Estafilococos e Estreptococos: Microbiologia e Clínica dos Cocos Gram-Positivos

Os cocos gram-positivos concentram alguns dos patógenos mais cobrados e mais letais da medicina: Staphylococcus aureus causa bacteremia com letalidade de 15 a 25% em 30 dias e lidera endocardite, osteomielite e pneumonia necrotizante; Streptococcus pyogenes segue endêmico no Brasil e mantém a febre reumática como principal causa de cardiopatia adquirida em jovens; Streptococcus agalactiae foi, antes da profilaxia intraparto, a maior causa de sepse neonatal precoce. A banca cobra três eixos: identificar o germe pelos testes rápidos (catalase, coagulase, hemólise, bacitracina, optoquina, novobiocina, bile e sal), ligar toxinas a síndromes clínicas e escolher o antimicrobiano certo considerando a resistência (mecA, VRE, penicilinase).

01Classificação e identificação: a árvore de decisão do laboratório

O primeiro passo após a visualização de cocos gram-positivos ao Gram é a catalase: positiva em Staphylococcus (cocos em cachos, por divisão em múltiplos planos) e negativa em Streptococcus e Enterococcus (cocos e diplococos em cadeias ou pares, divisão em um só plano). No gênero Staphylococcus, a coagulase separa S. aureus (positivo) dos coagulase-negativos; entre estes, a novobiocina distingue S. saprophyticus (resistente) de S. epidermidis (sensível). Nos estreptococos, a hemólise em ágar sangue orienta: beta-hemolíticos são grupados pelo carboidrato da parede (grupos de Lancefield), sendo o grupo A (S. pyogenes) sensível à bacitracina e o grupo B (S. agalactiae) resistente; alfa-hemolíticos se separam pela optoquina e pela solubilidade em bile (pneumococo sensível e solúvel; viridans resistente e insolúvel); os enterococos crescem em bile-esculina e em caldo com NaCl 6,5%, diferindo do grupo do Streptococcus bovis, que só é bile-esculina positivo.

02Staphylococcus aureus: microbiologia e fatores de virulência

S. aureus é coco gram-positivo coagulase-positivo, fermentador de manitol, com colônias douradas por carotenoides (estafilocoxantina) que neutralizam radicais oxidativos dos neutrófilos. A parede contém ácidos teicóicos e peptidoglicano que ativam o complemento e o TLR2, e a superfície é revestida de MSCRAMMs (clumping factor e proteínas de ligação a fibronectina) que aderem à matriz extracelular e às vegetações de endocardite. A cápsula polissacarídica (sorotipos 5 e 8 na maioria dos isolados invasivos) inibe a opsonização. A proteína A é a pegadinha clássica: liga o domínio Fc das IgG de forma invertida, impedindo a opsonização e a fagocitose, e também é o antígeno usado na aglutinação em látex para identificação rápida.

03Resistência do S. aureus: MRSA, VISA e VRSA

A resistência à meticilina é mediada pelo gene mecA, carregado no elemento móvel cassetete cromossômico SCCmec, que codifica a PBP2a, uma proteína ligante de penicilina de baixa afinidade por todas as beta-lactâmicas, com a exceção farmacológica das cefalosporinas de quinta geração (ceftarolina). MRSA hospitalar (SCCmec I a III) acumula resistências a macrolídeos, fluoroquinolonas e aminoglicosídeos; MRSA comunitário (SCCmec IV e V, clone USA300) costuma carregar a leucocidina de Panton-Valentine e permanece sensível a sulfametoxazol-trimetoprima, clindamicina e tetraciclinas. A clindamicina exige teste de indução (D-test) para detectar resistência por erm. Frente à pressão da vancomicina surgiram VISA (CIM de 4 a 8 µg/mL, por parede celular espessurada que aprisiona o antibiótico) e VRSA (CIM maior ou igual a 16 µg/mL, por aquisição do gene vanA de enterococos). No Brasil, séries de hospitais terciários apontam prevalência de MRSA em torno de um terço a metade dos isolados invasivos, com grande variação regional, o que sustenta o uso empírico de vancomicina nas infecções hospitalares graves.

04Estafilococos coagulase-negativos: os biofilmes das próteses

Staphylococcus epidermidis é comensal da pele e a principal causa de infecção relacionada a biomateriais: cateteres venosos centrais, derivações ventriculares, próteses ortopédicas e válvulas cardíacas. Sua virulência vem do biofilme (adesina polissacarídica intercelular, PIA) que abriga as bactérias da ação de anticorpos, complemento e antibióticos, exigindo frequentemente a remoção do material estranho; em endocardite protética, o esquema clássico é vancomicina associada a rifampicina e gentamicina. Staphylococcus saprophyticus é a segunda causa de infecção urinária não complicada em mulheres jovens e sexualmente ativas (10 a 20% dos nesses grupos), com displúria de início agudo, e resiste à novobiocina. Staphylococcus lugdunensis é coagulase-negativo por teste padrão, mas comporta-se como S. aureus: causa endocardite aguda de válvula nativa destrutiva e deve ser tratado como S. aureus, errada e perigosamente confundido com contaminante.

05Streptococcus pyogenes: virulência e síndromes supurativas

S. pyogenes é cocos gram-positivo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield, catalase negativo, sensível à bacitracina e PYR positivo. Sua superfície tem a proteína M (mais de 200 tipos, antifagocitária e alvo dos anticorpos que explicam a imunidade tipo-específica), cápsula de ácido hialurônico (molecular mimicry com o hospedeiro) e protease de C5a que degrada o quimiotático C5a. Libera estreptolisina O (imunogênica, base do título ASLO, e inativada pelo oxigênio) e estreptolisina S (responsável pela beta-hemólise na placa), estreptoquinase (ativa plasminogênio), DNAses que liquefazem o pus e hialuronidase que facilita a disseminação. As exotoxinas pirogênicas A, B e C são superantígenos que causam escarlatina e síndrome do choque tóxico estreptocócico; a exotoxina B, protease de tecidos, é a flesh-eating da fasceíte necrosante tipo II.

• Faringite estreptocócica: 20 a 30% das faringites de crianças de 5 a 15 anos contra cerca de 10% em adultos; critérios de Centor modificados (febre, exsudato tonsilar, adenomegalia cervical anterior dolorosa, ausência de tosse, faixa etária) orientam teste rápido e cultura.
• Escarlatina: faringite com exotoxina pirogênica; língua em morango, linhas de Pastia, exantema puntiforme em papel-lixa com pallor perioral e descamação posterior das mãos e pés.
• Impetigo e erisipela: impetigo não bolhoso com crostas melicéricas em pré-escolares; erisipela é placa eritematosa bem delimitada com borda elevada e linfangite, mais comum em membros inferiores com linfedema.
• Fasceíte necrosante tipo II: dor desproporcional ao exame, crepitação e rápida progressão; emergência cirúrgica associando penicilina com clindamicina (esta última inibe a síntese de toxinas).
• Síndrome do choque tóxico estreptocócico: hipotensão com falência multiorgânica e isolamento de grupo A em sítio normalmente estéril; letalidade descrita entre 30 e 60%.

06Sequelas não supurativas: febre reumática e glomerulonefrite

A febre reumática aguda é reação cruzada entre anticorpos contra a proteína M e tecido cardíaco (mimetismo molecular), ocorre 2 a 4 semanas após faringite não tratada e não ocorre após infecção de pele, enquanto a glomerulonefrite pós-estreptocócica, por complexos imunes, surge 1 a 3 semanas após faringite ou 3 a 6 semanas após pioderma. Os critérios de Jones revisados em 2015 mantêm como maiores cardite (clínica ou subclínica ao ecocardiograma), poliartrite migratória (ou monoartrite em populações de alto risco), coreia, eritema marginal e nódulos subcutâneos; a confirmação exige evidência de infecção prévia por grupo A (ASLO ou anti-DNase B elevados, cultura ou teste rápido positivo). O tratamento do surto é penicilina e a profilaxia secundária com penicilina benzatina a cada 4 semanas (600.000 UI se menor de 27 kg; 1,2 milhão UI acima) se mantém até os 21 anos ou por 10 anos após o último surto, o que for maior. A glomerulonefrite manifesta-se com hematúria cor de coca-cola, edema e hipertensão, C3 baixo e ASLO elevado, e evolui para cura espontânea em mais de 95% das crianças.

07Streptococcus agalactiae e a prevenção da doença neonatal

S. agalactiae, beta-hemolítico do grupo B, resistente à bacitracina, CAMP positivo e hidrolisador de hipurato, coloniza 10 a 30% das gestantes. A doença precoce (0 a 6 dias de vida) se apresenta como sepse, pneumonia e desconforto respiratório, sobretudo com prematuridade, e a tardia (7 a 90 dias) como bacteremia e meningite, frequentemente pelo sorotipo capsular III. A estratégia universal de rastreio da cultura vaginorretal entre 35 e 37 semanas, aliada à profilaxia antibiótica intraparto, reduziu a incidência de doença precoce nos EUA de cerca de 1,7 para 0,2 a 0,25 por 1.000 nascidos vivos.

• Indicações de profilaxia intraparto: cultura positiva para GBS nas 5 semanas anteriores ao parto, GBS em urocultura na gestação atual, parto prematuro antes de 37 semanas, bolsa rota por 18 horas ou mais, febre intraparto de 38 graus Celsius ou mais, recém-nascido anterior com doença invasiva por GBS.
• Esquema padrão: penicilina G cristalina 5 milhões de UI intravenosas de ataque, seguidas de 2,5 milhões de UI a cada 4 horas até o clampeamento do cordão.
• Alergia não anafilática (sem risco de anafilaxia): cefazolina 2 g de ataque e 1 g a cada 8 horas.
• Alergia grave com risco anafilático: vancomicina 1 g a cada 12 horas até o parto, conforme o protocolo do CDC de 2010.
• A profilaxia precisa ser iniciada pelo menos 4 horas antes do nascimento para alcançar níveis adequados no recém-nascido.

08Pneumococo, viridans e enterococos

Streptococcus pneumoniae é diplococo alfa-hemolítico capsulado, sensível à optoquina e solúvel em bile, com mais de 90 sorotipos capsulares (prova de Quellung). A cápsula é o principal fator de virulência (anticorpos anticapsulares vacinais), e a pneumolisina forma poros e ativa o complemento. A resistência à penicilina é por alteração de proteínas ligantes de penicilina (não por beta-lactamase): para meningite, os pontos de corte seguem sensível com CIM menor ou igual a 0,06 µg/mL e resistente com CIM maior ou igual a 0,12 µg/mL, o que sustenta a dose de 24 a 30 milhões de UI/dia de penicilina ou vancomicina mais ceftriaxona enquanto a CIM não é conhecida. Os vacinas conjugadas PCV13, PCV15 e PCV20 e a polissacarídica VPP23 cobrem sorotipos conforme a idade e o risco. O grupo viridans, optoquina resistente, causa endocardite subagada após procedimentos dentários (S. mutans na cárie, S. sanguinis na placa) e resistência relativa à penicilina define conduta. Enterococcus faecalis responde pela maioria das infecções clínicas, com E. faecium mais resistente; o gênero é intrinsecamente resistente às cefalosporinas (baixa afinidade por PBP) e a aminoglicosídeos em baixa concentração, e a associação sinérgica de ampicilina com gentamicina por 4 a 6 semanas permanece padrão na endocardite por E. faecalis. Vancomicina-resistente (vanA: também resiste à teicoplanina; vanB: só à vancomicina) exige daptomicina ou linezolida. Bacteremia por Streptococcus gallolyticus (grupo bovis I) obriga à colonoscopia pela forte associação com neoplasia colorretal, descrita em parcela substancial dos casos em séries clássicas.

09Diagnóstico laboratorial com números

• Hemoculturas: coletar 2 amostras de sítios diferentes antes do antibiótico; sensibilidade acumulada de 90 a 95% com 2 a 3 amostras; cocos gram-positivos em cachos sinalizam estafilococo e orientam estafylocoagulase rápido.
• MALDI-TOF identifica a espécie a partir da colônia em minutos, com acurácia acima de 95%, e é padrão atual nos grandes laboratórios.
• PCR nasal para MRSA em pacientes com pneumonia hospitalar tem valor preditivo negativo em torno de 95 a 98%, útil para desescalonar vancomicina.
• Teste rápido de antígeno para estreptococo do grupo A (RADT): especificidade acima de 95%, sensibilidade de 70 a 90%; em crianças, resultado negativo deve ser confirmado por cultura, pois a penicilina previne febre reumática.
• ASLO e anti-DNase B: ASLO sobe 1 semana a 1 mês após faringite e o pico vai até 3 a 6 semanas; em infecção de pele o ASLO costuma ser negativo e o anti-DNase B é o melhor marcador.
• Teste de CAMP e ágar Granada confirmam S. agalactiae; optoquina com halo maior ou igual a 14 mm e solubilidade em bile confirmam pneumococo.

10Tratamento: antimicrobianos, doses e duração

A escolha depende de três perguntas: S. aureus ou estreptococo? Meticilino-sensível ou resistente? Infecção superficial ou invasiva com foco profundo? Nas infecções por S. aureus, a oxacilina (ou nafcilina) é superior à vancomicina quando o germe é sensível, e bacteremia exige repetição de hemoculturas a cada 48-72 horas até negativação, ecocardiograma, investigação de focos metastáticos e remoção de cateteres.

11Complicações e prognóstico

A bacteremia por S. aureus semeia focos metastáticos: endocardite em parcela relevante dos casos (por isso o ecocardiograma é mandatório), osteomielite, artrite séptica, abscessos pulmonares, cerebrais e esplênicos; febre ou hemoculturas positivas por mais de 72 horas depois do tratamento adequado sugerem foco profundo não drenado, endocardite ou material estranho remanescente. A endocardite estafilocócica de válvula nativa é aguda e destrutiva, com necessidade cirúrgica em falência cardíaca, embolias persistentes ou destruição valvar. A febre reumática deixa valvopatia crônica (regurgitação mitral e aórtica), principal causa de cardiopatia adquirida em jovens em países endemicos, com mais de 33 milhões de casos de cardiopatia reumática crônica estimados no mundo. O prognóstico da glomerulonefrite pós-estreptocócica é excelente em crianças e mais reservado em adultos. Enterococos resistentes e MRSA com CIM de vancomicina em elevação tendem a falha terapêutica e obrigam troca para daptomicina em alta dose ou ceftarolina.

12Pontos de prova e erros comuns