Asepsia e Antissepsia em Cirurgia: Esterilização, Paramentação e Prevenção de ISC

A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é a infecção relacionada à assistência à saúde mais frequente em pacientes operados: atinge cerca de 1 a 3% dos cirurgiados em países de alta renda e pode superar 10% em países de renda baixa e média, sendo uma das IRAS mais notificadas no Brasil. As consequências são concretas: aumento médio de 7 a 11 dias de internação, maior taxa de readmissão, mortalidade 2 a 3 vezes maior que a esperada para o procedimento e custo multiplicado. A boa notícia é que uma grande parcela dessas infecções é evitável com um encadeamento de medidas baratas: esterilização correta do instrumental, antissepsia das mãos da equipe e da pele do paciente, antibioticoprofilaxia no momento certo, normotermia, normoglicemia e disciplina na sala operatória. Este artigo percorre essa cadeia exatamente como as diretrizes da OMS (2018), do CDC (2017) e da Anvisa (2017) a organizam, com os números que a prova cobra.

01Conceitos fundamentais: contaminação, asepsia, antissepsia, desinfecção e esterilização

Contaminação é a presença de microrganismos em um sítio sem resposta inflamatória do hospedeiro; colonização é a multiplicação sem dano; infecção exige invasão e resposta do hospedeiro. Asepsia é o conjunto de medidas que impedem a chegada de microrganismos à ferida, ou seja, manter um campo e materiais livres de microrganismos (campo estéril, instrumental estéril, técnica cirúrgica). Antissepsia é o emprego de agentes químicos (antissépticos) na pele íntegra do paciente e nas mãos da equipe para reduzir a flora transitória e suprimir a residente. Aplicadas a objetos inanimados, as medidas se dividem em desinfecção, que elimina formas vegetativas de bactérias, fungos e vírus, mas não garante destruição de esporos, e esterilização, que destrói todas as formas de vida, incluindo esporos, com nível de segurança de 10^-6 (uma unidade viável por milhão de itens processados). Confundir desinfecção de alto nível com esterilização é o erro conceitual mais cobrado em prova.

A classificação de Spaulding orienta o processamento de artigos de acordo com o risco de infecção associado ao seu contato: artigos críticos entram em tecido estéril ou no sistema vascular e exigem esterilização; semicríticos entram em contato com mucosas íntegras e exigem desinfecção de alto nível; não críticos entram em contato com pele íntegra e recebem desinfecção de nível baixo ou intermediário.

A autoclave é o padrão-ouro de esterilização: vapor saturado a 121 °C por 15 a 30 minutos (deslocamento por gravidade) ou a 132 °C por cerca de 4 minutos (pré-vácuo). O controle de qualidade usa três camadas: indicadores físicos (registros de pressão e temperatura), químicos (fita externa e indicadores internos de classe 5, que mudam de cor por lote) e biológicos, com esporos de Geobacillus stearothermophilus, recomendados semanalmente e em todo lote que contenha implantes. O glutaraldeído 2% realiza desinfecção de alto nível em 20 a 30 minutos de imersão, mas só esteriliza após cerca de 10 horas de exposição: tempo é a variável que muda a categoria do processo, questão clássica de prova.

02Epidemiologia e fatores de risco da ISC

A maioria das ISC originam-se da flora endógena do próprio paciente presente no sítio cirúrgico no momento da incisão; a flora exógena (equipe, ar da sala, instrumental e superfícies) responde por menor parcela, mas é a mais evitável com técnica. Experimentalmente, o inóculo crítico para produzir infecção de ferida é de cerca de 10^5 unidades formadoras de colônia por grama de tecido; a presença de corpo estranho (fios de sutura, implantes, tecido necrótico) reduz esse limiar para 10^2 a 10^3 UFC/g, o que explica por que cirurgias limpas com prótese recebem profilaxia e por que desbridamento e hemostasia rigorosa são medidas anti-infecciosas tanto quanto antibióticos. Os índices de risco clássicos (NNIS/ACS-NSQIP) combinam três preditores: classe da ferida, escore ASA do paciente e duração da cirurgia acima do percentil 75 do procedimento.

• Fatores do hospedeiro: diabetes mal controlada (glicemia perioperatória acima de 200 mg/dL), obesidade, desnutrição (albumina menor que 3,5 g/dL), tabagismo, imunossupressão, corticoterapia, idade avançada, colonização por Staphylococcus aureus, internação pré-operatória prolongada
• Fatores do procedimento: classe da ferida, duração da cirurgia, falhas de técnica (hipotermia, hipóxia tecidual, tecido necrótico, hematomas, espaço morto), queima de antisséptico alcoólico ainda úmido com eletrocautério
• Patógenos típicos: S. aureus e estafilococos coagulase-negativos nas cirurgias limpas; Escherichia coli e enterobactérias nas colorretais e urológicas; anaeróbios (Bacteroides) associados a metronidazol nas cirurgias do cólon; flora polimicrobiana nas feridas sujas

03Classificação das feridas cirúrgicas e risco de ISC

A classe da ferida orienta a antibioticoprofilaxia: cirurgias limpas de baixo risco (herniorrafias sem malha, cirurgia de mama sem reconstrução, procedimentos oculares e renais eletivos) não exigem antibiótico, ao passo que cirurgias limpas com implante (próteses articulares, valvas, malhas) e todas as limpas-contaminadas recebem esquema profilático dirigido à flora esperada. Nas classes III e IV fala-se em antibioticoterapia terapêutica, não profilaxia.

04Antissepsia cirúrgica das mãos: escovação ou fricção alcoólica

O objetivo da antissepsia cirúrgica das mãos é eliminar a flora transitória e suprimir a residente por várias horas, o que diferencia o preparo cirúrgico da higienização simples. Antes de iniciar, retiram-se anéis, relógios e pulseiras, mantêm-se unhas curtas (no máximo 2 mm além do leito ungueal), sem unhas artificiais ou esmalte descascado, com cutículas íntegras; mãos com lesões abertas contraindicam a participação no ato cirúrgico. Na primeira cirurgia do dia, a escovação dura 2 a 5 minutos (mãos, antebraços até o cotovelo, sempre com as mãos acima dos cotovelos, secagem com toalha estéril da mão para o braço) ou substitui-se por fricção com preparação alcoólica (gel ou solução de clorexidina alcoólica) por cerca de 1,5 a 2 minutos em duas aplicações; nas cirurgias seguintes, o tempo é reduzido para 1 a 3 minutos. A revisão Cochrane de 2016, com dezenas de ensaios randomizados, não encontrou diferença na incidência de ISC entre escovação e fricção alcoólica nem entre clorexidina e PVPI, e demonstrou que o uso de escova na pele aumenta lesões e a contagem bacteriana: a escovação deve ser restrita, quando muito, às unhas.

05Antissépticos: espectro, ação residual e armadilhas

Para a antissepsia da pele do paciente no campo operatório, as diretrizes preferem formulações à base de álcool (clorexidina alcoólica) em pele intacta, aplicadas do centro para a periferia e completamente secas antes da colocação dos campos: além da melhor atividade imediata, o álcool fixa menos resíduos e a clorexidina mantém efeito residual contra a recontaminação durante a cirurgia. Em mucosas (oral, vaginal, perianal) e no contorno ocular usa-se PVPI aquosa, pois a clorexidina é ototóxica e neurotóxica em contato com meninges e o álcool é caústico às mucosas. Solução antisséptica alcoólica derramada sobre drapes de pano ou acumulada junto ao eletrodo é causa clássica e evitável de queimadura intraoperatória.

06Preparo do paciente: do banho à antissepsia da pele

• Banho pré-operatório completo na véspera e no dia da cirurgia com sabonete antisséptico (clorexidina 2 a 4%), insistindo nas dobras e na região da incisão
• Tricotomia somente quando o pelo interferir no ato cirúrgico; quando necessária, usar tricotomizador (clipper) imediatamente antes da cirurgia; lâmina de barbear está proibida por aumentar ISC (microabrasões)
• Controle glicêmico perioperatório com meta de glicemia menor que 200 mg/dL, sem esquemas intensivos de insulina que aumentem hipoglicemias (CDC 2017)
• Normotermia: manter temperatura maior ou igual a 36 °C, com aquecimento cutâneo iniciando até 30 minutos antes da indução (pré-aquecimento reduz ISC); monitorar temperatura continuamente
• Oxigenação: em pacientes intubados, fração inspirada de oxigênio de 80% durante a cirurgia e nas 2 a 6 horas imediatas do pós-operatório, mantendo saturação adequada
• Suspensão do tabagismo, idealmente com 30 dias ou mais antes da cirurgia eletiva
• Descolonização nasal em cirurgias cardíacas e ortopédicas com implante: mupirocina 2% nas narinas 2 vezes ao dia por 5 dias associada a banhos com clorexidina, para portadores de S. aureus, incluindo MRSA
• Antissepsia da pele do campo: clorexidina 2% alcoólica em área ampla, do centro para a periferia, com secagem completa (cerca de 3 minutos) antes dos campos e do uso de eletrocautério
• Encaminhar o paciente sem excesso de tempo de internação pré-operatória, que aumenta colonização por bactérias resistentes

07Antibioticoprofilaxia: droga, dose, momento e duração

A profilaxia mira a flora esperada do sítio cirúrgico e precisa estar presente em níveis teciduais adequados no momento da incisão, o que define o tempo de administração: cefazolina termina a infusão até 60 minutos antes da incisão; vancomicina e fluoroquinolonas, que exigem infusão mais lenta (60 a 120 minutos), devem ser iniciadas para terminar até 120 minutos antes. A reinfusão intraoperatória obedece à meia-vida e à perda sanguínea: repete-se cefazolina quando a cirurgia ultrapassa 4 horas ou quando há perda sanguínea maior que 1.500 mL. A duração total não deve passar de 24 horas após o fechamento da incisão; prolongar profilaxia não previne infecção e seleciona bactérias resistentes e Clostridioides difficile.

Regra de ouro que resume a seção: antibiótico profilático não substitui técnica estéril. Ele reduz modestamente o risco basal de uma cirurgia cujo campo, instrumental e equipe seguem as regras de asepsia; administrado fora do tempo certo (por exemplo, no retorno da sala após a incisão) ou estendido por dias, só acrescenta resistência e efeitos adversos.

08Paramentação, campo estéril e disciplina na sala operatória

• Gorro que cubra todo o cabelo, máscara cirúrgica ajustada (trocar entre cirurgias e sempre que úmida) e proteção ocular para todo pessoal da sala
• Avental cirúrgico estéril e à prova de líquidos; trocar de avental (e de luvas) após procedimentos contaminados ou quando houver contaminação visível
• Dupla luva reduz contaminação por perfuração despercebida; trocar a luva externa a cada 90 a 150 minutos de cirurgia longa, após contato com conteúdo gastrintestinal ou antes de manusear implantes
• Manter as mãos acima da cintura e dentro do campo estéril; campo molhado ou com suspeita de contaminação compromete a esterilidade (barreira úmida conduz bactérias)
• Mesa de instrumentos: apenas estéril o que está acima do nível da mesa e coberto; abrir pacotes respeitando a técnica, sem alcançar sobre o campo
• Sala operatória com portas fechadas e tráfego mínimo (cada abertura de porta aumenta a contaminação aérea), no mínimo 20 trocas de ar por hora com filtros e pressão positiva em relação ao corredor
• Limitar conversas, manter o checklist de cirurgia segura da OMS (que inclui confirmar profilaxia antibiótica administrada nos últimos 60 minutos) e comunicar qualquer quebra de técnica para correção imediata

09Diagnóstico e classificação da ISC

A vigilância estende-se por 30 dias após a cirurgia (90 dias quando há implante). ISC superficial da incisão acomete pele e tecido subcutâneo dentro de 30 dias e exige ao menos um dos critérios: drenagem purulenta da incisão; isolamento de microrganismo de secreção ou tecido da incisão; dor ou rubor localizado, edema ou calor com abertura deliberada da incisão pelo cirurgião; ou diagnóstico de ISC pelo cirurgião. Não são ISC superficial: piodermite da pele adjacente, infecção de queimadura e incisão usada para drenar abscesso. ISC profunda da incisão envolve fáscia e músculo em até 30 dias (90 com implante) com febre maior que 38 °C, dor ou rubor, drenagem purulenta, deiscência ou abscesso. ISC de órgão ou espaço atinge qualquer área aberta ou manipulada além da incisão (peritonite, empiema, osteomielite do implante), nos mesmos prazos. O diagnóstico é clínico, apoiado por cultura de secreção profunda obtida por aspirado ou biópsia (swab de superfície tem pouco valor) e por imagem (ultrassonografia ou tomografia) para coleções.

10Complicações, tratamento da ISC estabelecida e prognóstico

A ISC superficial trata-se principalmente com abertura da ferida, debridamento e curativos; antibiótico sistêmico agrega benefício apenas quando há celulite progressiva, sinais sistêmicos, imunossupressão ou comorbidade relevante, cobrindo estafilococos com cefazolina (ou oxacilina), trocando o esquema conforme cultura. ISC profunda e de órgão ou espaço exigem antibiótico venoso dirigido, drenagem de coleções (percutânea ou cirúrgica), debridamento e, nos casos com implante, às vezes remoção do material. Complicações incluem sepse, deiscência, eventração e hérnias incisionais tardias, osteomielite, readmissão hospitalar e mortalidade atribuível. Por isso a prevenção é medida de eficácia e segurança: cada 1% de redução na taxa de ISC economiza internação, antimicrobianos de ampio espectro e sofrimento, e quase tudo depende de condutas sem alto custo e de domínio técnico do estudante: o momento do antibiótico, a escolha do antisséptico, o cuidado com temperatura e glicemia e o respeito ao campo estéril.

11Pontos de prova e erros comuns