Hematologia

definição OMS · cascata VCM/RDW/reticulócitos · esfregaço decisivo · terapia transfusional (limiares, componentes e reações)

1. Definição e gravidade

Anemia é Hb abaixo dos limiares da OMS: < 13 g/dL no homem adulto, < 12 g/dL na mulher não gestante e < 11 g/dL na gestante. Anemia grave, em geral, abaixo de 7–8 g/dL. O sintoma depende menos do valor absoluto e mais da VELOCIDADE de queda e da reserva cardiopulmonar: Hb 6 g/dL crônica pode ser tolerada; Hb 9 g/dL em sangramento agudo pode chocar. Anemia é sinal, não diagnóstico — todo caso termina com uma causa.

2. O esfregaço de sangue periférico — a tabela que decide a prova

O esfregaço é o exame mais barato e mais cobrado da hematologia: uma gota de sangue costuma apontar a família da doença antes de qualquer teste caro.

3. Terapia transfusional: quando transfundir e com o quê

A estratégia contemporânea é RESTRITIVA: transfundir o paciente estável com Hb < 7 g/dL (TRICC; AABB 2023), e não corrigir números por conforto. Na sepse, o limiar de 7 g/dL não difere do limiar de 9 g/dL em mortalidade (TRISS). Limiares mais altos (Hb < 8) aplicam-se a cirurgia cardíaca e podem ser considerados na síndrome coronariana aguda. O paciente instável com sangramento ativo é a exceção: transfunde conforme a hemorragia, guiado por algoritmo de transfusão maciça.

4. Reações transfusionais — o diferencial por tempo e sinal

Complicações crônicas: aloimunização, sobrecarga de ferro (talassemia major — cada CH aporta 200–250 mg de ferro) e infecções. No Brasil, o ciclo do sangue é normatizado pela Anvisa (RDC 34/2014) — doação voluntária, testagem obrigatória e rastreabilidade bolsa-a-bolsa.

na centralAnemias: Abordagem Diagnóstica Sistemática pelo VCM →

ferropriva (diagnóstico e reposição com doses) · megaloblástica (B12 × folato) · anemia da inflamação · tabela laboratorial diferencial

1. Ferropriva — a anemia mais comum do mundo

Cadeia: ingestão insuficiente (dieta, vegetarianismo estrito), má absorção (celíaca, gastrectomia, H. pylori), aumento da demanda (gestação, lactância, adolescência) e perda crônica (menstruação abundante, sangramento gastrointestinal). No homem e na mulher pós-menopausa, anemia ferropriva é sangramento digestivo até prova contrária — e a preocupação é neoplasia de cólon.

• Laboratório: ferritina baixa é o marcador-chave — < 30 µg/L na prática (critério de Guyatt); a OMS (2020) define depleção de ferro com ferritina < 15 µg/L em adultos.
• Ferro sérico baixo, TIBC ELEVADO (transferrina sobe), TSAT < 16–20% — o único perfil em que a capacidade de ligação sobe junto da deficiência.
• Na inflamação concomitante (obesidade, DRC, doença ativa), a ferritina sobe como reator de fase aguda: usar limiares mais altos (< 70–100 µg/L) para não perder o diagnóstico.

2. Anemia megaloblástica — B12 e folato

Defeitos na síntese de DNA → eritropoiese ineficaz: VCM elevado (frequentemente > 110 fL), macro-ovalócitos, neutrófilos hipersegmentados (≥ 5 lóbulos), LDH marcadamente elevada, bilirrubina indireta alta e pancitopenia nos casos avançados. Hipersegmentação é o achado de esfregaço que vale ponto.

3. Anemia da inflamação (doença crônica) — o diferencial que engana

Tratamento da anemia da inflamação é o da doença de base; ferro endovenoso e agentes estimuladores da eritropoese têm papel definido na doença renal crônica e na insuficiência cardíaca com deficiência de ferro associada. Prognóstico das carenciais é excelente quando a causa é identificada e tratada: a ferropriva não tratada na gestação associa-se a parto prematuro e baixo peso; o déficit neurológico do B12 tardio pode ficar definitivo.

na centralAnemias Carenciais: Ferropriva e Megaloblástica (B12 e Folato) →

marcadores de hemólise · AHAI (Coombs quente × fria) · esferocitose e G6PD · PNH · doença falciforme · talassemias

1. Reconhecer hemólise

Quarteto laboratorial: LDH elevada, haptoglobina baixa (o marcador mais precoce), bilirrubina indireta alta e reticulócitos altos com policromasia no esfregaço. Intravascular soma hematúria/hemoglobinúria e LDH muito elevada (a hemácia estoura na circulação); extravascular (macrófagos esplênicos) soma esplenomegalia. A eritropoiese acelerada explica VCM levemente alto e, em crises, produção de nucleados.

2. Anemia hemolítica autoimune (AHAI)

Síndrome de Evans = AHAI + PTI (duas citopenias autoimunes no mesmo paciente). Toda AHAI exige busca de causa secundária (lúpus, linfoma, fármacos, imunodeficiência).

3. Hemólises Coombs-negativas hereditárias

• Esferocitose hereditária: defeito de membrana (espectrina/ankirina), esferócitos, clínica de anemia + icterícia + esplenomegalia com colecistite lítica precoce; teste de ligação ao EMA na citometria (sensibilidade ≈ 93%); esplenectomia nos casos graves — sempre com vacinação prévia (pneumococo, meningococo, Hib).
• Deficiência de G6PD: enzimopatia ligada ao X, a mais comum do mundo; hemólise intravascular episódica após estresse oxidativo — fava, primaquina, dapsona, sulfas, nitrofurantoína, naftalina e RASBURICASE (contraindicada absoluta). Esfregaço: células mordidas e corpos de Heinz (coloração supravital).
• Hemoglobinúria paroxística noturna (PNH): mutação do PIGA → perda das proteínas CD55/CD59 → hemólise intravascular COMPLEMENTO-mediada. Tríade: hemoglobinúria matinal, TROMBOSE (inclusive veia hepática) e citopenias/síndrome aplásica. Diagnóstico: citometria com FLAER. Tratamento: eculizumabe (anti-C5) — com vacinação contra meningococo obrigatória (risco de infecção por Neisseria).

4. Doença falciforme (HbSS)

Mutação pontual na β-globina (código 6, ácido glutâmico → valina) → HbS que POLIMERA quando desoxigenada → hemácia em foice, viscosidade e vaso-oclusão + hemólise crônica (Hb típica 6–9 g/dL) + hemólise intravascular crônica com Hb livre (consumo de óxido nítrico → vasculopatia). Brasil: incidência ≈ 1:1.000–1.400 nascimentos, com triagem neonatal obrigatória (PNTN) — HbFS no teste do pezinho. HbF elevada protege (por isso hidroxiureia, que aumenta HbF).

• Crise dolorosa vaso-oclusiva: o evento mais frequente — dor ósosa/lombar em múltiplos sítios; tratamento: hidratação, analgesia escalonada com opioide e calor; dactilite (mãos/pés inchados) é a apresentação clássica do lactente.
• Síndrome torácica aguda: novo infiltrado + febre/dor torácica/dispneia — principal causa de morte; conduta: oxigênio, antibiótico (atípicos), analgesia, espirometria de incentivo e transfusão se agravamento.
• AVC isquêmico: 10% clínico em crianças e 20–30% silencioso; DOPPLER TRANSCRANIANO anual (2–16 anos) — velocidade ≥ 200 cm/s = alto risco → programa de transfusões crônicas (mantém HbS < 30% e Hb ≈ 9–10), que reduz AVC em ≈ 90%.
• Sequestro esplênico: criança pequena, queda de Hb ≥ 2 g/dL + esplenomegalia aguda e plaquetopenia — emergência com volume e concentrado de hemácias.
• Crise aplásica: parvovírus B19 (aplasia transitória de série vermelha) — Hb cai sem reticulocitose.
• Crônicas: litíase biliar pigmentar, necrose asséptica do fêmur, retinopatia proliferativa, priapismo, proteinúria/nefropatia (IECA), úlcera de perna, hipertensão pulmonar.

5. Talassemias

Síntese desequilibrada das globinas: excesso de cadeias não pareadas → apoptose de precursores (eritropoiese ineficaz) e hemólise. Alfa: 4 genes no cromossomo 16 — 1 gene deletado = silencioso; 2 = trait (microcitose leve); 3 = doença HbH (hemólise moderada); 4 = hidropsia fetal (Hb Bart, letal sem manejo intrauterino). Beta: 2 genes no cromossomo 11 — minor (trait), intermedia e major (anemia de Cooley).

• Eletroforese/HPLC na β-major: HbF dominante com HbA ausente ou mínima — o oposto do perfil de falciforme (HbS dominante).
• Programa transfusional: manter Hb PRÉ-transfusão entre 9 e 10 g/dL — suprime a eritropoiese ineficaz e o crescimento extramedular.
• Cada concentrado de hemácias aporta ≈ 200–250 mg de ferro e não há via fisiológica de excreção → quelação a partir de ferritina ≈ 1.000 µg/L: deferasirox 20–40 mg/kg/dia VO; deferoxamina 40–50 mg/kg/dia SC em 8–12 h, 5–7 dias/semana; deferiprona 75–100 mg/kg/dia VO.
• Endocrinopatias (hipogonadismo, diabetes, hipotireoidismo) e cardiomiopatia por sobrecarga de ferro são as grandes complicações do adulto talassêmico.

na centralAnemias Hemolíticas: Do Teste de Coombs ao Tratamento com Doses →

triagem TP × TTPa · hemofilia A e B (gravidade e dose de fator) · DDAVP · inibidores e emicizumabe · tipos de vWF

1. A triagem TP × TTPa

2. Hemofilias A e B

Deficiências ligadas ao X (gene no cromossomo X): hemofilia A (fator VIII, ≈ 1:5.000–10.000 nascidos vivos masculinos) e hemofilia B (fator IX, ≈ 1:25.000). Cerca de um terço dos casos surge de mutação nova, sem história familiar — menino sem antecedente com hemartrose continua sendo hemofilia. Gravidade (WFH 2020): grave < 1 IU/dL (sangramento espontâneo), moderada 1–5 (após trauma), leve 5–40 (procedimentos).

• Quadro clássico: HEMARTROSES de joelho, cotovelo e tornozelo (dor + calor + impotência — repetidas levam à artropatia destrutiva), hematomas musculares (psoas imita abdome agudo), hematúria.
• Sangramento intracraniano: qualquer cefaleia em paciente grave é emergência — fator ANTES da imagem.
• Forma leve: sangramento prolongado só após procedimentos (circuncisão, extração dental); TTPa pode ser normal ou limítrofe.
• Portadoras femininas podem ser sintomáticas (inativação desigual do X) — menina com sangramento anormal deve ser investigada.

3. Emicizumabe e inibidores

Emicizumabe: anticorpo BIESPECÍFICO que imita o FVIIIa (aproxima IXa e X) — profilaxia SUBCUTÂNEA na hemofilia A, com ou sem inibidores: 3 mg/kg/semana × 4 semanas, depois 1,5 mg/kg/semana (ou 3 mg/kg a cada 2 semanas / 6 mg/kg a cada 4). Reduz as taxas de sangramento em comparação com profilaxia prévia (HAVEN). Pegadinhas: NÃO altera o TTPa nem eleva o nível de FVIII (laboratório segue anormal) e a profilaxia com emicizumabe não dispensa plano para sangramento de escape: FVIII (sem inibidor) ou rFVIIa (com inibidor) — concentrado de complexo protrombínico ativado (aPCC) em associação associa-se a eventos trombóticos e microangiopatia.

Inibidores: aloanticorpos neutralizantes contra o fator exógeno, que surgem em ≈ 30% dos pacientes graves com hemofilia A (muito menos na B). Dosagem de Bethesda: ≥ 0,6 UB define positivo; ≥ 5 UB = alto título (anamnésico). Hemorragia com inibidor de alto título: agentes que contornam o fator — rFVIIa 90 µg/kg a cada 2–3 h ou aPCC. Erradicação por indução de tolerância imune (ITI) com exposição regular ao FVIII.

4. Doença de von Willebrand

A diátese hereditária mais comum (até 1% da população com sintomas leves): defeito QUANTITATIVO ou qualitativo do vWF — adesão plaquetária (alta shear) e carreador do FVIII. Sangramento de MUCOSA (epistaxe, menorrhagia), TTPa pode estar alto pelo FVIII baixo.

na centralHemofilias A e B: Do Fator VIII e IX ao Emicizumabe →

graduação e mecanismos · PTI (ASH 2019, a campeã) · púrpura trombocitopênica trombótica · SHU × TTP · trombocitopenia induzida por heparina

1. Graduação e o racional diagnóstico

Plaquetopenia leve 100–150 ×10⁹/L, moderada 50–100, grave < 50. O risco de sangramento espontâneo relevante aparece tipicamente abaixo de 10–20 ×10⁹/L. Antes de tudo: conferir o ESFREGAÇO — aglomeração por EDTA (pseudo-plaquetopenia) resolve-se com citrato e é achado benigno.

2. Púrpura trombocitopênica imune (PTI) — a campeã

• Investigação mínima: hemograma completo + esfregaço; sorologias HIV e hepatites; teste de gravidez na mulher em idade fértil. MIELGRAMA não é obrigatório no caso típico (ASH 2019) — reserva-se ao atípico.
• ASH 2019 (adulto): TRATAR quando plaquetas < 30 ×10⁹/L (com ou sem sangramento); OBSERVAR acima disso sem sangramento; internar apenas quem sangra ativamente.
• Criança sem sangramento ou sangramento leve (pele): conduta expectante na maioria — a doença é autolimitada.

3. Púrpura trombocitopênica trombótica (TTP)

Deficiência severa da ADAMTS13 (autoimune no adulto; congênita na síndrome de Upshaw-Schulman) → multímeros ultragrandes de vWF → microtromboses. Pentade clássica: anemia hemolítica microangiopática (esquistócitos) + plaquetopenia + sintomas NEUROLÓGICOS FLUTUANTES + disfunção renal leve-moderada + febre — completa em minoria dos casos: a dúvida já justifica tratar. Mortalidade sem tratamento > 90%; com plasmaférese cai para 10–20%.

4. SHU e o diferencial das microangiopatias

SHU atípica (mediada por complemento, sem diarreia) tem indicação de eculizumabe — e sobrevida renal melhor com tratamento precoce.

5. Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)

Imunoglobulina contra o complexo heparina-PF4 → ativação plaquetária e do ENDOTÉLIO: a trombocitopenia vem com TROMBOSE paradoxal (arterial e venosa; risco ≈ 25–50% sem anticoagulação). Quadro: queda > 50% das plaquetas entre os dias 5–10 de heparina (ou súbita, < 24 h, se exposição recente nos últimos 30 dias), sem outra causa — o escore 4Ts gradua a probabilidade.

• Confirmação: ELISA anti-PF4 (rastreio) e teste de liberação de serotonina (confirmação) — pedir apenas com 4Ts intermediário/alto; score baixo afasta e nem se dosa.
• Conduta: SUSPENDER toda heparina (inclusive flushes e selos de cateter) e anticoagular com agente NÃO heparínico: argatroban 2 µg/kg/min IV (ajuste hepático), bivalirudina, fondaparinux ou DOAC.
• Varfarina somente após recuperação das plaquetas (≥ 150 ×10⁹/L), com sobreposição — começada isolada no HIT agudo causa gangrena de membro e necrose cutânea.
• NÃO transfundir plaquetas (efeito pró-trombótico), exceto sangramento grave.

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LMA (OMS 5ª ed., ELN 2022) · LPA (ATRA + arsênico) · LLA · síndrome de lise · TMO alogênico × autólogo

1. Leucemia mieloide aguda (LMA)

Neoplasia de precursores mieloides com bloqueio de maturação: acúmulo de blastos (≥ 20% na medula/sangue) e insuficiência medular — fadiga (anemia), infecção (neutropenia) e sangramento (plaquetopenia). Doença do adulto (mediana ≈ 68–70 anos). Mieloperoxidase positiva, bastão de Auer e imunofenótipo mieloide (CD13/CD33/MPO) confirmam a linhagem; o rastreio de citogenética/mutações (NPM1, FLT3, CEBPA, TP53, IDH1/2) define grupo e terapia — hoje é exame OBRIGATÓRIO antes de tratar.

• OMS 5ª edição (2022): prioriza a genética — t(8;21), inv(16) e PML-RARA definem LMA independentemente do percentual de blastos; NPM1 e CEBPA bialélico definem com blastos ≥ 10%.
• Estratificação ELN 2022: FAVORÁVEL — t(8;21), inv(16), NPM1 mutado sem alteração adversa, CEBPA bialélico · ADVERSO — TP53 mutado, cariótipo complexo, −5/del(5q), −7, anormalidades de 17p, t(6;9), inv(3) · INTERMEDIÁRIO — o demais.
• Tratamento intensivo (elegível): 7 + 3 — citarabina 100–200 mg/m²/dia em infusão contínua por 7 dias + daunorrubicina 60–90 mg/m² (ou idarrubicina) nos dias 1–3 — seguida de consolidação (altas doses de citarabina ou transplante conforme risco); midostaurina acrescenta-se ao FLT3 mutado.
• Não elegível à quimioterapia intensiva (idoso/comorbidade): azacitidina + venetoclax.

2. Leucemia promielocítica aguda (LPA / M3)

Subtipo mais letal nas primeiras 48 h e o mais curável a longo prazo: t(15;17) com fusão PML-RARA bloqueia a maturação no promielócito. Apresentação: pancitopenia + COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA de instalação rápida (fibrinogênio baixo, D-dímero alto) — promielócitos hipergranulares com bastões de Auer em feixes. Pacientes mais jovens, mediana ≈ 40 anos.

3. Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

Neoplasia de precursores B (≈ 85%) ou T com TdT positivo. Na criança é o câncer mais comum (pico 2–5 anos); no adulto o prognóstico é pior (cura ≈ 35–40% vs ≈ 90% na criança). Quadro: dor óssea (quadro que se confunde com artrite/osteomielite), febre, palidez, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e massa mediastinal (LLA-T, sobretudo no adolescente masculino). Cromossomo Philadelphia (BCR-ABL): raro na criança (3–5%), presente em ≈ 25% dos adultos — adiciona TKI ao esquema.

• Fases do tratamento: indução (vincristina + corticoide — dexametasona superior na criança — + L-asparaginase peguilada ± antraciclina), consolidação, profilaxia do SNC (quimioterapia intratecal) e MANUTENÇÃO (6-mercaptopurina + metotrexato) por 2–3 anos.
• Doença mínima residual (MRD) orienta intensificação — o melhor preditor de recaída.
• TMO alogênico: recaída, LLA-T de alto risco, Ph+ com resposta subótima.

4. Transplante de medula óssea (TMO)

• GVHD aguda (primeiros 100 dias): pele (rash difuso), trato gastrointestinal (diarreia) e fígado (bilirrubina) — profilaxia com inibidor de calcineurina + metotrexato ou ciclofosfamida pós-transplante; tratamento com corticoide ± inibidores de calcineurina/biológicos.
• GVHD crônica: esclerodermiforme, síndrome sicca, hepática — principal causa de morbidade tardia.
• Síndrome de obstrução sinusoidal (SOS/VOD): ganho de peso, hepatomegalia dolorosa e hiperbilirrubinemia pós-condicionamento — defibrotida.
• Condicionamento de intensidade reduzida amplia a indicação em idosos/selecionados, trocando toxicidade por maior risco de recaída.
• Esquemas que a prova cita: mieloablativo clássico = busulfana (alvo ~800–900 mcg/min, monitorar) + ciclofosfamida 120 mg/kg ou TBI 12 Gy; RIC = fludarabina + busulfana em dose reduzida ou melfalano — para idosos/comorbidades e doenças linfoproliferativas.
• Fontes de enxerto e profilaxia: HLA-idêntico → calcineurina + micofenolato/metotrexato; HAPLOIDÊNTICO (quem não tem doador — 'todo mundo tem um haplo') → CICLOFOSFAMIDA PÓS-TRANSPLANTE (PTCy) deleta os T aloreativos; cordão umbilical → calcineurina + sirolimo, com reconstituição imunológica lenta.
• Doença falciforme adulta: protocolos haplo com ATG + fludarabina + tiotepa alcançaram ~88% de sobrevida livre de eventos em 2 anos (BMT CTN 1507) — curabilidade além das leucemias.

na centralLeucemias Agudas: Classificação, Diagnóstico e Tratamento →

Hodgkin (RS, ABVD) · não-Hodgkin (DLBCL/R-CHOP, folicular, Burkitt) · estadiamento de Lugano · mieloma: CRAB, critérios IMWG, VRd

1. Linfoma de Hodgkin

Bimodal (15–30 anos e > 55): linfonodo cervical/supraclavicular endurecido e INDOLOR que cresce ao longo de semanas, com disseminação CONTÍGUA (prevível pelo padrão de drenagem — por isso o estadiamento dirigiu o campo de radioterapia por décadas). Célula de Reed-Sternberg (CD30+ e CD15+, CD20− em geral) em fundo reativo. Sintomas B — feber, sudoreses noturnas ENCHARCANTES e perda > 10% do peso em 6 meses — mudam o estádio (sufixo B) e a estratégia.

• Doença inicial favorável: ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) 2–4 ciclos + radioterapia de campo envolvido.
• Doença avançada: ABVD × 6 ciclos, com reavaliação PET intermediária (estratégia adaptada — desescalonamento quando PET negativo após 2 ciclos).
• Sobrevida > 90% nos estádios iniciais e ≈ 65–80% nos avançados.
• Sequelas do tratamento: hipotireoidismo, hipogonadismo, segundo câncer (mama em mulheres irradiadas jovens, pulmão), cardiotoxicidade — seguimento longo obrigatório.

2. Linfomas não-Hodgkin (LNH)

Grupo heterogêneo (≈ 90% de linhagem B). A pergunta prática da prova: AGRESSIVO (crescimento em semanas — DLBCL, Burkitt, manto) × INDOLENTE (meses–anos — folicular, linfocítico/LLC, MALT). Diagnóstico por BIÓPSIA EXCISIONAL (a arquitetura do linfonodo orienta subtipo — punção aspirativa não basta).

3. Estadiamento — Lugano (adaptado de Ann Arbor)

Lugano substituiu a tomografia por PET-TC na reavaliação dos linfomas FDG-ávidos (escala de Deauville 1–2 = resposta metabólica completa) e encurtou o estadiamento — biópsia de medula deixa de ser universal. O IPI estratifica o DLBCL (idade, estádio, LDH, performance, número de sítios extranodais).

4. Mieloma múltiplo

Proliferação clonal de plasmócitos na medula → proteína M (IgG mais comum) + lesão óssea lítica (ativação osteoclástica) e supressão da hematopoiese. Idoso (mediana 65–70 anos). Síndrome CRAB: Cálcio elevado, insuficiência Renal, Anemia e lesões ósseas (Bone disease) — dor lombar persistente no idoso com anemia e cálcio alto é o enunciado clássico.

• Investigação: eletroforese de proteínas + imunofixação (soro e urina), cadeias leves livres, beta-2-microglobulina, cálcio, creatinina, hemograma, mielograma/biópsia com citogenética, e imagem óssea (RM de corpo inteiro ou PET-TC — mais sensíveis que o raio-x simples).
• Elegível a transplante (fitness): indução VRd (bortezomibe + lenalidomida + dexametasona) × 3–4 → TMO AUTOLOGO → manutenção com lenalidomida.
• Não elegível: esquemas com daratumumabe (DRd) ou VRd reduzido — a combinação tríplice/quadrupla virou padrão, com dexametasona semanal (bortezomibe SUBCUTÂNEO reduz neurotoxicidade).
• Suporte: zoledronato 4 mg (osso), hidratação e evitar AINEs (renal), radioterapia paliativa/alívio de compressão medular (emergência — dexametasona + imagem urgente), profilaxia de TEV com lenalidomida (AAS ou heparina), vacinas SEM componentes vivos.
• Prognóstico transformado na era dos novos fármacos e do TMO autólogo — sobrevida mediana acima de 5–6 anos nos elegíveis.

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LMC (BCR-ABL, TKI) · LLC (Rai/Binet, quando tratar) · MDS (IPSS-R) · policitemia vera, trombocitemia essencial e mielofibrose

1. Leucemia mieloide crônica (LMC)

Neoplasia mieloproliferativa com BCR-ABL1 (cromossomo Philadelphia, t(9;22)) — tirosinaquinase constitutivamente ativa. Adulto (mediana 50–60 anos): leucocitose importante com ESCALA completa de maturação (mielócitos, metamielócitos, bastões), BASOFILIA (a marca da prova) e esplenomegalia; plaquetas normais ou altas. Fases: crônica (≈ 85% no diagnóstico) → acelerada → blástica. Fosfatase alcalina leucocitária BAIXA (diferencia da reação leucemoide, que é alta).

• Tratamento: inibidores de tirosinaquinase ORAIS — imatinibe 400 mg/dia (sobrevida em 10 anos ≈ 80–85%, próxima da população geral); dasatinibe 100 mg/dia e nilotinibe 300 mg 12/12 h na 2ª linha — nilotinibe prolonga QT e dasatinibe causa derrame pleural.
• Monitoramento: PCR para BCR-ABL1 (resposta molecular maior = BCR-ABL ≤ 0,1%); falha de resposta orienta troca de TKI.
• Interrupção do TKI (remissão livre de tratamento): considerada na fase crônica com resposta molecular profunda (MR4) sustentada ≥ 2 anos e ≥ 3 anos de TKI, SEMPRE com monitoração molecular rigorosa — cerca de metade mantém remissão.
• Crise blástica: tratar como leucemia aguda + TKI e encaminhar a TMO alogênico (o único curativo).

2. Leucemia linfocítica crônica (LLC)

Leucemia mais comum do mundo ocidental, idosos. Linfocitose com linfócitos maduros e SMUDGE CELLS; imunofenótipo CD5+ CD19/CD20 dim CD23+ (e CD200+), imunoglobulina de superfície fraca. Corresponde à forma leucêmica do linfoma linfocítico pequeno (mesma doença, apresentações).

• Indicações de tratamento (IWCLL): sintomas constitucionais (febre, sudorese, perda de peso), adenomegalia/esplenomegalia maciça ou sintomática, falência medular progressiva (Hb < 10 ou plaquetas < 100 mil), citopenias autoimnes refratárias, progressão rápida, transformação de Richter.
• Esquemas atuais: ibrutinibe (inibidor de BTK) ± obinutuzumabe; venetoclax + obinutuzumabe; nos fitos, quimioimunoterapia (FCR, BR).
• Pior prognóstico: del(17p)/TP53, del(11q) e IGHV não mutado.
• Complicações: hipogamaglobulinemia com infecções (herpes zoster, encapsulados), citopenias autoimunes (AHAI, PTI) e transformação de RICHTER (→ DLBCL agressivo, prognóstico sombrio).

3. Síndromes mielodisplásicas (MDS)

Neoplasia de célula-tronco com hematopoiese INEFICAZ e displásica no idoso: citopenias crônicas refratárias + displasia (neutrófilo hipogranular, pseudo-Pelger, macroplaquetas, sideroblastos em anel) com blastos < 20%. Risco de transformação para LMA.

• Estratificação: IPSS-R (gravidade das citopenias, % de blastos, citogenética) — muito baixo a muito alto risco.
• Baixo risco: suporte transfusional, agentes estimuladores da eritropoese (melhor resposta com EPO sérica baixa), lenalidomida na del(5q) (respostas citogenéticas), luspatercepte nos sideroblásticos em anel.
• Alto risco: azacitidina (melhora sobrevida) ou TMO alogênico (única cura) em selecionados.
• Citopenias crônicas com transfusões repetidas → sobrecarga de ferro e ferritina milhares — considerar quelação.

4. Neoplasias mieloproliferativas (PV, TE, MF)

Proliferação clonal mieloide com mutações JAK2 (V617F), CALR ou MPL. Compartilham risco trombótico-hemorrágico e evolução para fibrose/leucemia.

fatores de risco e rastreio · trombofilias hereditárias × SAF (critérios de Sydney) · anticoagulação: escolha e duração · profilaxia

1. Visão geral

Trombose venosa é doença MULTIFATORIAL (genética + fatores adquiridos): cirurgia, imobilização, câncer, gestação/puerpério, contracepção hormonal, obesidade, infecção, viagem prolongada, cateter central, idade. TVP: dor e edema unilateral de panturrilha (sinal de Homans inconstante); TEP: dispneia súbita, taquicardia, hipoxemia, dor pleurítica. Estratificação com escore de Wells; D-dímero EXCLUI na baixa probabilidade (ajustado à idade em muitos serviços); angio-TC confirma.

2. Trombofilias: o que rastrear e o que não rastrear

3. SAF — critérios revisados de Sydney

• Critério CLÍNICO (1 basta): trombose vascular (qualquer vaso) OU morbidade gestacional — ≥ 3 perdas fetais precoces (< 10 semanas), ≥ 1 morte fetal (≥ 10 semanas) com morfologia normal, ou parto prematuro < 34 semanas por pré-eclâmpsia grave/insuficiência placentária.
• Critério LABORATORIAL: anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG/IgM em título médio-alto, ou anti-β2-glicoproteína I IgG/IgM — presente em 2 ocasiões com intervalo ≥ 12 semanas.
• Definição: ≥ 1 clínico + ≥ 1 laboratorial. O anticoagulante lúpico é o teste com maior valor preditivo para trombose.
• Tratamento: TEV por SAF → anticoagulação com VARFARINA (INR 2–3) por tempo INDEFINIDO; DOAC (sobretudo rivaroxabana) mostrou mais eventos na SAF com LA positivo — não é a escolha. Gestante com SAF: heparina de baixo peso molecular + AAS.

4. Tratamento do tromboembolismo venoso

5. Profilaxia e situações especiais

• Profilaxia farmacológica: enoxaparina 40 mg SC 1×/dia (ou fondaparinux 2,5 mg) em cirúrgicos de risco e clínicos imobilizados — fundamental em ortopedia maior e neurocirurgia.
• Tromboflebite superficial de veia safena > 5 cm próxima da junção: fondaparinux 2,5 mg/dia × 30–45 dias (CALISTO) ou AAS/profilaxia conforme extensão.
• Síndrome pós-trombótica: meia de compressão elástica reduz edema; dor persistente após TVP exige reavaliação.
• Contraindicações absolutas à anticoagulação: sangramento ativo grave, plaquetas < 25–50 mil, neurocirurgia/hemorragia intracraniana recente — discutir filtro de veia cava como exceção pontual.

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