Baseado nos artigos publicados da matéria Cardiologia da Central de Estudos (fonte principal) e nas diretrizes vigentes — SBC 2025, ESC 2021–2024, ACC/AHA 2020, Duke-ISCVID 2023 (complemento, sempre com DOI). Resumo de estudo — na conduta real, confira sempre a versão vigente do protocolo.
01
Hipertensão arterial
definição e etiologia · diagnóstico e confirmação (MAPA/MRPA) · causa secundária · avaliação de órgão-alvo · metas · drogas e receita · HAS resistente · emergência × urgência · complicações
Consultório
≥ 140/90
mmHg — confirmar antes de tratar
MAPA 24 h
≥ 130/80
média das 24 h fecha o diagnóstico
Meta PAS
120–129
se tolerado (ESC 2024)
Resistente
3 drogas
incluindo diurético em dose plena
1. Definição e etiologia
Hipertensão arterial é elevação persistente da pressão arterial (PA ≥ 140/90 mmHg no consultório, confirmada fora dele). É primária/idiopática em 90–95% dos casos (multifatorial: genética, sal, obesidade, álcool, sedentarismo) e secundária em 5–10% — e a causa secundária mais comum é o aldosteronismo primário, não a renovascular.
2. Diagnóstico: confirmar antes de rotular
Pressão ≥ 140/90 mmHg no consultório é suspeita, não diagnóstico: elevação de bata branca é comum. Confirme com medidas fora do consultório. Exceção: PA ≥ 180/110 mmHg com dano de órgão-alvo é emergência e se trata já.
Método
Limiar diagnóstico (mmHg)
Consultório (média de ≥ 2 medidas em ≥ 2 consultas)
≥ 140/90
MAPA — média das 24 h
≥ 130/80
MAPA — média do período de vigília
≥ 135/85
MAPA — média do período do sono
≥ 120/70
MRPA (automedida domiciliar, ≥ 3 leituras/dia)
≥ 135/85
3. Quando suspeitar de causa secundária (diferencial que muda a conduta)
Pista clínica
Pense em
Hipocalemia espontânea ou HAS de difícil controle no jovem
ECG (HVE? bloqueios? FA?) e ecocardiograma se suspeita de dano cardíaco.
Fundo de olho (retinopatia hipertensiva) e pesquisa de albuminúria (relação albumina/creatinina).
5. Tratamento: 5 classes, combinação desde o início
Para a maioria dos pacientes, começar já com associação em dose fixa (comprimido único) de 2 drogas — monoterapia controla pouco mais de um terço dos casos. As classes de primeira linha:
Classe
Exemplos
Nota de prova
IECA / BRA / ARNI
enalapril · losartana · sacubitril-valsartana
IECA e BRA não se combinam entre si; tosse do IECA → BRA
Diurético tiazídico-like
indapamida · clortalidona
preferidos à hidroclorotiazida (mais eficazes)
Bloqueador de canal de cálcio (diidropiridínico)
anlodipino
edema de tornozelo é comum e dose-dependente
Betabloqueador
bisoprolol · carvedilol
não é anti-hipertensivo de primeira linha isolado; usar com indicação concomitante (IC, angina, pós-IAM)
Antagonista de aldosterona
espironolactona 25–50 mg
a 4ª droga da HAS resistente (PATHWAY-2)
6. Crise hipertensiva: emergência × urgência
Fluxo da crise hipertensiva
PA muito alta (tipicamente > 180/120 mmHg) — há DANO AGUDO de órgão-alvo?
▼
SIM → EMERGÊNCIA
Encefalopatia, dissecção de aorta, edema agudo de pulmão, IAM, eclampsia, AVC hemorrágico com PA muito alta.
Redução CONTROLADA com IV (nicardipina, nitroprussiato, labetalol) em ambiente monitorado — meta −15 a 25% na 1ª hora, nunca normalizar de uma vez.
NÃO → URGÊNCIA
Assintomático ou sintomas leves (cefaleia) sem lesão aguda.
Reajuste/reintrodução por VIA ORAL em 24–48 h, com observação e reavaliação.
Nifedipina ou captopril SUBLINGUAL: PROIBIDO — queda brusca e imprevisível, risco de isquemia cerebral e coronariana.
7. Complicações e prognóstico
O prognóstico depende do controle e do dano de órgão-alvo: AVC (a maior causa de morte atribuível à HAS), doença coronariana, IC (por HVE e fibrose), doença renal crônica (néfroesclerose), retinopatia e dissecção de aorta. HVE no ECG/ECO e albuminúria são os marcadores de dano silencioso que mais mudam a estratificação — e valem ponto de prova.
Questões do módulo · 01
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioMulher, 58 anos, assintomática. PA no consultório 148/92 mmHg em duas medidas; MAPA de 24 h com média 132/86 mmHg (vigília 136/88, sono 125/78). Qual a conduta?
2.AvançadoHomem, 62 anos, adesão confirmada, em losartana 100 mg + anlodipino 10 mg + hidroclorotiazida 25 mg há 6 meses, com PA média domiciliar 154/94 mmHg, K⁺ 3,8 mEq/L e creatinina normal. Próximo passo:
2. Descompensou? Ache o gatilho (diferencial de causa)
Gatilho
O que procurar
Não-adesão / sal
relato de doses esquecidas, ganho de peso rápido, dieta liberal
Isquemia silenciosa ou franco
ECG, troponina se dor/equivalentes
Arritmia
FA de início recente (a mais cobrada), bradiarritmia
Infecção / anemia / tireotoxicose
leucocitose, Hb < 8, TSH suprimido
Fármacos
AINE, corticoide, tiazolidinediona, verapamil/diltiazem na FE reduzida
3. ICFER: os 4 pilares — quanto antes, todos
4. Dispositivos e etapas finais
CDI (desfibrilador) primário: FE ≤ 35% após ≥ 3 meses de terapia otimizada, expectativa de vida > 1 ano.
TRC (ressincronização): FE ≤ 35% + QRS ≥ 130 ms (ideal ≥ 150 ms com BCRE) + NYHA II–IV em terapia otimizada.
Hidralazina + dinitrato de isossorbida: alternativa em intolerância a IECA/BRA/ARNI (ex.: angioedema).
Digoxina: sintomático persistente (NYHA III–IV) — reduz hospitalização, não mortalidade; cuidado com toxicidade (náusea, visão amarelada, BAV) e clearance.
5. Complicações e prognóstico
A IC reduz expectativa de vida e evolui com hospitalizações repetidas (pior marcador prognóstico), arritmias e morte súbita (na ICFER), tromboembolismo (FA associada), caquexia cardíaca e síndrome cardiorenal. Sinais de decisão: NYHA IV ambulatorial, FE ≤ 35% com terapia otimizada ou hospitalização recente abrem discussão de dispositivo e transplante.
Questões do módulo · 02
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalHomem, 66 anos, ICFER (FE 32%), NYHA II, PA 122/74, FC 72, sem congestão, em uso apenas de enalapril 20 mg 12/12 h. Qual a melhor conduta farmacológica?
2.AvançadoMesmo paciente, 3 meses depois: NYHA II, ferritina 85 ng/mL, TSAT 17%, Hb 11,8 g/dL, FE 38%. O que acrescentar?
STEMI × NSTEMI · janelas e fluxo de reperfusão · troponina de alta sensibilidade · dor torácica diferencial · antiagregação · complicações mecânicas
FMC → balão
≤ 120 min
ICP primária é a estratégia preferida
Porta → agulha
≤ 30 min
fibrinólise quando ICP não disponível a tempo
Pós-lise
2–24 h
cinecoronariografia (estratégia farmacoinvasiva)
Troponina hs
0 h / 1 h
algoritmo rule-in / rule-out
1. STEMI: tempo é músculo
Supra de ST persistente (> 20 min, em 2 derivações contíguas) ou bloqueio de ramo novo → reperfusão imediata. A escolha da via segue o TEMPO até um laboratório de hemodinâmica:
Fluxo de reperfusão no STEMI
ICP primária disponível em ≤ 120 min do primeiro contato médico?
▼
SIM → ICP PRIMÁRIA
Angioplastia preferida (acesso radial, se possível).
AAS 150–300 mg VO + ticagrelor 180 mg + anticoagulação.
NÃO, dor < 12 h e sem contraindicação → FIBRINÓLISE
Tenecteplase em ≤ 30 min da chegada (porta-agulha).
AAS + clopidogrel 300 mg + anticoagulação.
Transferir: cinecoronariografia em 2–24 h (farmacoinvasiva); lise fracassada (dor/ST persistente em 60–90 min) → ICP de resgate imediata.
NÃO, com contraindicação à lise ou dor > 12 h → ICP MESMO COM ATRASO
Contraindicações absolutas à lise: AVC hemorrágico prévio, sangramento ativo, dissecção de aorta, TCE < 3 meses.
Fibrinólise > 12 h da dor não é rotina: risco > benefício.
2. SCA sem supra de ST (NSTE-ACS)
Troponina de alta sensibilidade no 0h/1h (regra-in/regra-out) + escore de risco decidem a velocidade da cinecoronariografia:
Jovem pós-viral, dor + troponina alta com coronárias normais
Miocardite
Dor reprodutível à palpação e movimentação
Musculoesquelética / condrocondral
4. Tratamento clínico que a prova cobra
Antiagregação dupla: AAS 150–300 mg VO + inibidor de P2Y12 — ticagrelor 180 mg de ataque (preferido a clopidogrel na SCA com estratégia invasiva; clopidogrel 300 mg é o parceiro da fibrinólise).
Anticoagulação: heparina não fracionada ou enoxaparina durante a hospitalização.
Estatina de alta intensidade precoce (atorvastatina 80 mg).
Nitrato para dor — exceto se PDE5i nas últimas 24 h (sildenafila) / 48 h (tadalafila) ou suspeita de IAM de VD.
O₂ somente se SpO₂ < 90% — oxigênio excessivo faz mal. Morfina com parcimônia (pode retardar absorção dos antiagregantes orais).
Betabloqueador oral em 24 h se sem contraindicação (não na descompensação, bradiarritmia ou suspeita de cocaína).
5. Complicações e prognóstico
Arritmias nas primeiras horas (FV, TV, BAV — sobretudo em parede inferior).
Complicações mecânicas entre os dias 3–7: rotura de septo (sopro sistólico + shunt), rotura de músculo papilar (IM aguda + edema de pulmão), rotura de parede livre (tamponamento) — instabilidade após o 3º dia = pensar em mecânica.
Pericardite epistenocárdica, aneurisma ventricular (ST persistente por semanas), IC e choque cardiogênico.
Prognóstico depende do tempo de isquemia, da área em risco e da reperfusão — por isso as janelas mandam.
Questões do módulo · 03
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalHomem, 55 anos, dor isquêmica há 90 minutos, supra de ST em V2–V6. Hospital com hemodinâmica disponível a 40 minutos. Conduta:
2.IntermediárioMesmo paciente chega a hospital sem hemodinâmica, com tempo previsto até o cateterismo > 120 min, início da dor há 2 h, sem contraindicações. Conduta:
04
Fibrilação atrial e arritmias
fisiopatologia do trombo · fluxo de anticoagulação (CHA₂DS₂-VASc) · DOAC × varfarina · frequência × ritmo · cardioversão e regra das 48 h · taquicardias · bradiarritmias
Fluxo de anticoagulação na FA
Qual o escore CHA₂DS₂-VASc?
▼
≥ 2 no homem / ≥ 3 na mulher
Anticoagulação INDICADA.
DOAC em primeira linha (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana).
1 no homem / 2 na mulher
CONSIDERAR anticoagulação após discutir risco/benefício (classe IIa).
0 no homem / 1 na mulher (só o sexo)
Sem anticoagulação — o sexo feminino isolado NÃO pontua para tratar.
Varfarina permanece obrigatória apenas na valvopatia reumática moderada-grave e na prótese valvar metálica. HAS-BLED ≥ 3 indica CAUTELA e correção de fatores reversíveis (álcool, AINE, PA descontrolada) — não é contraindicação ao anticoagulante.
Letra
Fator
Pontos
C
IC ou disfunção VE (FE ≤ 40%)
1
H
Hipertensão arterial
1
A₂
Idade ≥ 75 anos
2
D
Diabetes
1
S₂
AVC / AIT / embolia prévia
2
V
Doença vascular (IAM, PAD, aorta)
1
A
Idade 65–74 anos
1
Sc
Sexo feminino
1
1. Frequência × ritmo
Estratégia
Ferramentas
Quando
Controle de frequência
betabloqueador (1ª escolha); diltiazem/verapamil se FE preservada; digoxina no sedentário ou na IC descompensada
padrão inicial na maioria; meta FC de repouso < 100–110 bpm (leniente) no estável
sintomático apesar do controle de FC, primeiro episódio, FA paroxística (ablação é 1ª linha em selecionados)
Taquicardiomiopatia: FA sem controle de frequência por semanas/meses pode causar IC com FE reduzida reversível — mais um motivo para o controle de frequência valer ouro.
2. Taquicardia regular e estreita: o diferencial do pulso regular
ECG
Diagnóstico
Ondas F em dente de serra (II, III, aVF), FC ~150
Flutter atrial com condução 2:1
Início e fim súbitos, P retrograda após o QRS
Taquicardia por reentrada nodal (TRN)
Taquicardia regular estreita, qualquer idade
TRN/TRAV até provar o contrário — adenosina é diagnóstica e terapêutica
3. Bradiarritmias que decidem questões
Bradicardia sintomática aguda: atropina 0,5 mg IV (repetir até 2 mg) — falhando, marcapasso transcutâneo → transvenoso.
Bloqueio atrioventricular de 3º grau ou bifascicular alternando com 3º grau, sintomático → marcapasso definitivo.
Causas reversíveis sempre: betabloqueador/digoxina/verapamil, doença de Chagas, hipotireoidismo, isquemia (BAV no IAM inferior costuma ser nodal e reversível).
Complicações da FA: AVC isquêmico (a complicação que define a conduta), IC/taquicardiomiopatia e deterioração cognitiva por microembolias — todas reduzidas pela anticoagulação adequada.
Questões do módulo · 04
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioMulher, 74 anos, FA paroxística, HAS, DM2, IC com FE 38%. Qual conduta antitrombótica?
2.Prova difícilHomem, 68 anos, FA com início há 3 h, PA 78/46, congestão pulmonar, FC 168 irregular. Conduta:
etiologia · estenose aórtica e mitral · regurgitações · quando operar (números) · TAVI × SAVR · baixo fluxo baixo gradiente · complicações
EA grave
Vmax ≥ 4 m/s
ou Δ médio ≥ 40 mmHg ou área ≤ 1,0 cm²
EM importante
área ≤ 1,5 cm²
≤ 1,0 = crítica
IM grave primária
ERO ≥ 0,4 cm²
secundária: ERO ≥ 0,2 cm²
IA grave
FE ≤ 55%
ou diâmetro sistólico do VE > 50 mm → operar
1. Estenose aórtica — a valvopatia da prova
Etiologia: degenerativa calcífica tricuspidídea no idoso (a mais comum atualmente), bicuspidídea no adulto jovem e reumática em queda. Sopro sistólico ejetivo (crescente-decrescente) em 2º RCM irradiando para carótides, pulsos parvos e de ascensão lenta. A tríade sintomática — angina, síncope de esforço e dispneia/IC — marca a virada: sobrevida sem tratamento cai para 2–5 anos após o sintoma.
Cenário na EA grave
Conduta
Sintomático (angina, síncope, IC)
intervenção: SAVR ou TAVI — não há tratamento clínico
Assintomático com FE < 50%
intervenção indicada
Assintomático, FE preservada, teste de esforço positivo (sintoma/hipotensão)
intervenção indicada
Assintomático de alto risco (Vmax ≥ 5 m/s ou Δ pico ≥ 60 mmHg)
pode-se considerar intervenção (classe IIa)
Escolha SAVR × TAVI
TAVI preferido em idade avançada/risco cirúrgico alto; SAVR em jovens/risco baixo (durabilidade)
2. Estenose mitral
Causa clássica: reumática. Sopro diastólico com reforço pré-sistólico, B2 aumentado, estalido de abertura. Complicações: FA (muito comum), hipertensão pulmonar, embolia e hemoptise. Valvuloplastia com balão é a intervenção de escolha quando a anatomia é favorável (válvula não calcificada, sem IM importante) — senão, comissurotomia ou substituição valvar.
3. Regurgitações — o ventrículo esquerdo é o relógio
IM primária (degenerativa)
IA crônica
Sopro
sistólico em ápice, irradia para axila
diastólico em borda esquerda, decrescente
Assintomático grave — operar quando
FE ≤ 60% ou diâmetro sistólico VE ≥ 40–45 mm
FE ≤ 55% ou diâmetro sistólico VE > 50 mm
Sintomático grave
cirurgia (reparo preferido à substituição)
cirurgia (com intervenção na aorta se dilatada)
Complicações e prognóstico: na EA, morte súbita no sintomático; na EM, AVC embólico e hipertensão pulmonar; nas regurgitações, IC irreversível quando operada tarde. Endocardite permanece risco em todas — tema do próximo módulo.
Questões do módulo · 05
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 70 anos, assintomático, sopro de estenose aórtica; eco: Vmax 4,4 m/s, gradiente médio 46 mmHg, área 0,9 cm², FE 58%. Teste de esforço negativo. Conduta:
2.AvançadoMulher, 61 anos, IM degenerativa grave, assintomática, FE 58%, diâmetro sistólico do VE 46 mm, PSAP normal. Conduta:
síndrome febril + sopro novo · agentes · critérios Duke-ISCVID 2023 · antibióticos · quando operar · profilaxia odontológica (receita)
1. Critérios Duke-ISCVID 2023 (a atualização da prova)
Critérios
MAIORES
1. Ecocardiograma positivo: vegetação, abscesso, pseudoaneurisma, nova deiscência de prótese · 2. Micro-organismo típico em ≥ 2 hemoculturas (S. aureus, estreptococos viridans/HACEK, enterococo, ou cultura persistente) OU PCR/sequenciamento positivo para Coxiella/Candida
MENORES
1. Predisposição (valvopatia, prótese, DAVI, droga IV) · 2. Febre > 38 °C · 3. Fenômenos vasculares (embolia, infarto micótico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, manchas de Janeway) · 4. Fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nodos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide) · 5. Micro-organismo compatível em cultura única
DEFINITIVA: 2 maiores, ou 1 maior + 3 menores, ou 5 menores. POSSÍVEL: 1 maior + 1 menor, ou 3 menores.
2. Tratamento antimicrobiano — esqueleto para prova
Cenário
Esquema
Válvula nativa, empírico
vancomicina + ceftriaxona (cobertura estafilo + estrepto/enterococo) até identificar
Estafilococo sensível, válvula nativa
oxacilina/flucloxacilina 12 g/dia (2 g 4/4 h) × 4–6 semanas
Estreptococo sensível
penicilina G 12–24 MU/dia ou ceftriaxona 2 g/dia × 4 semanas
Prótese valvar
vancomicina + gentamicina + rifampicina × ≥ 6 semanas (rifampicina após estabilização do dispositivo)
3. Quando operar
Insuficiência cardíaca por disfunção valvar aguda (a indicação mais forte — não esperar “completar” a antibioticoterapia).
Infecção não controlada: abscesso/fístula, bacteriemia persistente além de 5–7 dias de terapia adequada, fungo ou microrganismo resistente.
Prevenção de embolia: vegetação > 10 mm com embolia prévia (ou > 15–30 mm em selecionados) apesar de terapia adequada.
Questões do módulo · 06
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 41 anos, febre há 3 semanas, sopro novo de IM, 2 pares de hemoculturas com Streptococcus gallolyticus. Próximo passo diagnóstico:
2.FundamentalPortador de prótese valvar metálica será submetido a extração dentária com manipulação gengival, sem alergia. Profilaxia:
função biventricular reduzida sem coronariopatia (RM confirma)
Dor precordial pleurítica, pior deitado, melhora sentado inclinado à frente.
Atrito pericárdico (ruído de couro novo).
ECG: supra de ST difuso côncavo (várias derivações) + infra de PR; reciproca em aVR.
Derrame pericárdico novo no eco.
Dois critérios fecham o diagnóstico; com menos, investigue com PCR/ECO e reavalie. Etiologia: viral/idiopática é a mais comum no imunocompetente; pense em tuberculose, autoimune e neoplásica nos recorrentes/atípicos. Troponina elevada = miopericardite (não contraindica o AINH, muda o seguimento: afastar esporte por 3 meses).
2. Tamponamento e derrames
Tríade de Beck: hipotensão + turgência jugular + abafamento de bulhas; soma-se pulso paradoxal > 10 mmHg. É emergência: pericardiocentese guiada por eco. Drenar também derrames moderados-graves com suspeita de causa bacteriana, tuberculose ou neoplásica (diagnóstico + terapêutico). Cronificação: pericardite constrictiva (ingurgitamento venoso persistente, sinal de Kussmaul, septo com batimento) — ressonância e cateterismo; tratamento cirúrgico.
3. Miocardite na clínica
Jovem, dor precordial ou dispneia pós-síndrome viral, troponina elevada, ECG inespecífico → eco (FE), Ressonância com realce tardio, e coronárias normais descartam SCA.
Etiologia viral é a mais comum no Brasil; miocardite gigantocelular → biópsia endomiocárdica, imunossupressão, discussão de assistência circulatória.
Miocardite fulminante: choque cardiogênico em jovem — suporte avançado precoce (ECMO) pode reverter.
Causas não virais na prova: difteria, Chagas agudo, lúpus, fármacos (clozapina, imunoterapia).
Prognóstico: o 1º episódio tratado corretamente cursa benigno; recorrente é a complicação que mais afeta qualidade de vida (30–40% em 1–2 anos) e é onde a colchicina muda o jogo. Miocardite com FE reduzida pode evoluir para IC dilatada — seguimento com eco serial.
Questões do módulo · 07
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalHomem, 26 anos, dor precordial pleurítica que melhora sentado inclinado, febre 38 °C pós-viral, atrito pericárdico, ECG com supra de ST difuso côncavo e infra de PR; troponina normal; sem derrame. Diagnóstico e tratamento:
2.Prova difícilMesmo paciente retorna em 2 meses com nova crise (3º episódio de pericardite) apesar de AINH + colchicina corretamente usados; sem causas secundárias identificadas. Melhor próxima linha:
4. ST-T regional (supra convexo em território = oclusão; infra difuso lateral + supra em aVR = tronco/DA proximal).
5. Intervalo QT (longo: fármacos, hipopotassemia — risco de Torsades).
Padrões-âncora da prova: supra em V2–V4 = DA · II/III/aVF = coronária direita (inferior, checar V4R) · Wellens (T bifásicas em V2–V3 com dor já passada) = DA proximal crítica · De Winter (ST upsloping com T hiperagudas) = oclusão subaguda.
Pós-PCR: cuidados após o retorno da circulação espontânea seguem o raciocínio de causa — coronariografia se suspeita de etiologia isquêmica, controle de temperatura-alvo, evitar hiperoxia e hiperventilação.
Questões do módulo · 08
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioAdulto em parada: FV refratária após 2 choques e 4 minutos de RCP, acesso IV funcionando. Qual o próximo passo farmacológico?
2.FundamentalDurante a parada, o monitor passa a mostrar atividade elétrica sem pulso (AESP). Conduta:
síndrome aórtica aguda · Stanford e DeBakey · dor que rasga e migra · pulso diferencial · D-dímero como teste de exclusão · terapia anti-impulsiva · tipo A opera já, tipo B trata
Mortalidade
1–2%/h
tipo A não operada nas primeiras 48 h
HAS à apresentação
até 70%
sobretudo tipo B — hipotensão sugere tipo A/ruptura
Meta de PAS
100–120
mmHg em ≤ 20 min, mantendo perfusão
FC alvo
< 60
bpm — betabloqueador IV antes do vasodilatador
1. Reconhecer: a dor que a banca descreve
Dissecção aórtica é a mais letal das síndromes aórticas agudas (dissecção, hematoma intramural e úlcera penetrante): ruptura da íntima cria um falso canal na camada média, e a mortalidade da tipo A não operada cresce 1–2% por hora nas primeiras 48 h. A dor é máxima desde o início, em apunhalada/rasgamento, pode migrar conforme o flap progride (tórax → dorso → abdome) e se acompanha de HAS (até 70%, sobretudo tipo B), pulso diferencial ou ausente, sopro de insuficiência aórtica (raiz acometida) ou déficit neurológico focal (10–20%, por oclusão de troncos supra-aórticos).
Classificação
Anatomia
Conduta
Stanford A
Qualquer envolvimento da aorta ASCENDENTE (com ou sem extensão distal)
Cirurgia de EMERGÊNCIA
Stanford B
Só aorta descendente, distal ao arco (íntima intacta à esquerda da subclávia)
Terapia médica anti-impulsiva; endovascular se complicação
DeBakey I
Ascendente + arco + descendente/abdominal
Cirurgia complexa
DeBakey II
Restrita à ascendente
Cirurgia da raiz/ascendente
DeBakey III
Origina-se na descendente
Médica/endovascular
Suspeita de dissecção: caminho diagnóstico
Dor rasgante + hipertensão/pulso diferencial — paciente estável?
▼
ESTÁVEL
Angiotomografia com contraste: exame-padrão (sensibilidade ~95–100% no conjunto das síries) — mostra flap, extensão, ramo acometido e perfusão.
Alternativas: eco transesofágico (UTI/instável do tipo A), angio-RM (follow-up crônico).
D-dímero tem papel de EXCLUSÃO: valor praticamente normal torna dissecção muito improvável e evita TC desnecessária no paciente de baixo risco — elevado não confirma nada.
INSTÁVEL / choque
Eco à beira do leito (POCUS): derrame pericárdico com colapso da AD e raiz da aorta dilatada > 4 cm apontam tipo A — não espere transporte para TC.
Derrame pericárdico em dor rasgante + hipotensão = ruptura para o pericárdio: cirurgião e equipe de cardio já.
Controlar PA por via IV no caminho do centro cirúrgico; nada de anticoagulação/trombólise antes de excluir dissecção.
2. Armadilhas que fazem errar o diagnóstico
Dor ABDOMINAL + hipertensão grave: dissecção tipo B distal simulando abdome agudo (obstrução, pancreatite, úlcera perfurada) — imagem da aorta ANTES da laparotomia.
IAM com supra de ST e dor rasgante: trombólise em dissecção é catastrófica — suspeitou, imaginou primeiro.
Déficit neurológico agudo + HAS: acidente vascular oclusivo por flap (carótida/vertebral) — a fonte pode ser a aorta.
Sopro diastólico de IA + dor torácica em hipertenso: pense raiz da aorta (tipo A), não só valvopatia crônica.
Questões do módulo · 09
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 62 anos, hipertenso, com dor torácica rasgante de início súbito irradiando para o dorso, PAS 190 mmHg e pulso radial esquerdo mais fino que o direito. Angio-TC: flap desde a raiz da aorta até a abdominal. Classificação e conduta:
2.AvançadoNa terapia inicial da dissecção aguda, qual sequência e metas são as corretas?
Para a véspera: o essencial, os números, os macetes e as pegadinhas que decidem a prova
Resumo essencial por módulo
Módulo
A essência
Maior incidência
01 Hipertensão
Confirmar com MAPA/MRPA e tratar cedo com associação em dose fixa; resistente = espironolactona; sublingual nunca.
Classificação do caso + conduta inicial; limiares MAPA/MRPA
02 Insuficiência cardíaca
Síndrome = congestão × perfusão; ICFER recebe os 4 pilares rápido; ferro IV na deficiência.
Os 4 pilares; NT-proBNP; quando iniciar/manter betabloqueador
03 SCA
Tempo define a via: ICP ≤ 120 min × lise ≤ 30 min × farmacoinvasiva 2–24 h; nitrato tem 2 proibições.
Janelas de reperfusão; troponina 0/1 h; contraindicações da lise
04 FA e arritmias
Anticoagular pelo CHA₂DS₂-VASc (DOAC) antes de discutir ritmo; cardioversão segue a regra das 48 h.
CHA₂DS₂-VASc; regra das 48 h; diltiazem só com FE preservada
05 Valvopatias
EA: o sintoma opera; regurgitações: os números (FE/VE) operam antes do sintoma.
Critérios de gravidade e gatilhos de cirurgia em cada valva
06 Endocardite
Febre + sopro novo: culturas antes do antibiótico, Duke 2023 fecha, cirurgia não espera o antibiótico acabar.
Critérios Duke; esquemas; profilaxia odontológica
07 Pericárdio/miocardite
2 de 4 critérios; AINH pleno + colchicina 3 meses; corticoide precoce é armadilha; troponina alta muda seguimento.
Receita da 1ª linha; tamponamento; miopericardite
08 PCR e ECG
Compressão de qualidade e ritmo a cada 2 min; chocável × não chocável × sincronizado; ECG em 5 passos.
Fármacos e ordem dos choques; Hs e Ts; padrões ECG-âncora
09 Doença da aorta
Dor rasgante + HAS/pulso diferencial: Stanford A opera já, B trata; beta antes do vasodilatador.
Classificação Stanford/DeBakey; metas anti-impulsivas; papel do D-dímero
Números que você precisa saber de cor
Tema
Número
HAS — diagnóstico
consultório ≥ 140/90 · MAPA 24 h ≥ 130/80 · vigília/MRPA ≥ 135/85 · sono ≥ 120/70
HAS — meta (ESC 2024)
PAS 120–129 se tolerado · PAD 70–79
HAS resistente
espironolactona 25–50 mg (4ª droga)
IC — biomarcador
NT-proBNP ≥ 125 (amb.) / ≥ 300 (urg.) · BNP ≥ 35
IC — fenótipos
≤ 40 reduzida · 41–49 leve · ≥ 50 preservada
IC — dispositivos
CDI: FE ≤ 35% após 3 meses · TRC: QRS ≥ 130 ms
STEMI — janelas
FMC-balão ≤ 120 min · porta-agulha ≤ 30 min · pós-lise cine 2–24 h
NSTE — invasiva
muito alto risco < 2 h · alto (GRACE > 140) < 24 h
FA — anticoagulação
≥ 2 (H) / ≥ 3 (M) indicado · DOAC 1ª linha
Cardioversão FA
< 48 h pode já; ≥ 48 h → 3 semanas antes ou ETE; ≥ 4 semanas depois
EA grave
Vmax ≥ 4 m/s · Δm ≥ 40 mmHg · área ≤ 1,0 cm²
Regurgitações — operar
IM: FE ≤ 60% / VEs ≥ 40–45 mm · IA: FE ≤ 55% / VEs > 50 mm
Duke-ISCVID 2023
2M · 1M+3m · 5m = definitiva
Profilaxia EI
amoxicilina 2 g 30–60 min antes (só alto risco + dental)
Pericardite
2 de 4 critérios · colchicina 0,5 mg 12/12 h × 3 meses
RCP adulto
5–6 cm · 100–120/min · epi 1 mg 3–5/3–5 min · amiodarona 300 mg no 3º choque
Dissecção aórtica
mortalidade tipo A não operada 1–2%/h · PAS 100–120 mmHg · FC < 60 bpm · beta IV antes do vasodilatador
Macetes que salvam
Macete
Regra
Regra das 48 h (cardioversão)
menos de 48 h pode agora; 48 h ou mais, 3 semanas antes (ou ETE) — e sempre 4 semanas depois.
Macete das metades (valvas)
regurgitações operam com FE ainda “boa” (IM 60 / IA 55) — na EA opera o sintoma.
5 H e 5 T (PCR)
toda AESP/assistolia refratária esconde um: Hs (hipóxia, hipovolemia, H⁺, K, hipotermia) e Ts (tensão, tamponamento, toxinas, 2 tromboses).
CHA₂DS₂-VASc
letra a letra com os pesos: A2 e S2 valem 2 — idade ≥ 75 e AVC prévio.
Ibuprofeno + colchicina
pericardite = dupla anti-inflamatória; corticoide é o vilão da recorrência.
Onde está o ST?
V2–V4 = DA · II/III/aVF = CD (peça V4R) · supra difuso + infra PR = pericardite.
As pegadinhas mais cobradas
PA alta isolada no consultório não fecha HAS — confirme com MAPA/MRPA (exceto crise ≥ 180/110 com dano agudo).
Nifedipina/captopril sublingual na urgência hipertensiva: proibido.
Betabloqueador não se INICIA na IC descompensada — mas se já em uso com congestão moderada, mantém-se.
iSGLT2 na IC com ou sem diabetes; ferro IV com ferritina < 100 ou TSAT < 20%.
Troponina alta sem dor/curva não é IAM: miocardite, takotsubo, TEP, sepse, DRC.
Nitrato proibido com PDE5i (24/48 h) e no IAM de VD — o tratamento é volume.
Fibrinólise não é rotina após 12 h de dor; lise bem-sucedida ainda vai ao cateterismo (2–24 h).
Mulher com CHA₂DS₂-VASc 1 (só o sexo) não anticoagula; HAS-BLED alto não contraindica.
EA grave com FE deprimida e gradiente baixo: eco com dobutamina antes de descartar gravidade.
Hemoculturas (≥ 2 pares) ANTES do antibiótico na suspeita de endocardite.
Profilaxia de endocardite não existe para endoscopia/colonoscopia de rotina — só dental em alto risco.
Corticoide precoce na pericardite idiopática aumenta recorrência — 1ª linha é AINH + colchicina.
FV/TV sem pulso = choque NÃO sincronizado; TV com pulso instável = SINCRONIZADO.
Informações que não podem ser esquecidas
Toda dor torácica com supra de ST regional: reperfusão — o relógio (FMC-balão 120 / porta-agulha 30) vale mais que qualquer fármaco.
Toda FA: primeiro o CHA₂DS₂-VASc (anticoagulação), depois frequência, depois ritmo.
Toda ICFER estável: os 4 pilares rápido — ARNI + BB + ARM + iSGLT2.
Toda crise hipertensiva: procurar dano agudo de órgão-alvo antes de escolher a via (IV × oral).
Toda suspeita de endocardite: hemoculturas antes do antibiótico; ECO depois.
Toda dor precordial do jovem com troponina alta e coronárias normais: miocardite/pericardite — RM decide.
Toda instabilidade no 3º–7º dia pós-IAM: complicação mecânica até prova contrária.
Toda parada: compressão de qualidade e achar a causa reversível — a epinefrina não substitui os Hs e Ts.
Quadro-síntese: diagnóstico pela palavra-chave
Se a questão diz…
Pense em…
Dor que piora deitado e melhora sentado inclinado + supra ST difuso
Pericardite aguda
Sopro ejetivo 2º RCM irradiando para carótides + síncope de esforço
Estenose aórtica grave
IAM inferior + hipotensão que piora com nitrato + ST em V4R
IAM de ventrículo direito
Febre prolongada + sopro novo + fenômenos vasculares
Endocardite infecciosa
Jovem pós-viral + dor + troponina alta + coronárias normais
Miocardite
Palpitações + pulso irregularmente irregular + déficit de pulso radial
Fibrilação atrial
Hipertensão + hipocalemia espontânea em jovem
Aldosteronismo primário
PA disparada + dor de rasgamento para as costas + assimetria de pulsos
Dissecção de aorta
T bifásicas em V2–V3 com dor já resolvida
Wellens — DA proximal crítica
IC descompensada em 3 anti-hipertensivos em dose plena
HAS resistente → espironolactona
Prova final — bateria geral
8 questões cobrindo todos os módulos proporcionalmente + gabarito
1.IntermediárioMulher, 32 anos, HAS de difícil controle desde os 26, K⁺ 2,9 mEq/L sem uso de diurético, creatinina normal. O rastreio mais adequado para a principal suspeita:
2.AvançadoHomem, 70 anos, ICFER conhecida (FE 34%), chega congesto (crepitantes, turgência), PA 108/64, FC 88 em sinusal, em uso de carvedilol 6,25 mg 12/12 h, espironolactona 25 mg e dapagliflozina. Conduta sobre o betabloqueador:
3.Prova difícilHomem, 60 anos, dor precordial há 2 h; ECG com supra de 2 mm em II, III e aVF e hipotensão 82/50. Recebeu nitrato sublingual com piora da PA (68/40). Próxima conduta:
4.IntermediárioHomem, 67 anos, FA paroxística, hipertenso, sem outros fatores. CHA₂DS₂-VASc = 2. Conduta antitrombótica:
5.AvançadoHomem, 74 anos, EA grave (área 0,8 cm², Δm 45 mmHg) até agora assintomático; novo eco com FE 46% confirmada em dois exames. Conduta:
6.Prova difícilHomem, 58 anos, endocardite em prótese valvar aórtica (implante há 4 anos), hemoculturas com Staphylococcus epidermidis, febre persistente. Esquema antimicrobiano de base:
7.IntermediárioMulher, 24 anos, pericardite aguda com troponina 3× o limite, sem derrame significativo, estável. Além do tratamento padrão, o seguimento diferencial inclui:
8.Prova difícilMulher, 55 anos, TV monomórfica sustentada COM PULSO, PA 74/48, consciência preservada. Conduta imediata:
Gabarito rápido
1-B · 2-B · 3-C · 4-B · 5-B · 6-B · 7-B · 8-B
Referencial teórico
13 fontes reais · DOI verificado
diretriz / revisãoSociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9).doi.org/10.36660/abc.20250624
diretriz / revisãoMcEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912–4018.doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178
diretriz / revisãoMcDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
diretriz / revisãoByrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
diretriz / revisãoHindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
diretriz / revisãoVahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561–632.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
diretriz / revisãoOtto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72–e227.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000923
diretriz / revisãoDelgado V, Ajmone Marsan N, Habib G, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948–4042.doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193
diretriz / revisãoCremer PC, Klein AL, Imazio M. Diagnosis, Risk Stratification, and Treatment of Pericarditis: A Review. JAMA. 2024;332(13):1090–1100.doi.org/10.1001/jama.2024.12935
diretriz / revisãoAdler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015;36(42):2921–2964.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu318
diretriz / revisãoPanchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S366–S468.doi.org/10.1161/CIR.0000000000000916
diretriz / revisãoBossone E, Eagle KA. Epidemiology and management of aortic disease: aortic aneurysms and acute aortic syndromes. Nat Rev Cardiol. 2021;18(2):101–111.doi.org/10.1038/s41569-020-00472-6
diretriz / revisãoSayed A, Munir M, Bahbah EI. Aortic Dissection: A Review of the Pathophysiology, Management and Prospective Advances. Curr Cardiol Rev. 2021;17(4):e2105-2117.doi.org/10.2174/1573403X16666201014142930
notaResumo didático elaborado a partir das diretrizes e revisões acima (verificáveis pelo DOI) e dos artigos publicados desta matéria na Central de Estudos (fonte principal). Nenhuma referência inventada; em caso de divergência entre fontes, vale a versão vigente do protocolo oficial — confira sempre antes da conduta real.
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