Baseado nos artigos publicados da matéria Microbiologia da Central de Estudos (fonte principal) e em revisões e diretrizes de alto impacto com DOI verificado — Clin Microbiol Rev, Lancet, N Engl J Med, JAMA, Nature Reviews Microbiology, Clinical Infectious Diseases, ATS/IDSA, EASL — com os protocolos do Ministério da Saúde e da OMS como apoio de conduta em saúde pública. Resumo de estudo — na prática, confira a versão vigente do protocolo e do antibiograma do seu serviço.
01
Cocos gram-positivos: estafilococos e estreptococos
catalase e coagulase · toxinas estafilocócicas · MRSA · grupos de Lancefield · faringite e febre reumática · EGB e recém-nascido · pneumococo · enterococo e VRE
1. Staphylococcus aureus: mecanismos
Catalase +, coagulase +, anaeróbio facultativo, cresce em ágar sangue com hemólise beta e pigmento dourado, ágar manitol salgado (fermenta manitol). Fatores de virulência: protein A (liga Fc da IgG, foge da opsonização), cápsula, coagulase (cerca o foco de abscesso), leucocidinas e as toxinas clássicas abaixo.
Toxina
Doença
Mecanismo
TSST-1 (síndrome do choque tóxico)
febre + hipotensão + eritema difuso com descamação tardia de palmas/plantas, multiorgânico
superantígeno: ativa policlonalmente linfócitos T → tempestade de citocinas
Exfoliatinas A/B
síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSS) da criança
clivagem da desmogleína 1 → necrólise superficial com sinal de Nikolsky; foco extra-cutâneo
Enterotoxinas (A-E)
intoxicação alimentar com vômitos em 1–6 h
toxina pré-formada no alimento (maionese, cremes); superantígenos
Leucocidina de Panton-Valentine (PVL)
furunculose recorrente e pneumonia necrosante pós-gripe
poro nos neutrófilos → necrose; típica de cepas comunitárias
2. Doenças e tratamento do S. aureus
Pele e partes moles (impetigo bolhoso, celulite, abscessos), bacteremia com metástases (osteomielite hematogênica, endocardite, artrite séptica), pneumonia pós-influenza. Toda bacteremia por S. aureus é indicação de investigar endocardite e foco profundo. O antibiograma define tudo: MSSA (sensível) recebe penicilinase-resistente; MRSA (resistente à meticilina/oxacilina por PBP2a codificada pelo gene mecA) recebe glicopeptídeo.
Cenário
Esquema (adulto)
Nota
MSSA grave
oxacilina 2 g IV 4/4 h (alternativa: cefazolina 2 g IV 8/8 h)
preferida à vancomicina no sensível — desfecho superior
MRSA grave
vancomicina 15–20 mg/kg IV 8/8–12/12 h (alvo de vale 15–20 mcg/mL)
monitorar creatinina e níveis
MRSA pneumonia
vancomicina ou linezolida 600 mg IV/VO 12/12 h
daptomicina NÃO serve para pneumonia (inativada pelo surfactante)
MRSA bacteremia
vancomicina ou daptomicina 6–8 mg/kg IV/dia
daptomicina é bactericida; remover foco/cateter sempre
SSTI MRSA ambulatorial
TMP-SMX 160/800 mg VO 12/12 h ou doxiciclina 100 mg 12/12 h
abscesso fluctuante = DRENAGEM é o tratamento principal
3. Estafilococos coagulase-negativa
S. epidermidis: biofilme (polissacarídeo de adesão) — infecções de cateter, próteses ortopédicas e valvares, peritonite em diálise; tratamento inclui REMOVER o dispositivo.
S. saprophyticus: 2º agente de ITU em mulher jovem sexualmente ativa; resistente à novobiocina (teste de bancada).
CAMP+ , hidrólise de hipurato; bacitracina resistente
sepse/meningite do recém-nascido; rastreio swab vaginal-retal 35–37 semanas
Estreptococos do grupo viridans
alfa-hemolíticos, optoquina resistentes
endocardite de valva nativa em cardiopata com foco dental; abscesso cerebral/dental
S. pneumoniae
alfa-hemolítico, optoquina sensível, solúvel em bile, cápsula (quellung)
pneumonia, otite, sinusite, meningite; vacina conjugada (infantil) e 23-valente (adulto/risco)
Enterococcus faecalis/faecium
catalase−, esculina+, cresce em NaCl 6,5%
ITU, endocardite (tratamento requer SINERGIA: ampicilina + gentamicina)
5. Faringite estreptocócica: quando tratar
Faringite por GAS: dor de garganta com exsudato, febre, adenopatia cervical anterior dolorosa, AUSÊNCIA de tosse (critérios de Centor/McIsaac). Tosse, rinorreia e disfonia apontam para vírus — a amoxicilina em faringite viral do EBV causa exantema maculopapular difuso (clássico de prova). Tratamento do GAS: penicilina (amoxicilina 500 mg VO 12/12 h × 10 dias ou benzatina 1,2 milhão UI IM dose única) — nenhum isolado descrito é resistente à penicilina.
6. Pneumococo e enterococo: o par resistente
S. pneumoniae: cápsula de polissacarídeo é o principal fator de virulência (anticorpo anti-cápsula protege — base das vacinas); resistência à penicilina por PBPs alteradas (não por beta-lactamase), o que permite doses altas de penicilina/ampicilina na meningite conforme CIM.
Enterococo resistente à vancomicina (VRE): vanA troca o terminal D-Ala-D-Ala por D-Ala-D-Lac (glicopeptídeo não liga); tratar com linezolida ou daptomicina conforme sítio.
Questões do módulo · 01
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalCoco gram-positivo em cachos, catalase positiva, coagulase positiva, hemólise beta e pigmento dourado em ágar sangue. O agente e a doença intestinal classicamente associada à sua toxina pré-formada:
2.IntermediárioMulher, 26 anos, 36 semanas de gestação, swab vaginal-retal positivo para Streptococcus agalactiae, sem alergias. Está em trabalho de parto. Profilaxia:
LPS e endotoxina · E. coli diarréica e urinária · Salmonella × Shigella · Campylobacter e Guillain-Barré · H. pylori · Enterobacterales resistentes (ESBL, carbapenemases)
1. Diagnóstico laboratorial de bancada
Gram: bacilo gram-negativo; cultura em MacConkey/EMB diferencia fermentadores de lactose (colônia rosa-negra = E. coli, Klebsiella, Enterobacter) dos não fermentadores (Salmonella, Shigella, Proteus — que ainda invade a placa).
Oxidase: positiva em não-entéricos (Pseudomonas, Vibrio) e negativa em Enterobacterales.
Triple sugar iron (TSI), indol, urease e mobilidade completam a identificação; sorologia para antígenos somático O e flagelar H tipa Salmonella.
Hemocultura antes do antibiótico na suspeita de bacteremia; coprocultura nos casos selecionados de diarreia.
2. E. coli: um genoma, várias doenças
Variante
Mecanismo
Quadro
UPEC (uropatogênica)
fímbrias tipo 1 e P (adhesina à uroepitélio)
cistite e pielonefrite comunitária — agente nº 1 de ITU
ETEC
enterotoxinas LT (semelhante à toxina da cólera) e ST
diarreia aquosa do viajante
EHEC (O157:H7)
toxina Shiga (stx1/stx2); não fermenta sorbitol
diarreia sanguinolenta SEM febre → SHU (síndrome hemolítico-urêmica)
EIEC/EPEC
invasão/adesão em ápice
diarreia com muco e sangue (EIEC); diarreia infantil (EPEC)
urease+ , swarming em ágar; cálculos de estruvita e ITU recorrente
conforme antibiograma
4. Enterobacterales resistentes: a parte que mais cai
Fluxo do gram-negativo multirresistente
Enterobacterales com ceftriaxona resistente (suspeita de ESBL) — qual o sítio da infecção?
▼
CISTITE NÃO COMPLICADA
Nitrofurantoína 100 mg VO 12/12 h × 5 dias ou TMP-SMX (se sensível) — poupam carbapenêmico (IDSA 2024).
Nitrofurantoína NÃO serve para pielonefrite: não alcança tecido nem sangue.
PIELONEFRITE / BACTEREMIA / INFECÇÃO GRAVE
Carbapenêmico (meropenem 1 g IV 8/8 h) é o padrão para ESBL em infecção invasiva.
Alternativa em infecção de fonte controlada com sensibilidade comprovada: aminoglicosídeo ou fluoroquinolona — a escolha economiza carbapenêmico sem perder cobertura.
CARBAPENEM-RESISTENTE (KPC/NDM/OXA-48)
Novas associações: ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam ou cefiderocol.
Notificar e isolar por contato; avisar a CCIH.
Questões do módulo · 02
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioCriança de 4 anos com diarreia sanguinolenta sem febre após hambúrguer malpassado, Hb 8,9 g/dL, plaquetas 40.000/mm³, creatinina elevada e esfregaço com esquizócitos. Qual a conduta antimicrobiana correta?
2.AvançadoMulher, 68 anos, pielonefrite com sepse; urina com Escherichia coli resistente a ceftriaxona (ESBL), sensível a meropenem. Empírico/definitivo de escolha:
azitromicina 1 g VO dose única ou doxiciclina 100 mg 12/12 h × 7 dias
2. Rickettsioses e intracelulares
Rickettsia rickettsii (febre maculosa brasileira): vasculite de pequenos vasos → febre + manchas petequiais (incluem palmas/plantas), TROMBOCITOPENIA e hiponatremia; carrapato Amblyomma (estrela). Tratar EMPIRICAMENTE com doxiciclina 100 mg VO/IV 12/12 h — a demora mata.
Coxiella burnetii (febre Q): inalação de aerossóis de partos de animais; fase aguda (febre, pneumonia/hepatite) × crônica (endocardite de válvula lesionada). Sorologia fase II (aguda) e fase I (crônica); doxiciclina.
Bartonella henselae: doença da arranhadura do gato (linforreticulose benigna); bacilo gram-negativo difícil de corar (prata).
3. Anaeróbios: o grupo das toxinas
Agente
Toxina e mecanismo
Quadro-chave
Clostridium tetani
tetanospasmina ascende aos interneurônios inibitórios e bloqueia liberação de glicina/GABA → paralisia ESPÁSTICA
trismo, risus sardonicus, opistótono; a porta de entrada pode não ser evidente; profilaxia com TOXOIDE (vacina) e imunoglobulina
Clostridium botulinum
toxina impede liberação de acetilcolina na junção neuromuscular → paralisia FLÁCIDA descendente
diplopia, disfagia, fraqueza simétrica descendente sem febre; mel contaminado no lactente; antitoxina equina
Clostridium perfringens
alfatoxina (lecitinase) lisa membranas; gás nos tecidos
mionecrose gasosa (celulite crepitante) após trauma; gastroenterite de 8–16 h
Clostridioides difficile
toxinas A/B → colite; esporos resistem ao álcool gel
diarreia pós-antibiótico; GDH + PCR/ELISA de toxina; vancomicina VO 125 mg 6/6 h × 10 dias ou fidaxomicina 200 mg 12/12 h
Bacteroides fragilis
cápsula polissacarídica → abscesso
abscesso abdominal/pélvico e bacteremia; drenar + metronidazol ou beta-lactâmico com inibidor
Actinomyces israelii
anaeróbio gram+ filamentoso; grânulos de enxofre
fístulas e tumoração cérvico-facial (mandíbula); penicilina em curso longo
4. Espiroquetas: sífilis, borrélias, leptospira
Fluxo da sorologia da sífilis
Teste rápido/VDRL reagente em screening — qual o próximo passo?
▼
CONFIRMAR COM TREPONÊMICO (FTA-ABS)
VDRL/RPR = não treponêmico, rastreio e ACOMPANHA O TRATAMENTO (título cai 4× em 6–12 meses).
FTA-ABS treponêmico: confirma e permanece positivo para sempre (não serve para seguimento).
VDRL+ COM FTA-ABS−
Falso-positivo do VDRL: gravidez, lúpus, lepra, leptospirose, malária, HIV, vacinas recentes — investigar causa e não tratar como sífilis.
NEUROSSÍFILIS (neurológico/ocular/ótico ou falha terapêutica)
Penicilina cristalina 18–24 milhões UI/dia IV (3–4 milhões UI 4/4 h) por 10–14 dias.
Sífilis recente (primária: cancro duro indolor; secundária: exantema com palmas e plantas, condiloma plano, alopecia roída de traça) recebe benzatina penicilina 2,4 milhões UI IM em dose única; latente tardia/terciária e gestante no 3º trimestre adquirem 3 doses semanais. A reação de Jarisch-Herxheimer (febre e exacerbação nas primeiras 24 h por lise treponêmica) é esperada. Leptospira interrogans: febre com icterícia + conjuntivite congesta + injúria renal (doença de Weil) após exposição a água/urina de roedores; diagnóstico por IgM ELISA e SAM (microaglutinação — padrão); tratamento doxiciclina (formas leves) ou penicilina G (graves). Borrelia: Lyme é rara no Brasil; febre recorrente por Borrelia alterna antígenos de membrana (variação antigênica) e por isso a febre retorna em ciclos (recaídas).
Questões do módulo · 03
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.AvançadoHomem, 58 anos, fumante, pneumonia com febre alta, hiponatremia, diarreia e confusão; leucocitose; RX com consolidação bilateral; não melhora após 48 h de amoxicilina. O exame com maior rendimento diagnóstico imediato e o agente suspeito:
2.FundamentalAdulto com úlcera genital indolor há 3 semanas, VDRL reagente 1:16 e FTA-ABS positivo. Tratamento:
detecta complexo M. tuberculosis + resistência à rifampicina
Cultura líquida
~2 sem
padrão de confirmação; sólida 3–6 semanas
Esquema básico
2RHZE/4RH
2 meses de 4 drogas + 4 meses de 2
Suspeita (tosse ≥ 2 semanas, sudorese, febre vespertina, emagrecimento): coletar 2 amostras de escarro (baciloscopia + cultura + Xpert MTB/RIF Ultra, que também detecta resistência à rifampicina e direciona a investigação de resistência adicional). Patogenia: inalação de aerossóis → macrófago alveolar → granuloma (células T CD4+ organizam a resposta); falha da imunidade celular (HIV, desnutrição, imunossupressores) determina doença ativa, miliar e formas extrapulmonares.
2. Tratamento da tuberculose sensível (receita)
Droga
Efeito adverso cobrado
Isoniazida
neuropatia periférica (previne com B6) e hepatite
Rifampicina
hepatite, flu-like, INDUÇÃO DO CYP450 — falha de anticoncepcional oral, interação com antirretrovirais, warfarina
Pirazinamida
hepatite e hiperuricemia/gota
Etambutol
NEURITE ÓPTICA (perda de visão de cores vermelho-verde)
3. Tuberculose resistente e BCG
Xpert com resistência à rifampicina → investigar resistência adicional (tipagem molecular/LPA) e usar regimes com bedaquilina; regimes orais totalmente (OMS), incluindo BPaL/BPaLM de 6 meses, substituíram os injetáveis.
BCG ao nascer: protege contra formas graves da criança (miliar e meníngea); contraindicada em gestantes, imunossuprimidos graves e prematuros de muito baixo peso até recuperação.
4. Hanseníase (Mycobacterium leprae)
Bacilo intracelular obrigatório, não cultivável, com tropismo pelas células de Schwann — a lesão começa como mancha hipocrômica com PERDA da sensibilidade térmica e dolorosa (o que diferencia de qualquer mancha comum) e evolui para neuropatia espessada (ulnar, fibular). Classificação operacional para tratamento: PAUCIBACILAR (até 5 lesões, baciloscopia negativa) × MULTIBACILAR (mais de 5 lesões ou baciloscopia positiva).
Saprófitas do ambiente (água, solo), sem transmissão pessoa a pessoa. M. avium complex (MAC): doença disseminada no AIDS com CD4 < 50 e doença pulmonar em DPOC/bronquiectasias; M. kansasii: pulmonar semelhante à TB; rapidamente crescentes (M. abscessus, M. fortuitum): infecções de pele e partes moles pós-procedimentos. O diagnóstico pulmonar exige critérios (clínica + imagem + ≥ 2 culturas positivas), porque colonização isolada não é doença.
Questões do módulo · 04
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 34 anos, HIV positivo (CD4 180), inicia TAR com TDF/3TC + dolutegravir e, semanas depois, refere parestesias em luvas e botas; usa isoniazida para tuberculose latente sem suplementação. O efeito adverso e a profilaxia correta:
2.FundamentalMulher, 45 anos, mancha hipocrômica anestésica na coxa esquerda com nervo fibular espessado; baciloscopia intradérmica negativa; mais 2 lesões semelhantes menores. Esquema:
influenza e derivação/mudança antigênica · oseltamivir em 48 h · VSR e bronquiolite · nirsevimabe · SARS-CoV-2 e antivirais orais · parainfluenza, adenovírus, rinovírus
1. Influenza
Febre alta, mialgias proeminentes, cefaleia e tosse em epidemia (outono-inverno). Complicações: pneumonia viral primária, pneumonia bacteriana secundária (pneumococo, S. aureus pós-gripe, H. influenzae), miocardite, miosite e encefalite; risco de síndrome de Reye com AAS em crianças. Laboratório: PCR em painel multiplex (padrão), imunofluorescência e teste rápido de antígeno (menor sensibilidade — negativo não exclui em alta suspeita).
Antiviral
Dose (adulto)
Alvo/Mecanismo
Oseltamivir
75 mg VO 12/12 h × 5 dias
inibe neuraminidase; ideal ≤ 48 h do início
Zanamivir
2 inalações 12/12 h × 5 dias
idem, inalado (evitar em asma)
Baloxavir
dose única VO (40–80 mg por peso)
inibe a endonuclease cap-snatching (início da síntese de mRNA)
2. Vírus sincicial respiratório (VSR)
Bronquiolite do lactente (< 2 anos, pico 2–6 meses): rinorreia prévia, depois sibilos, estertores, hiperinsuflação e taquipneia; o diagnóstico é CLÍNICO (PCR/antígeno para epidemiologia ou casos duvidosos). Tratamento é SUPORTE (hidratação, oxigênio, aspiração de secreções) — corticoide, broncodilatador e antibiótico não alteram o curso não complicado. Imunoprofilaxia: nirsevimabe (anticorpo monoclonal de ação prolongada, dose única IM — 50 mg se < 5 kg, 100 mg se ≥ 5 kg — antes da primeira estação) e palivizumabe 15 mg/kg IM mensal em prematuros de alto risco.
3. SARS-CoV-2 e os outros
SARS-CoV-2 (betacoronavírus com espícula S): nirmatrelvir (inibidor da protease 3CL) + ritonavir (booster) 300/100 mg VO 12/12 h × 5 dias, em até 5 DIAS do início, para não hospitalizados de alto risco — reduziu hospitalização/óbito em ~89% no EPIC-HR. Interação grave com drogas dependentes do CYP3A4.
Parainfluenza (tipos 1-4): crupe/laringotraqueobronquite (estridor inspiratório, piora à noite); adenovírus: febre faringoconjuntival (piscinas), queratoconjuntivite epidêmica, pneumonia de recrutas em comunidades fechadas; rinovírus (> 100 sorotipos): resfriado comum; metapneumovírus: bronquiolite e pneumonite do idoso.
Painel multiplex de PCR: diferencia influenza A/B, VSR, SARS-CoV-2, parainfluenza, adenovírus, rinovírus/enterovírus e metapneumovírus na mesma amostra — ferramenta central do laboratório de virologia respiratória.
Janela oseltamivir
≤ 48 h
não complicado; grave = sempre
Janela nirmatrelvir
≤ 5 dias
alto risco não hospitalizado
Bronquiolite
< 2 anos
pico 2–6 meses; tratamento é suporte
Nirsevimabe
dose única
50 mg < 5 kg · 100 mg ≥ 5 kg, antes da 1ª estação
Questões do módulo · 05
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalGestante, 29 anos, no 2º trimestre, febre 39 °C, mialgias e tosse há 24 h em plena epidemia de influenza A. Conduta:
2.IntermediárioLactente de 5 meses, previamente saudável, rinorreia há 3 dias evoluindo com taquipneia, sibilos difusos, hiperinsuflação e dificuldade para mamar; SatO₂ 93%. Diagnóstico provável e conduta:
latência nos gânglios · HSV e Tzanck · VZV varicela-zoster · CMV e retina · EBV mononucleose e tumores · ciclo do HIV · teste de 4ª geração · TAR e PrEP · CD4 e infecções oportunistas
1. HSV-1 e HSV-2
Prevalência global 2016 (0–49 anos): 3,7 bilhões infectados por HSV-1 (66,6%) e 491 milhões por HSV-2 (13,2%) — a infecção viral crônica mais disseminada do mundo. HSV-1: gengivoestomatite e labial; HSV-2: genital recorrente; ambos causam ceratite (causa infecciosa de cegueira), encefalite temporal (HSV-1 — urgência de aciclovir IV e PCR no LCR) e herpes neonatal (parto com lesão ativa → considerar cesárea). Diagnóstico: PCR; o raspado com Tzanck mostra células gigantes multinucleadas (comum a HSV e VZV, sem diferenciá-los).
2. VZV, CMV, EBV, HHV-8
Vírus
Primoinfecção
Reativação/complicações
Tratamento
VZV
varicela: vesículas em gota de orvalho em surtos sucessivos (torso → periferia), contagiosa 1–2 dias antes do exantema
herpes zoster: dor + vesículas em DERMÁTOMO unilateral (do gânglio dorsal latente); zoster oftálmico (ramo V1) e de Ramsey Hunt (VII)
aciclovir 800 mg VO 5×/dia × 7 dias em ≤ 72 h do zoster; varicela em imunocompetente leve: suporte
CMV
geralmente inaparente; congênita (infecção congênita mais comum: SNHL, petéquias, microcefalia, calcificações periventriculares)
retinite no AIDS (CD4 < 50 — miodesopsias e fotopsias), esofagite/colite, pneumonite em transplantados; inclusões olho-de-coruja
ganciclovir/valganciclovir 900 mg 12/12 h indução; terapia preemptiva por PCR no transplante
tumores: linfoma de Burkitt (mandíbula na forma africana), Hodgkin, carcinoma nasofaríngeo, PTLD pós-transplante
suporte; EVITAR contato esporte (ruptura esplênica) e AMPICILINA (exantema)
HHV-8
primoinfecção oligossintomática
sarcoma de Kaposi (AIDS e idosos mediterrâneos): máculas/placas/nódulos violáceos cutâneos
reconstituição imune pela TAR
3. HIV: virologia e ciclo
Retrovírus (família Retroviridae) de RNA positivo com envelope; gp120 liga o CD4 e o corceptor CCR5 (fase inicial, cepas R5) ou CXCR4 (fase avançada); a transcriptase reversa copia o RNA em DNA proviral e a integrase o insere no genoma da célula hospedeira — os três alvos das famílias de antirretrovirais (ITRN, inibidores da transcriptase reversa análogos e não análogos; IP; inibidores da integrase como dolutegravir). O HIV-2 é restrito ao oeste africano e tem transmissibilidade menor.
4. Diagnóstico e tratamento
Fluxo do diagnóstico do HIV
Teste rápido reagente no screening — próximo passo?
▼
TESTE COMBINADO 4ª GERAÇÃO (Ag p24 + Ac)
Detecta p24 a partir de ~2 semanas e anticorpos a partir de ~3 — encurta a janela imunológica.
Confirmado → carga viral (RNA) + CD4 basais e início de TAR IMEDIATO.
DÚVIDA EM EXPOSIÇÃO RECENTE
Ag p24 ou carga viral (RNA) detectam infecção aguda antes dos anticorpos.
Repetir sorologia conforme algoritmo; considerar PEP se exposição < 72 h.
SEGUIMENTO POR CD4
< 200: profilaxia de pneumocistose com TMP-SMX; < 100 + toxoplasma IgG+: manter a profilaxia ampliada; < 50: risco de retinite por CMV e MAC.
AIDS = CD4 < 200 OU doença oportunista definidora.
TAR para TODOS, qualquer CD4 e qualquer carga viral (START: iniciar cedo reduz eventos graves e morte; IAS-USA 2020) — esquema padrão: 2 ITRN (TDF/3TC ou TAF/FTC) + inibidor de integrase (dolutegravir), o esquema do PCDT brasileiro.
PrEP oral: TDF/FTC diária para populações com risco substancial — a eficácia é proporcional à adesão; PrEP também reduz transmissão em casais sorodiscordantes (uso combinado com carga viral indetectável).
PEP ocupacional: iniciar o quanto antes (ideal < 2 h, máximo 72 h) com TDF/3TC + dolutegravir × 28 dias após exposição percutânea/mucosa significativa.
A TB é a principal causa de óbito em pessoas vivendo com HIV no mundo — rastrear sempre (e interações rifampicina × dolutegravir exigem ajuste).
Questões do módulo · 06
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalAdolescente, 17 anos, febre, faringite exsudativa, linfonodos cervicais posteriores dolorosos, esplenomegalia, linfócitos atípicos e monospot positivo. O médico prescreveu amoxicilina e surgiram lesões papulosas difusas. O agente e a orientação:
2.IntermediárioPessoa vivendo com HIV, aderente, CD4 168, carga viral detectável baixa, toxoplasma IgG positivo, iniciando TAR. Profilaxia de infecções oportunistas:
poliovírus e VOP/VIP · coxsackie e enterovírus 71 · sorologia completa das hepatites · janela imunológica da HBV · AADs e eliminação da HCV · HDV e HEV
1. Poliovírus e as vacinas
Tropismo pelo corno anterior da medula → paralisia flácida AGUDA assimétrica com hiporreflexia (classicamente em criança febril com déficit de membros inferiores; no bulbar, comprometimento respiratório). Diagnóstico: isolamento em fezes (2 amostras em até 14 dias do início da paralisia — vigilância mundial da PFA). Vacinas: VIP (Salk, inativada, injetável — segura em imunossuprimidos, sem imunidade intestinal) × VOP (Sabin, atenuada oral — induz imunidade intestinal e contagia contatos, MAS pode reverter e causar poliomielite derivada da vacina; por isso o esquema brasileiro é SEQUENCIAL VIP + VOP).
2. Coxsackie, echovírus e EV-A71
Vírus
Síndrome clássica
Coxsackie A
herpangina (vesículas em palato mole); síndrome mão-pé-boca (A16 e EV-A71): vesículas em mãos, pés e boca
Coxsackie B
miocardite e pericardite (jovem com dor + troponina após virose), pleurodinia de Bornholm (dor torácica paroxística), sepse neonatal
Echovírus
meningite asséptica (LCR linfocítico, glicorquia normal) e exantemas
EV-A71
encefalite de tronco encefálico + edema pulmonar neurogênico: epidemia de Taiwan 1998 com 405 casos graves e 78 óbitos, quase todos em < 5 anos — a forma grave da mão-pé-boca
3. Hepatites virais: transmissão e virologia
Vírus
Família/Genoma
Transmissão
Cronicidade
HAV
picornavírus, RNA
fecal-oral (alimentos/água)
nunca (aguda); vacina e imunidade duradoura
HBV
hepadnavírus, DNA parcialmente duplo (usa transcriptase reversa)
parenteral, sexual e vertical
90% dos recém-nascidos de HBeAg+; < 5% dos adultos imunocompetentes
HCV
flavivírus, RNA
parenteral (uso de drogas injetáveis); sexual rara
a maioria (≈ 60–80%) torna-se crônica
HDV
vírus circular de RNA defeituoso
exige HBsAg para se montar (coinfecção ou superinfecção)
superinfecção agrava sempre — pior prognóstico
HEV
hepevírus, RNA
fecal-oral (água)
grave na gestante (genótipo 1, 3º trimestre); crônica em imunossuprimidos (genótipo 3)
4. Sorologia da HBV: a tabela que mais cai
Marcador
Interpretação
HBsAg + IgM anti-HBc +
hepatite B AGUDA
HBsAg + anti-HBc IgG + (HBeAg/DNA conforme fase)
hepatite B CRÔNICA (fases imunotolerante, imunoativa, portador inativo, reativação)
anti-HBs + isolado
VACINADO (nunca infectado)
anti-HBs + anti-HBc IgG +
infecção prévia CURADA (clearance do HBsAg)
anti-HBc IgM ISOLADO com HBsAg−
JANELA IMUNOLÓGICA (HBsAg já negativizou, anti-HBs ainda não apareceu)
HBeAg + / DNA alto
maior infectividade (e mutante precore: HBeAg− com DNA alto — pegadinha)
5. Hepatite C: a curável
Diagnóstico: anti-HCV (rastreio) → RNA do HCV (confirma infecção ativa). Tratamento com antivirais de ação direta pangenotípicos: sofosbuvir/velpatasvir 12 semanas ou glecaprevir/pibrentasvir 8 semanas, com resposta virológica sustentada acima de 95% — base da meta de eliminação da hepatite C como problema de saúde pública (OMS), porque não existe vacina. Hepatite A e B têm vacina; C, não.
Questões do módulo · 07
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioDoador de sangue com HBsAg negativo, anti-HBs negativo, anti-HBc IgM positivo e transaminases elevadas há 3 semanas de risco sexual. Interpretação:
2.FundamentalAdulto, 52 anos, anti-HCV reagente confirmado por RNA do HCV, genótipo 3, F0-F1, sem contraindicações. Tratamento atual:
a micose sistêmica MAIS brasileira; brotação múltipla em RODA DE LEME (pilot wheel); lesões mucocutâneas orais (estomatite em amora), adrenalite, acometimento pulmonar apical; homem do campo 10:1 (estrógeno inibe a conversão para levedura)
esférulas com endósporos; áreas áridas (desertos); eritema nodoso = PROGNÓSTICO bom (imunidade vigorosa)
formas disseminadas: fluconazol/itraconazol ou anfotericina B
Blastomyces dermatitidis
brotação de BASE LARGA; lesões cutâneas verrucosas com pulmão
itraconazol; grave: anfotericina B
3. Oportunistas do imunossuprimido
Fungo
Hospedeiro/quadro
Laboratório e tratamento
Cryptococcus neoformans
meningoencefalite no AIDS (CD4 < 100); cefaleia crônica + febre baixa; pássaros/pombos
LCR: levedura capsulada na TINTA DA CHINA; antígeno criptocócico (CrAg) soro/LCR; indução anfotericina B + flucitosina ≥ 1–2 semanas → consolidação/manutenção com fluconazol
Aspergillus fumigatus
invasiva no neutropênico e transplantado: nódulos com sinal do halo, angioinvasão
hifas SEPTADAS com ramificação em ângulo AGUDO; galactomanano; voriconazol é a primeira linha
Mucorales (Rhizopus, Mucor)
rino-orbito-cerebral na CETOACIDOSE diabética e em uso de desferoxamina/ferro
hifas LARGAS NÃO SEPTADAS com ramificação em 90°; anfotericina B liposomal em alta dose + DESBRIDAMENTO cirúrgico (a cirurgia salva)
Pneumocystis jirovecii
pneumonia com CD4 < 200: dispneia progressiva + hipoxemia + infiltrado em vidro fosco bilateral
PCR/imunofluorescência em lavado; TMP-SMX 15–20 mg/kg/dia (da fração TMP) × 21 dias + corticoide se hipoxemia
Questões do módulo · 08
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 54 anos, agricultor, lesões ulceradas granulomatosas em mucosa oral e lábios há 4 meses, com adenopatia cervical e radiografia com infiltrado apical; sorologia e citologia com leveduras de brotação múltipla (roda de leme). Agente e tratamento das formas moderadas:
2.Prova difícilMulher, 47 anos, diabetes tipo 1 em cetoacidose, desenvolve dor facial, proptose, necrose de palato e rápida progressão com alteração do nível de consciência; TC de seios da face com infiltrado; biópsia com hifas largas não septadas ramificadas em 90°. Conduta:
Resistência antimicrobiana, esterilização, biossegurança e microbiota
os 4 pilares moleculares · ESBL/carbapenemases/MRSA/VRE · leitura do antibiograma · classificação de Spaulding · autoclave e indicadores · precauções e acidente biológico · microbiota por sítio
Fenótipo de prova
Mecanismo
Consequência terapêutica
MRSA
mecA → PBP2a de baixa afinidade
todos os beta-lactâmicos clássicos falham; vancomicina/linezolida/daptomicina
VRE (vanA)
substitui D-Ala-D-Ala por D-Ala-D-Lac
vancomicina e teicoplanina não ligam; linezolida/daptomicina
ESBL (CTX-M)
beta-lactamase de espectro estendido inibida por clavulanato
macrolídeo, lincosamida e estreptogramina caem juntos
Quinolona-R
mutações em gyrA/parC (DNA girase/topoisomerase IV)
ciprofloxacino R; usar alternativas por antibiograma
1. Lendo o antibiograma
CIM (concentração inibitória mínima): menor concentração que inibe o crescimento in vitro; comparada aos pontos de corte (breakpoints) do CLSI/EUCAST gera S (sensível), I (intermediário — exposição aumentada pode funcionar) ou R (resistente).
A lista de bactérias críticas da OMS (2024) — para P&D de novos antibióticos — é encabeçada por Acinetobacter baumannii e Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos, seguidas da tuberculose resistente à rifampicina.
Stewardship: cultura ANTES do antibiótico, de-escalonar com o resultado, duração mais curta comprovadamente segura e revisão diária da necessidade — resistência é dano coletivo.
2. Esterilização e desinfecção: a classificação de Spaulding
Fluxo do processamento por risco (Spaulding)
O instrumento toca mucosa íntegra, tecido estéril ou pele intacta?
Instrumental cirúrgico, agulhas, cateteres e implantes.
Autoclave a vapor: 121–123 °C × 20–30 min (gravidade) ou 132–135 °C × 3–4 min (vácuo prévio); calor seco 160 °C × 2 h; óxido de etileno para termossensíveis; peracético e plasma de peróxido de hidrogênio.
MUCOSA ÍNTEGRA → SEMICRÍTICO (desinfecção de ALTO NÍVEL)
Endoscópios flexíveis e lâminas de laringoscópio.
Glutaraldeído 2% por 20–45 min de imersão (esteriliza com 8–10 h); ácido peracético automatizado; orto-ftalaldeído.
PELE ÍNTEGRA → NÃO CRÍTICO (desinfecção de nível baixo/intermediário)
Estetoscópios, esfigmomanômetros, mobiliário.
Álcool 70%, quaternários de amônio, hipoclorito 0,5–1% (C. difficile e vírus sem envelope precisam de hipoclorito).
Monitoramento da esterilização: indicadores físicos (ciclo), químicos (fita termossensível — processo, não esterilidade) e BIOLÓGICOS com esporos (Geobacillus stearothermophilus para vapor; Bacillus atrophaeus para óxido de etileno) — o padrão de liberação do lote.
Príons (Creutzfeldt-Jakob): partículas proteináceas resistentes — exigem ciclos prolongados de vapor (134 °C ≥ 18 min) ou hidróxido de sódio/incineração de instrumentais críticos.
3. Biossegurança: precauções e acidentes
Precaução
Indicações-modelo
Implementação
Padrão (todos os pacientes)
sangue e fluidos de qualquer pessoa
luvas, higiene das mãos (5 momentos da OMS), EPI conforme risco
a antibioticoterapia seleciona patógenos resistentes aqui primeiro
Intestino
Bacteroides (anaeróbio dominante), Firmicutes, E. coli facultativa; ~10¹³–10¹⁴ células
resistência à colonização impede invasores; disbiose por antibiótico → Clostridioides difficile
Vagina
Lactobacillus spp.
lactato mantém pH 3,8–4,5; sua perda → vaginose bacteriana (Gardnerella: pH > 4,5, clue cells, odor de peixe ao KOH)
A microbiota é um órgão metabólico e imunológico: educa o sistema imune, sintetiza vitamina K e vitaminas do complexo B, degrada fibras e exclui patógenos por competição (resistência à colonização). Oportunistas são membros da microbiota ou do ambiente que causam doença quando a barreira ou a imunidade falham (cateter, neutropenia, cirurgia, HIV, antibiótico prévio) — o mesmo S. epidermidis comensal vira patógeno de prótese; a mesma Candida da mucosa vira candidemia do neutropênico.
Questões do módulo · 09
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioEndoscópio flexível usado em colonoscopia (toca mucosa íntegra, não tecido estéril) precisa de qual processamento entre pacientes?
2.AvançadoEnterococcus faecium isolado em hemocultura com resistência à vancomicina por vanA. O mecanismo molecular e a opção terapêutica coerente:
Para a véspera: o essencial, os números, os macetes e as pegadinhas que decidem a prova
Resumo essencial por módulo
Módulo
A essência
Maior incidência
01 Cocos gram+
Catalase/coagulase identificam; toxinas estafilocócicas fazem doenças à distância; MRSA é resistente a todos beta-lactâmicos; EGB se previne com penicilina intraparto.
Mecanismos de resistência do MRSA; profilaxia EGB
02 Bacilos gram− entéricos
LPS explica o choque; MacConkey e oxidase estruturam a bancada; EHEC não recebe antibiótico; ESBL muda a escolha conforme o sítio.
ESBL/CRE e a escolha do antimicrobiano
03 Atípicas/anaeróbios/espiroquetas
Sem parede ou intracelulares: diagnóstico por sorologia/PCR/antígeno e drogas que atuam além da parede; Clostridium é a família das toxinas; VDRL rastreia, FTA-ABS confirma.
Álcool-ácido resistentes e lentas: Xpert em 2 h, 2RHZE/4RH com efeitos adversos próprios; hanseníase se classifica por número de lesões e a neurite é emergência.
Efeitos das drogas antituberculose; PB × MB
05 Vírus respiratórios
Drift/shift explicam a vacina anual; antivirais têm janela (48 h influenza; 5 dias nirmatrelvir); bronquiolite é suporte; nirsevimabe previne VSR.
Janelas terapêuticas dos antivirais
06 Herpesvírus e HIV
Latência é a regra dos herpesvírus; EBV e ampicilina não se misturam; HIV se diagnóstica com 4ª geração e se trata todos, cedo, com 2 ITRN + integrase; CD4 dita as profilaxias.
Sorologia/níveis de CD4 e profilaxias
07 Enteroviroses/hepatites
Fecal-oral no verão e tropismo neural (polio, EV71); sorologia da HBV é a tabela da janela imunológica; HCV se cura com AADs em 8–12 semanas.
Sorologia da HBV
08 Micoses
KOH, Sabouraud e prata-metenamina; dimórficos mudam de forma com a temperatura; hifa septada × não septada decide aspergilose × mucor; CD4 < 200 traz Pneumocystis.
Padrões micológicos e hospedeiros
09 Resistência/esterilização/microbiota
Quatro mecanismos explicam tudo; Spaulding define o nível de processamento; N95 e pressão negativa para aerossóis; microbiota protege e a disbiose adoece.
4 pilares × exemplos; Spaulding
Números que você precisa saber de cor
Tema
Número
Catalase/coagulase
+ / + = S. aureus · + / − = epidermidis ou saprophyticus · − = estreptococo/enterococo
MRSA grave
vancomicina 15–20 mg/kg IV 8/8–12/12 h (vale 15–20)
EGB intraparto
penicilina 5 milhões UI → 2,5–3 milhões UI 4/4 h
EHEC/SHU
sem antibiótico e sem antiperistáltico
ESBL
cistite: nitrofurantoína 100 mg 12/12 h · grave: meropenem 1 g 8/8 h
Sífilis
benzatina 2,4 milhões UI IM (1 dose na recente; 3 semanais na tardia) · neurosífilis: cristalina 18–24 milhões UI/dia IV × 10–14 dias
TB
2RHZE/4RH · R 10 · H 5 · Z 25 · E 15–20 mg/kg/dia · Xpert ~2 h
Hanseníase
PB = rifampicina + dapsona × 6 meses · MB = + clofazimina × 12 meses
Influenza
oseltamivir 75 mg 12/12 h × 5 dias (≤ 48 h no não complicado)
SARS-CoV-2
nirmatrelvir/ritonavir 300/100 mg 12/12 h × 5 dias em ≤ 5 dias
VSR
nirsevimabe dose única (50 mg < 5 kg · 100 mg ≥ 5 kg) · palivizumabe 15 mg/kg mensal
HIV
tratar todos (START) · TDF/3TC + dolutegravir · PEP ≤ 72 h × 28 dias · AIDS = CD4 < 200
Criptococcose meníngea (tinta da china/CrAg no LCR)
Hemocultura com enterococo resistente à vancomicina
VRE (vanA — D-Ala-D-Lac)
Instrumental que toca mucosa íntegra entre pacientes
Semicrítico — desinfecção de alto nível
Prova final — bateria geral
8 questões cobrindo todos os módulos proporcionalmente + gabarito
1.AvançadoHomem, 45 anos, DMI, celulite extensa do pé com abscesso fluctuante drenado; cultura com S. aureus MRSA. Tratamento antimicrobiano e conduta adjuvante:
2.Prova difícilPaciente neutropênico febril, hemocultura com Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) sensível apenas a ceftazidima-avibactam e colistina. A associação preferencial conforme IDSA 2024:
3.IntermediárioHomem, 30 anos, pescador, febre com icterícia, conjuntivas congestas, mialgias e creatinina 3,2 mg/dL após enchente; plaquetas 60.000. Agente e exame padrão-ouro sorológico:
4.AvançadoPaciente com tosse e emagrecimento; Xpert MTB/RIF Ultra positivo para complexo M. tuberculosis COM detecção de resistência à rifampicina. Conduta imediata:
5.FundamentalPessoa com HIV recém-diagnosticada, CD4 420, assintomática. Sobre o início do tratamento antirretroviral:
6.IntermediárioRecém-nascido a termo, mãe HBsAg reagente e HBeAg positivo, sem outras comorbidades. Conduta nas primeiras 12 horas:
7.Prova difícilHomem, 38 anos, HIV com CD4 40 sem TAR, cefaleia progressiva há 3 semanas, febre baixa; LCR com 20 células linfocíticas, glicorraquia baixa e antigenemia criptocócica positiva. Terapia de indução:
8.IntermediárioEnfermaria com surto de diarreia por Clostridioides difficile. Medida de controle que completa as precauções padrão:
Gabarito rápido
1-B · 2-B · 3-A · 4-B · 5-A · 6-B · 7-B · 8-B
Referencial teórico
27 fontes reais · DOI verificado
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notaResumo didático elaborado a partir das diretrizes e revisões acima (verificáveis pelo DOI) e dos artigos publicados desta matéria na Central de Estudos (fonte principal). Nenhuma referência inventada; em caso de divergência entre fontes, vale a versão vigente do protocolo oficial — confira sempre antes da conduta real.
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