Sepse e Choque Séptico: Reconhecimento Precoce e Tratamento na Hora Dourada

A sepse é a resposta desregulada do hospedeiro à infecção que leva a disfunção de órgãos potencialmente fatal e permanece uma emergência médica de escala global: a análise do Global Burden of Disease estimou 48,9 milhões de casos incidentes e 11,0 milhões de óbitos atribuíveis à sepse em 2017, o equivalente a 19,7% de todas as mortes no mundo. Estimativas brasileiras apontam da ordem de 400 a 600 mil casos por ano, com letalidade hospitalar entre 30% e 50% nas unidades de terapia intensiva. O que define a prova e a prática é o mesmo princípio: sepse é corrida contra o tempo. Cada hora de atraso na antibioticoterapia efetiva no choque séptico foi associada a queda de sobrevida de aproximadamente 7,6% por hora nas primeiras 6 horas, e a adesão aos bundles da Surviving Sepsis Campaign reduz mortalidade de forma dose-dependente. Este artigo organiza reconhecimento e tratamento nas primeiras horas com os valores exatos cobrados em prova.

01Definições Sepsis-3: o que é sepse desde 2016

A terceira força-tarefa internacional (Sepsis-3) aposentou as definições baseadas na síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que identifica inflamação inespecífica e previa mal a mortalidade. Sepse passou a ser definida como disfunção orgânica potencialmente fatal causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção, operacionalizada na cabeceira como infecção suspeita ou confirmada associada a aumento agudo de 2 pontos ou mais na escala SOFA (assumindo escore basal zero em pacientes sem disfunção prévia conhecida). O choque séptico é o subgrupo mais grave: hipotensão que exige vasopressores para manter pressão arterial média de 65 mmHg ou mais, associada a lactato arterial acima de 2 mmol/L persistente após reposição volêmica adequada, com mortalidade hospitalar em torno de 40%. A antiga sepse grave desapareceu do vocabulário e a sepse simples já é, por definição, doença com risco de morte.

02SOFA e qSOFA: os escores com números de prova

O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) pontua seis domínios de disfunção (respiratório, coagulação, hepático, cardiovascular, neurológico e renal) de 0 a 4 e foi validado como preditor de mortalidade em pacientes com infecção suspeita: na coorte de derivação do Sepsis-3, a elevação aguda de 2 pontos do SOFA na presença de infecção associou-se à mortalidade hospitalar de aproximadamente 10%, subindo de forma progressiva a cada ponto adicional. O qSOFA é a versão de cabeceira, sem exames, desenhada para identificar fora da UTI pacientes com maior risco de morte: na avaliação inicial de pronto-socorro tem sensibilidade limitada, em torno de 50% a 70%, com boa especificidade, em torno de 70% a 90% para mortalidade — por isso a Surviving Sepsis Campaign 2021 recomenda que o qSOFA funcione como prompt de alerta e não como ferramenta única de triagem, e que pacientes com suspeita de infecção e evidência de hipoperfusão sejam avaliados independentemente do escore.

Dica de aplicação: o lactato não faz parte do SOFA, mas é o biomarcador de hipoperfusão tecidual usado nas definições e no bundle — valor acima de 2 mmol/L indica hipoperfusão e igual ou acima de 4 mmol/L marca o paciente de máxima prioridade para reposição volêmica e antibioticoterapia imediata. A procalcitonina tem melhor desempenho que a proteína C reativa para distinguir infecção bacteriana de respostas inflamatórias estéreis, porém nenhum biomarcador isolado define ou exclui sepse; a diretriz sugere usar a procalcitonina para apoiar a descontinuação da antibioticoterapia, não para adiar o antibiótico.

03Fisiopatologia: da resposta desregulada à disfunção orgânica

O gatilho é o reconhecimento de padrões moleculares de micro-organismos (PAMPs, como o lipopolissacarídeo gram-negativo) e de padrões moleculares associados a dano (DAMPs, como HMGB1, histonas e DNA mitocondrial liberados por tecido injuriado) por receptores de reconhecimento de padrões: o complexo TLR4-MD2-CD14 na membrana e os sensores citoplasmáticos que ativam o inflamasoma e a caspase-1, com processamento de IL-1 beta e IL-18. A via comum é a ativação do NF-kB e a produção em cascata de TNF, IL-1, IL-6 e IL-8, que atuam sobre o endotélio: induzem a óxido nítrico sintase induzível com vasoplegia grave, aumentam a permeabilidade com perda de plasma para o interstício e expressam fator tecidual, iniciando a coagulação intravascular disseminada na microcirculação ao mesmo tempo em que depletam proteína C, antitrombina e inibidor do ativador do plasminogênio. O resultado é o desacoplamento entre entrega e consumo de oxigênio, com disfunção mitocondrial e hibernação celular.

Em paralelo à tempestade inflamatória inicial desenvolve-se imunossupressão tardia: apoptose de linfócitos T e B, expressão de pontos de controle imune PD-1 e PD-L1 e reativação de vírus latentes como citomegalovírus e herpes simples, o que explica parte das infecções secundárias e da deterioração após a primeira semana. Três síndromes de disfunção orgânica específicas são cobradas: a miocardiopatia séptica, depressão biventricular reversível mediada por TNF e IL-1, com troponina elevada e fração de ejeção reduzida que costuma recuperar em 7 a 10 dias; a encefalopatia séptica, delirium precoce por disfunção neurovascular e microtrombose; e a neuropatia e miopatia do paciente crítico, causa de fraqueza prolongada e desmame difícil.

• PAMPs e DAMPs ativam TLR4-MD2-CD14 e inflamasomas, convergindo para NF-kB e produção de TNF, IL-1, IL-6 e IL-8.
• Endotélio ativado produz óxido nítrico (vasoplegia), aumenta permeabilidade e expressa fator tecidual, com consumo de proteína C, antitrombina e TFPI.
• Microtrombose e shunt microcirculatório geram hipóxia tecidual com lactato elevado mesmo com débito cardíaco aumentado.
• Após a fase pro-inflamatória instalam-se apoptose linfocitária, eixo PD-1/PD-L1 e imunoparalisia, janela para infecções secundárias.

04Apresentação clínica e investigação inicial

O espectro clínico vai da taquicardia com febre ao choque refratário. Achados de alerta no pronto-socorro: temperatura maior que 38 graus ou menor que 36 graus, frequência cardíaca acima de 90 irpm, taquipneia de 22 irpm ou mais, confusão mental aguda, pressão sistólica de 100 mmHg ou menos, oligúria menor que 0,5 mL/kg/h e marmorização cutânea, que indica má perfusão periférica. Idosos, gestantes, neutropênicos, esplenectomizados e usuários de imunossupressores podem apresentar apenas hipotermia, confusão ou queda funcional sem febre — a ausência de febre nunca exclui sepse. O foco mais frequente é o respiratório, seguido de abdome, trato urinário, pele e partes moles, cateteres e sistema nervoso central; a investigação com imagem dirigida ao foco provável (radiografia ou ultrassom de tórax, tomografia de abdome, ecocardiograma à beira do leito) faz parte do reconhecimento.

• Hemoculturas: dois pares de frascos (aeróbico e anaeróbico), com 10 mL de sangue por frasco em adultos, colhidas antes do antibiótico, desde que isso não atrase o início da terapia em mais de 45 minutos.
• Lactato arterial ou venoso na chegada; repetir em 2 a 4 horas se o valor inicial passar de 2 mmol/L, pois a clareira do lactato é marcador de resposta ao tratamento.
• Exames de disfunção orgânica: hemograma com plaquetas, creatinina, bilirrubinas, gasometria, coagulograma e glicemia, que alimentam o cálculo do SOFA.
• Procalcitonina e PCR como apoio à decisão de descontinuação, nunca para postergar o antibiótico empírico.

05O bundle da primeira hora: as cinco ações que salvam

A Surviving Sepsis Campaign 2021 consolidou em um único pacote as ações que devem ser iniciadas dentro da primeira hora do reconhecimento da sepse ou do choque séptico. A lógica é sequencial e cada elemento prepara o seguinte: medir a perfusão, documentar a infecção, tratar, repor volume e sustentar a pressão. Estudos de implementação em redes hospitalares, incluindo a experiência brasileira articulada pelo ILAS, mostram que a adesão crescente aos bundles se associa a queda progressiva e consistente da mortalidade ajustada — o efeito é de processo, não de um único item isolado.

• Medir lactato; se maior que 2 mmol/L, remedir em 2 a 4 horas para documentar clareamento do lactato.
• Colher hemoculturas (dois pares) antes dos antibióticos, sem atrasar o início da terapia em mais de 45 minutos.
• Administrar antibiótico de amplo espectro por via intravenosa dentro de 1 hora do reconhecimento.
• Iniciar reposição volêmica rápida com 30 mL/kg de cristaloide na presença de hipotensão ou lactato de 4 mmol/L ou mais.
• Iniciar vasopressor se a hipotensão persistir durante ou após a reposição volêmica, para manter PAM de 65 mmHg ou mais; noradrenalina é a primeira escolha.

06Antibioticoterapia empírica: espectro, doses e duração

A escolha empírica considera três variáveis: o foco anatômico provável, os micro-organismos típicos desse foco e os fatores de risco do paciente para patógenos resistentes (internação recente, uso prévio de antibióticos, colonização conhecida, imunossupressão e epidemiologia local). A terapia deve ser de amplo espectro e intravenosa na dose máxima recomendada desde a primeira hora, com ajuste renal e hepático. Em 48 a 72 horas, reavaliar com culturas e desescalar para o antibiótico mais estreito eficaz; a duração típica é de 7 a 10 dias, com cursos mais curtos possíveis quando o foco está controlado e o paciente está estável clínica e laboratorialmente. A procalcitonina pode apoiar a parada precoce, mas a decisão final é clínica.

Dois erros clássicos: aguardar o resultado de culturas para iniciar o antibiótico (as hemoculturas positivas, quando presentes, demoram 24 a 48 horas e apenas 30% a 40% dos pacientes com sepse têm hemocultura positiva) e manter indefinidamente o espectro inicial por inércia. A desescalação guiada por cultura reduz seleção de resistência e efeitos adversos, incluindo colite por Clostridioides difficile.

07Reposição volêmica e terapia vasoativa

A reposição inicial é com cristaloides: 30 mL/kg na primeira fase, dentro das primeiras 3 horas, para hipotensão ou lactato de 4 mmol/L ou mais. Cristaloides balanceados são preferidos aos ricos em cloreto de forma fraca pela diretriz, com base em ensaios pragmáticos que mostraram equivalência ou leve benefício renal dos balanceados; amidos (hidroxietilamido) aumentam mortalidade e disfunção renal e são proibidos, e a albumina tem papel de resgate em quem segue necessitando de grandes volumes, na dose de 20 a 40 g, junto com o cristaloide. A resposta à reposição deve ser monitorada com medidas dinâmicas — elevação passiva das pernas, variação da pressão de pulso e volume sistólico ao ultrassom à beira do leito — em vez de apenas parâmetros estáticos. Se a hipotensão persistir, o vasopressor começa já durante a reposição: noradrenalina é a primeira linha, com meta de PAM de 65 mmHg (o trial SEPSISPAM mostrou que elevar a meta para 80 a 85 mmHg não reduz mortalidade global, apenas possível benefício em hipertensos crônicos, com mais eventos arrítmicos), preferencialmente por via central, sendo aceitável a via periférica de resgate por curto período em veia calibrosa.

A corticoterapia tem indicação precisa: hidrocortisona intravenosa 200 mg por dia apenas quando o choque persiste dependente de vasopressores, sem benefício demonstrado na sepse sem choque e sem papel para dexametasona. Transfusão de hemácias usa gatilho restritivo de hemoglobina 7 g/dL, inclusive no choque séptico estável — o trial TRISS demonstrou mortalidade semelhante entre os gatilhos 7 e 9 g/dL, poupando exposição a hemocomponentes.

08Controle do foco e suporte de órgãos

Antibiótico sem controle de fonte é tratamento incompleto: drenagem de abscessos, desbridamento de tecido necrótico, remoção de dispositivos infectados e correção de obstrução ou perfuração devem ser realizados o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 6 a 12 horas quando clinicamente factível. Em paralelo, o suporte de órgãos segue um pacote de medidas com graus de recomendação bem estabelecidos.

• Ventilação protetora em quem evolui com SDRA: volume corrente de 6 mL/kg de peso previsto, pressão de platô de até 30 cmH2O e PEEP adequada.
• Glicemia: iniciar insulina quando glicemia exceder 180 mg/dL, com alvo de 140 a 180 mg/dL, evitando hipoglicemias.
• Profilaxia de tromboembolismo: enoxaparina 40 mg SC por dia (heparina não fracionada 5.000 UI SC a cada 8 h se depuração de creatinina menor que 30 mL/min).
• Profilaxia de úlcera de estresse: inibidor de bomba de prótons para pacientes com ventilação mecânica prolongada ou coagulopatia.
• Nutrição enteral precoce, iniciada nas primeiras 48 a 72 horas em quantidade trófica e progressiva conforme tolerância.
• Terapia renal substitutiva apenas com indicação clínica (oligúria refratária, distúrbios metabólicos graves, sobrecarga): o início precoce de rotina não reduz mortalidade.
• Evitar intervenções sem benefício ou com dano: vitamina C intravenosa em doses altas (sinal de dano no LOVIT), dopamina como primeiro vasopressor e eritropoietina.

09Complicações e prognóstico

A mortalidade hospitalar da sepse fica em torno de 10% a 20% e a do choque séptico entre 30% e 50%, com valores mais altos em séries brasileiras de UTI e em pacientes idosos, imunossuprimidos e com neoplasias. As complicações que organizam o seguimento são: síndrome do desconforto respiratório agudo, lesão renal aguda que acomete cerca de 40% a 50% dos choques sépticos (com necessidade de terapia substitutiva em uma minoria), miocardiopatia séptica, coagulopatia da sepse com evolução para coagulação intravascular disseminada, encefalopatia, e neuropatia e miopatia do paciente crítico. Sobreviventes enfrentam mortalidade elevada no primeiro ano, reinternações frequentes, declínio cognitivo persistente em até um terço dos casos e fragilidade física prolongada, o que tornou sepse uma doença crônica com reabilitação e seguimento ambulatorial estruturados.

10Pontos de prova e erros comuns