Farmacologia

LADME · biodisponibilidade e primeira passagem · CYP450 (fases I e II) · meia-vida e estado de equilíbrio · receptores e sinalização · agonismo e antagonismo · potência × eficácia · índice terapêutico · taquifilaxia

1. Absorção e biodisponibilidade

Biodisponibilidade (F) é a fração da dose que chega intacta à circulação sistêmica: por definição 100% na via intravenosa. Na via oral, F cai por decomposição gástrica, má absorção e, sobretudo, pelo efeito de primeira passagem (metabolismo hepático/intestinal antes da chegada à circulação sistêmica). A nitroglicerina tem biodisponibilidade oral próxima de zero — por isso a via sublingual, que drena direto para a circulação e contorna a primeira passagem.

• Clássicos de extensa primeira passagem: nitroglicerina, propranolol, morfina, levodopa, clonidina.
• Via intramuscular: absorção mais rápida que a oral, mas variável no choque (perfusão muscular reduzida).
• Formulações de liberação prolongada esticam a absorção — nunca triturar (risco de dose dumping).

2. Distribuição: volume aparente e ligação a proteínas

3. Metabolismo: fases I e II e o sistema CYP450

Fase I = oxidação, redução e hidrólise (predomina o sistema do citocromo P450); fase II = conjugação (glicuronidação, sulfatação, acetilação), que torna o fármaco hidrossolúvel para excreção. A maioria das reações inativa o fármaco; alguns são ativados (pró-fármacos: codeína, clopidogrel, capecitabina). O CYP3A4 responde sozinho por cerca de um terço a 40% do metabolismo oxidativo dos fármacos de uso clínico (Zanger e Schwab, Pharmacol Ther 2013) — por isso é a enzima das interações famosas.

4. Excreção e cinética de eliminação

• Renal: filtração (depende de ligação a proteínas e TFGe) + secreção tubular ativa (probenecida bloqueia a secreção e eleva os níveis de penicilinas) + reabsorção passiva (ion trapping: alcalinizar a urina retém ácidos fracos como o salicilato).
• Biliar com circulação êntero-hepática: prolonga a meia-vida (ex.: rifampicina, some dos macrolídeos).
• Cinética de primeira ordem (linear): fração constante eliminada por tempo — dose dobra, concentração dobra (maioria dos fármacos).
• Cinética de ordem zero (saturável): quantidade constante eliminada por tempo — etanol, fenitoína em doses altas e salicilatos em intoxicação: pequeno aumento de dose gera salto desproporcional de concentração.

5. Meia-vida, estado de equilíbrio e dose de ataque

6. Farmacodinâmica: receptores e vias de sinalização

7. Agonismo e antagonismo — o que a curva mostra

8. Curvas dose-resposta, índice terapêutico e regulação de receptores

Na curva graduada (quantal), a DE50 é a dose eficaz em 50% da população — medida de POTÊNCIA. A eficácia é o teto da curva (Emax). A equação de Hill resume a curva sigmoidal: E = Emax × C^h / (CE50^h + C^h), em que h é o coeficiente de Hill (Goutelle e cols., Fundam Clin Pharmacol 2008). Índice terapêutico animal = DL50/DE50; na clínica fala-se em janela terapêutica — faixa entre a concentração mínima eficaz e a mínima tóxica.

• Down-regulation com agonista crônico: tolerância a opioides (mesma dose, menos efeito).
• Up-regulation com antagonista crônico: suspensão abrupta de betabloqueador → taquicardia e isquemia rebote — retirar gradualmente.
• Taquifilaxia dos nitratos: depleção de grupos sulfidrila e ativação neuro-hormonal — janela livre de 10–12 h por dia.
• Receptores de reserva: resposta máxima com ocupação parcial do pool de receptores — explica antagonistas que parecem “fracos” em baixa concentração.

na centralFarmacocinética essencial: absorção, biodisponibilidade e biotransformação (fases I e II) →

definição OMS de RAM · tipos A–F (Rawlins-Thompson/Edwards) · epidemiologia (Lazarou, Pirmohamed) · causalidade por Naranjo · notificação no Brasil (VigiMed, RDC 406/2020) · sinais de segurança: nitrosaminas e cemiplimabe

1. Classificação de Rawlins-Thompson (tipos A–F)

2. Diagnóstico de causalidade: o algoritmo de Naranjo

Diante de uma suspeita, o algoritmo de Naranjo pontua 10 itens (relato prévio na literatura, melhora com a suspensão — dechallenge, recorrência com a reexposição — rechallenge, causas alternativas, resposta a placebo, níveis tóxicos, dose-dependência, história semelhante com fármacos relacionados, gravidade objetiva). Escore ≥ 9: RAM definitiva; 5–8: provável; 1–4: possível; ≤ 0: duvidosa. Na prática, reexposição deliberada NÃO se faz em reações graves.

3. Notificação e o sistema brasileiro

• Anvisa RDC 406/2020: boas práticas de farmacovigilância para detentores de registro de medicamentos.
• VigiMed: sistema eletrônico da Anvisa para notificação de RAM e queixas técnicas de medicamentos (sucessor do NOTIVISA para medicamentos).
• Serviços de saúde devem manter setor de farmacovigilância e notificar suspeitas — inclusive de medicamentos isentos de prescrição e fitoterápicos.
• Programa Internacional de Farmacovigilância da OMS (Centro de Uppsala): banco mundial que alimenta sinais de segurança.
• Sinal de segurança (OMS): informação de possível relação causal ainda desconhecida ou incompletamente documentada — nasce do acúmulo de notificações espontâneas.

4. Estudos de caso: como um sinal muda a prática

na centralFarmacovigilância e Eventos Adversos: Losartana e Cemiplimabe como Estudos de Caso →

anel beta-lactâmico e PBP · penicilinas e inibidores de beta-lactamase · cefalosporinas por geração · carbapenêmicos e aztreonam · resistência (ESBL, carbapenemases) e IDSA 2022 · alergia à penicilina (Shenoy, JAMA 2019) · doses

1. Penicilinas e associação a inibidores de beta-lactamase

2. Cefalosporinas por geração

• NENHUNHA cefalosporina clássica cobre enterococo nem Listeria — na dúvida, ampicilina.
• Cobertura anaeróbia dentro das cefalosporinas é exceção (cefoxitina, moxalactam histórica) — associar metronidazol quando preciso.
• Ceftriaxona não se dilui (nem administra) com cálcio IV no mesmo acesso em recém-nascidos — precipitação.

3. Carbapenêmicos e monobactâmico

Carbapenêmicos (meropenem 1 g IV 8/8 h; imipenem-cilastatina — risco convulsivo; ertapenem 1 g IV/dia SEM Pseudomonas e SEM Acinetobacter; doripenem) são os mais estáveis às beta-lactamases e reservados a Enterobacterales produtoras de ESBL e a enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos quando sensíveis (Papp-Wallace, AAC 2011). Aztreonam, o monobactâmico, cobre apenas Gram-negativos aeróbios — e é a opção segura no alérgico grave a betalactâmicos por não compartilhar a estrutura bicíclica (cuidado: a ceftazidima compartilha cadeia lateral com o aztreonam).

4. Resistência: das penicilinases às carbapenemases

O mecanismo dominante é a hidrólise do anel por beta-lactamases (Bush e Bradford, Nat Rev Microbiol 2019): penicilinases, ESBL (sobretudo CTX-M — hidrolisam penicilinas e cefalosporinas de 3ª geração), AmpC e carbapenemases (KPC, NDM, OXA-48). Somam-se perda de porinas e alterações de PBP (MRSA: PBP2a). Cada barreira química dos anos recentes — inibidores de beta-lactamase (avibactam, vaborbactam, relebactam) — foi respondida por novas enzimas: a corrida é contínua.

5. Alergia à penicilina: o rótulo que faz mal

Mais de 90% dos pacientes rotulados como alérgicos à penicilina TOLERAM a droga quando formalmente testados (Shenoy e cols., JAMA 2019) — o rótulo empurra o uso de alternativas piores (fluoroquinolonas, vancomicina, clindamicina), com mais resistência, eventos adversos e custo. História grave (anafilaxia, DRESS, SJS/TEN) contraindica a reexposição; urticária remota pode ser investigada com testes. A reatividade cruzada penicilina-cefalosporina é baixa (≈ 1–2% na população geral) e dirigida por semelhança de cadeias laterais: escolher cefalosporina de geração diferente sem cadeia compartilhada é aceitável na maioria dos casos.

6. Efeitos adversos e interações dos betalactâmicos

• Hipersensibilidade imediata IgE (urticária, anafilaxia) e tardias graves (DRESS, SJS/TEN) — suspender e não reexpor.
• Nefrite intersticial aguda: clássica das penicilinas (febre, eosinofilia, piúria, creatinina subindo).
• Diarreia e infecção por Clostridioides difficile: proporcional ao espectro e à duração.
• Cefepima: neurotoxicidade (mioclonias, encefalopatia, até estado de mal não convulsivo) — ajustar na disfunção renal.
• Imipenem: risco convulsivo (dose, função renal, doença do SNC).
• Probenecida bloqueia a secreção tubular das penicilinas e eleva suas concentrações — interação historicamente cobrada.

na centralAntimicrobianos Beta-Lactâmicos: Espectro, Doses, Resistência e Uso Racional →

escada analgésica e analgesia multimodal · paracetamol (mecanismo central, NAPQI, N-acetilcisteína) · AINEs: COX-1 × COX-2 e riscos renal, gastrointestinal e cardiovascular · opioides e diretriz CDC 2022 · dipirona

1. Paracetamol (acetaminofeno)

Dose adulta: 500–1.000 mg VO a cada 6 h, máximo de 4 g/dia (reduzir para 3 g/dia em hepatopatia, uso crônico, desnutrição, consumo de álcool e idoso frágil). É o analgésico e antitérmico de escolha na gestação e na doença renal crônica — nas doses terapêuticas não ulcera a mucosa, não altera a função plaquetária nem a hemodinâmica renal.

• Mecanismo: predominantemente CENTRAL — inibição da COX no SNC (ambiente peroxidásico), modulação da via serotoninérgica descendente e metabólitos do sistema endocanabinoide (AM404); ação anti-inflamatória periférica desprezível (Graham e cols., Inflammopharmacology 2013).
• Metabolismo: glicuronidação e sulfatação na maior parte; 5–10% pelo CYP2E1 em NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona imina), detoxificado pela glutationa.
• Na superdose (ou dose terapêutica em reservas baixas de glutationa): NAPQI acumula → necrose hepática centrolobular.
• Intoxicação: fase inicial de 24 h quase assintomática → elevação maciça de ALT/AST entre 48–72 h → risco de insuficiência hepática fulminante.

2. AINEs: seletividade pela COX e riscos

Os AINEs inibem a ciclooxigenase: COX-1 constitutiva protege o estômago (prostaglandinas citoprotetoras), sustenta o tônus vasodilatador renal e gera o TXA2 plaquetário; COX-2 é induzida na inflamação (Bindu e cols., Biochem Pharmacol 2020). O perfil de risco decorre desse equilíbrio.

• Renal: vasoconstrição da arteríola aferente → IRA funcional; risco máximo em DRC, desidratação, idoso e na associação IECA/BRA + diurético (“tripla ameaça”); hipercalemia e retenção de sódio.
• Cardiovascular: diclofenaco e COX-2 seletivos elevam risco de infarto e AVC; naproxeno é o mais neutro; todos podem elevar a pressão e piorar a insuficiência cardíaca.
• Gastrintestinal: úlcera e sangramento — quando o AINE for indispensável em alto risco, proteger com inibidor de bomba de prótons.
• Doença respiratória exacerbada por AAS: asma + pólipos nasais + reação a AINE (desvio do ácido araquidônico para leucotrienos) — evitar todos os AINEs.
• Nunca somar dois AINEs (toxicidade aditiva sem ganho analgésico); ibuprofeno pode antagonizar o efeito antiagregante do AAS — separar a administração.
• AAS em crianças/adolescentes com varicela ou influenza: risco de síndrome de Reye (encefalopatia + esteatose hepática).

3. Opioides

Agonistas do receptor mu: indicação em dor aguda moderada-grave, dor oncológica e cuidados paliativos. Na dor crônica não oncológica, a diretriz CDC 2022 (MMWR) estabelece: opioides NÃO são primeira linha; ao iniciar, preferir liberação imediata, menor dose eficaz e reavaliação explícita; cautela reforçada a partir de 50 MME/dia (morphine milligram equivalents); evitar ou justificar formalmente acima de 90 MME/dia; oferecer naloxona quando houver fatores de risco de overdose.

• Efeitos adversos: constipação (tolerância NÃO se desenvolve — laxante desde o primeiro dia), náusea, sedação, miose, prurido histamínico, retenção urinária.
• Depressão respiratória: naloxona 0,4 mg IV/IM — duração MENOR que a da maioria dos opioides → risco de renarcotização, observar após revertar.
• Tolerância, dependência e transtorno por uso; hiperalgesia induzida por opioide em uso prolongado.

4. Dipirona

500–1.000 mg VO a cada 6 h (adulto), amplo uso institucional no Brasil na dor aguda pós-operatória e na febre, inclusive por via IV. Agranulocitose é raríssima (estimativas na casa de um caso por milhão de expostos) — contraindicada em neutropenia e em histórico de agranulocitose induzida por dipirona. Não tem efeito antiplaquetário clinicamente relevante e não substitui o AINE quando o objetivo é anti-inflamatório.

na centralAnalgésicos e Anti-inflamatórios: Farmacologia, Riscos e Uso Clínico →

organização do SNA e neurotransmissores · receptores alfa, beta, muscarínicos e nicotínicos · simpatomiméticos e vasopressores (SOAP II, SSC 2021) · betabloqueadores e alfa-bloqueadores · colinérgicos, anticolinesterásicos e anticolinérgicos · toxidromes

1. Simpatomiméticos e vasopressores na prática

2. Simpatolíticos: betabloqueadores e alfa-bloqueadores

• Propranolol (não seletivo): enxaqueca profilática, tremor essencial, tireotoxicose, hemorragia digestiva alta varicosa (profilática secundária).
• Cardioseletivos (metoprolol, bisoprolol, atenolol): insuficiência cardíaca, pós-infarto, angina, hipertensão — a seletividade é dose-dependente (perde-se em doses altas).
• Carvedilol (alfa-1 + beta) na insuficiência cardíaca; labetalol IV na hipertensão da pré-eclâmpsia; esmolol ultracurto em cenários de curta duração; timolol colírio no glaucoma (absorção sistêmica acontece — causa bradicardia/broncospasmo).
• Nebivolol: liberação de óxido nítrico — menos disfunção sexual.
• Alfa-1 bloqueadores: prazosina/doxazosina (HBP; pesadelos no TEPT); tansulosina urosseletiva (menos hipotensão); fenoxybenzamina IRREVERSÍVEL no feocromocitoma antes da cirurgia.
• Clonidina e metildopa: hipertensão (metildopa é clássica da gestação); clonidina também em abstinência, TDAH com tiques e sedação; suspensão abrupta → hipertensão rebote.
• Contraindicações de betabloqueador: asma (broncospasmo beta-2), início na insuficiência cardíaca descompensada, bradicardia/bloqueio AV, doença arterial periférica grave; mascaramento da taquicardia da hipoglicemia no diabético em insulina.

3. Colinérgicos e anticolinesterásicos

4. Anticolinérgicos e os toxidromes

• Atropina: bradicardia sintomática 0,5–1 mg IV (repetir); doses repetidas na intoxicação por organofosforado; aumento da dose no lactente (bronquiolite) caiu em desuso.
• Escopolamina (cinetose), ipratrópio e tiotrópio inalatórios (asma/DPOC — mínima absorção sistêmica), oxibutinina/tolterodina (bexiga hiperativa), tropicamida (midríase), biperideno/triexifenidil (sintomas extrapiramidais), anti-histamínicos de 1ª geração.
• Efeitos antimuscarínicos: midríase (visão embaçada), xerostomia, íleo/constipação, retenção urinária, taquicardia, pele seca e quente, hipertermia, delírio.

na centralFarmacologia Autonômica: Agonistas Alfa-2, Betabloqueadores e Drogas Colinérgicas →

antidepressivos (ISRS, IRSN, mirtazapina, bupropiona, tricíclicos, IMAO) · síndrome serotoninérgica × SNM · antipsicóticos, sintomas extrapiramidais e clozapina · lítio (CANMAT) · benzodiazepínicos · estimulantes do TDAH (AAP 2019)

1. Antidepressivos

2. Síndrome serotoninérgica × síndrome neuroléptica maligna

A síndrome serotoninérgica (Boyer e Shannon, NEJM 2005) é a toxicidade aditiva do excesso de serotonina, quase sempre por combinação (ISRS + tramadol, linezolida, IMAO, tricíclico, triptano). Tríade: alteração mental (agitação, confusão) + hiperatividade autonômica (taquicardia, sudorese, diarreia, hipertermia) + hiperatividade neuromuscular — o CLONUS (espontâneo, ocular ou induzido) com hiperreflexia é a assinatura (critérios de Hunter). Início em minutos a 24 h após a mudança de esquema.

3. Antipsicóticos

• Sintomas extrapiramidais no relógio: distonia aguda (horas — biperideno/difenidramina IM), acatisia (dias — betabloqueador ou benzodiazepínico; NÃO aumentar a dose), parkinsonismo (semanas — anticolinérgico), discinesia tardia (meses — inibidores da VMAT2 como valbenazina; anticolinérgico PIORA).
• Síndrome neuroléptica maligna: hipertermia + rigidez + instabilidade autonômica + CK elevada — suspender, resfriar, dantroleno/bromocriptina.
• Antipsicóticos na demência (BPSD): aumento de mortalidade — alerta de classe, usar como último recurso, em dose mínima e por tempo curto.

4. Lítio

Padrão-ouro na mania e na manutenção do transtorno bipolar (1ª linha no CANMAT 2018). Níveis: 0,8–1,2 mEq/L no agudo; 0,6–0,8 na manutenção — janela estreitíssima. Antes de iniciar: TSH, creatinina, cálcio, teste de gravidez e ECG.

• Toxicidade progressiva: tremor fino → diarreia e ataxia → hipertonia, convulsão e encefalopatia (acima de ≈ 2 mEq/L o quadro é grave; hemodiálise nos casos extremos).
• Efeitos crônicos: diabetes insipidus nefrogênico, hipotireoidismo (dosar TSH periodicamente), hiperparatireoidismo (cálcio), ganho de peso.
• Fármacos que ELEVAM o lítio: AINEs, tiazídicos, IECA/BRA — todos reduzem o clearance; desidratação e dieta hipossódica idem.
• Teratogenicidade: anomalia de Ebstein (risco acima do basal) — planejar a gestação e trocar/ajustar com acompanhamento.

5. Benzodiazepínicos e estimulantes do TDAH

• Benzodiazepínico: modulador alostérico positivo do GABA-A. Indicações de destaque: abstinência alcoólica, catatonia (lorazepam), estado de mal epiléptico (midazolam IM/IV, lorazepam IV — 1ª linha), ansiedade aguda, insônia de curto prazo.
• Meia-vida: midazolam ultracurta; lorazepam intermediária SEM metabolismo oxidativo (seguro no hepatopata); diazepam longa com metabólitos ativos e redistribuição; clonazepam longa.
• Riscos: dependência em semanas de uso contínuo, queda e piora cognitiva no idoso (Beers), reboro e convulsão na suspensão abrupta; flumazenil reverte, mas pode desencadear convulsão no dependente.
• TDAH (AAP 2019 e PCDT brasileiro): menor de 6 anos → treinamento comportamental dos pais em 1ª linha (não fármaco); a partir dos 6 → estimulante ± intervenção comportamental. Metilfenidato bloqueia a recaptação de dopamina/noradrenalina; lisdexanfetamina é pró-fármaco da anfetamina; efeitos: redução do apetite, insônia, elevação de FC/PA, monitorar crescimento e desvio de uso. Não estimulantes: atomoxetina (latência de semanas) e guanfacina de liberação prolongada.

na centralPsicofármacos: Farmacologia Completa das Classes e Uso em Jovens →

cascata de coagulação e alvos · varfarina (VKORC1, INR, interações, necrose cutânea) · heparinas e HIT · DOACs e antídotos · antiagregantes e dupla antiagregação · manejo perioperatório (ACCP 2022, BRIDGE, BRUISE CONTROL, POISE-2)

1. Varfarina (antagonista da vitamina K)

Inibe a epóxido-redutase da vitamina K (VKORC1), reduzindo a carboxilação dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C e S. Alvo: INR 2–3 na FA e no TEV; 2,5–3,5 na prótese metálica mitral. O efeito terapêutico demora 36–72 h (depleção dos fatores de meia-vida longa) — a queda PRECOCE da proteína C explica a rara necrose cutânea no início sem sobreposição com heparina.

• Interações amplas: amiodarona, metronidazol, SMX-TMP, fluconazol e AINE elevam o INR; rifampicina, carbamazepina e fenobarbital reduzem (mais interações no módulo 9).
• Dieta: manter ingesta ESTÁVEL de vitamina K (não proibir folhas verdes — variar é o problema).
• Teratogênica (embriopatia warfarínica) — proibida na gestação; heparinas são a escolha.
• Reversão: vitamina K (fitomenadiona; via oral lenta, IV reservada com cautela), concentrado de complexo protrombínico (rápido, no sangramento grave) ou plasma fresco congelado.

2. Heparinas

3. Anticoagulantes orais diretos (DOAC)

• Vantagens: dose fixa sem monitoração, menos sangramento intracraniano que a varfarina, menos interações.
• Apixabana reduz para 2,5 mg 12/12 h na presença de 2 entre 3: idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg, creatinina ≥ 1,5 mg/dL.
• NÃO usar em valvopatia reumática moderada-grave nem em prótese valvar metálica (RE-ALIGN) — varfarina obrigatória.
• Ajustar na disfunção renal e evitar com inibidores/indutores fortes de CYP3A4 e P-gp (cetoconazol ↑, rifampicina/erva-de-são-joão ↓).
• Anestesia neuraxial: respeitar os intervalos de suspensão — hematoma espinhal é a complicação temida.

4. Antiagregantes

• AAS 75–100 mg/dia: inibição IRREVERSÍVEL da COX-1 plaquetária → sem TXA2 pela vida da plaqueta (7–10 dias — suspender 7 dias antes de cirurgia eletiva, quando a suspensão for indicada).
• Clopidogrel 75 mg/dia: pró-fármaco do CYP2C19 (metabolizadores lentos perdem efeito; omeprazol compete pela enzima — preferir pantoprazol).
• Ticagrelor 90 mg 12/12 h (reversível, sem ativação metabólica — preferido na SCA com estratégia invasiva; dispneia e bradicardia como efeitos próprios).
• Prasugrel 10 mg/dia: mais potente e mais sangrador — contraindicado após AVC/AIT e cautela em ≥ 75 anos e < 60 kg.
• Dupla antiagregação (AAS + inibidor de P2Y12) por ≈ 12 meses após síndrome coronariana aguda com stent, individualizando pelo risco de sangramento.

5. Manejo perioperatório do antitrombótico (ACCP 2022 e ensaios)

na centralAnticoagulantes e Antiagregantes: Farmacologia e Manejo Perioperatório →

citotóxicos por classe e toxicidade marcante · alquilantes (mesna) · antimetabólitos (resgates) · alcaloides da vinca e taxanos · antraciclina × coração · platina · terapia dirigida · imunoterapia e eventos adversos imunomediados (ESMO 2022, SITC)

1. Alquilantes

2. Antimetabólitos

3. Alcaloides da vinca e taxanos

• Mecanismo comum: ligam a tubulina e bloqueiam a formação do fuso mitótico (fase M).
• Paclitaxel: neurotoxicidade periférica cumulativa; hipersensibilidade ao veículo (Cremophor) — premedicar com dexametasona + anti-H1/H2; bradicardia durante a infusão.
• Docetaxel: retenção hídrica (premedicar com dexametasona), neutropenia, alterações ungueais.
• Ambos são vesicantes/irritantes — atenção à extravasamento.

4. Antraciclinas e sales de platina

5. Terapia dirigida

6. Imunoterapia e eventos adversos imunomediados

Os inibidores de checkpoint — ipilimumabe (anti-CTLA-4), nivolumabe, pembrolizumabe e cemiplimabe (anti-PD-1), atezolizumabe e durvalumabe (anti-PD-L1) — removem os “freios” da resposta T celular. A toxicidade é um mecanismo: inflamação autoimune em qualquer órgão, com graduação CTCAE 1–5 que comanda a conduta (Haanen e cols., ESMO 2022; Puzanov e cols., SITC 2017).

na centralAntineoplásicos: Classes, Mecanismos e Farmacodermias →

interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas críticas · polifarmácia · gestação e lactação · idoso (Beers 2023, STOPP/START v3) · criança · insuficiência renal e hepática

1. Interações farmacocinéticas — onde ficam as críticas

2. Interações farmacodinâmicas — efeito somado

3. Gestação e lactação

Princípios: prescrever apenas o necessário, na menor dose eficaz, evitando o primeiro trimestre quando possível. A rotulagem americana abandonou as letras A–X em 2015 (Pregnancy and Lactation Labeling Rule) — a avaliação é narrativa por risco fetal/neonatal; a letra antiga ainda aparece em prova velha e deve ser lida com cautela.

• Seguros e de escolha na gestação: paracetamol, penicilinas e cefalosporinas, azitromicina, heparinas (enoxaparina), insulina, metildopa/labetalol/nifedipino (hipertensão), ondansetrona (usar com discussão no 1º trimestre).
• Lactação: a maioria dos fármacos é compatível; atenção a codeína (metabolizador CYP2D6 ultrarrápido → depressão neonatal — contraindicada pela FDA), isotretinoína, quimioterápicos, amiodarona, AAS em altas doses e pseudoefedrina (reduz a lactação).

4. Idoso: farmacocinética, farmacodinâmica e critérios

• FK: clearance renal reduzido (creatinina enganosamente “normal” pela massa muscular baixa — estimar TFGe), hipoalbuminemia eleva a fração livre (fenitoína, varfarina), proporção de gordura maior alonga a meia-vida dos lipossolúveis (diazepam), fluxo hepático menor aumenta a biodisponibilidade de primeira passagem (propranolol).
• FD: maior sensibilidade a anticoagulantes, anti-hipertensivos (queda e ortostatismo), opióides e benzodiazepínicos.
• Polifarmácia (≥ 5 fármacos) é a principal causa evitável de iatrogenia — revisar a lista em toda consulta e desprescrever.

5. Criança, insuficiência renal e hepática

• Pediatria: dose por peso (mg/kg); glicuronidação imatura (síndrome cinzenta do cloranfenicol no recém-nascido); AAS em criança/adolescente com varicela ou influenza → síndrome de Reye; codeína contraindicada abaixo de 12 anos (CYP2D6 ultrarrápido — mortes pós-adenoidectomia); fluoroquinolonas e tetraciclinas com restrições de idade.
• Insuficiência renal: ajustar por TFGe — metformina suspensa abaixo de 30 mL/min (e 48 h após contraste iodado), DOACs com critérios de redução, enoxaparina reduzida, nitrofurantoína ineficaz, lítio a evitar, morfina com metabólitos acumuláveis (considerar alternativas).
• Insuficiência hepática: Child-Pugh C — evitar estatinas na doença descompensada e DOACs na coagulopatia significativa; paracetamol permanece o analgésico preferido, com limite reduzido (≤ 2 g/dia); benzodiazepínicos a evitar (lorazepam, se inevitável).

na centralInterações Medicamentosas: Mecanismos, Interações Críticas e Conduta Prática →