Bases da Cirurgia

limpeza · desinfecção · esterilização (métodos) · risco de ISC por classe de incisão · antissepsia da pele e do cirurgião · paramentação · antibioticoprofilaxia (receita)

1. Conceitos que organizam tudo

Limpeza remove sujidade e reduz a carga microbiana (precede qualquer processamento). Desinfecção elimina a maioria dos microrganismos vegetativos, mas não necessariamente esporos — fala-se em desinfecção de nível baixo, intermediário e alto. Esterilização elimina TODAS as formas de vida microbiana, incluindo esporos. Asepsia é o conjunto de medidas que PREVINE a contaminação (campo estéril, técnica); antissepsia é a aplicação de anti-sépticos em tecido vivo. Infecção do sítio cirúrgico (ISC) é a infecção da incisão ou de estrutura manipulada, surgindo até 30 dias após a cirurgia — ou até 1 ano se houve implante de prótese/material.

2. Métodos de esterilização

3. Do paciente ao campo: antissepsia em camadas

• Banho pré-operatório no dia da cirurgia com sabão comum ou antisséptico (a OMS prefere clorexidina).
• Tricotomia: SÓ se atrapalhar o campo — no próprio dia do ato, com máquina de cortar (clipadora). Lâmina e/ou véspera aumentam ISC.
• Antissepsia da pele: clorexidina alcoólica 2% é a preferida (OMS, recomendação forte); alternativa é PVPI alcoólico 10%. Deixe SECAR (o álcool é o que mata rápido — e é inflamável no bisturi elétrico).
• Aplicação de dentro para fora, sem retornar sobre a área limpa; delimitação do campo estéril com campos e adesivo incise.
• Paramentação completa: gorro, máscara, avental estéril, luvas estéreis — dupla luva reduz o risco por perfuração e contaminação; trocar a luva externa entre etapas contaminadas.
• Equipe: quem tem infecção de pele/respiratória não entra no campo; unhas curtas, sem esmalte, sem unhas artificiais, sem anéis (OMS).

4. Antissepsia cirúrgica das mãos (escovação)

A revisão Cochrane (Tanner, 2016) concluiu: a clorexidina provavelmente reduz ISC em comparação com PVPI, e a fricção com solução alcoólica é pelo menos equivalente à escovação tradicional — com vantagem de tempo e menor irritação. Unhas não se escovam (microlesões liberam flora).

5. Antibioticoprofilaxia cirúrgica

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instrumental essencial (bisturi, pinças, afastadores) · fios absorvíveis × não absorvíveis · monofilamentado × trançado · calibres e agulhas · nós (quadrado, cirúrgico, escorregadio) · técnicas de fechamento e retirada de pontos

1. Instrumental essencial e para que serve

2. Fios cirúrgicos: as duas classificações que importam

3. Calibres (USP) e agulhas

• Escala USP é INVERSA: quanto maior o número de zeros, mais fino o fio — 0 > 2-0 > 3-0 > 4-0 > 5-0 > 6-0.
• Pele/tronco e fáscia: 0 a 2-0; subcutâneo: 2-0 a 3-0; face e áreas estéticas: 4-0 a 5-0 (monofilamentar); microcirurgia/vascular: 6-0 ou mais fino.
• Agulhas atraumáticas (fio encorpado na agulha) são o padrão; secção circular (corpo redondo) para tecidos delicados (intestino, músculo, parênquima) e corte para pele/tendão.
• A agulha entra perpendicular ao tecido e segue a curvatura — força em ângulo quebra a agulha.

4. Nós: quadrado, cirúrgico e escorregadio

Estudos experimentais mostram que o nó quadrado supera os nós escorregadios em segurança mecânica e que lançamentos adicionais aumentam a segurança dos fios sintéticos — monofilamentares lisos exigem lançamentos extras para não destravar (van Rijssel, 1990; Romeo, 2018, em nós laparoscópicos).

5. Técnicas de fechamento

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farmacologia (amidas × ésteres, pKa, potência, duração) · doses máximas (tabela) · vasoconstritor · técnicas (infiltrativa, campo, digital, BIER, tópica) · toxicidade sistêmica (LAST) e lipídeo · laringoespasmo

1. Farmacologia em 4 perguntas

Anestésicos locais bloqueiam o canal de sódio voltagem-dependente por dentro do axônio, interrompendo a condução do potencial de ação. Estruturalmente, são ÉSTERES (procaína, cloroprocaína — hidrólise por pseudocolinesterase; maior risco de alergia pelo metabólito PABA) ou AMIDAS (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína — metabolismo hepático). Quatro propriedades organizam tudo: potência acompanha a lipossolubilidade; início de ação depende do pKa (quanto mais próximo do pH físico, maior a fração não ionizada e mais rápido o bloqueio); duração acompanha a ligação proteica e o fluxo sanguíneo local; e a toxicidade cardíaca cresce com a potência (bupivacaína é a mais cardiotóxica).

2. Doses máximas e cálculo na ponta do lápis

Na prática: lidocaína a 1% tem 10 mg/mL e a 2% tem 20 mg/mL. Homem de 70 kg com adrenalina tolera até 7 mg/kg × 70 = 490 mg ≈ 49 mL de solução a 1% (ou ~24 mL a 2%). Sempre aspirar antes de injetar, fracionar o volume e conversar com o paciente (sinais precoces de toxicidade).

3. Vasoconstritor e técnicas

• Adrenalina 1:100.000 (10 mcg/mL) a 1:200.000 (5 mcg/mL): prolonga o efeito, reduz sangramento e PERMITE aumentar a dose máxima do anestésico.
• Ensino clássico: evitar vasoconstritor em bloqueios de território terminal — dedo (Oberst), pênis, orelha — por risco de isquemia; evidência recente questiona a proibição com adrenalina diluída, mas a prova costuma cobrar o clássico.
• Técnica infiltrativa: injeção intradérmica (pápula) e subcutânea progressiva em leque, aspirando a cada avanço.
• Bloqueio de campo (infiltração linear das bordas): anestesia os ramos cutâneos que chegam à área.
• Bloqueio digital (Oberst): anelar a base do dedo nos dois lados, sem vasoconstritor (ensino clássico).
• Bloqueio intravenoso regional (BIER): garroteamento do membro + anestésico IV distal (lidocaína sem adrenalina); soltar o garrote de forma controlada.
• Tópicos: EMLA (lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%) sob curativo oclusivo 30–60 min antes; gel LAT (lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína 0,5%) em feridas superficiais.

4. Toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST)

A toxicidade sistêmica é dose-dependente e bifásica: primeiro o SISTEMA NERVOSO CENTRAL (perioral e língua formigando, zumbido, gosto metálico, agitação, visão turva, convulsão) e depois o CARDIOVASCULAR (arritmias, hipotensão, parada). A bupivacaína liga-se fortemente e demora a sair do canal de sódio cardíaco — é a mais cardiotóxica.

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fases da cicatrização · 1ª, 2ª e 3ª intenção · fatores que atrasam · preparo do leito (TIMERS) · tipos de curativo por leito · pé diabético (IWGDF) · úlcera por pressão (EPUAP) · desbridamento

1. Fisiologia da cicatrização

2. Tipos de fechamento (intenções)

3. Fatores que atrasam a cicatrização

4. Escolha do curativo pelo leito

5. Desbridamento

• Cortante (afiado/bisturi): o mais rápido — remove tecido necrótico até sangrar. No pé diabético com isquemia grave, desbridamento extenso agressivo aguarda avaliação/revascularização (IWGDF).
• Autolítico: hidrogéis/curativos oclusivos deixam as enzimas endógenas digerir a necrose — mais lento, indolor.
• Enzimático: colagenase/papaína — útil quando cortante é inviável (anticoagulados, dor).
• Mecânico: gaze úmida-seca, jato de água — traumático, uso restrito.
• Biológico (larvaterapia): larvas de mosca esterilizadas digerem necrose e reduzem carga bacteriana.

6. Feridas crônicas que caem na prova

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fisiologia (primária, secundária, modelo celular) · avaliação pré-operatória do risco · leitura de TAP/TTPa/plaquetas (diferencial) · métodos físicos, térmicos e hemostáticos locais · hemorragia maciça e transfusão (CRASH-2, PROPPR, WOMAN)

1. Fisiologia em duas etapas (e o modelo celular)

Hemostasia primária forma o tampão plaquetário: vasoconstrição reflexa, adesão de plaquetas ao colágeno via fator de von Willebrand (GPIb), ativação (ADP, tromboxano A2) e agregação por fibrinogênio ligando GPIIb/IIIa. Hemostasia secundária solidifica o tampão: via extrínseca (fator tecidual + VII) inicia, via intrínseca (XII–XI–IX–VIII) amplifica e a via comum (X → protrombina II → fibrina I → XIII estabiliza) completa. O modelo celular de Hoffman e Monroe (2001) traduz a cascata para superfícies: iniciação na célula expressando fator tecular, amplificação nas plaquetas ativadas e propagação na superfície plaquetária — é o modelo que explica por que a cascata em tubo não reproduz o corpo inteiro.

2. Avaliação do risco hemorrágico pré-operatório

• História dirigida vale mais que tela laboratorial de rotina: sangramento prévio com cirurgia/dentário (retardado, recidivante), epistaxe/gengival de repetição, equimoses sem trauma, menorragia, história familiar.
• Medicações que mudam a conduta: antiagregantes, anticoagulantes (varfarina, DOAC), AINEs, fitoterápicos (ginkgo).
• Triagem laboratorial de rotina em paciente sem história e cirurgia de baixo risco não é recomendada — pede-se quando a história sugere distúrbio ou a cirurgia é de alto risco.
• Doenças que a prova cobra: hemofilia A (VIII) e B (IX) — TTPa alto com TAP normal; doença de von Willebrand — o mais comum dos distúrbios hereditários (TTPa alto + plaquetas normais); trombocitopenias; hepatopatia (TAP alto primeiro, por deficiência de VII de meia-vida curta).

3. Leitura combinada dos exames (diferencial laboratorial)

4. Controle do sangramento no ato cirúrgico

5. Hemorragia maciça: transfusão e antifibrinolítico

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punção periférica e calibres · flebite e complicações · acesso central (sítios, prevenção, complicações) · intraóssea e PICC · drenagem torácica (triângulo de segurança, sistema de três frascos, retirada) · drenos abdominais

1. Punção periférica (escalpe e cateter curto)

Regras que valem ponto: a escala é inversa (quanto maior o número, menor o calibre e o fluxo); puncionar o mais distal possível no membro não dominado, evitando articulações e membros com fístula/mastectomia; nas punções de emergência em choque, dois acessos calibrosos valem mais que um central demorado. A troca sistemática do cateter periférico por tempo fixo não é mais o padrão — mantém-se o acesso enquanto estiver funcionando, sem sinais de flebite ou infiltração (padrões de infusão vigentes).

2. Complicações do acesso periférico

• Flebite (dor, rubor, calor e cordão venoso ao longo da veia) e infiltração/extravasamento — conduta: retirar o cateter, elevar o membro, compressa aquecida; extravasamento de vesicante exige protocolo específico.
• Hematoma (compressão insuficiente) e falha de punção arterial.
• Infecção de sítio de inserção — não é a complicação típica do periférico curto; a diferença para a infecção de corrente do central é cobrada.

3. Cateter central (CVC): indicações, sítios e prevenção

4. Intraóssea e acessos de longa permanência

• Intraóssea (IO): via de emergência quando o acesso venoso falha — metáfise proximal da tíbia e úmero são os sítios clássicos; administra qualquer fármaco ou fluido, com absorção rápida; dor na infusão é a limitação no consciente.
• PICC: cateter central inserido por veia periférica — antibioticoterapia prolongada e nutrição parenteral em pacientes estáveis; exige radiografia de confirmação.
• Port-a-cath / cateter de tunelização (Hickman): quimioterapia e tratamentos de longa duração.

5. Drenagem torácica (dreno de tórax)

• Sistema de drenagem de três frascos: coletor (débito), selo d'água (a oscilação com a respiração confirma permeabilidade) e frasco de aspiração regulada (típico −20 cmH₂O).
• Vazamento aéreo contínuo (borbulha no selo) sugere lesão de via aérea/parenquimatosa — nunca clampear o dreno nessa situação.
• Retirada: pulmão expandido na radiografia, sem vazamento aéreo e débito seroso < 100–200 mL/24 h — retirada em expiração/manobra de Valsalva com sutura em bolsa.
• BTS 2023: antibiótico profilático é indicado no dreno de tórax por trauma; analgesia sistêmica e local é parte do cuidado.

6. Drenos abdominais

Princípios: o dreno é vigilância e drenagem — não substitui hemostasia adequada nem correção da fonte; deve ficar em posição dependente, com curativo oclusivo no óstio e retirada progressiva conforme débito. O uso profilático rotineiro após cirurgias abdominais limpas foi abandonado (ERAS) — indicações atuais são coleções, abscessos, risco de fuga anastomótica e via biliar aberta. Complicações: infecção ascendente, erosão de víscera/vaso, retirada acidental e hérnia no óstio.

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avaliação primária ABCDE e X · ameaças à vida por letra · pneumotórax hipertensivo, aberto e flail · hemotórax maciço · choque hemorrágico · avaliação secundária (AMPLE) e terciária · tríade letal

1. Ameaças à vida letra por letra (diferencial da primária)

2. Padrões torácicos que a prova cobra

3. Avaliação secundária e terciária

• AMPLE: Alergias, Medicações, Passado patológico/fisiológico, Last meal (última refeição), Environment/Eventos relacionados ao trauma.
• Exame cefalocaudal completo com log roll (exame do dorso), revisão de orifícios, imobilização de fraturas e cobertura antibiótica/vacinal quando indicada (ferimento aberto, mordedura).
• Avaliação terciária (nas primeiras 24 h): reexame completo — é a que detecta lesões inicialmente silenciosas; instabilidade nova = voltar à primária (ABCDE).
• Trauma na gestante: deslocamento uterino à esquerda (15–30°), monitorização fetal precoce e limiar baixo para exames de imagem — a mãe estabilizada é o melhor tratamento do feto.

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avaliação clínica e risco cardíaco (RCRI) · jejum ASA 2017 · medicações perioperatórias · profilaxia VTE e antimicrobiana · checklist de segurança cirúrgica · complicações pós-operatórias e febre (5 W) · ERAS

1. Avaliação pré-operatória

Objetivo: estratificar risco e otimizar — não empilhar exames. História e exame físico direcionam: jovem saudável para cirurgia de baixo risco não precisa de rotina laboratorial; exames são pedidos quando a história, o exame ou a magnitude da cirurgia justificarem. Avaliação cardíaca segue o ACC/AHA 2014: cirurgia de emergência vai direto ao centro cirúrgico; nos demais casos, estima-se o risco pelo índice de Lee (RCRI) e investiga-se apenas quem tem condição ativa (angina instável, IAM recente, IC descompensada, arritmia significativa, valvopatia grave).

Taxas de evento cardíaco maior no estudo original (validação): classe I (0 fator) ≈ 0,5%; classe II (1) ≈ 1,3%; classe III (2) ≈ 3,6%; classe IV (≥ 3) ≈ 9,1%. Quanto mais fatores, mais investigação e otimização — e mais discussão sobre o benefício real da cirurgia.

2. Jejum e preparo (ASA 2017 / ERAS)

O protocolo ERAS inverte a lógica do jejum longo: bebida carboidratada até 2 h antes em cirurgias eletivas reduz sede, fome e resistência insulínica; deambulação e alimentação precoces, ausência de sonda nasogástrica e de drenos rotineiros, fluidos guiados a metas e analgesia multimodal compõem o pacote que reduz internação e complicações.

3. Medicações no perioperatório

• Betabloqueador: CONTINUAR quem já usa; NÃO iniciar no dia da cirurgia (início imediato aumenta eventos — ACC/AHA 2014).
• Estatina: manter (especialmente vascular).
• AAS: suspender em geral 7 dias antes na maioria das cirurgias eletivas não cardíacas com sangramento relevante — exceto portadores de stent recente ou indicação mantenedora (discussão caso a caso).
• Anticoagulantes: pausa programada de varfarina/DOAC conforme risco trombótico; bridging com heparina apenas em alto risco trombótico.
• Antidiabéticos: metformina suspensa no dia (diretrizes variam em torno de 24–48 h para exames com contraste); insulina basal reduzida, nunca suspensa totalmente no diabetes tipo 1.
• Corticosteroide crônico: cobrir estresse cirúrgico (dose de estresse) para evitar insuficiência adrenal.

4. Profilaxias que salvam

5. Checklist de segurança cirúrgica (OMS)

A lista da OMS em três tempos — sign in (antes da anestesia: identidade, sítio, procedimento, consentimento, jejum, oxímetro, alergias), time out (antes da incisão: equipe se apresenta, antibiótico, imagens) e sign out (antes de sair da sala: contagem de instrumentais/compressas, amostras, plano pós-op) — reduziu mortalidade de 1,5% para 0,8% e complicações de 11% para 7% no estudo de implantação (Haynes, NEJM 2009). Contagem divergente = repetir a busca antes de fechar: instrumento/compressa retida é evento nunca.

6. Pós-operatório: vigilância por complicação

6b. Complicações pulmonares pós-operatórias: prevenir em três frentes

• Quem está em risco: cirurgia torácica/abdominal alta, tabagismo, DPOC/asma, obesidade, idade avançada, anemia e imobilidade — as complicações pulmonares (atelectasia, pneumonia, broncoespasmo, falência respiratória) são a maior causa de morbidade pós-operatória majoritariamente EVITÁVEL.
• PRÉ: cessação do tabagismo (idealmente ≥ 4–8 semanas, mas TODO tempo ajuda), otimização da doença pulmonar (inaladores, reabilitação) e triagem de apneia do sono no obeso.
• INTRA: ventilação protetora — volume corrente BAIXO (6–8 mL/kg do PESO IDEAL, nunca do real) + PEEP 5–8 cmH₂O ± manobras de recrutamento; é a intervenção intraoperatória com melhor evidência para reduzir PPC.
• PÓS PRECOCE: deambulação no 1º dia, fisioterapia respiratória PROFILÁTICA (espirometria incentivada, respiração diafragmática, tosse efetiva, ciclagem) — reduz complicações pulmonares em até ~50%; analgesia adequada (multimodal, incluindo neuraxial no abdome alto) para permitir respirar e tossir sem medo; controlar náusea para não travar a tosse.
• Estabelecida: tratar a causa (pneumonia → cultura + antibiótico; atelectasia segmentar persistente → fisioterapia intensificada ± broncoscopia); falência → suporte ventilatório escalonado.

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