Avaliação Geriátrica Ampla (AGA): Domínios, Instrumentos e Evidência

O Censo Demográfico de 2022 contabilizou 32,1 milhões de brasileiros com 60 anos ou mais, cerca de 15,6% da população, e as projeções do IBGE apontam para aproximadamente 75 milhões de pessoas nessa faixa por volta de 2070. O idoso adoece de forma diferente do adulto jovem: acumula multimorbilidades (média de 2 a 6 doenças crônicas por pessoa após os 75 anos), apresenta queixas inespecíficas e apresentações atípicas (a pneumonia que se manifesta como confusão aguda, a infecção urinária que derruba o idoso da cama) e sofre mais iatrogenia, sobretudo medicamentosa. A Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) é a resposta metodológica a essa heterogeneidade: um processo diagnóstico multidimensional e interdisciplinar que substitui a pergunta qual doença o idoso tem? por como o idoso está funcionando?. Para as provas, o que separa candidatos é o domínio dos instrumentos (Katz, Lawton, MEEM, GDS-15, fenótipo de Fried, MNA, TUG), seus pontos de corte e a evidência da revisão Cochrane que sustenta a AGA em ambiente hospitalar.

01Definição e objetivos da Avaliação Geriátrica Ampla

A AGA é um processo diagnóstico e terapêutico multidimensional, coordenado por uma equipe interdisciplinar (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, farmacêutico, assistente social e psicólogo), destinado a determinar o perfil clínico, funcional, cognitivo, afetivo, sociofamiliar e farmacológico do idoso, com a finalidade de elaborar um plano integrado de tratamento e acompanhamento. A definição clássica, consolidada na literatura e na revisão Cochrane de 2017, enfatiza dois elementos que caem em prova: a multiplicidade de dimensões avaliadas (multidimensionalidade) e a decisão compartilhada por equipe interdisciplinar (não apenas multidisciplinar, em que cada profissional avalia isolado). A AGA não é um amontoado de escalas: é um método de raciocínio clínico que traduz a avaliação em intervenções.

Os objetivos operacionais da AGA são cinco: aumentar a precisão diagnóstica (situações que passam despercebidas na anamnese tradicional, como depressão, déficit cognitivo leve, desnutrição e risco de quedas); estimar o prognóstico funcional e a sobrevida; orientar a prescrição (revisão de polifarmácia e de medicamentos potencialmente inapropriados); definir objetivos de cuidado realistas e alinhados às preferências do idoso e da família; e planejar a alta desde a admissão, com reabilitação e suporte social. Na admissão hospitalar, a AGA idealmente é iniciada nas primeiras 24 a 72 horas, porque cada dia de imobilismo no leito custa de 1 a 5% de força muscular por dia no idoso frágil.

02Domínios avaliados e instrumentos de referência

A AGA organiza-se em domínios padronizados, cada um com instrumentos validados no Brasil. A tabela a seguir resume o mapa que a banca espera que o aluno saiba percorrer. A regra de ouro é: cada domínio tem um instrumento preferencial e um ponto de corte que muda a conduta.

03Epidemiologia: por que a AGA virou prioridade de saúde pública

No mundo, a Organização Mundial da Saúde estima que 1 em cada 6 pessoas terá 60 anos ou mais até 2030, chegando a 2,1 bilhões de idosos em 2050. No Brasil, a transição demográfica foi vertiginosa: os 60 anos ou mais saltaram de 6,1% da população em 1980 para 15,6% em 2022, e pela primeira vez o país tem mais idosos que crianças de 0 a 4 anos. As síndromes geriátricas que a AGA detecta são altamente prevalentes: cerca de 30% dos idosos comunitários acima de 65 anos caem ao ano (metade deles mais de uma vez); a fragilidade atinge de 7 a 15% dos idosos da comunidade e ultrapassa 40% em internados; a polifarmácia (5 ou mais medicamentos) acomete 30 a 40% dos idosos ambulatoriais e mais da metade dos hospitalizados; e a demência afeta aproximadamente 10% dos maiores de 65 anos. Esses números justificam o rastreio estruturado em vez da avaliação intuitiva.

04Fisiopatologia do adoecer geriátrico: homeostenose, fragilidade e síndromes geriátricas

O conceito fisiopatológico central da geriatria é a homeostenose: a redução progressiva da reserva funcional de múltiplos sistemas (renal, cardiovascular, neuromuscular, imunológico) que mantém a homeostasia em repouso, mas leva à descompensação frente a agressões mínimas. É por homeostenose que uma infecção urinária desencadeia delirium, uma queda fratura um quadril e um diurético precipita insuficiência renal e confusão. Sobre a homeostenose instala-se a fragilidade, síndrome biológica de vulnerabilidade a estressores por diminuição das reservas e da resistência, com fisiopatologia centrada na sarcopenia e disfunção dos eixos inflamatório, endócrino (eixo IGF-1, testosterona) e nervoso autônomo. O ciclo da fragilidade descrito por Fried conecta perda de massa e força muscular, queda do gasto energético, redução da ingestão alimentar e menor atividade física, retroalimentando-se.

As síndromes geriátricas, historicamente chamadas de gigantes da geriatria, são condições multifatoriais que expressam falha de múltiplos sistemas e constituem a porta de entrada da AGA. Elas não são diagnósticos etiológicos, mas síndromes que exigem investigação estruturada de causas reversíveis.

• Instabilidade postural e quedas: causa multifatorial (visual, vestibular, neuromuscular, farmacológica); queda é sintoma, não diagnóstico final.
• Imobilidade: síndrome do desuso, perda de 1 a 5% de força por dia de leito; complicações em cascata (úlceras por pressão, trombose, pneumonia).
• Incontinência urinária: transitória em 1/3 dos casos (causas reversíveis: delirium, infecção, atrofia genital, fármacos, restrição de mobilidade).
• Declínio cognitivo e delirium: o delirium é a manifestação mais comum de doença aguda no idoso frágil e independe de demência prévia.
• Iatrogenia e polifarmácia: quanto mais medicamentos, mais eventos adversos; cascada iatrogênica é tratar efeito adverso com novo fármaco.
• Depressão geriátrica: frequentemente somatizada, hipocondríaca ou pseudodemential; subdiagnosticada em mais da metade dos casos.
• Desnutrição e sarcopenia: perda de 5% do peso em 1 mês ou 10% em 6 meses é sinal de alarme e exige investigação de neoplasia, depressão e disfagia.

05Avaliação funcional: escalas de Katz (ABVD) e Lawton (AIVD)

A avaliação funcional é o eixo central da AGA porque prediz mortalidade, institucionalização, quedas e reinternação melhor que o número de comorbidades. A hierarquia funcional é regra de prova: as atividades instrumentais (AIVD), que dependem de função executiva, são perdidas primeiro; as atividades básicas (ABVD) são perdidas mais tarde, e a continência e a alimentação costumam ser as últimas a cair. A escala de Katz avalia 6 ABVD (banho, vestir-se, higiene e uso do vaso sanitário, transferência, continência e alimentação), pontuando de 0 a 6; 6 indica independência total, 3 a 5 dependência parcial e 2 ou menos dependência grave. A escala de Lawton avalia 8 AIVD (uso do telefone, compras, preparo de refeições, cuidados com a casa, lavar roupa, uso de transporte, manejo de medicamentos e manejo de finanças), pontuando de 0 a 8 na mulher; em homens, aplica-se tradicionalmente uma versão reduzida, pela divisão histórica de papéis, embora no Brasil se recomende aplicar os 8 domínios sempre que possível. Dependência em Lawton com Katz preservada sugere comprometimento cognitivo inicial e é o padrão típico do início da doença de Alzheimer.

06Avaliação cognitiva e do humor: MEEM, MoCA e GDS-15

O rastreio cognitivo é obrigatório na AGA. O MEEM (mini-exame do estado mental) pontua de 0 a 30 e é fortemente influenciado pela escolaridade: no Brasil, os pontos de corte propostos por Bertolucci e colaboradores (1994) são aproximadamente 20 para analfabetos, 25 para 1 a 4 anos de escolaridade e 28 ou mais para escolaridade alta, e a interpretação sem ajuste pela escolaridade gera falso-positivo de demência em idosos com baixa instrução. O MoCA (Montreal Cognitive Assessment), também de 30 pontos com corte clássico de 26, é mais sensível para comprometimento cognitivo leve por exigir função executiva; recomenda-se somar 1 ponto em pessoas com 12 anos ou menos de escolaridade. O Mini-Cog combina evocação de 3 palavras com teste do desenho do relógio e é alternativa rápida (3 minutos) válida em população com baixa escolaridade. Para o humor, a GDS-15 (escala de depressão geriátrica) é o instrumento de rastreio: pontuação 6 ou mais sugere depressão e indica avaliação diagnóstica completa; por ser rastreio, a GDS-15 não diagnostica depressão por si só. Lembre que depressão no idoso pode se apresentar como quadro pseudodemential (queixa cognitiva primária) e como quadro somático, e que o delirium deve ser excluído antes de se concluir demência.

07Fragilidade, sarcopenia, marcha e quedas

O fenótipo de Fried (2001) é o instrumento mais cobrado para fragilidade: idoso frágil é aquele com 3 ou mais dos 5 critérios; com 1 ou 2 critérios é pré-frágil; e nenhum critério define o idoso robusto. A fragilidade não é sinônimo de multimorbilidade (presença de várias doenças) nem de deficiência (perda definitiva de função), embora as três condições se sobreponham e se reforcem. Para sarcopenia, o consenso europeu EWGSOP2 (2019) propõe avaliar força de preensão palmar (abaixo de 27 kg no homem e 16 kg na mulher sugere sarcopenia provável), velocidade de marcha (0,8 m/s ou menos) e confirmação por baixa massa muscular apendicular corrigida pela altura (abaixo de 7,0 kg/m² no homem e 5,5 kg/m² na mulher ao DXA). Para quedas, todo idoso deve ser perguntado anualmente sobre quedas no último ano; o TUG (timed up and go) cronometra o levantar, caminhar 3 metros, retornar e sentar: 13,5 segundos ou mais indica risco aumentado de quedas e indica estudo multidimensional da marcha. O SPPB (short physical performance battery) soma equilíbrio de pé, velocidade de marcha e levantar da cadeira 5 vezes, pontuando 0 a 12; escore de 10 ou menos indica limitação de mobilidade e é preditor de incapacidade e mortalidade.

• Perda de peso não intencional: 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano.
• Exaustão percepção: resposta positiva a sentir-se esgotado ou sem energia na semana anterior.
• Baixa atividade física: menor gasto calórico semanal em lazer e atividades (questionário de atividade física).
• Marcha lenta: velocidade de marcha ajustada ao sexo e altura abaixo do quintil inferior (cerca de 0,8 m/s).
• Fraqueza: força de preensão palmar ajustada ao sexo e índice de massa corporal abaixo do quintil inferior.

08Nutrição e manejo farmacológico: MNA e critérios de prescrição

O estado nutricional é avaliado pelo MNA (mini nutritional assessment), triagem de 0 a 30 pontos: 24 a 30 indica idoso eutrófico com reinvestigação anual; 17 a 23,5 indica risco de desnutrição e exige intervenção nutricional; e menos de 17 estabelece desnutrição, com necessidade de avaliação nutricional completa, suplementação e busca ativa de causas (disfagia, depressão, neoplasia, doença oral, isolamento social). Medidas antropométricas simples integradas à AGA incluem circunferência da panturrilha menor que 33 cm como marcador de perda muscular e IMC menor que 22 kg/m² como sinal de alerta no idoso. No domínio farmacológico, polifarmácia é definida como uso concomitante de 5 ou mais medicamentos e hiperpolifarmácia como 10 ou mais; cada fármaco adicional eleva o risco de evento adverso, quedas e delirium. Os critérios de Beers (American Geriatrics Society, atualização 2023) listam medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (exemplos clássicos: benzodiazepínicos, anticolinérgicos, anti-histamínicos de primeira geração, digoxina acima de 0,125 mg/dia), enquanto os critérios STOPP/START (versão 3, 2023) são duplos: STOPP identifica prescrições que deveriam ser suspensas e START identifica prescrições omitidas que deveriam ser iniciadas (exemplo: ausência de antiagregante em doença cardiovascular estabelecida). A revisão farmacoterapêutica é etapa obrigatória da AGA e a suspensão estruturada (desprescrição) deve ser planejada, um fármaco por vez, com reavaliação.

09Da avaliação ao plano de cuidados: síntese multidimensional

Feita a avaliação, a equipe se reúne para a síntese multidimensional: cruzar os domínios, identificar síndromes geriátricas ativas, estratificar a fragilidade (instrumentos de estratificação como o IVCF-20, usado na atenção básica brasileira, e o VES-13, cuja pontuação de 3 ou mais identifica risco elevado de deterioração funcional e mortalidade), revisar a lista de medicamentos e definir o plano. O plano de cuidados da AGA é sempre escrito e tem seis componentes que caem em prova como a estrutura da intervenção.

• Tratar as condições agudas reversíveis com metas explicitadas (incluindo metas de conforto quando for o caso).
• Prescrever reabilitação dirigida: fisioterapia precoce, treino de marcha e de força; mobilização no primeiro dia possível.
• Corrigir a cascata iatrogênica: desprescrição de fármacos inapropriados e ajuste de doses por filtração glomerular.
• Intervir na nutrição e na disfagia com fonoaudiólogo e nutricionista.
• Organizar o suporte social: cuidador, rede de apoio, adaptações domiciliares, encaminhamento à atenção domiciliar quando indicado.
• Programar reavaliação seriada: a AGA é processo contínuo, com reavaliação funcional e cognitiva em intervalos definidos.

10A evidência: o que a AGA muda em desfechos

A revisão Cochrane de 2017 (Ellis e colaboradores) reuniu os ensaios clínicos randomizados de AGA em idosos hospitalizados e mostrou desfechos objetivos: idosos submetidos à AGA em unidades dedicadas tiveram maior chance de estar vivos e em casa no final do seguimento (risco relativo em torno de 1,16, com intervalo de confiança excluindo 1), menor dependência para atividades da vida diária e menor institucionalização, sem redução clara da mortalidade — a ausência de impacto na mortalidade isolada é pegadinha clássica de prova. Em números absolutos, aproximadamente 1 idoso a mais em cada 17 a 25 tratados retorna ao próprio domicílio. Os benefícios são maiores quando a AGA é feita em unidade geriátrica dedicada com equipe de fato interdisciplinar e quando o alvo é o idoso frágil, não qualquer idoso. Na atenção básica, o Ministério da Saúde estruturou o caderno de atenção básica nº 19 e instrumentos como o IVCF-20 para estratificar quem precisa de AGA completa, racionalizando o recurso escasso.

11Complicações da ausência de AGA e prognóstico funcional

O idoso que não recebe avaliação estruturada tem mais desfechos adversos evitáveis: delirium não reconhecido (presente em até 30 a 50% dos internados frágeis e associado a mortalidade e declínio cognitivo persistente), quedas hospitalares, úlceras por pressão, desnutrição hospitalar, polifarmácia crescente e institucionalização desnecessária. O prognóstico funcional do idoso depende de três modificáveis principais: tempo de imobilismo, revisão farmacológica e reabilitação precoce. Por isso, a AGA incorpora protocolos de mobilização precoce, padronização de triagem de delirium (como o 4AT ou CAM), registro de quedas e monitorização nutricional semanal. A mortalidade em 1 ano do idoso frágil institucionalizado chega a 20 a 30%, enquanto o idoso robusto internado tem sobrevida próxima à da população geral da mesma faixa etária.

12Pontos de prova e erros comuns