Abdome agudo: abordagem integrada do diagnóstico à conduta cirúrgica

01Por que o abdome agudo é o tema central da clínica cirúrgica

Abdome agudo é toda condição abdominal de instalação recente, em geral com menos de uma semana, que ameaça a viabilidade de uma víscera ou a vida do paciente e exige decisão rápida, muitas vezes cirúrgica. A dor abdominal responde por cerca de 10% das consultas em serviços de urgência de adultos; uma parcela desses pacientes (na casa de 10 a 20%) necessitará de internação e parte de operação. O erro clássico do iniciante é procurar o diagnóstico etiológico definitivo antes de responder à pergunta que realmente decide a conduta: este paciente precisa de cirurgia agora, precisa de investigação imageológica agora, ou pode ser tratado clinicamente com reavaliação serial?

O custo do atraso é mensurável: na apendicite, o risco de perfuração sobe com o tempo de evolução maior que 36 a 72 horas; na isquemia mesentérica aguda, a mortalidade permanece entre 50% e 80% em grande parte porque o diagnóstico chega tarde. Neste artigo, a abordagem é integrada: mecanismos de dor, semiologia, exames com desempenho diagnóstico, diferenciais por região e condutas com doses e tempos-alvo baseados em diretrizes internacionais (WSES, Tokyo 2018, Atlanta 2012).

02Definição e classificação por mecanismo

Classificar o abdome agudo por mecanismo organiza o raciocínio melhor que listar doenças: inflamação (apendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite), perfuração de víscera ocas (úlcera péptica, divertículo, apêndice), obstrução do trato digestivo (aderências, hérnias, neoplasias, vólvulos, intussuscepção), isquemia (isquemia mesentérica aguda, estrangulamento de alça, torsão anexial ou testicular) e hemorragia intra-abdominal (aneurisma de aorta roto, gravidez ectópica rota, rotura esplênica). A esse grupo somam-se as causas clínicas e extra-abdominais que mimetizam abdome cirúrgico e são pegadinha clássica: infarto agudo do miocárdio de parede inferior, pneumonia do lobo inferior, cetoacidose diabética, porfiria, intoxicação por chumbo, crise falciforme e herpes zóster.

A sequência temporal também informa o mecanismo: início súbito em trovão (dor máxima em segundos a minutos) sugere perfuração, rotura vascular ou torsão; início gradual com progressão ao longo de horas é típico de processo inflamatório; dor em cólicas com intervalos livres sugere obstrução de víscera oca. Na apendicite clássica, a dor precede os vômitos; vômitos que precedem a dor apontam para causa clínica, como gastroenterite.

03Epidemiologia em números

A apendicite aguda é a causa mais frequente de abdome agudo cirúrgico em jovens, com risco de apresentação ao longo da vida de 7% a 8%. A doença biliar predomina a partir da quarta década, especialmente em mulheres (mulher, quarenta, fértil, gorda, femoral é a pentade clássica de risco para litíase). A doença diverticular dos cólons acomete cerca de 10% dos adultos antes dos 40 anos e mais de 60% após os 60 anos, e a diverticulite é a causa mais comum de dor em fossa ilíaca esquerda com febre nessa faixa etária. Nas obstruções intestinais do adulto, aderências pós-operatórias respondem por 60% a 75% dos casos, seguidas de hérnias e neoplasias. No idoso, ganham peso as causas vasculares (isquemia mesentérica, aneurisma de aorta abdominal roto, com mortalidade global que pode alcançar 80% quando incluídos os óbitos pré-hospitalares) e a apresentação atípica, com dor pouco intensa e leucocitose discreta, o que torna o imageológico ainda mais decisivo.

04Fisiopatologia: embriologia explica a topografia da dor

A localização da dor visceral segue a origem embrionária do órgão, porque as fibras aferentes viscerais convergem para os mesmos segmentos medulares dos dermátomos correspondentes. Órgãos de origem no intestino anterior (foregut) doem no epigástrio; os do intestino médio (midgut), na região periumbilical; e os do intestino posterior (hindgut), no hipogástrio. Quando o processo inflamatório alcança o peritônio parietal, a dor migra e se localiza sobre a víscera: é a clássica migração periumbilical para fossa ilíaca direita da apendicite, que nada mais é que a transição de dor visceral (midgut) para dor parietal por irritação peritoneal localizada.

A irritação peritoneal difusa, seja por conteúdo intestinal (perfuração), bile, sangue ou exsudato purulento, ativa a inervação somática da parede, produzindo defesa (contratura involuntária), rigidez em tábuia e abdome silente à ausculta por íleo paralítico reflexo. Na isquemia mesentérica, a necrose inicial é mucosa e a dor é desproporcional ao exame físico (dor intensa com abdome macio), aparecendo sinais peritoneais apenas quando já há transmuralidade e infarto, momento em que a mortalidade explode: daí a regra de suspeitar precocemente em pacientes com dor intensa e fatores de risco (fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, doença aterosclerótica difusa, digoxina ou vasopressores).

05Anamnese e exame físico: o que realmente muda a conduta

A anamnese segue a estrutura OPQRST (onset, provocação/palição, qualidade, região e irradiação, severidade, tempo de evolução), somada a sintomas associados (febre, vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, hematêmese, melena, sangramento vaginal) e a dados epidemiológicos (cirurgias prévias para aderências, medicação com anti-inflamatórios ou anticoagulantes, última menstruação e possibilidade de gestação em toda mulher em idade fértil, sem exceção). O exame físico começa pela inspeção geral: o paciente com peritonite permanece imóvel e prefere deitado com quadris fletidos; o paciente com cólica se agita e não acha posição. A ausculta precede a palpação, para não artefatar a motilidade.

Complete o exame com inspeção de cicatrizes, distensão, peristalse visível, escaras e equimoses (Grey Turner e Cullen na pancreatite hemorrágica), palpação de orifícios herniários em todos os pacientes com oclusão, toque retal (massa, dor, sangue, impacto fecal) e exame vaginal nas mulheres (dor à mobilização uterina e fundo-de-saco posterior bulhante na ectópica rota, dor à cervical na doença inflamatória pélvica). Sinais de alarme que antecipam a decisão operatória: instabilidade hemodinâmica com abdome distendido, rigidez difusa, taquicardia com hipotensão e oligúria.

06Exames complementares e escores

Nenhum exame laboratorial isolado fecha diagnóstico de abdome agudo, mas vários alteram a probabilidade pré-teste e a conduta. Na apendicite, leucocitose com desvio à esquerda tem sensibilidade em torno de 80% e a proteína C reativa elevada adiciona valor quando combinada; leucograma normal não exclui apendicite. Na pancreatite, a lipase mais de três vezes o limite superior é critério com sensibilidade de 82% a 100% nas primeiras 24 a 48 horas e supera a amilase em especificidade. Lactato elevado e acidose metabólica com ânion gap aumentado aumentam a suspeita de isquemia mesentérica, embora lactato normal não a exclua em fase precoce. Beta-hCG é obrigatório em toda mulher em idade fértil. EAS orienta causas urológicas (hematúria na litíase) e a piúria estéril da apendicite pélvica.

O escore de Alvarado (MANTRELS) organiza a probabilidade clínica de apendicite e é o mais cobrado em prova.

• Migração da dor para fossa ilíaca direita: 1 ponto
• Anorexia: 1 ponto
• Náusea ou vômitos: 1 ponto
• Dor à palpação em fossa ilíaca direita: 2 pontos
• Descompressão dolorosa (Blumberg): 1 ponto
• Temperatura maior ou igual a 37,3 graus Celsius: 1 ponto
• Leucocitose maior que 10.000 por milímetro cúbico: 1 ponto
• Desvio à esquerda com neutrófilos maior que 75%: 1 ponto
• Interpretação: 0 a 3 improvável (alta com reavaliação); 4 a 6 duvidável (indicar imagem); 7 a 8 provável (cirurgia após confirmação imageológica quando disponível); 9 a 10 muito provável

07Diagnóstico diferencial por região do abdome

08Condutas específicas nas principais causas

As condutas a seguir seguem as diretrizes internacionais de referência: WSES 2020 para apendicite e úlcera péptica perfurada, Tokyo Guidelines 2018 para colecistite e colangite e classificação de Atlanta 2012 para pancreatite. Guarde os critérios formais: a colecistite aguda exige sinais de inflamação local (Murphy, dor ou massa em hipocôndrio direito) somados a sinais sistêmicos (febre, leucocitose ou proteína C reativa alta) e confirmação imageológica; a pancreatite aguda exige dois de três critérios (dor característica, lipase ou amilase maior que três vezes o limite superior, achados imageológicos compatíveis); a colangite aguda é a tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito), que evolui para a pentade de Reynolds com hipotensão e confusão mental.

09Tratamento geral: as medidas que valem para quase todo abdome agudo

• Jejum imediato e reposição hídrica com cristaloide isotônico, visando diurese maior que 0,5 mL/kg/h
• Analgesia venosa desde a admissão: dipirona 1 a 2 g IV e opioide titulado (morfina 0,05 a 0,1 mg/kg IV); a evidência é clara de que opioide em dose analgésica não mascara peritonite nem atrasa diagnóstico
• Antiemético: ondansetrona 4 a 8 mg IV ou metoclopramida 10 mg IV
• Sonda nasogástrica com decompressão na obstrução intestinal e distensão importante
• Sonda vesical com controle de diurese nos graves e idosos
• Antibiótico empírico precoce quando há suspeita de peritonite ou sepse: cobertura contra enterobactérias e anaeróbios (ceftriaxona mais metronidazol) ou espectro ampliado (piperacilina-tazobactam) conforme gravidade
• Profilaxia de tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular, salvo contraindicação por sangramento ativo
• Reavaliação serial: exame físico repetido a cada 2 a 6 horas nas causas indefinidas é ferramenta diagnóstica legitimada

10Abdome agudo em populações especiais

No idoso, a apresentação é tardia e atípica: febre baixa, leucocitose discreta e dor pouco localizada atrasam o diagnóstico, e causas vasculares e neoplásicas ganham frequência, com mortalidade sistematicamente maior. No imunossuprimido (quimioterapia, corticoide crônico, transplante), a inflamação peritoneal é atenuada e surgem causas peculiares, como a enterite neutropênica (tiflite), com risco de perfuração silenciosa. Na gestação, a apendicite é a emergência cirúrgica não obstétrica mais comum (aproximadamente 1 caso a cada 800 a 1.500 gestações); o útero gravídico desloca o apêndice para cima e para a direita, mas a fossa ilíaca direita continua sendo o local de dor mais frequente, sobretudo no primeiro e segundo trimestres; a ultrassonografia é o exame inicial e a ressonância é a sequência quando restar dúvida, evitando radiação. Na criança, vômitos biliosos no recém-nascido são emergência cirúrgica até prova contrária (malrotuação com vólvulo), e a intussuscepção no lactente se apresenta com crises de choro com flexão das pernas, sangramento retal em geléia de morango e alvo em ultrassom.

11Complicações e prognóstico

As complicações do abdome agudo decorrem do atraso na controle da fonte: sepse e disfunção de múltiplos órgãos, abscessos intra-abdominais, fístulas, evisceração e infecção de sítio cirúrgico. Na apendicite, o atraso maior que 36 a 72 horas aumenta a taxa de perfuração, que por sua vez multiplica a permanência hospitalar e a mortalidade, sobretudo em extremos de idade. Na úlcera perfurada, a escala de Boey (choque, doença grave associada, operação há mais de 72 horas) estratifica risco e orienta a escolha entre rafia simples e ressecção. Na pancreatite, a Atlanta 2012 classifica a severidade em leve (sem falência de órgão nem complicações locais), moderadamente grave (falência transitória ou complicação local) e grave (falência persistente de órgão), e define coleções agudas e necroses por tempo de evolução de 4 semanas.

Prognóstico global: a laparotomia negativa tem morbidade baixa e, em pacientes selecionados com alto risco de doença, pode ser preferível ao atraso; já a demora em operar uma peritonite ou uma isquemia tem custo alto e irreversível. Seguimento ambulatorial visa detectar abscesso residual, fístula e hérnia incisional, além de completar a erradicação de Helicobacter pylori e a colonoscopia após diverticulite não esclarecida em pacientes acima de 50 anos.

12Pontos de prova e erros comuns