Clínica Cirúrgica

conceito e os 6 mecanismos · anamnese e exame que decidem · exames iniciais · TABELA DE DIFERENCIAIS por topografia · fluxo estável × instável · armadilhas (idoso, gestante, epigástrio)

1. Conceito: síndrome, não diagnóstico

Abdome agudo é toda dor abdominal de instalação recente (horas a poucos dias) que exige decisão rápida entre tratamento clínico, observação e cirurgia. Não é um diagnóstico: é um problema de triagem que se resolve identificando o MECANISMO — inflamatório, perfurativo, obstrutivo, isquêmico/vascular, hemorrágico ou médico (extra-abdominal).

2. Anamnese e exame que decidem

• Início da dor: súbito em rachadura sugere perfuração/vascular; progressivo em horas sugere inflamação; em cólicas com intervalos sugere obstrução/úlcera renal.
• Localização e irradiação: periumbilical que migra para o DSD = apendicite; irradiação para escápula direita = biliar; para dorso/genital = urolitíase; em cinto = pâncreas.
• Relação com vômitos: dor antes do vômito sugere causa cirúrgica; vômito antes da dor sugere causa médica/gastroenterite.
• Sempre perguntar: cirurgias prévias (aderências), medicações (AINE, anticoagulantes, imunossupressores), últimas menstruações, traumas.
• Exame: inspeção (cicatrizes, distensão, movimentação — o peritonítico não quer se mover), ausculta (silêncio = peritonite; ruídos metálicos = obstrução), palpação de todos os quadrantes iniciando pelo que não dói.
• Manobras: Blumberg (descompressão brusca = peritonite parietal), Murphy (parada inspiratória = vesícula), Rovsing, psoas e obturador (apendicite retrocecal/pélvica).
• ORIFÍCIOS HERNIÁRIOS e toque retal são obrigatórios: hérnia encarcerada é causa de obstrução que se diagnostica com as mãos.

3. Exames iniciais (o mínimo que toda prova cobra)

• Laboratório: hemograma (leucocitose com desvio), PCR, lactato, lipase (3× o limite superior = pancreatite aguda), β-hCG em toda mulher em idade fértil, EAS, eletrólitos, função hepática e renal.
• RX de tórax em pé: pneumoperitônio (ar sob as cúpulas diafragmáticas) — detecta cerca de dois terços das perfurações de úlcera péptica; também exclui pneumonia basal.
• RX de abdome (pé + deitado): níveis hidroaéreos (obstrução), alças dilatadas, calcificações.
• US: primeira linha em suspeita biliar, em gestantes e no trauma (FAST); operador-dependente.
• TC com contraste: exame de maior rendimento no abdome agudo não traumático quando o quadro não fecha — estadiamento de apendicite/diverticulite, obstrução (ponto de transição), isquemia.
• ECG em toda dor epigástrica, sobretudo acima de 40 anos: IAM inferior engana como “problema gástrico”.

4. A tabela campeã: diferenciais por topografia

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fisiopatologia em 4 tempos · escore de Alvarado (tabela) · imagem: US, TC e gestante · tratamento: laparoscopia × antibiótico (CODA) · perfurada e plastrão · apendicolito

1. Escore de Alvarado (a tabela que cai em toda prova)

Interpretação: 0–4 improvável (alta e reavaliação); 5–6 possível (exame de imagem); 7–8 provável (imagem curta e cirurgia); 9–10 muito provável (indicação operatória). O escore AIR é alternativa validada com desempenho semelhante. Em mulher em idade fértil, o β-hCG antecede qualquer interpretação.

2. Diagnóstico por imagem

• US é o primeiro exame em crianças, jovens e gestantes (sem radiação, operador-dependente): apêndice não compressível com diâmetro ≥ 6 mm, alvo, apendicolito, líquido periapendicular.
• TC com contraste é o exame de maior acurácia (sensibilidade e especificidade acima de 90%) e a escolha quando o quadro é duvidoso, no idoso (suspeita de neoplasia/complicações) e no obeso.
• Ressonância é a alternativa na gestante quando a US não define.
• Apendicite de topografia atípica: retrocecal (dor flanco/dorso, sinal do psoas), pélvica (diarreia, disúria, toque doloroso à direita), sub-hepática (simula colecistite).

3. Tratamento

Apendicectomia laparoscópica é o padrão-ouro (menor dor, menos infecção de ferida, retorno precoce). Apendicite NÃO complicada em adulto informado pode iniciar com antibiótico: no ensaio CODA, o tratamento exclusivo com antibióticos foi não inferior à cirurgia no estado de saúde em 30 dias, mas quase 3 em cada 10 pacientes foram operados em até 90 dias — e a necessidade continua a crescer no seguimento. Apêndice com fecálito (apendicolito): maior taxa de falha do tratamento clínico.

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classificação EHS · inguinal (indireta × direta × femoral) · complicações (encarceramento, estrangulamento, Richter) · tratamento com tela · hérnias umbilicais e incisionais · cirurgia ambulatorial: jejum, checklist, infecção de sítio, anestesia local

1. Diagnóstico e differential de massa inguinal

2. Tratamento

• Hérnia inguinal SINTOMÁTICA: reparo eletivo — a dor é indicação.
• Assintomática em homem: expectativa vigilante é opção segura (HerniaSurge); a hérnia femoral espreita — em MULHERES o reparo é recomendado pelo risco de estrangulamento femoral.
• Técnica: tela sem tensão é o padrão (Lichtenstein na via aberta); laparoscópica (TEP/TAPP) em bilateral, recidivada e em quem volta cedo ao trabalho.
• Hérnia umbilical/epigástrica no adulto: reparo recomendado (EHS/AHS), inclusive no cirrótico compensado — a correção de urgência é que tem mortalidade alta.
• Hérnia incisional: tela reduz a recidiva à metade — no ensaio clássico de Luijendijk, recidiva de 46% com sutura versus 24% com tela em 3 anos; grandes defeitos e perda de domicílio podem exigir componentes-separação e tela.

3. Cirurgia ambulatorial e cirurgia menor (o dia-a-dia do geralista)

• Seleção: ASA I–II, procedimento de curta duração com anestesia simples, paciente acompanhado em casa — idade extrema e apneia do sono grave são cautelas, não proibições absolutas.
• Jejum (ASA 2017): líquidos claros até 2 h; leite materno até 4 h; refeição leve/fórmula até 6 h; frituras, carnes e refeição pesada até 8 h.
• Checklist de segurança cirúrgica (OMS): reduz complicações e mortalidade na implantação (de 11% para 7% e de 1,5% para 0,8% nos hospitais do estudo).
• Prevenção de infecção de sítio (CDC 2017): banho pré-operatório, SEM tricotomia (ou clipagem no dia), antissepsia alcoólica, normotermia, glicemia controlada; antibiótico profilático só quando indicado — ex.: cefazolina 2 g IV antes da incisão (dentro de 60 min), repetida em cirurgias longas.
• Náusea e vômito pós-operatórios: fatores de risco do escore de Apfel — mulher, não tabagista, história prévia de NPO/enjôo e uso de opioide pós-operatório; profilaxia (ex.: ondansetrona 4 mg IV ± dexametasona 4–8 mg IV) para 2 ou mais fatores.
• Anestesia local: lidocaína sem vasoconstritor 4,5 mg/kg (máximo 300 mg); com adrenalina 7 mg/kg (máximo 500 mg) — aspirar antes de infiltrar e monitorar toxicidade (perioral, tinido, convulsão).
• Critérios de alta: sinais vitais estáveis, deambulação, aceitação de via oral, analgesia e vômito controlados, acompanhante responsável e instruções por escrito.

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delgada × grossa · causas · clínica em 4 sintomas · TC (ponto de transição, alça fechada) · diretriz de Bolonha: conservador × contraste hidrossolúvel × cirurgia · vólvulo e pseudo-obstrução

1. Clínica e exame

• Tétrade: dor em cólica, distensão, vômitos e obstipação — a intensidade de cada um depende do nível.
• Exame: distensão, ruídos hidroaéreos metálicos (híper-peristalse tentando vencer a barreira) que evoluem para silêncio com isquemia; desidratação (terceiro espaço), ORIFÍCIOS HERNIÁRIOS e cicatrizes.
• Sinais de estrangulamento (mudam tudo): dor contínua e desproporcional, taquicardia, febre, defensas, leucocitose, lactato elevado, dor à palpação localizada — indicação cirúrgica imediata.

2. Imagem

• RX simples (pé + deitado): alças de delgado dilatadas (> 2,5–3 cm) com valvas coniventes, níveis hidroaéreos, ausência de gás no cólon na obstrução completa.
• TC com contraste é o padrão: localiza o ponto de transição, define causa, complicações e o sinal das fezes delgadas (small bowel feces sign) justamente antes da obstrução.
• Sinais TC de isquemia: engrossamento parietal com hipocaptacão, pneumatose intestinal, gás na veia porta, líquido livre e alça em formato fechado (alça fechada).

3. Obstrução de grosso: os 3 diagnósticos que a prova cobra

• Câncer colorretal: anemia, alteração do hábito intestinal, sangue oculto; TC e colonoscopia; obstruído — estente como ponte ou colostomia derivativa e cirurgia programada.
• Vólvulo sigmoide: idoso, distensão maciça, RX com alça em grão de café apontando ao hipocôndrio direito; retossigmoidoscopia descompressiva na ausência de peritonite; recidivante = colectomia programada.
• Pseudo-obstrução colônica (Ogilvie): idoso hospitalizado, pós-operatório, distúrbios eletrolíticos; conservador (mobilização, correção de eletrólitos, neostigmina IV com monitorização — bradicardia é o efeito a temer) e descompressão endoscópica se falhar.

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da cólica à colangite · critérios e graduação Tokyo 2018 (tabela) · US como primeiro exame · coledocolitíase: critérios ASGE de alto risco · CPRE · colangite: Charcot e Reynolds

1. O espectro da doença litiásica

A cólica biliar é a dor obstrutiva da cística por cálculo, sem inflamação: dor em hipocôndrio direito após gordura, irradiando para ombro/escápula direita, durando minutos a poucas horas, SEM febre e com exames normais — tratar com analgesia e programar colecistectomia eletiva. Quando a obstrução persista (> 6 h) e instala inflamação da parede, a colecistite aguda soma febre, Murphy positivo e leucocitose. O cálculo que migra para a via principal (coledocolitíase) produz icterícia obstrutiva e colanguria; com infecção da bile, a colangite aguda é a urgência do capítulo.

2. Colecistite aguda: critérios Tokyo 2018 (TG18)

Diagnóstico suspeito = A + B; confirmado = A + B + C. A graduação de gravidade TG18 divide a conduta:

3. Coledocolitíase: os critérios ASGE de risco

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as 3 complicações · sangramento: Glasgow-Blatchford, endoscopia ≤ 24 h, terapia endoscópica e IPP em bolus (Lau) · perfuração: parche de Graham · estenose pilórica: alcalose hipoclorêmica

1. Hemorragia: estratificar antes de endoscopiar

• Glasgow-Blatchford (ureia, hemoglobina, PA, pulso, sincope, melena, doença hepática/cardíaca): 0–1 permite alta com endoscopia ambulatorial breve; escore alto indica internação e necessidade de intervenção.
• Reposição: transfusão restritiva com gatilho de Hb < 7 g/dL no estável (evitar sobrecarga que eleva pressão portal e resangramento).
• Endoscopia digestiva alta em até 24 h da admissão após estabilização; muito urgente (≤ 12 h) no instável com sangramento ativo refratário à reposição.
• Eritromicina 250 mg IV 30–120 min antes da endoscopia melhora a visualização por esvaziar o estômago de coágulos.

• Erradicação de Helicobacter pylori em todo ulceroso (confirmação com teste respiratório/antígeno fecal após 4 semanas sem antibiótico e 2 semanas sem IPP) e suspensão de AINE — as duas medidas que mudam a história natural.
• Úlcera gástrica: sempre biopsiar (excluir neoplasia) e documentar cicatrização.

2. Perfuração

A perfuração de úlcera péptica produz peritonite química que se torna séptica em horas: abdome em tábua, rigidez, RX de tórax em pé com pneumoperitônio em cerca de dois terços dos casos (ausência de ar livre NÃO exclui). Tratamento (WSES): reposição, antibiótico venoso e cirurgia — reparo da perfuração com parche omental (Graham) e lavagem abundante da cavidade; úlcera gástrica gigante ou suspeita de neoplasia pede ressecção; a via laparoscópica é aceita em centros com experiência. Erradicar H. pylori e suspender AINE no pós-operatório reduz recidiva e reperfuração. Perfuração CONTIDA (selada, estável) pode ser discutida como tratamento clínico em selecionados.

3. Estenose pilórica

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ABCDE do ATLS · as 6 lesões torácicas que matam na sala · FAST e a regra do instável · baço: tratamento não operatório e embolização · fígado: packing e Pringle · controle de danos e transfusão 1:1:1

1. Tórax: as lesões que matam na primeira avaliação

2. Abdome: FAST, instabilidade e a decisão de operar

3. Órgãos-alvo: baço, fígado e pelve

• Baço contuso: tratamento não operatório é o padrão no estável (diretriz EAST), qualquer graduação; presença de blush vascular ao TC ou lesões altas → embolização splênica para preservar o órgão; esplenectomia no instável/lesão complexa — vacinar contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae b (idealmente ≥ 2 semanas após, ou o quanto antes se alta iminente).
• Fígado contuso: não operatório na grande maioria dos estáveis (WSES 2020); no sangrante, controle de danos: compressão (packing), manobra de Pringle (pinçamento do pedículo hepático), reparo/embolização em segunda instância.
• Fratura de pélvis estável: cinto pélvico no nível dos trocânteres; instável sem outra fonte de sangramento → fixação externa e/ou embolização arterial.
• Controle de danos (damage control): fechar rápido, corrigir a tríade letal (hipotermia, acidose, coagulopatia) na UTI e reoperar em 24–48 h.

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HCC: vigilância, BCLC, critérios de Milão e ressecção · pancreatite aguda: Atlanta 2012, graduação e coleções (tabela) · step-up da necrose · câncer de pâncreas: Courvoisier e Whipple

1. Fígado: trauma e tumor

O trauma hepático foi tratado no módulo de trauma (não operatório no estável, packing e Pringle no sangrante). Na clínica eletiva, o tema central é o hepatocarcinoma (HCC): a vigilância com US ± alfa-fetoproteína a cada 6 meses é indicada no cirrótico e em portadores de hepatite B com risco (prática recomendada pela AASLD). O estadiamento BCLC orienta o tratamento curativo: ressecção para tumor único em Child-Pugh A SEM hipertensão portal clínicamente significativa; ablação percutânea para nódulos pequenos; transplante pelos critérios de Milão (1 nódulo ≤ 5 cm ou até 3 nódulos cada ≤ 3 cm, sem invasão vascular/doença extra-hepática); quimioembolização no intermediário e terapia sistêmica no avançado.

2. Pancreatite aguda: Atlanta 2012

Diagnóstico com 2 de 3: dor típica (epigástrica em barrilha, irradiando para dorso), lipase (ou amilase) > 3× o limite superior, imagem característica. Na forma intersticial o pâncreas inflama e edematiza; na necrosante o parênquima morre — e a necrose pode infectar (a complicação que mata).

• Tratamento inicial: agressiva reposição volêmica, analgesia, controle nutricional precoce por via oral/entérica (jejum prolongado é conceito vencido) e monitorização de falência orgânica.
• Antibiótico PROFILÁTICO não tem indicação; tratar apenas necrose INFECTADA (gasosa, bacteremia, piora clínica) com cobertura gram-negativa e anaeróbia (ex.: carbapenêmico ou quinolona + metronidazol).
• Necrose infectada: estratégia step-up — antibiótico, drenagem percutânea/endoscópica (gastrocistostomia com stents) e necrosectomia minimamente invasiva escalonada, adiando a cirurgia idealmente ≥ 4 semanas para a maturação da coleção.
• Pancreatite BILIAR: CPRE urgente se colangite ou obstrução biliar persistente; colecistectomia na MESMA internação após melhora na forma leve — adiamento deixa recorrer.
• Etiologia a não esquecer: álcool e cálculo respondem pela maioria; IFAP (triglicérides > 1.000 mg/dL), hipercalcemia, fármacos e idiopática completam.

3. Câncer de pâncreas

Adenocarcinoma ductal predomina na cabeça (a maioria dos casos): icterícia obstrutiva indolor com colanguria, fezes acólicas e prurido; a vesícula palpável associada à icterícia (sinal de Courvoisier) sugere obstrução maligna da via biliar, não cálculo (que fibrasa a vesícula). Perda ponderal, diabetes de início recente no adulto e dor epigástrica que melhora ao inclinar-se para a frente completam o quadro. Estadiamento com TC de protocolo pancreático e CA 19-9 (marcador de seguimento, não de rastreio); a cirurgia da cabeça é a pancreaticoduodenectomia (Whipple); doença limite pode ser convertida com quimioterapia (ex.: esquemas FOLFIRINOX) e o avançado é paliativo (revisão Lancet).

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rastreamento do CCR (USPSTF 2021, tabela) · cólon direito × esquerdo · tratamento cirúrgico e adjuvância · reto: neoadjuvância e mesorreto · cirurgia bariátrica: indicações ASMBS/IFSO 2022, procedimentos e complicações

1. Câncer colorretal: rastreamento que a prova cobra

• A polipectomia previne morte: na coorte de Zauber (NEJM), a remoção endoscópica de adenomas reduziu à metade a mortalidade por câncer colorretal em longo prazo.
• O ensaio NordICC tempera a expectativa: na análise por intenção de rastrear, a colonoscopia reduziu a incidência em ~18% em 10 anos, sem redução significativa de mortalidade — o benefício pleno dependeu de efetivamente realizar o exame; a qualidade do preparo e da retirada importa.
• Indivíduos com risco aumentado (família de 1º grau < 60 anos, síndromes hereditárias, doença inflamatória intestinal) começam antes e com intervalos curtos.
• CEA serve para seguimento pós-tratamento, NÃO para rastreamento.

2. Apresentação e tratamento

• Estadiamento anátomo-patológico pela 8ª edição do AJCC; a quimioterapia adjuvante com esquemas à base de oxaliplatina está indicada no cócn estádio III (e selecionados II de alto risco).
• Câncer de RETO estádio II–III: quimiorradioterapia NEoadjuvante seguida de cirurgia com excisão total do mesorreto — a sequência que reduz recidiva local.
• CCR obstruído: estente como ponte ou colostomia derivativa e cirurgia programada; perfurado com peritonite opera na urgência.
• Metástases hepáticas ressecáveis: metástasectomia/agressividade oncológica muda prognóstico — discussão multidisciplinar antes de rotular avançado.

3. Cirurgia bariátrica e metabólica

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