1,3 g/kg/dia conforme atualização ESPEN de terapia intensiva; insuficiência renal não dialítica é exceção que exige individualização. A via segue a pirâmide: dieta oral enriquecida e suplementos nutricionais orais (200 a 400 mL/dia, entre refeições, que reduzem complicações e readmissões em desnutridos e idosos), nutrição enteral por sonda quando a ingestão oral é inferior a 60-75% das necessidades por mais de 3 a 7 dias e o trato digestivo é funcional, e nutrição parenteral apenas quando o intestino não pode ser usado. Micronutrientes e hidratação (no idoso, oferta de 1,6 L/dia de água em mulheres e 2 L em homens, salvo restrição) fecham a prescrição.

Antes de iniciar a oferta calórica em pacientes de risco, triagem da síndrome de realimentação: desequilíbrio eletrolítico potencialmente fatal (hipofosfatemia, hipopotassemia e hipomagnesemia) com retenção de sódio e água, edema e arritmias, além de deficiência de tiamina com risco de encefalopatia de Wernicke, decorrentes da transição abrupta do catabolismo para o anabolismo com entrada de fósforo, potássio e magnésio para o interior celular e consumo de tiamina na glicólise. Risco maior em: IMC menor que 16; perda de peso maior que 15% nos últimos 3 a 6 meses; ingestão muito baixa por mais de 10 dias; alcoolismo; eletrólitos já baixos antes da realimentação; e pré-alimentação parenteral. Conduta: corrigir distúrbios e iniciar tiamina 200 a 300 mg/dia (via oral ou enteral; venosa na deficiência grave) e complexo B antes e durante a realimentação, começar com 10 a 15 kcal/kg/dia (aproximadamente 40 a 50% da meta) e progredir em 4 a 7 dias conforme tolerância, monitorar sódio, potássio, fósforo, magnésio e balanço hídrico diariamente nos primeiros dias, repondo eletrólitos conforme queda.

10Complicações e prognóstico da desnutrição não tratada

A desnutrição é fator de risco independente para má cicatrização e deiscência, úlcera por pressão, infecções hospitalares (pneumonia, infecção de cateter e de ferida operatória), fraqueza e quedas no idoso, delirium, maior tempo de internação (com acréscimos médios de 40 a 100% nos estudos de custo) e mortalidade global 2 a 3 vezes maior em séries hospitalares. Em desnutridos graves, cada complicação potencia a próxima: imunossupressão e linfopenia favorecem sepse; a sepse agrava o catabolismo; e o catabolismo derruba mais massa muscular. Prognóstico e seguimento: reavaliação nutricional semanal durante a internação, alta com plano oral e suplementos quando necessário, e reavaliação ambulatorial em 30 a 90 dias com peso, ingestão, força e marcadores funcionais, uma vez que a recuperação da massa muscular é lenta e depende de exercício de resistência associado à dieta.

11Pontos de prova e erros comuns