Geriatria

domínios e instrumentos da AGA · escalas de independência (Katz/Lawton) · rastreio (MEEM, GDS, MNA) · síndromes geriátricas e iatrogenia

1. O que é avaliação geriátrica ampla (AGA)

A AGA é um processo de avaliação multidimensional e INTERDISCIPLINAR de um idoso, no qual são investigados e manejados, de forma integrada, os domínios clínico (comorbidades, síndromes geriátricas), funcional (atividades básicas e instrumentais da vida diária), mental (cognição e humor), farmacológico (polifarmácia e adesão), social (rede de apoio) e ambiental (risco domiciliar). A premissa: no idoso, os problemas se apresentam como SÍNDROMES GERIÁTRICAS atípicas (delirium, quedas, incontinência), não como quadros clássicos de órgão único.

2. Instrumentos por domínio (a caixa de ferramentas que a prova cobra)

Ordem de perda funcional nas demências: primeiro as AIVD (instrumentais — finanças, medicamentos), depois as AVD (básicas). Por isso a AIVD é o marcador MAIS PRECOCE de declínio funcional e cognitivo — pegadinha clássica cobrar Katz como rastreio precoce.

3. Evidência: AGA muda desfecho

A revisão Cochrane 2017 (Ellis; 29 ensaios, > 15 mil idosos hospitalizados) mostrou que idosos submetidos à AGA na hospitalização têm maior chance de estar vivos e em casa (independente) na alta e até 12 meses, sem aumento de danos — a AGA não é 'burocracia de saúde coletiva', é intervenção com desfecho duro positivo. No ambulatório, a lógica se mantém: diagnosticar e manejar simultaneamente os domínios alterados.

4. Iatrogenia e imobilização — a espiral do idoso hospitalizado

• Iatrogenia no idoso frequentemente atípica: delirium como primeira manifestação de superdosagem diurética, infecção urinária assintomática tratada desnecessariamente, ou retenção fecal — não espere o efeito colateral 'clássico'.
• Cascata iatrogênica: sintoma atribuído a doença nova → droga nova → efeito adverso → droga nova. Interromper a cascata é tarefa geriátrica central (módulo 5).
• Imobilização de 2 dias já provoca perda de massa e força musculares relevantes no idoso — deambulação precoce e retirada de sondas/cateteres/vias são condutas que valem ponto.
• Cuidados de rotina que machucam: contenção física (aumenta delirium e quedas), sonda vesical (infecção + imobiliza + delirium), guerra de horários de sono em enfermaria (privação de sono → delirium).

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fenótipo de Fried × déficit acumulado · EWGSOP2 (força, quantidade, desempenho) · rastreio (FRAIL) · tratamento baseado em evidência (SPRINTT/LIFE) · desnutrição

1. Fragilidade: o conceito que organiza a geriatria

Fragilidade é um ESTADO de vulnerabilidade fisiológica aumentada, com queda da reserva e da função de múltiplos sistemas, que reduz a capacidade de responder a um estressor mínimo (uma virose, uma nova droga, uma cirurgia menor) e leva a desfechos adversos: quedas, hospitalização, institucionalização e morte. Não é sinônimo de idade, de comorbidade nem de dependência — é um eixo separado que prediz risco ALÉM da doença.

Sarcopenia é a perda de massa e função musculares relacionada à idade (e a fatores agudizados por doença), e é o SUBSTRATO FÍSICO central da fragilidade: os dois termos se sobrepõem sem serem idênticos (há sarcopenia sem fragilidade e fragilidade com outros domínios depletados).

2. Sarcopenia: como diagnosticar (EWGSOP2)

O consenso europeu revisado (EWGSOP2, Age Ageing 2019) reordenou os critérios e fez da FORÇA a porta de entrada do raciocínio (mais preditiva de desfechos que a massa):

3. Causas e fatores a investigar antes de rotular 'idade'

• Desuso (repouso no leito, sedentarismo) — a causa mais reversível e mais negligenciada.
• Desnutrição proteico-calórica e baixa ingestão de proteína (módulo 8) — ver sempre o MNA.
• Doenças: DM2 (miopatia insulinorresistente), DRC, ICC, DPOC, câncer, hipotireoidismo, hipertireoidismo.
• Fármacos: corticoides, androgênios/abuso, AINEs crônicos, anticonvulsivantes; álcool e tabagismo.
• Neuropatias e doenças neuromusculares primárias — investigar quando a perda for assimétrica, muito rápida ou com fasciculações.

4. Tratamento baseado em evidência

5. Desnutrição e desfechos

Desnutrição proteico-calórica é ao mesmo tempo causa e consequência da fragilidade: anorexia do envelhecimento (saciedade precoce, olfato/paladar reduzidos, solidão), dificuldade mecânica (dentição, disfagia) e doenças convergem para ingestão insuficiente. Rastrear com MNA no consultório e tratar cedo: fracionamento de refeições, enriquecimento calórico-proteico, suplementos orais quando a dieta não cobre, e correção de causas reversíveis (prótese, disfagia, depressão). A espiral negativa completa — sarcopenia → queda → medo de cair → restrição de atividades → mais sarcopenia — só se interrompe com exercício e nutrição simultâneos.

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epidemiologia e consequências · fatores de risco intrínsecos/extrínsecos · quem rastrear e como · raciocínio diagnóstico · intervenções com evidência · medicação e quedas

1. Definição e por que queda é diagnóstico

Queda é um evento que resulta na chegada do corpo ao solo (ou nível inferior) sem ser por evento interno (síncope é classificada à parte, mas se sobrepõe) ou risco externo avassalador. No Brasil, estudo de base populacional (Siqueira, Rev Saúde Pública 2007) encontrou prevalência de queda no ano de cerca de 30% em idosos — dado que a prova brasileira cobra. A queda NÃO é acidente aleatório: é uma SÍNDROME GERIÁTRICA multifatorial, sinal de que algo (equilíbrio, visão, fármacos, força, ambiente) falhou — e o evento em si é o melhor rastreador do próximo.

2. Quem rastrear e com o quê

3. O que funciona para prevenir queda

4. Consequências e prognóstico

A queda do idoso é o gerador de fratura de quadril (metade dos casos ocorre em idosos com queda simples), de síndrome pós-queda (medo, restrição, depressão), de institucionalização e de morte indireta. A mortalidade 1 ano após fratura de quadril permanece alta (cerca de 20–30% na literatura), sobretudo no frágil e no institucionalizado. Toda fratura por fragilidade (incluindo vertebral) em idoso deve disparar investigação de osteoporose e de queda — a fratura é o aviso, não o fim da linha.

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delirium: subtipos, 4AT, causas (WET FLAG), prevenção não farmacológica · demência: tipos, critérios, inibidores da colinesterase · diferenciais (tabela-chave) · pseudodemência depressiva

1. Delirium: a emergência geriátrica

Delirium é uma perturbação AGUDA da atenção e da cognição (DSM-5-TR: perturbação da atenção, consciência e cognição, desenvolvida em horas a dias, causada por condição médica/intoxicação/abstinência), que FLUTUA ao longo do dia e piora à noite. É a síndrome geriátrica que mais mata unnoticed: associa-se a maior mortalidade, institucionalização e demência subsequente — e, em metade dos casos, é hipoativo e silencioso (o paciente 'quietinho e sonolento' que a equipe ignora).

2. Rastreio e diagnóstico do delirium

• Ferramenta rápida à beira do leito: 4AT (Bellelli, Age Ageing 2014) — alerta (o paciente parece diferente?), orientação AMT4 (idade, data de nascimento, local, ano), atenção (meses do ano de trás para frente), agitação. Escore < 4 sugere delirium.
• CAM (Confusion Assessment Method): diagnóstico por 2 achados — início agudo + curso flutuante + desatenção (+ desorganização do pensamento ou nível de consciência alterado).
• Investigação obrigatória de causas: Neuro (glicemia, Na, Ca, ureia/creatinina, hemograma, TSH quando suspeita), EAS/urocultura com juízo (bacteriúria assintomática não se trata), RX tórax, O₂, revisão completa da lista de medicamentos, exame de retenção (bexiga palpável, toque retal).

3. Tratamento do delirium: a pirâmide é NÃO farmacológica

4. Demência: o declínio crônico

Demência é síndrome de DECLÍNIO COGNITIVO PROGRESSIVO (meses a anos), suficiente para comprometer AVD/AIVD, em nível previamente normal, consciente (não confuso) — definida clinicamente por critérios tipo NIA-AA (McKhann 2011): interferência na capacidade de funcionar no trabalho/atividades cotidianas, declínio em relação ao nível prévio, não explicada por delirium ou outra doença psiquiátrica. A Lancet Commission 2024 estima que 45% do risco de demência é atribuível a 14 fatores modificáveis (de pressão arterial alta na meia-idade, audição, escolaridade até diabetes, poluição, depressão e isolamento social) — prevenção é tema crescente de prova.

5. Tratamento da demência

• NÃO farmacológico primeiro e sempre: orientação do cuidador, atividade física, estimulação cognitiva, manejo ambiental (rotinas, segurança), tratamento de comorbidades e revisão de fármacos anticolinérgicos (pioram cognição).
• Inibidores da colinesterase (donepezila 5–10 mg/dia; rivastigmina; galantamina) para Alzheimer LEVE a MODERADO: ganho funcional modesto e sintomático — não alteram a progressão.
• Memantina 10–20 mg/dia para MODERADO a GRAVE (isolada ou combinada).
• Sintomas psicológicos e comportamentais: identificar gatilho (dor, retenção, infecção, fármaco) primeiro; medidas não farmacológicas; antipsicótico (risperidona 0,25–0,5 mg, olanzapina, quetiapina) em dose mínima pelo menor tempo, com alerta de risco aumentado de morte e AVC no idoso com demência — na Demência com corpos de Lewy, antipsicóticos típicos e a maioria dos atípicos podem causar reação grave; preferir quetiapina com cautela máxima.
• Fatores de risco vasculares controlados, audição corrigida, depressão tratada (depressão é fator de risco E diagnóstico diferencial).

6. Complicações e prognóstico

Delirium não tratado prolonga internação, aumenta mortalidade (persistente até meses após a alta) e acelera declínio cognitivo — em idosos com demência prévia (delirium superposto à demência, o mais frequente na prática), o reconhecimento é ainda mais difícil. Demências avançam para dependência total, disfagia, imobilidade e infecções recorrentes; a doença de Alzheimer tem curso médio de 8–12 anos do diagnóstico ao óbito, com grande variação. Cuidados de fim de vida (módulo 7) entram quando a disfagia e as infecções de repetição dominam o quadro.

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definição e carga no Brasil · critérios de potencial inapropriação (AGS Beers 2023, STOPP/START v3) · processo de deprescrição em 5 passos · classes de maior risco

1. Definição e por que polifarmácia é diagnóstico

Polifarmácia é o uso concomitante de múltiplos medicamentos — a definição operacional mais aceita é ≥ 5 fármacos (Masnoon, BMC Geriatr 2017), com hiperpolifarmácia a partir de ≥ 10. Não é o número em si que mata: é o risco EXPONENCIAL de interações, efeitos adversos, não-adesão e cascata iatrogênica (efeito adverso tratado como doença nova com droga nova). No Brasil, estudos em atenção primária (Gomes, Int J Clin Pharm 2019) mostram proporção alta de idosos em polifarmácia e com medicamentos potencialmente inapropriados — o tema é nacional e cai em prova.

2. Os dois sistemas de critérios que a prova cobra

3. Deprescrição: o processo em 5 passos (Scott, JAMA Intern Med 2015)

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tipos e diagnóstico diferencial de IU · tratamento escadinha · imunossenescência · calendário PNI: influenza, pneumococo, herpes zoster, dTpa, COVID-19

1. Incontinência urinária: tipos que decidem a questão

Incontinência urinária (IU) é a perda involuntária de urina que causa problema social/higiênico — síndrome geriátrica comum e tratável, e não 'consequência inevitável da idade'. A prevalência global de IU de urgência é elevada e cresce com a idade (Milsom, Eur Urol 2014). O tipo define o tratamento — e a pergunta-chave da anamnese é: a perda vem aos ESFORÇOS (tosse, espirro, riso) ou com VONTADE súbita que não dá tempo de chegar ao banheiro?

2. Avaliação e tratamento escadinha

• Avaliação mínima: anamnese dirigida (tipo, gatilhos, fármacos, função intestinal), exame (tosse com bexiga cheia, prolapso pélvico, toque retal, retenção), diário miccional de 3 dias, EAS e medida do resíduo pós-micional (elevado sugere transbordamento).
• Escadinha da IU de urgência: 1) medidas comportamentais; 2) antimuscarínico (ex.: oxibutinina, tolterodina, solifenacina) — escolher o de menor carga anticolinérgica cognitiva possível, começar em dose baixa; ou 3) beta-3 agonista (mirabegrona) — sem efeito anticolinérgico, útil quando a cognição é frágil; 4) toxina botulínica intradetrusora/estimulação sacral nos refratários.
• IU de esforço: fisioterapia do assoalho pélvico primeiro; cirurgia (sling retropúbico) no fracasso; em mulher selecionada, terapia hormonal tópica vaginal para atrofia coexistente (decisão individualizada).
• No homem: sempre pensar em BPH (IPSS, toque, resíduo) — alfa-bloqueador/inibidor de 5-alfa-redutase conforme o quadro; IU pós-prostatectomia: reabilitação do assoalho.
• Coleta urinária com juízo: bacteriúria assintomática não se trata (exceto gestação/urocirurgia programada) — 'EAS sujo' não explica IU.

3. Imunização do idoso: imunossenescência e o calendário

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planejamento antecipado de cuidados · diretivas antecipadas (CFM 1.995/2012) · sedação paliativa × eutanásia/distanasia · síndromes do fim de vida · comunicação de más notícias

1. Planejamento antecipado de cuidados (ACP) e diretivas antecipadas

Planejamento antecipado de cuidados (advance care planning) é o processo de comunicação contínua pelo qual o paciente reflete sobre objetivos e preferências para os cuidados futuros e as compartilha com família e equipe (Sudore, J Pain Symptom Manage 2017 — definição de consenso Delphi). As DIRETIVAS ANTECIPADAS são a formalização documental dessas vontades: no Brasil, a Resolução CFM nº 1.995/2012 determina que as diretivas devem ser respeitadas e registradas no prontuário — paciente capaz e maior de idade pode, de forma livre e esclarecida, decidir sobre tratamentos e procedimentos que aceita ou recusa, inclusive recusa de tratamentos que mantenham a vida artificialmente (ortotanasia).

2. Quando reconhecer o fim de vida — síndromes e sinais

• Pergunta de ouro: o PACIENTE SE SURPREENDERIA se morresse nos próximos 12 meses? A EQUIPE se surpreenderia se ele ainda estivesse vivo em 12 meses? — ferramenta de teste da surpresa.
• Demência avançada: disfagia importante, infecções de repetição, imobilidade total, incontinência dupla, perda da linguagem funcional — indica prognóstico limitado e reorientação para conforto (estudos e diretrizes não demonstram que a gastrostomia melhore sobrevida ou conforto do paciente com demência avançada que 'aspira toda refeição': o cuidado assistido é o padrão).
• Sinais da fase final (dias): redução drástica da ingestão, aumento do sono, retraimento e perda de interesse pelo ambiente, respiração com pausas/ciclos (Cheyne-Stokes), ruídos de secreção (death rattle), extremidades frias e arroxeadas, queda da diurese.
• Fim de vida iatrogênico a evitar: UTI e ventilação invasiva no demência avançada, hidratação/antibióticos de rotina na fase final, exames e punções sem meta terapêutica — discutir objetivos com a família ANTES da crise.

3. Evidência do ACP e comunicação

O ensaio randomizado de Detering (BMJ 2010) com idosos hospitalizados mostrou que o planejamento antecipado de cuidados aumentou a aderência às preferências do paciente no fim da vida e reduziu estresse, ansiedade e depressão nos familiares enlutados — por isso o ACP é recomendado PRECOCEMENTE, enquanto o paciente tem capacidade, idealmente no ambulatório e não na UTI. Comunicação de más notícias: preparar o ambiente, perguntar o que o paciente sabe, dar o aviso prévio ('warning shot'), permitir silêncio, responder à emoção com empatia, planejar próximos passos e documentar — a técnica dá o roteiro; a postura dá o cuidado.

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anorexia do envelhecimento · desnutrição e obesidade sarcopênica · MNA e mini-avaliação nutricional · higiene do sono × farmacoterapia · apneia e RLBD

1. Fisiologia nutricional do envelhecimento

O envelhecimento soma mudanças que reduzem a ingestão: saciedade precoce (esvaziamento gástrico lento, colecistoquinina elevada), olfato e paladar atenuados (sal e doce precisam de mais concentração), massa mastigatória comprometida (dentição/prótese), menor produção basal de saliva, e fatores sociais (solidão, luto, pobreza, dependência). O resultado é a ANOREXIA DO ENVELHECIMENTO — ingestão que cai enquanto a necessidade proteica RELATIVA sobe (anabolismo resistente: o músculo do idoso responde menos a doses baixas de proteína, exigindo distribuição e qualidade melhores das refeições).

• Necessidade proteica do idoso sadio: ~1,0–1,2 g/kg/dia (acima dos 0,8 g/kg do adulto jovem), fracionada nas refeições principais; ajustar à TFGe.
• Vitamina D: deficiência é muito prevalente (exposição e síntese cutânea reduzidas) — corrigir quando documentada (benefício musculoesquelético; sem deficiência, rotina não previne quedas).
• Cálcio, B12 (gastrite atrófica e metformina reduzem absorção — considerar reposição), folato, ferro (perdas ocultas a investigar sempre), zinco e magnésio: os déficits que a prova cita.
• Água: sensação de sede diminuída + acesso limitado = desidratação, gatilho universal de delirium e quedas — programar oferta hídrica, não esperar a sede.

2. Sono do idoso: o que muda e o que fazer

O envelhecimento avança o ritmo circadiano (sono e despertar MAIS CEDO — síndrome de fase avançada), fragmenta o sono (microdespertares), reduz o sono profundo de ondas lentas e a eficiência do sono, aumenta as sonecas diurnas. O idoso dorme MENOS e PIOR por razões fisiológicas — mas insônia CRÔNICA, sonolência diurna excessiva e comportamentos noturnos anormais não são 'normais da idade' e merecem diagnóstico.

Prognóstico integrado: nutrição e sono são os dois motores invisíveis da fragilidade — desnutrição acelera sarcopenia, sarcopenia gera quedas, sono ruim piora cognição e Dor, dor piora sono. O ciclo só se interrompe com intervenção simultânea nos domínios da AGA: é a geriatria em um parágrafo.