Baseado nos artigos publicados da matéria Doenças Infecciosas e Parasitárias da Central de Estudos (fonte principal) e nas diretrizes vigentes — Surviving Sepsis Campaign 2021, PCDT do Ministério da Saúde (HIV, PrEP/PEP, IST), IDSA/CDC, ESCMID, PAHO/WHO e ANVISA (complemento, sempre com DOI quando existe). Resumo de estudo — na conduta real, confira sempre a versão vigente do protocolo.
01
Sepse e choque séptico
definições Sepsis-3 · SOFA e qSOFA · bundle da hora 1 · cristaloides e vasopressores · corticoide · foco e desescalonamento
SOFA
≥ 2
aumento agudo = disfunção orgânica
Lactato
> 2 mmol/L
mantido após reposição = choque séptico
Meta de MAP
≥ 65 mmHg
com norepinefrina como 1ª linha
Volume inicial
30 mL/kg
cristaloide na hipotensão ou lactato ≥ 4
1. Reconhecer: escores de triagem e seus limites
Ferramenta
Composição
Uso correto
SIRS (≥ 2)
temperatura, FC, FR, leucócitos
sensível, inespecífico — triagem em enfermaria
qSOFA (≥ 2)
FR ≥ 22/min, rebaixamento da consciência, PAS ≤ 100 mmHg
sinaliza risco de mau prognóstico na enfermaria; sensibilidade baixa
Suspeita de sepse/choque séptico — o que precisa estar em curso na PRIMEIRA hora?
▼
MEDIR
Lactato sérico — e repetir se o inicial estiver elevado, para guiar a reanimação.
Sinais vitais, diurese, Glasgow e pesquisa de foco (pulmão, urina, abdome, pele, cateteres).
COLHER E TRATAR
≥ 2 pares de hemoculturas ANTES do antibiótico — sem atrasar o antibiótico além do necessário.
Antibiótico IV de amplo espectro dentro de 1 h no choque séptico e na sepse provável — cada hora de atraso aumenta a mortalidade.
Cristaloide 30 mL/kg IV se hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L.
SE MAP < 65
Iniciar vasopressor já durante a reposição (norepinefrina em via central ou periférica de grosso calibre).
Programar controle de foco: drenar, desobstruir, remover dispositivo — o quanto antes (idealmente nas primeiras 6–12 h).
3. Reanimação: volume, vasopressor, corticoide
Passo
Conduta SSC 2021
Fluido inicial
30 mL/kg de cristaloide IV em 3 h na hipotensão/lactato ≥ 4; preferir cristaloide balanceado à solução salina 0,9%
Reposição seguinte
guiar por medidas dinâmicas (responsividade a bólus, variáveis de PPV/PLR) e não por pressão venosa central isolada
1º vasopressor
norepinefrina (titular para MAP ≥ 65); adrenalina como adição/alternativa
2º vasopressor
vasopressina em dose fixa baixa (≤ 0,03 U/min) para permitir reduzir a norepinefrina
Disfunção cardíaca
dobutamina se hipoperfusão persistente apesar de volume e MAP adequados
Corticoide
hidrocortisona IV 200 mg/dia apenas no choque dependente de vasopressor — não em dose de estresse de rotina
4. Suporte geral, mortalidade e prognóstico
Glicemia: alvo ≤ 180 mg/dL com protocolo institucional.
Profilaxia de tromboembolismo com heparina e de úlcera de estresse nos pacientes com fatores de risco de sangramento.
Mortalidade hospitalar: em torno de 10–20% na sepse e acima de 30–40% no choque séptico; globalmente a sepse causa cerca de 11 milhões de mortes/ano (GBD 2017).
Sobreviventes: risco de disfunção cognitiva, fraqueza neuromuscular e reinternação — o desfecho não termina na alta.
Questões do módulo · 01
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 68 anos, pneumonia com PA 82/50 mmHg, lactato 4,6 mmol/L, oligúrico. Hemoculturas colhidas e ceftriaxona + moxifloxacina iniciadas. Qual o próximo passo do bundle da hora 1?
2.AvançadoMesmo paciente após 30 mL/kg de cristaloide balanceado: permanece com MAP 52 mmHg. Qual o vasopressor de primeira escolha?
Toxicidade ou hipotensão: ceftriaxona em dose meningítica IMEDIATAMENTE — não espere exame.
VESICULAR
Varicela (vesículas em “gotas de orvalho” em surtos/crops, prurido, acomete também couro cabeludo), herpes simples/zoster, coxsackie (mão-pé-boca, vesículas orais).
MACULOPAPULAR
Sarampo (3C + Koplik, descendente ao 4º dia), rubéola (adenomegália retroauricular), parvovírus B19 (face esbofeteada, reticular), roséola (exantema após a febre), escarlatina (papel-lixa + língua de morango), arboviroses, sífilis secundária (palmas e plantas), farmacodermia.
notificação compulsória; isolamento respiratório; vacina tríplice; o Brasil perdeu o certificado de eliminação em 2019
Rubéola (rubivírus)
linfadenopatia retroauricular/occipital, exantema discreto, artralgia em adultos
risco TORCH no 1º trimestre; imunização de suscetíveis
Parvovírus B19
exantema em face esbofeteada + tronco reticular (sinal da renda); poliartralgia no adulto
gestante: risco de hidropsia fetal e perda gestacional (maior antes de 20 semanas); anemia aplástica em hemoglobinopatias
Roséola (HHV-6/7)
lactente, febre alta 3–5 dias SEM exantema, que surge quando a febre cede
suporte; convulsão febril é a complicação clássica
Varicela (VZV)
vesículas em diferentes estágios (mácula, vesícula, crosta) em surtos; prurido intenso
aciclovir em adultos, imunossuprimidos e pneumonite; contagiosa 1–2 dias antes do exantema até formar crostas
2. Escarlatina: o exantema bacteriano que se trata
Streptococcus pyogenes produtor de toxina eritrogênica: febre + odinofagia + exantema fino “em papel-lixa”, linhas de Pastia (dobras), língua de morango e palidez perioral. Tratar com penicilina (penicilina V ou benzatina) ou amoxicilina por 10 dias — o tratamento em até 9 dias do início previne febre reumática (não previne glomerulonefrite pós-estreptocócica). Recorrente/contato domiciliar merece investigação de portador.
3. Febre aguda sem exantema: a lista brasileira
Toda febre aguda no Brasil: pensar dengue/chikungunya/zika (módulo seguinte), gripe (sazonalidade), leptospirose após enchimento de água (módulo de zoonoses).
Febre + viagem a área de mata ou endemia: malária (gota espessa/teste rápido) é exclusão obrigatória antes de qualquer AINE.
Febre + neutropenia ou imunossupressão: antibiótico de amplo espectro na primeira hora (ver módulo 7).
Febre prolongada (> 7–10 dias) sem foco: sepse de foco oculto, endocardite, TB, leishmaniose visceral, neoplasia — não é resfriado que durou.
Questões do módulo · 02
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalCriança de 4 anos, febre e coriza há 3 dias; hoje surgem pontinhos brancos na mucosa jugal e exantema maculopapular que começa na face e desce. Diagnóstico e conduta:
2.AvançadoGestante de 12 semanas, professora, teve contato com aluno com exantema malar “em face esbofeteada” e erupção reticular no tronco. Qual a conduta?
fases e classificação da dengue · sinais de alarme · grupos A/B/C e hidratação · zika e gestação · artralgia crônica da chikungunya · vacina
Fase crítica
queda da febre
ao cair a febre começa o risco de escape plasmático
Hemoconcentração
Hct ↑ 20%
sinal de escape capilar grave
Plaquetas
< 100 mil
queda rápida junto com rising Hct = alarme
Bólus no choque
10–20 mL/kg
cristaloide isotônico, reavaliando a cada bólus
1. Dengue: fases e sinais de alarme
Fase febril (2–7 dias: febre, cefaleia retroorbital, mialgia intensa, exantema difuso que poupa palmas/plantas em parte dos casos), fase crítica (24–48 h após a queda da febre) e fase de recuperação (reabsorção — risco de sobrecarga se a hidratação não for reduzida). Classificação vigente: dengue sem sinais de alarme, dengue COM sinais de alarme e dengue grave (escape grave com choque/derrame com desconforto respiratório, hemorragia grave, comprometimento de órgãos: TGO/TGP ≥ 1.000, miocardite, rebaixamento da consciência).
Sinais de alarme: dor abdominal intensa ou sensibilidade, vômitos persistentes, acúmulo clínico de líquidos (ascite, derrame pleural), sangramento de mucosas, letargia/irritabilidade, fígado palpável > 2 cm, aumento progressivo do hematócrito com queda rápida de plaquetas.
Laboratório de apoio: hematócrito serial (hemoconcentração), plaquetas, albumina, transaminases; sorologia/NS1/PCR conforme fase (NS1 e PCR nas primeiras 72–96 h; IgM a partir do 5º–7º dia).
2. Manejo por grupos (MS/PAHO)
Dengue: quem vai para casa e quem internar
Paciente com dengue — em qual grupo ele se enquadra?
▼
GRUPO A — ambulatorial
Sem sinais de alarme, sem comorbidades, tolerando via oral, diurese preservada.
Hidratação oral intensa, paracetamol (máx. 60 mg/kg/dia em crianças, 3–4 g/dia no adulto), retorno programado — orientar sinais de alarme por escrito.
GRUPO B — internar
Sinais de alarme, grupos de risco (gestantes, < 2 anos, ≥ 65 anos, DCC, imunossuprimidos) ou intolerância à via oral.
Hidratação isotônica IV de manutenção calculada, monitorização hemodinâmica e de hematócrito; revisar frequentemente.
GRUPO C — grave
Choque, derrame com desconforto respiratório, hemorragia grave ou comprometimento de órgãos.
Expansão com bólus de 10–20 mL/kg de cristaloide isotônico (SF 0,9% ou Ringer) em 15–30 min, reavaliando após cada bólus; após estabilizar, reduzir gradualmente para evitar sobrecarga; oxigênio e suporte de órgãos.
maculopapular frequente + conjuntivite não purulenta
Complicação-chave
choque por escape plasmático
artralgia/artrite persistente por meses a anos; maior letalidade em idosos com comorbidades
microcefalia e outras malformações congênitas; síndrome de Guillain-Barré
Diagnóstico
NS1/PCR precoce; IgM após 5–7 dias
PCR/sorologia
PCR sangue (≤ 5 dias) e urina (até ~2–3 semanas); sorologia com reação cruzada importante
4. Zika, chikungunya e vacina
Zika na gestação: causalidade com microcefalia e defeitos congênitos estabelecida — toda gestante com exantema + conjuntivite + artralgia leve é caso suspeito; diagnóstico por PCR (sangue e urina) e notificação; prevenção individual com repelentes e proteção.
Chikungunya: a dor articular pode cronificar (meses a anos) e se comportar como artrite inflamatória — tratamento na fase aguda é analgesia (paracetam/AINE após excluir dengue) e, nas formas persistentes, manejo multidisciplinar; fontes não detalham imunossupressores de rotina.
Vacina da dengue: Qdenga (TAK-003), tetravalente atenuada — eficácia demonstrada em crianças/adolescentes (NEJM 2019); aprovada pela Anvisa e incorporada ao SUS (2024) para a faixa de 10–14 anos em municípios de alta transmissão; as indicações seguem o calendário e o protocolo vigentes.
A prevenção das três é a mesma: controle do Aedes aegypti (águas paradas) + proteção individual.
Questões do módulo · 03
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalGestante de 26 anos, 4 dias de exantema maculopapular difuso, febre baixa, conjuntivite não purulenta e artralgia leve em mãos. Mora em área de transmissão de arboviroses. Melhor conduta diagnóstica:
2.IntermediárioAdolescente com dengue confirmada, 5º dia de doença: a febre cedeu há 12 h; agora refere dor abdominal intensa, vomitou 3 vezes e está letárgico; Hct subiu de 42% para 50%, plaquetas 68.000. Conduta:
síndrome meníngea · LCR por síndrome · antibiótico empírico e dexametasona · Listeria · profilaxia meningocócica · encefalite herpética
Dexametasona
0,15 mg/kg 6/6 h
10 mg no adulto, 4 dias — junto/antes do 1º ATB
Ceftriaxona
2 g 12/12 h
base do esquema empírico no adulto
Aciclovir
10 mg/kg 8/8 h
encefalite herpética, 14–21 dias, IV
Profilaxia contato
rifampicina/cipro/ceftriaxona
para contatos íntimos de doença meningocócica
1. Clínica e agentes
A tríade completa (febre + rigidez de nuca + rebaixamento da consciência) está presente na minoria; a maioria tem ≥ 2 de: febre, rigidez de nuca, rebaixamento da consciência ou exantema petequial. Agentes no adulto no Brasil: Streptococcus pneumoniae (o mais frequente), Neisseria meningitidis (epidemias, púrpura), Haemophilus influenzae tipo b (caiu com a vacina) e, nos grupos de risco — idade > 50 anos, gestantes, alcoólatras, imunossuprimidos, doença hepática/renal —, Listeria monocytogenes.
2. O LCR decide a síndrome
LCR
Bacteriana
Viral
Tuberculosa
Fúngica (criptococo)
Aspecto
turvo/purulento
limpo
limpo/levemente turvo (fíbrisina, rede ao repousar)
História prévia de doença do SNC (massa, AVC, hidrocefalia).
Convulsão de início recente (< 1 semana), papiledema, rebaixamento da consciência ou déficit neurológico focal.
A TC não afasta meningite — só previne herniação; o antibiótico segue o cronograma da suspeita, não da imagem.
4. Tratamento empírico e dirigido
Cenário
Esquema
Adulto 18–50 anos, comunitária
ceftriaxona 2 g IV 12/12 h (ou cefotaxima) + vancomicina 15–20 mg/kg IV 12/12 h
> 50 anos, gestante, imunossuprimido, alcoólatra
esquema acima + ampicilina 2 g IV 4/4 h (Listeria)
Cultura: pneumococo sensível
penicilina G ou ceftriaxona conforme sensibilidade, 10–14 dias
Meningocócica
ceftriaxona 2 g IV 12/12 h, 7 dias (ou penicilina em cepa sensível)
Tuberculosa
2RHZE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) + dexametasona; neurologia/neurocirurgia no seguimento
Criptocócica (HIV)
anfotericina B 0,7–1 mg/kg/dia IV + flucitosina 100 mg/kg/dia por ≥ 2 semanas; depois fluconazol (consolidação e manutenção)
Dexametasona 0,15 mg/kg (10 mg no adulto) IV 6/6 h por 4 dias, iniciada 10–20 min antes ou junto com a primeira dose do antibiótico: reduz mortalidade e sequelas neurológicas (principalmente no pneumococo). Aplicada depois do antibiótico, perde o benefício — pegadinha clássica.
5. Encefalite
Herpética (HSV-1): febre + alteração de comportamento/consciência + convulsões; RM com hiperintensidade temporal, PCR no LCR é padrão-ouro; aciclovir 10 mg/kg IV 8/8 h por 14–21 dias, iniciado empiricamente ante a suspeita — não se espera PCR.
Arboviroses (dengue, etc.), HIV, sífilis e autoimmune (anti-NMDAR) fazem parte do diferencial de encefalite subaguda — painel de PCR/sorologias do LCR e investigação de anticorpos conforme o quadro.
Complicações bacterianas: hidrocefalia, empiema/abscesso, AVC isquêmico, surdez neurossensorial (audiometria de seguimento em crianças), epilepsia e déficit cognitivo.
Questões do módulo · 04
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 30 anos, febre 39 °C há 8 h, rigidez de nuca, vômitos e confusão; petéquias em membros inferiores. Punção lombar: 3.200 células com 92% de neutrófilos, glicose 18 mg/dL, proteínas 320 mg/dL. Conduta imediata:
2.AvançadoMulher, 64 anos, etilista crônica, febre, confusão e rigidez de nuca há 12 h, sem foco. Qual esquema empírico cobre adequadamente os agentes prováveis?
cistite e pielonefrite · escolha do antimicrobiano · bacteriúria assintomática (quando NÃO tratar) · gestante · SVD · recorrência
Agente nº 1
E. coli
75–95% das ITU não complicadas
Fosfomicina
3 g VO
dose única na cistite simples
Nitrofurantoína
100 mg 12/12 h
5 dias na cistite
Pielonefrite oral
7–14 dias
FQ 7 d; demais 10–14 d
1. Cistite aguda não complicada
Na mulher jovem com quadro típico e sem febre, o diagnóstico é clínico — urocultura não é obrigatória. Tratamento oral curto:
Esquema
Dose/duração
Nota
Nitrofurantoína (1ª linha)
100 mg VO 12/12 h por 5 dias
concentração urinária; não usar em pielonefrite (não atinge tecido) nem clearance baixo
Fosfomicina trometamol
3 g VO dose única
aderência excelente; opção na gestante
TMP-SMX
160/800 mg VO 12/12 h por 3 dias
usar só se resistência local de E. coli < 20% e sem uso nos últimos 3 meses
Fluoroquinolonas (cipro/levo)
3 dias
eficazes, mas RESERVAR: efeitos adversos e resistência — não são 1ª linha para cistite
Amoxicilina-clavulanato
5–7 dias
segunda linha; eficácia menor que as anteriores
2. Pielonefrite aguda
Urocultura OBRIGATÓRIA (e hemocultura se grave) antes do antibiótico.
Leve, deambulando, tolerando VO, sem comorbidades: tratamento ambulatorial — fluoroquinolona por 7 dias (levofloxacina 750 mg/dia) onde a resistência local de E. coli é < 10%, ou dose inicial de ceftriaxona 1 g IV/dia seguida de oral dirigido pela sensibilidade; total 10–14 dias quando não-FQ.
Internar: vômito/impossibilidade de VO, sepse, gestação, imunossupressão, obstrução suspeita (pielonefrite obstrutiva = drenar!), falha em 48–72 h.
Melhora clínica esperada em 48–72 h; persistindo febre, repetir exame de imagem (TC/US) para abscesso, obstrução ou foco.
3. Bacteriúria assintomática: a arte de NÃO tratar
4. ITU na gestação e associada a sonda (CAUTI)
Gestante: cistite — nitrofurantoína (evitar no 1º trimestre se houver alternativa e a partir de 36–38 semanas/termo), amoxicilina-clavulanato, cefalexina ou fosfomicina; NUNCA fluoroquinolona; TMP-SMX evitar no 1º trimestre e no termo. Pielonefrite na gestação = internação + cefalosporina IV.
CAUTI: exige SINTOMAS (febre nova, calafrio, confusão, dor suprapúbica, hematuria, dor lombar) + urocultura ≥ 10³ UFC/mL de amostra coletada de sonda recentemente instalada/trocada; tratar e retirar/trocar a sonda; bacteriúria assintomática em sondado não se trata.
Homem: ITU é complicada por definição — pensar em prostatite (febre + toque prostático doloroso, LUTS) e tratar 2–4 semanas com droga de boa penetração (FQ), além de urocultura sempre.
5. Recorrência e prevenção
ITU recorrente: ≥ 2 episódios em 6 meses ou ≥ 3 em 1 ano. Medidas não antimicrobianas: ingesta hídrica, urinar após o coito, cranberry (benefício modesto e inconsistente), estriol vaginal na pós-menopausa (atrofia). Profilaxia antimicrobiana contínua ou pós-coital (nitrofurantoína 100 mg, TMP-SMX, cefalexina) nos casos recorrentes documentados, sempre com uroculturas prévias e reavaliação.
Questões do módulo · 05
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalIdosa de 82 anos, institucionalizada, com sonda vesical de demora, assintomática (sem febre, sem confusão nova). Urina turva e com odor fétido; urocultura com E. coli 100.000 UFC/mL. Conduta:
2.IntermediárioMulher, 27 anos, febre 38,6 °C, dor lombar direita e sensibilidade no ângulo costovertebral, sem vômitos, PA estável, tolerando VO; urocultura colhida. Melhor esquema inicial ambulatorial:
sífilis por fases e VDRL · penicilina em todas as gestantes · gonococo resistente · clamídia · herpes · HPV e vacina · tricomoníase
Benzatina (1ª/2ª/latente precoce)
2,4 MU IM
dose única
Latente tardia
3 doses
2,4 MU IM semanais
Neurossífilis
18–24 MU/dia IV
penicilina cristalina, 10–14 dias
Gonorreia
ceftriaxona IM
dose única + tratar clamídia
1. Quadros clínicos que a prova descreve
Fase
Assinatura
Primária (10–90 dias, média 21)
cancro duro: úlcera indurada, de base limpa e INDOLOSA, com adenopatia regional firme; cura espontânea
Secundária (semanas a meses depois)
exantema difuso NÃO pruriginoso que atinge PALMAS E PLANTAS, condiloma plano (úmido, infectante), placas mucosas orais em “trilha de caracol”, alopécia em clareiras, poliadenomegália, febre baixa
aortite com insuficiência aórtica e estenose de ostio coronário, gomas cutâneo-ósseas, tabes dorsal, paralisia geral, Argyll Robertson; ocular (uveíte) e ótica (perda auditiva) em qualquer fase = tratar como neurossífilis
2. Tratamento (penicilina — e só ela, na gestante)
Cenário
Esquema
Primária, secundária, latente precoce
penicilina benzatina 2,4 MU IM em DOSE ÚNICA
Latente tardia ou de duração desconhecida
penicilina benzatina 2,4 MU IM semanal × 3 (total 7,2 MU)
Neurossífilis/ocular/ótica (qualquer fase)
penicilina G cristalina 18–24 MU/dia IV (3–4 MU 4/4 h ou infusão contínua) por 10–14 dias
Gestante alérgica à penicilina
dessensibilizar e usar penicilina — nenhum esquema alternativo previne a sífilis congênita com eficácia comprovada
Parceiros
tratamento simultâneo (expedido) dos contatos sexuais dos últimos 90 dias (ou do último contato)
Seguimento sorológico: queda de 4 vezes (2 diluições — ex.: 1:16 para 1:4) do VDRL em 6–12 meses no HIV-negativo (no soropositivo, reavaliar 3, 6, 9, 12 e 24 meses); sem queda, retratar e investigar neurossífilis/reinfecção.
Reação de Jarisch-Herxheimer (febre e mialgia 2–8 h após a dose, autolimitada em 24 h): comum na secundária — avisar o paciente; na gestante, monitorar por risco de sofrimento fetal.
Falso-positivo do VDRL: lúpus, hanseníase, malária, gestação, idosos, usuários de drogas — por isso SEMPRE confirmar com teste treponêmico.
3. Gonorreia, clamídia e as demais
IST
Diagnóstico
Tratamento (adulto não gestante)
Gonorreia (N. gonorrhoeae)
NAAT de uretra/cérvix/retal/faringe + cultura com antibiograma
ceftriaxona 500 mg IM dose única (CDC 2021: 1 g se peso ≥ 150 kg; PCDT/MS mantinha associação com azitromicina 1 g VO) — resistência a penicilinas, tetraciclinas e FQ é regra histórica
Clamídia (C. trachomatis)
NAAT (primeira escolha); frequente assintomática
doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 7 dias (gestante: azitromicina 1 g VO dose única ou amoxicilina); tratar parceiros
Herpes genital (HSV-1/2)
clínica + PCR/antígeno; sorologia para classificar
primeiro episódio: aciclovir 400 mg VO 8/8 h por 7–10 dias; recorrente: valaciclovir 500 mg VO 12/12 h por 3 dias iniciado no pródromo; supressão se ≥ 6 recorrências/ano
Tricomoníase (T. vaginalis)
microscopia/NAAT/pH alcalino
metronidazol 500 mg VO 12/12 h por 7 dias (mulheres) ou 2 g VO dose única; tratar o parceiro
lesões: ablação/crioterapia/exérese; vacina nonavalente/tetravalente (SUS: meninas e meninos) antes da exposição
Complicações da clamídia/gonorreia: doença inflamatória pélvica (ceftriaxona 500 mg IM + doxiciclina + metronidazol por 14 dias), epididimite, infertilidade, gestação ectópica, artrite reativa.
Herpes na gestação: lesões ativas no parto = cesárea; supressão com aciclovir a partir de 36 semanas reduz recorrência e transmissão neonatal.
Sífilis, HIV, hepatites B e C são de notificação compulsória; gonorreia e clamídia rastrear em < 25 anos com fatores de risco (CDC 2021).
Questões do módulo · 06
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 29 anos, exantema não pruriginoso em tronco, palmas e plantas há 2 semanas, adenomegália cervical e placas mucosas orais; VDRL 1:32 reativo, FTA-ABS reagente. Não relata alergia. Tratamento:
2.AvançadoMulher, 41 anos, HIV-negativa, com sífilis latente de duração desconhecida tratada corretamente há 1 ano; agora apresenta uveíte anterior e VDRL 1:64. LCR com 8 células/mm³, VDRL no LCR não reagente. Conduta:
história natural e diagnóstico · TARV e metas · profilaxias por CD4 · PJP e toxoplasmose · TB/HIV e IGRA · PrEP e PEP · neutropênico febril
AIDS
CD4 < 200
ou infecção oportunista definidora
Meta da TARV
CV < 50 cópias
supressão sustentada = I = I (U = U)
Profilaxia de PJP
CD4 < 200
TMP-SMX; toxo: CD4 < 100 e IgG+
PEP
≤ 72 h · 28 dias
quanto antes, melhor
1. Diagnóstico e início do tratamento
Triagem: teste de 4ª geração (anticorpo + antígeno p24) — janela aproximada de 2–3 semanas; reagentes passam por teste confirmatório distinto (algoritmo brasileiro: teste rápido + imunoblot).
TARV para TODOS, em qualquer CD4 e qualquer carga viral (START: reduziu eventos graves e morte mesmo em assintomáticos com CD4 alto) — iniciar nas primeiras semanas após o diagnóstico.
Esquema inicial padrão no Brasil (PCDT/MS): TDF/3TC + dolutegravir (comprimido único TLD); monitorizar carga viral (alvo < 50 cópias) e efeitos: nefrotoxicidade do TDF, ganho de peso e insônia do DTG; rifampicina exige dobrar a frequência do dolutegravir (interação).
I = I (indetectável = intransmissível): carga viral suprimida sustentada elimina o risco de transmissão sexual (HPTN 052: redução > 90% com TARV precoce).
TMP-SMX 15–20 mg/kg/dia (fração TMP) dividido 6/6–8/8 h por 21 dias; prednisona se PaO₂ < 70 mmHg ou gradiente A-a > 35 (40 mg 12/12 h × 5 dias → 40 mg/d × 5 → 20 mg/d × 11); profilaxia: TMP-SMX se CD4 < 200
Toxoplasmose cerebral
lesões em anel múltiplas, cefaleia/focalidade, sorologia IgG reagente
pirimetamina 200 mg carga → 50–75 mg/dia + sulfadiazina 4–6 g/dia + ácido folínico por ≥ 6 semanas (alternativa: TMP-SMX em altas doses); profilaxia se CD4 < 100 e IgG+
Criptococose
meningoencefalite subaguda, cefaleia e febre baixa
anfotericina B + flucitosina, depois fluconazol (ver módulo de meningites)
CMV (retinite)
CD4 < 50, perda visual, escotomas
ganciclovir/valganciclovir
Complexo M. avium
CD4 < 50, febre, anemia, adenomegália
claritromicina + etambutol; profilaxia com azitromicina 1.200 mg/semana se CD4 < 50
3. TB/HIV e a síndrome inflamatória de reconstituição
Toda pessoa com HIV é rastreada para TB (radiografia, baciloscopia; IGRA/IFN-γ útil, inclusive por não sofrer efeito do BCG).
TB sensível: 2 meses de RHZE + 4 meses de RH (Nahid/ATS-CDC-IDSA); iniciar a TARV o quanto antes — dentro de 2 semanas se CD4 < 50, até 8 semanas nos demais.
Síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS): piora paradoxal de infecções (TB, herpes zoster, criptococo) nas primeiras semanas de TARV, por recuperação imune; manejo: manter TARV, tratar a IO, corticoide nos casos graves.
4. PrEP e PEP (PCDT/MS + WHO)
5. Outros imunossuprimidos: neutropênico febril e transplantados
Neutropênico febril: temperatura única ≥ 38,3 °C ou ≥ 38 °C sustentada por 1 h, com neutrófilos < 500/mm³ (ou queda prevista em 48 h) — emergência: hemoculturas (2 pares) e antibiótico IV de amplo espectro antipseudomonas em ≤ 1 h (cefepima, piperacilina-tazobactam ou meropenem; vancomicina apenas se instabilidade, mucosite grave ou suspeita de cateter).
Baixo risco (escore MASCC ≥ 21, sem hipotensão, tolerando VO): possibilidade de tratamento oral ambulatorial (amoxicilina-clavulanato + ciprofloxacino).
Reavaliar em 48–72 h com culturas para desescalonar; manter até afebril e neutrófilos em recuperação.
Transplantados (linha do tempo): 1º mês — bactérias do procedimento/doador; 1–6 meses — CMV, BK, PJP e fungos invasivos sob imunossupressão máxima; após — infecções comunitárias. Trimetoprima-sulfametoxazol cobre a profilaxia de PJP/toxoplasmose na maioria dos protocolos.
Questões do módulo · 07
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalPaciente, 34 anos, diagnóstico novo de HIV, assintomático, CD4 180 células/mm³, carga viral 120.000 cópias. Além de iniciar a TARV, qual profilaxia primária está indicada HOJE?
2.AvançadoHomem, 38 anos, HIV com má adesão, CD4 80/mm³: há 2 semanas dispneia progressiva, tosse seca, PaO₂ 62 mmHg, TC com opacidades em vidro fosco bilaterais, LDH 900 U/L. Conduta:
principais síndromes e critérios · bundles de prevenção · bactérias multirresistentes e escolha empírica · estewardship
Prevalência de IRAS
7/100
pacientes hospitalizados em países de alta renda (15/100 nos de renda baixa-média)
Mortes por AMR
1,27 milhão
atribuíveis em 2019 (4,95 milhões associadas)
Higiene de mãos
5 momentos
a medida isolada mais eficaz
Profilaxia cirúrgica
≤ 24 h
iniciar ≤ 60 min antes da incisão
1. As síndromes relacionadas a dispositivos
Síndrome
Como diagnosticar
Ponto de prova
Corrente sanguínea associada a CVC (CRBSI)
febre sem foco + cateter; hemoculturas pareadas (periférica e do cateter) — diferença de tempo de positividade ≥ 2 h sugere cateter como fonte; ponta do cateter (≥ 15 UFC, método de Maki)
Staphylococcus aureus, Candida e Pseudomonas: REMOVER o cateter e tratar 4–6 semanas (S. aureus complicado)
Pneumonia associada à VM (VAP)
novo/progressivo infiltrado + ≥ 2 de: febre, leucocitose/leucopenia, secreção purulenta; cultura quantitativa
duração típica de tratamento 7 dias; desescalonar pela cultura
ITU associada a sonda (CAUTI)
sintomas (febre, calafrio, confusão nova, dor suprapúbica/lombar, hematuria) + cultura ≥ 10³ UFC/mL
retirar/trocar a sonda; colonização assintomática NÃO se trata
Infecção de sítio cirúrgico (ISC)
secreção, eritema, deiscência em 30 dias (90 se implante)
profunda/órgão-espaço exige reimagem e reavaliação cirúrgica
2. Prevenção: os bundles que a prova cobra
Cateter central: barreira máxima (avental, campo estéril), clorexidina 2% na pele, evitar via femoral, checklist de inserção e reavaliar DIARIAMENTE a necessidade — o bundle original de Michigan reduziu infecções de corrente sanguínea em até 66% (Pronovost).
VAP: cabeceira 30–45°, interrupção diária de sedação com teste de desmame, higiene oral diária com escovação (clorexidina conforme protocolo local), drenagem subglótica em VM prevista > 48–72 h, evitar troca programada de circuitos.
Sonda vesical: inserir só com indicação clara, sistema fechado, fixação correta, retirar o quanto antes — não trocar rotineiramente e não irrigar profilaticamente.
Cirurgia: banho pré-operatório, tricotomia com tesoura (nunca lâmina), clorexidina-alcohol na pele, antibiótico profilático ≤ 60 min antes da incisão (120 min para vancomicina/fluoroquinolonas) e suspensão em ≤ 24 h, normotermia e controle glicêmico.
Higiene de mãos nos 5 momentos da OMS — antes e depois do contato com o paciente, antes de procedimento asséptico, após risco de exposição a fluidos, e ao contato com o entorno.
3. Multirresistentes: mecanismo → escolha
Perfil
O que produz de resistência
Escolha empírica/dirigida
Enterobacterales produtoras de ESBL
hidrolisam penicilinas e cefalosporinas (incluindo ceftriaxona/cefepima)
infecções graves/fora do trato urinário: carbapenêmico (meropenem; ertapenem sem risco de Pseudomonas); ITU não complicada pode usar TMP-SMX/FQ sensíveis
Carbapenemases (KPC, OXA-48)
resistem também aos carbapenêmicos
ceftazidima-avibactama (não cobre MBL), meropenem-vaborbactama, imipenem-relebactama; MBL (NDM): aztreonam associado a avibactama, cefiderocol ou polimixina
MRSA
PBP2a — resistente a betalactâmicos
vancomicina guiada por AUC/MIC 400–600, daptomicina (não em pneumonia), linezolida (boa penetração pulmonar)
Pseudomonas/Acinetobacter MDR
efluxos + betalactamases variáveis
nova geração BL/inibidor, polimixina B/colistina como reserva (nefrotoxicidade — dose ajustada e monitorada)
4. Estuardship: usar menos e melhor
Elementos centrais do programa: liderança institucional, responsável técnico designado, ações e padrões (como políticas de restrição), monitoramento de consumo (DDD) e de resistência, feedback e educação contínua.
Na prática: coletar culturas antes do antibiótico, desescalonar com o isolado em 48–72 h, trocar IV por VO assim que tolerado (FQ, linezolida, fluconazol, metronidazol têm biodisponibilidade oral alta), usar a menor duração eficaz (cistite 5–7 d, pneumonia comunitária 5–7 d, VAP 7 d) e respeitar a profilaxia cirúrgica curta.
PK/PD: concentrar o esquema certo — aminoglicosídeos em dose única diária estendida, betalactâmicos por infusão estendida nas infecções graves.
One Health: a resistência circula entre humanos, animais e ambiente (WHO/UNEP) — prescrição enxuta na clínica é parte do mesmo sistema.
Questões do módulo · 08
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioPaciente em VM há 8 dias por TCE: febre nova, leucocitose e secreção traqueal purulenta, novo infiltrado no bordo direito. Sobre a prevenção da pneumonia associada à VM, o bundle correto inclui:
2.AvançadoPaciente séptico (pielonefrite obstruída por cálculo, drenada) com hemocultura e urocultura com Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL, sensível apenas a carbapenêmicos e aminoglicosídeos. Qual a escolha antimicrobiana adequada?
leptospirose e doença de Weil · brucelose · febre maculosa · raiva, coxielose e hantavirose · lógica One Health
Leptospirose grave
1,5 MU 6/6 h
penicilina G cristalina IV (ou ceftriaxona 1 g/d), 7 dias
Brucelose
≥ 6 semanas
doxiciclina + rifampicina (ou aminoglicosídeo)
Febre maculosa
doxiciclina
100 mg 12/12 h — empírica, sem esperar sorologia
Doenças emergentes
~75%
dos patógenos emergentes têm origem animal
1. Leptospirose — a zoonose da enchente
Leptospira interrogans (sorovar Copenhageni, reservatório Rattus norvegicus) penetra pele macerada pela água/lama contaminada pela urina de roedores — o clássico brasileiro pós-enchente, também em trabalhadores de esgoto e lixões. Incubação de 5–14 dias (2–30). A tríade de suspeita: febre + mialgia intensa (panturrilhas) + hiperemia conjuntival (sufusão). Forma grave (doença de Weil): icterícia acentuada com transaminases apenas discretamente elevadas (dissociação), insuficiência renal aguda, hemorragias (incluindo pulmonar grave), miocardite — letalidade elevada.
Diagnóstico: IgM ELISA na fase aguda (mais usado no Brasil), PCR precoce, e microaglutinação (MAT) como padrão de referência.
Tratamento: formas leves — doxiciclina 100 mg VO 12/12 h ou amoxicilina por 7 dias; graves — penicilina G cristalina 1,5 MU IV 6/6 h ou ceftriaxona 1 g IV/dia por 7 dias; suporte de função renal e hemodinâmica na Weil.
Quimioprofilaxia: doxiciclina 200 mg VO 1×/semana durante o período de exposição de alto risco (desastre, saneamento) e medidas de controle de roedores.
2. Brucelose — a febre do queijo artesanal
Brucella abortus (bovina; B. suis e B. melitensis mais raras no Brasil): contato com partos/abortos de animais, vacina B19 em veterinários ou — na maioria dos leigos — leite cru e queijo artesanal. Clínica: febre ondulante com sudorese profusa (padrão vesperal), artralgias, lombalgia, hepatoesplenomegalia e citopenias; complicações osteoarticulares (sacroileíte, espondilodiscite), neurobrucelose e endocardite (rara e grave). Diagnóstico: Rose Bengal (triagem) + soroaglutinação (SAT)/2-mercaptoetanol; hemocultura com crescimento lento.
3. Febre maculosa — a do capivara e do carrapato
Rickettsia rickettsii transmitida por carrapatos Amblyomma (cães e capivaras como hospedeiros urbanos no Brasil; Dermacentor nos EUA). Após 2–14 dias: febre alta, cefaleia intensa, mialgia, edema periorbital e de membros; entre o 3º e 5º dia surge exantema maculopapular em punhos/tornozelos que atinge PALMAS E PLANTAS e evolui para petéquias. Laboratório: trombocitopenia, hiponatremia, AST elevada. Diagnóstico sorológico (IFR) é retrospectivo — letalidade sobe rápido com atraso.
4. As demais que aparecem em questão
Zoonose
Exposição/assinatura
Conduta
Raiva
mordedura de morcego (variante predominante no Brasil), cão/gato; agressão + aerofobia/hidrofobia, paralisia ascendente
letalidade de praticamente 100% — profilaxia: lavar com água e sabão ≥ 15 min, soro + vacina (imunoglobulina + vacina dias 0-3-7-14, +28 em imunossuprimidos)
Coxielose (Q)
aerossóis de parto/placenta de gado, ovinos e caprinos
pneumonia atípica + hepatite granulomatosa + endocardite cultura negativa; doxiciclina
Toxoplasmose adquirida
carne crua/mal cozida e fezes de gato
linfadenopatia e exantema em imunocompetente; grave no imunossuprimido e gestante (ver módulos 2 e 7)
Hantavirose
aerossol de fezes/urina de roedor silvestre (limpeza de galpões, acampamento)
síndrome cardiopulmonar: febre + edema pulmonar não cardiogênico e choque; letalidade em torno de 40% — suporte intensivo
Doença da arranhadura do gato
Bartonella henselae, arranhadura de filhote
linfadenopatia regional autolimitada; azitromicina nas formas prolongadas
Questões do módulo · 09
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 45 anos, morador de área alagada há 10 dias: febre, mialgia intensa em panturrilhas, cefaleia e hiperemia conjuntival; creatinina 3,1 mg/dL, bilirrubina total 14 mg/dL, TGO 90 U/L, plaquetas 70.000. Diagnóstico mais provável e tratamento:
2.AvançadoMenina de 7 anos, febre há 4 dias e hoje com exantema petequial em punhos, tornozelos, palmas e plantas; brincou em parque com capivaras uma semana antes; plaquetas 60.000, sódio 131 mEq/L. Conduta:
HIV com CD4 120, dispneia subaguda e vidro fosco bilateral
Pneumonia por Pneumocystis — TMP-SMX + corticoide
Dor lombar + febre + urocultura com ESBL e hemocultura positiva
Pielonefrite bacterêmica por ESBL — carbapenêmico
Febre em paciente com CVC e hemocultura do cateter positiva 3 h antes da periférica
CRBSI — remover cateter
Enchente + mialgia de panturrilha + conjuntiva hiperemiada + IRA
Leptospirose (Weil) — penicilina IV
Prova final — bateria geral
8 questões cobrindo todos os módulos proporcionalmente + gabarito
1.AvançadoMulher, 74 anos, ITU obstruída por cálculo, PA 76/44 após 30 mL/kg de cristaloide, lactato 5,2 mmol/L. Hemoculturas colhidas e antibiótico iniciado. Conduta hemodinâmica:
2.FundamentalCriança de 5 anos, coriza e tosse há 3 dias, pontinhos esbranquiçados na mucosa jugal e hoje exantema que começa na face. Qual medida é obrigatória?
3.IntermediárioAdolescente com dengue, 6º dia: afebril há 24 h, refere dor abdominal intensa e vomita tudo; Hct de 41% para 49%, plaquetas 62.000, letárgico. Conduta:
4.Prova difícilHomem, 58 anos, transplantado renal em uso de micofenolato e prednisona, com febre, confusão e rigidez de nuca. LCR: 320 células (78% neutrófilos), glicose 22 mg/dL, proteínas 280 mg/dL. Esquema empírico:
5.FundamentalGestante de 22 anos, assintomática, VDRL reagente 1:8 no 1º trimestre, FTA-ABS reagente; alérgica a penicilina com urticária generalizada prévia. Conduta:
6.IntermediárioProfissional de saúde sofreu acidente perfurocortante com sangue de paciente com carga viral do HIV de 100.000 cópias/mL, há 6 horas. Conduta:
7.AvançadoPaciente em CTI com choque séptico de origem abdominal; hemocultura: Klebsiella pneumoniae carbapenemase KPC, sensível apenas a ceftazidima-avibactama, amicacina e tigeciclina. Escolha:
8.IntermediárioHomem rural, febre vespertina com sudorese abundante há 3 semanas, artralgias e lombalgia; consome queijo artesanal com frequência; hepatoesplenomegalia e citopenias leves. Próximo passo:
Gabarito rápido
1-B · 2-B · 3-B · 4-B · 5-C · 6-A · 7-B · 8-A
Referencial teórico
37 fontes reais · DOI verificado
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notaResumo didático elaborado a partir das diretrizes e revisões acima (verificáveis pelo DOI) e dos artigos publicados desta matéria na Central de Estudos (fonte principal). Nenhuma referência inventada; em caso de divergência entre fontes, vale a versão vigente do protocolo oficial — confira sempre antes da conduta real.
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