Ginecologia e Obstetrícia

cronograma de consultas · rastreamentos laboratoriais do 1º ao 3º trimestre · imunizações · suplementação (receita) · toxoplasmose e sífilis · anti-D · critérios de alto risco

1. Conceito e cronograma

Pré-natal é acompanhamento programado cujo objetivo é rastrear e prevenir complicações maternas e fetais, datar a gestação com precisão e humanizar a assistência. No SUS, mínimo de 6 consultas (iniciando idealmente no 1º trimestre, até a 12ª semana); a OMS (2016) recomenda 8 contatos (12, 20, 26, 30, 34, 36, 38 e 40 semanas). A datagem correta vem da ultrassonografia do 1º trimestre (CRL entre 8 e 13 semanas e 6 dias, variação de cerca de 5 a 7 dias) — melhor que a data da última menstruação.

2. Rastreamentos por trimestre

3. Imunizações

• Indicadas na gestação: dTpa em toda gestação (PNI/MS: a partir da 20ª semana; ACOG/CDC: janela ideal 27–36 s) — protege o recém-nascido de coqueluche por transferência de anticorpos; influenza inativada em qualquer trimestre na campanha; hepatite B se AgHBs negativa; COVID-19.
• Contraindicadas: vacinas vivas atenuadas (tríplice viral, varicela, febre amarela) — adiar para o pós-parto; vacinada inadvertidamente não é indicação de interrupção (aconselhamento).

4. Ganho de peso e sinais de alarme

Sinais de alarme que a gestante deve conhecer: sangramento vaginal, cefaleia intensa com fotopsias, edema de face, dor em hipocôndrio direito, diminuição de movimentos fetais, ruptura prematura de membranas, febre e perda de líquido. Ganho ponderal excessivo e tabagismo (rastreio em toda consulta, com apoio à cessação) compõem a prevenção de desfechos adversos. Critérios de encaminhamento ao pré-natal de alto risco: HAS/diabetes prévios ou gestacionais, cardiopatia, nefropatia, colagenose, epilepsia, tireopatia, isoimunização Rh, gestação múltipla, cicatriz uteriana prévia, histórico de pré-eclâmpsia/abortamento de repetição, idade extrema — maternidades estratificadas por níveis de cuidado materno (ACOG/SMFM níveis 1 a 4).

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fases do parto e partograma · Bishop e indução (ARRIVE) · parada de dilatação (fluxo) · assistência humanizada · taxas de cesárea no Brasil · TOLAC/VBAC · puerpério e complicações

1. Fases do parto

2. Maturação e indução

Escore de Bishop (dilatação, apagamento, estação, consistência e posição do colo): ≥ 8 favorável à indução; ≤ 4 desfavorável — maturar primeiro. Métodos: misoprostol 25 mcg vaginal a cada 6 h, dinoprostona intravaginal ou sonda de Foley; com colo favorável, ocitocina IV titulada com monitorização. O ensaio ARRIVE demonstrou que induzir nulíparas de baixo risco na 39ª semana (versus manejo expectante) reduziu cesárea (18,6% vs 22,2%) e distúrbios hipertensivos, sem aumento de desfechos neonatais adversos. Boas práticas de assistência: partograma, presença de acompanhante (Lei 11.108/2005), deambulação, liberdade de posição, uso criterioso de ocitocina, analgesia de parto (peridural é a técnica preferida e não aumenta a taxa de cesárea), episiotomia seletiva (nunca de rotina) e clampeamento tardio do cordão (1–3 min).

3. Cesárea: quando e por que o Brasil é recordista

Cerca de metade dos partos no Brasil é cesárea, com forte gradiente socioeconômico (no setor suplementar ultrapassa 80%; no SUS fica em torno de 35–45% — pesquisa Nascer no Brasil). A classificação de Robson (10 grupos por paridade, via de parto prévia, início do trabalho, idade gestacional e apresentação) é a ferramenta da OMS para auditar e reduzir taxas inadequadas. Indicações clássicas: sofrimento fetal agudo, distócia de progressão, apresentação pélvica em selecionadas (via vaginal possível em critérios), placenta prévia oclusiva, iteratividade com contraindicação ao parto vaginal, herpes genital em atividade no trabalho de parto, gêmeos com primeiro não cefálico.

4. Puerpério e complicações

Puerpério dura cerca de 6 semanas (42 dias): involução uterina (o útero desce 1–2 cm/dia e sai da pelve em ~2 semanas), lóquios (rubros 3–4 dias, sorosos até ~10 dias, albos até 3 semanas). Amamentação exclusiva por 6 meses. Consultas: na primeira semana (puérpera + RN) e até os 42 dias. Febre puerperal: 38 °C ou mais em duas medidas nas primeiras 24 h a 10 dias do pós-parto.

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abortamento: classificação e condutas · gravidez ectópica: fluxo beta-hCG/USG e metotrexato · doença trofoblástica gestacional (mola e coriocarcinoma) · anti-D

1. Abortamento

Perda gestacional até 20–22 semanas ou embrião/feto até 500 g. A causa mais frequente do abortamento espontâneo do 1º trimestre é aneuploidia (metade ou mais dos casos). Classificação e conduta:

2. Gravidez ectópica

Implantação fora da cavidade uterina (tubária em mais de 95%); ocorre em torno de 2% das gestações. Fatores de risco: doença inflamatória pélvica prévia (o mais importante), cirurgia tubária, ectópica prévia, laqueadura (a falha da laqueadura costuma ser ectópica) e DIU in situ (a gravidez que ocorre com DIU tem chance aumentada de ser ectópica — o DIU previne a gestação intrauterina, não a ectópica). Clínica: atraso menstrual + dor pélvica assimétrica + sangramento vaginal escuro; a rotura tubária leva a instabilidade com dor em ombro e defesa.

3. Doença trofoblástica gestacional

Tratamento: esvaziamento uterino por aspiração (preferível a medicamentosos); histerectomia pode ser discutida em mulheres que não desejam mais gestar. Seguimento: beta-hCG semanal até negativação e depois mensal por 6 meses, com contracepção eficaz durante todo o período. Indicações de quimioterapia após a mola: beta em platô ou ascendente, histologia de coriocarcinoma, metástases ou persistência além de 6 meses — esquemas de agente único (metotrexato ou actinomicina D) nos tumores de baixo risco pela pontuação FIGO. O coriocarcinoma dissemina por via hematogênica (pulmão e cérebro) e é altamente curável com quimioterapia, mesmo metastático.

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classificação dos distúrbios hipertensivos · pré-eclâmpsia: critérios e características graves · sulfato de magnésio (receita) · CHAP · DMG: rastreio TOTG/IADPSG, metas e conduta obstétrica

1. Classificação dos distúrbios hipertensivos

2. Características de gravidade (mudam a conduta)

• PA ≥ 160/110 mmHg confirmada (em até 15 min em sintomáticas).
• Plaquetas < 100.000/mm³; creatinina > 1,1 mg/dL ou dobrada; TGO/TGP ≥ 2 vezes o limite; edema pulmonar.
• Cefaleia nova persistente que não responde a analgésicos, escotomas/fotopsias, dor em epigástrio/hipocôndrio direito.
• Fatores de risco para pré-eclâmpsia: nuliparidade, pré-eclâmpsia prévia, hipertensão crônica, diabetes, gestação múltipla, obesidade, idade > 40 anos, nefropatia, síndrome antifosfolípide.

Hipertensão crônica: o ensaio CHAP demonstrou que tratar hipertensas crônicas leves na gestação com meta < 140/90 mmHg (labetalol, nifedipina de liberação prolongada ou metoprolol; metildopa ainda usada) reduz desfechos adversos graves sem prejudicar o feto. IECA, BRA e diretos da renina são proibidos na gestação (teratogenicidade e nefrotoxicidade fetal). Profilaxia de pré-eclâmpsia em alto risco: AAS em baixa dose (75–162 mg/dia; ACOG 81 mg) do início idealmente ≤ 16 semanas (aceito até 28) até o parto, associado a cálcio quando a ingestão é baixa.

3. Diabetes na gestação

O estudo HAPO demonstrou relação contínua entre glicemia e desfechos adversos, sem limiar seguro. Rastreio universal com TOTG 75 g entre 24–28 semanas; a estratificação de 1 passo (IADPSG) fecha DMG com UM valor alterado; a de 2 passos (ACOG) usa glicemia de 50 g e confirma com TOTG 100 g (Carpenter-Coustan, 2 de 4 alterados). Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5% no rastreio = diabetes pré-gestacional.

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placenta prévia × DPPNI × vasa prévia (tabela) · rotura uterina · hemorragia pós-parto: as 4 Ts e escada terapêutica (receita + fluxo) · ácido tranexâmico (WOMAN) · distócia de ombro · prolapso de cordão · embolia de líquido amniótico

• Placenta prévia: placenta baixa no 2º trimestre frequentemente migra — repetir USG na 32ª semana; assintomática: parto 36–37 semanas; proibido toque vaginal; orientar abstinência de relações e retorno imediato se sangrar; cesárea obrigatória quando cobre o orifício interno.
• DPPNI (~1% das gestações): fatores de risco — hipertensão/pré-eclâmpsia (a associação mais cobrada), cocaína, tabagismo, trauma, polidrâmnio com descompressão abrupta; conduta: instabilidade materna ou sofrimento fetal = interrupção imediata; estável com feto imaturo = expectante em centro terciário com corticoide (na maioria dos protocolos até 34–36 semanas); complicações: Couvelaire, CIVD, atonia por invasão do miométrio, morte fetal.
• Rotura uterina: quase sempre em útero cicatricial; o sinal mais precoce usualmente é anormalidade da frequência cardíaca fetal (bradicardia), com dor, perda da estação e sangramento; cesárea imediata.
• Prolapso de cordão: elevar a apresentação manualmente, posição de Trendelenburg/knee-chest e parto imediato (cesárea, salvo parto iminente).
• Embolia de líquido amniótico: colapso hipoxêmico + hipotensão + CIVD súbitos durante o parto ou imediatamente após; suporte avançado (ventilação, vasopressores, componentes); alta mortalidade — diagnóstico de exclusão.

1. Hemorragia pós-parto (HPP)

Sangramento ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1.000 mL após cesárea nas primeiras 24 horas (ou qualquer sangramento que cause instabilidade). É a principal causa evitável de morte materna no mundo — a análise da OMS atribui à hemorragia cerca de 27% das mortes maternas. Causas pelas 4 Ts: Tônus (atonia, 70–80%), Trauma (lacerações de trajeto, roturas), Tecido (restos ovulares, acretismo) e Trombina (coagulopatias, CIVD). Prevenção: manejo ativo do 3º estágio com ocitocina 10 UI IM/IV lenta após o desprendimento, tração controlada do cordão e massagem uterina.

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eficácia dos métodos · critérios de elegibilidade (MEC-OMS) · contracepção de emergência (receita) · laqueadura e vasectomia (leis brasileiras) · infertilidade: investigação e RHA

1. Esterilização cirúrgica no Brasil (leis que a prova cobra)

• Lei 9.263/1996 (planejamento familiar): laqueadura e vasectomia para pessoas com capacidade civil plena e 21 anos ou mais, ou com pelo menos 2 filhos vivos.
• Consentimento livre e esclarecido por escrito, com intervalo mínimo de 60 dias entre a manifestação de vontade e o ato cirúrgico (período com aconselhamento multidisciplinar).
• Lei 14.443/2022: revogou a exigência de concordância do cônjuge e garantiu a realização da laqueadura no período do parto (inclusive cesárea) quando observado o prazo de 60 dias — acabou com a prática de laquear apenas em condições restritas.
• Vedadas histerectomia e ooforectomia como métodos contraceptivos. FEBRASGO/ACOG recomendam a salpingectomia total oportunista na esterilização (remove todo a trompa), reduzindo o risco de câncer epitelial de ovário (origem tubária dos tumores serosos de alto grau).
• Falha acumulada da esterilização tubária em 10 anos ≈ 1–2% (CREST), maior em mulheres jovens; gestação após falha tem risco aumentado de ectópica. Vasectomia: anestesia local, eficácia > 99% com confirmação de azoospermia (~3 meses/20 ejaculações após o procedimento).

2. Infertilidade e reprodução humana assistida

Infertilidade: ausência de gestação após 12 meses de relações regulares sem contracepção (6 meses se idade ≥ 35 anos); afeta cerca de 15% dos casais. A idade feminina é o principal determinante do sucesso terapêutico. Distribuição aproximada (séries variam): fator feminino 40–50% (tuboperitoneal e ovulatório lideram), masculino isolado 20–30%, fatores combinados e inexplicado completam o quadro.

• Tratamento causal: anovulação (SOP): letrozol 2,5–7,5 mg do 3º ao 7º dia do ciclo (superior ao clomifeno em SOP); corrigir hipotireoidismo e hiperprolactinemia; fator tubário grave e endometriose avançada: FIV.
• Inseminação intrauterina: fator masculino leve, fator cervical e infertilidade inexplicada selecionada.
• Fertilização in vitro (FIV): estimulação ovariana, captação de oócitos, fertilização in vitro (ICSI no fator masculino grave), transferência de embriões; nascidos vivos por transferência ~20–40% abaixo dos 35 anos, caindo para < 10% após os 40.
• Riscos da RHA: síndrome de hiperestimulação ovariana, gestação múltipla (e prematuridade) e gravidez ectópica.
• Preservação de fertilidade em oncologia: criopreservação de oócitos/embriões antes da quimioterapia.

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síndrome da vaginite (tabela) · DIP: critérios e tratamento · DST bacterianas e herpes (receitas) · HPV e vacina · rastreamento do colo (INCA 2024) · conduta nas alterações citológicas

1. Doença inflamatória pélvica (DIP)

Infecção ascendente do trato genital superior (endométrio, trompas, ovários e peritônio), na maioria das vezes polimicrobiana: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis somadas a bactérias vaginais anaeróbias e, cada vez mais reconhecida, Mycoplasma genitalium. Diagnóstico eminentemente clínico: o critério mínimo do CDC é dor em hipogástrio com sensibilidade à mobilização cervical ou dolorimento anexial, somando-se febre, corimento mucopurulento, leucorreia, sangramento e/ou prova inflamatória. A USG é normal na maioria dos casos; o abcesso tubo-ovariano é a complicação imageológica.

• Cervicite/uretrite por clamídia: doxiciclina 100 mg 12/12 h por 7 dias (azitromicina 1 g VO dose única na gestação ou má adesão).
• Gonorreia não complicada: ceftriaxona 500 mg IM dose única.
• Herpes genital: primeiro episódio — aciclovir 400 mg VO 8/8 h por 7–10 dias; supressão a partir da 36ª semana na gestante com história de herpes (aciclovir 400 mg 12/12 h) reduz recorrência no parto; lesões ou pródromo no momento do parto = cesárea.
• Sífilis: penicilina benzatada 2,4 milhões UI IM (dose única na precoce; 3 doses semanais na latente tardia/ignorada); gestante alérgica: dessensibilizar.

2. HPV, cervicopatias e rastreamento do colo do útero

O HPV é a infecção viral sexualmente transmissível mais comum; a maioria das infecções (na ordem de 90%) é transitória e clareia em 1–2 anos pela imunidade celular. A persistência dos tipos oncogênicos — HPV 16 e 18 respondem por cerca de 70% dos cânceres de colo — é o que leva à neoplasia intraepitelial (NIC) e ao carcinoma escamoso; os tipos 6 e 11 causam condilomas e papilomatose respiratórica.

• Vacina: no PNI brasileiro, quadrivalente (6, 11, 16, 18) para meninas e meninos de 9 a 14 anos em esquema de dose única (Nota Técnica 2025); grupos especiais (imunossuprimidos, oncológicos, pessoas vivendo com HIV, vítimas de abuso sexual, usuários de PrEP) recebem 3 doses até os 45 anos; a vacina nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) está disponível na rede privada até 45 anos.
• A vacina é profilática (não trata lesão nem infecção estabelecida) e funciona melhor antes do início da vida sexual.
• Adenocarcinoma de colo: minoria dos tumores; a variante tipo gástrico é rara, não associada ao HPV, de prognóstico pobre — a Central publicou revisão sobre a testagem de Claudin 18.2 como alvo terapêutico emergente nesse subtipo.

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endometriose: teorias, diagnóstico e escada hormonal · elagolixo · adenomiose · PALM-COEIN (FIGO 2018) · sangramento agudo grave (receita) · miomas e SIU-LNG

1. Clínica e diagnóstico

Sintomas cardeais: dismenorreia progressiva que não responde a AINH, dispareunia profunda, dor pélvica crônica, infertilidade e sintomas cíclicos intestinais/urinários (disquezia, disúria, hematoquezia/hematúria cíclica). Exame: útero retrovertido fixo, nodularidade no fundo de saco posterior e dor à mobilização. A ESHRE 2022 recomenda tratar clinicamente a suspeita (diagnóstico empírico), sem exigir laparoscopia para iniciar terapia: USG transvaginal por examinador experiente é o exame de primeira linha; ressonância avalia doença profunda; CA-125 pode elevar-se mas não serve para diagnóstico nem rastreio; a laparoscopia com biópsia permanece padrão de referência. A estadiamento ASRM (I–IV) correlaciona-se mal com a intensidade da dor.

2. Sangramento uterino anormal (PALM-COEIN)

O sistema FIGO 2018 define menstruação normal: frequência de 24 a 38 dias, duração até 8 dias, volume percebido como normal pela paciente e variação cíclica regular (± 7 a 9 dias). O sangramento uterino anormal se classifica em 9 causas: PALM (estruturais — Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hyperplasia) e COEIN (não estruturais — Coagulopatia, disfunção Ovulatória, distúrbio Endometrial, Iatrogênico, Não classificado). Em adolescentes, a causa mais comum é anovulatória (imaturidade do eixo) — e sangramento abundante desde a menarca pede rastreio de doença de von Willebrand.

Sangramento pós-menopausa é o tema do próximo módulo (câncer de endométrio até prova contrária). Miomas: tumor pélvico mais comum, estrogênio-dependente, regride após a menopausa; degeneração vermelha na gestação cursa com dor aguda e febre baixa; crescimento rápido pós-menopausa levanta suspeita de leiomiossarcoma (raro).

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menopausa e janela de oportunidade (ELITE/WHI) · prescrição da THM e alternativas · osteoporose · câncer de endométrio (sangramento pós-menopausa) · colo (FIGO/condutas) · ovário (marcadores, BRCA, mirvetuximabe) · mama (rastreio e tratamento)

1. Climatério e terapia hormonal da menopausa (THM)

Climatério é a transição fisiológica (tipicamente na 5ª década) do período reprodutivo para o não reprodutivo; menopausa é a última menstruação, diagnosticada retrospectivamente após 12 meses de amenorreia (idade média ~51 anos); antes dos 40 anos = insuficiência ovariana prematura. O diagnóstico é CLÍNICO — fogachos (vasomotores, afetam a maioria) com amenorreia não exige FSH; os sintomas duram em média ~7 anos. Consequências: sintomas vasomotores, síndrome geniturinária da menopausa (secura, dispareunia, urgência), perda óssea acelerada e piora do risco cardiovascular (queda do estrogênio desloca o perfil lipídico e a gordura visceral — diretriz brasileira de saúde cardiovascular na menopausa 2024).

2. Câncer de endométrio — o câncer que sangra

Tipo I (endometrioide, ~80%): estrogênio-dependente, a partir de hiperplasia atípica, em obesas/diabéticas/anovulatórias (SOP), com bom prognóstico. Tipo II (seroso e de células claras): p53-mutado, em idosas com endométrio atrófico, agressivo. Apresenta-se como sangramento pós-menopausa em cerca de 90% dos casos — todo sangramento pós-menopausa é câncer de endométrio até prova contrária. Estadiamento FIGO (revisão 2023, com classificação molecular: POLEmut, MMRd, p53abn, NSMP). Tratamento: histerectomia total com anexectomia e estadiamento cirúrgico; adjuvância (radioterapia/quimioterapia) conforme estágio e risco; desejo reprodutivo em doença inicial bem selecionada: progestogênio (SIU-LNG) com seguimento rigoroso. Sobrevida em 5 anos elevada na doença localizada.

3. Câncer de colo do útero invasivo

A vaccinação contra HPV e o rastreamento organizado são as estratégias que efetivamente reduzem incidência e mortalidade — o câncer de colo é praticamente uma doença evitável. A variante adenocarcinoma tipo gástrico do colo é rara, NÃO associada ao HPV, com padrão metastático incomum e prognóstico pobre; a expressão de Claudin 18.2 surge como alvo terapêutico em estudo (o zolbetuximabe já demonstrou benefício em adenocarcinomas gástricos CLDN18.2-positivos no ensaio SPOTLIGHT).

4. Câncer de ovário

• O mais letal dos ginecológicos: a maioria (cerca de 75%) se diagnostica em estádios III–IV com sintomas inespecíficos (distensão abdominal, saciedade precoce, urgência urinária, dor).
• O carcinoma seroso de alto grau origina-se nas fimbrias tubárias (lesões STIC) — daí a salpingectomia oportunista na esterilização e nas histerectomias benignas reduzir risco.
• Investigação da massa/pelve: CA-125 + USG transvaginal (escore de risco); rastreamento populacional NÃO é recomendado — não reduz mortalidade de forma justificada.
• Hereditariedade: mutações BRCA1/BRCA2 elevam muito o risco acumulado (séries amplas: até ~60–70% no BRCA1 e ~20–40% no BRCA2) — salpingo-ooforectomia redutora de risco após completar a reprodução (BRCA1 ~35–40 anos; BRCA2 ~40–45).
• Tratamento: citorredução cirúrgica (idealmente ótima) + quimioterapia com carboplatina/paclitaxel; manutenção com inibidores de PARP (olaparibe) em BRCA-mutadas/recidiva platino-sensível; bevacizumabe.
• Platino-resistente com expressão alta de FRα: mirvetuximabe soravtansina (conjugado anticorpo-fármaco anti-receptor de folato alfa) melhorou respostas e sobrevida nos ensaios SORAYA e MIRASOL — a testagem de FRα por imuno-histoquímica entra na prática.
• Macete dos marcadores: disgerminoma = LDH; tumor do saco vitelino = AFP; coriocarcinoma = beta-hCG; tumor de células da granulosa = inibina/estradiol; epitelial = CA-125.

5. Câncer de mama

O câncer mais incidente em mulheres no Brasil (excluindo pele não melanoma — ~74 mil casos novos/ano na estimativa do INCA). Rastreamento no SUS: mamografia bienal dos 50 aos 69 anos; sociedades norte-americanas (ACOG) oferecem a partir dos 40 anos, anual ou bienal, até os 74. Fatores de risco: idade, histórico familiar e mutações BRCA1/2 (5–10% herdadas), nuliparidade, menarca precoce/menopausa tardia, THM combinada prolongada, álcool, obesidade pós-menopausa e radioterapia torácica prévia. Diagnóstico pela tríplice prova (exame clínico + imagem + biópsia com agulha grossa); nódulo dominante em mulher de risco: conduta pela BI-RADS, jamais concluir sem histologia. Tratamento: cirurgia (tumorectomia + radioterapia vs mastectomia; linfonodo sentinela axilar) e terapia sistêmica por subtipo: receptor hormonal positivo → hormonioterapia (tamoxifeno 20 mg/dia na pré-menopausa; inibidores de aromatase na pós) por 5–10 anos; HER2-positivo → trastuzumab com quimioterapia (1 ano); triplo negativo → quimioterapia. Neoadjuvância nos localmente avançados e nos HER2-positivos/triplo negativos. Carcinoma inflamatório (edema e eritema difusos, pele em casca de laranja) é doença avançada — biópsia imediata, não antibiótico.

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