Baseado nos artigos publicados da matéria Anestesiologia da Central de Estudos (fonte principal) e nas diretrizes e auditorias nacionais vigentes — ASA (jejum 2017/2023, sedação 2018, via aérea 2022, dor aguda 2012, obstetrícia 2016), DAS 2015, ASRA (LAST 2010/2018, antitrombóticos 4ª ed.), ESC 2022, NAP3–NAP6, AHA 2020 e EMHG 2010 (complemento, sempre com DOI). Resumo de estudo — na conduta real, confira sempre a versão vigente do protocolo.
01
Avaliação pré-anestésica
classificação ASA · risco cardíaco (RCRI e algoritmo ESC 2022) · exames por indicação · jejum 2-4-6-8 · medicações no perioperatório (POISE)
Líquidos claros
2 h
inclusive com carboidrato (ASA 2017/2023)
Leite materno
4 h
fórmula e leite não humano: 6 h
Refeição leve
6 h
gordura, fritura e carne: 8 h
NT-proBNP alto risco
≥ 300 ng/L
gate de biomarcadores do algoritmo ESC 2022
1. Objetivo e classificação ASA
A consulta pré-anestésica otimiza o paciente, define a técnica (geral, regional, combinada ou sedação), planeja o jejum e o manejo dos medicamentos, e estima o risco. A linguagem comum do risco é a classificação do estado físico da ASA:
Classe ASA
Definição
I
paciente saudável
II
doença sistêmica leve, sem limitação funcional
III
doença sistêmica grave, com limitação funcional
IV
doença sistêmica grave, ameaça contínua à vida
V
moribundo, não se espera sobreviver 24 h com ou sem cirurgia
VI
morte encefálica, doador de órgãos
O sufixo E designa procedimento de emergência (ex.: ASA IIIE) e piora o risco. A classificação descreve o estado físico, não a dificuldade anestésica nem o risco isolado de complicações — o risco real vem da soma estado físico + técnica + porte cirúrgico + urgência. Avaliação por telemedicina é alternativa validada para triagem de pacientes de baixa complexidade, liberando a consulta presencial para os de maior risco.
2. Risco cardíaco: RCRI e o algoritmo da ESC 2022
O índice de risco cardíaco revisado (RCRI, índice de Lee) identifica quem precisa de aprofundamento. Preditores (1 ponto cada): doença coronariana (IAM, angina), insuficiência cardíaca, AVC/AIT prévio, diabetes melito insulino-dependente, creatinina > 2 mg/dL. Escore 0 prediz risco de evento cardíaco maior em torno de 0,5%; 1 preditor, cerca de 1%; 2 ou mais, cerca de 5% ou mais. A ESC 2022 organiza a conduta em dois passos:
Cirurgia não cardíaca eletiva: qual o próximo passo?
▼
Urgência/emergência
Levar à cirurgia e otimizar o que der depois — estratificação demorada mata.
Estratificação clínica rápida, sem atrasar a cirurgia.
Sem fatores de risco e risco estimado < 5%
Prosseguir com a cirurgia — sem exames cardíacos adicionais.
Com fatores de risco (DCC, angina, IC, AVC/AIT, DRC, DM em insulina)
Avaliar capacidade funcional: ≥ 4 METs (subir 2 lances de escada sem parar) → prosseguir.
< 4 METs → dosar NT-proBNP/troponina de alta sensibilidade antes da cirurgia (ex.: NT-proBNP ≥ 300 ng/L = risco elevado).
Biomarcador elevado → considerar teste isquêmico não invasivo; revascularizar apenas se houver indicação independente da cirurgia (não se revasculariza só para passar pelo ato operatório).
3. Exames complementares: por indicação, não de rotina
sangramento pessoal/familiar, anticoagulantes, doença hepática, procedimentos com risco hemorrágico
Creatinina/eletrólitos
hipertensão, diabetes, uso de diurético, DRC, idade avançada
ECG
idade, fatores de risco cardiovascular, DCC conhecida, cardiopatia estrutural
Glicemia/HbA1c
diabetes, uso de hipoglicemiante
β-hCG
mulher em idade fértil com possibilidade de gestação
Exames de rotina universais não melhoram desfechos: pede-se exame quando o resultado mudaria a conduta. A avaliação da via aérea (próximo módulo) é a única obrigatória em 100% dos casos.
4. Jejum pré-operatório: a regra 2-4-6-8 (ASA)
Ingestão
Jejum mínimo (ASA 2017)
Líquidos claros (água, chá, café preto, suco sem polpa, carboidrato)
2 h
Leite materno
4 h
Fórmula infantil, leite não humano, refeição leve (torrada e líquido claro)
6 h
Refeição com gordura, fritura ou carne
8 h
A atualização modular ASA 2023 confirmou: líquidos claros com carboidratos, com ou sem proteína, são permitidos até 2 h antes; chiclete não é motivo para cancelar cirurgia. As mesmas regras de jejum valem para sedação moderada planejada.
5. Medicações no perioperatório
Continuar: betabloqueador de uso crônico, estatina, anti-hipertensivos (exceto IECA/BRA), anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, corticoide em uso (cobrir estresse cirúrgico).
Suspender na manhã da cirurgia: IECA e BRA (hipotensão intraoperatória refratária).
Metformina: suspender no dia da cirurgia e reiniciar com alimentação e função renal preservadas.
iSGLT2: suspender antes da cirurgia (risco de cetoacidose euglicêmica), seguindo protocolo vigente.
AAS: continuar na maioria das cirurgias; suspensão individualizada (ex.: neurocirurgia, campo com sangramento difícil de controlar).
O checklist de segurança cirúrgica (OMS) antes da indução, antes da incisão e antes de sair da sala reduz mortalidade e morbidade (NEJM 2009) e organiza a avaliação: sítio, consentimento, jejum, alergias, via aérea, risco de sangramento e equipamentos.
Questões do módulo · 01
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalHomem, 45 anos, ASA I, programado para herniorrafia eletiva sob anestesia geral. Tomou 200 mL de água com maltodextrina 2 horas antes da chamada para a sala. Conduta:
2.IntermediárioHomem, 72 anos, com infarto prévio, insuficiência cardíaca (FE 42%) e claudicação incapacitante, proposto para revascularização de membro inferior eletiva; deambula menos de 2 quarteirões sem parar. Próximo passo na estratificação cardiovascular:
definições · predição (Mallampati, LEMON, medidas) · VAD prevista (intubação desperta) · VAD não prevista (ASA 2022 e DAS 2015) · CICO e acesso infraglótico · lições do NAP4
Mallampati
III–IV
estruturas pouco visíveis = risco
Distância tiromental
< 6 cm
ou interincisiva < 3 cm
Intubação difícil
≥ 3 tentativas
ou > 10 min na definição clássica
Evento grave (NAP4)
1:22.000
por anestesia geral; óbito/lesão 1:180.000
1. Definições que a prova cobra
Termo
Definição
Ventilação difícil com máscara
impossível manter SpO₂ ≥ 92–94% ou ventilar/oxigenar com máscara (preditores: idade > 55, obesidade/SAHOS, barba, desdentado, ronco, sexo masculino)
Laringoscopia difícil
não se visualiza a glote — Cormack-Lehane III (epiglote) ou IV (nem epiglote)
Intubação difícil
múltiplas tentativas (definição clássica: ≥ 3, ou > 10 min)
Falha de intubação
intubação não conseguida após todas as tentativas planejadas
CICO
cannot intubate, cannot oxygenate — falha de máscara E de supraglótica com SpO₂ caindo: indicação de acesso infraglótico
classes III–IV (estruturas faríngeas pouco visíveis)
Distância tiromental
mento à proeminência da cartilagem tireoide
< 6 cm (mandíbula curta/retrógnaia)
Distância interincisiva
abertura bucal máxima
< 3 dedos (< 3 cm)
Distância esternomental
mento ao esterno, cabeça em extensão
< 12,5 cm
Extensão cervical
flexão-extensão atlanto-occipital
reduzida (artrite, radioterapia, trauma com imobilização)
Circunferência do pescoço
fita métrica
> 40–43 cm (piora ventilação e laringoscopia)
3. Via aérea difícil PREVISTA: controle antes da apneia
Primeira pergunta: há alternativa que dispense instrumentar a via aérea? Anestesia regional ou conversão de estratégia eliminam o problema na origem.
Se a via aérea for obrigatória: intubação DESPERTA (fibra óptica, videolaringoscopia) com sedação leve e ventilação espontânea preservada — o paciente continua respirando durante todo o processo; exige cooperação, tópica com anestésico local (respeitando doses máximas) e plano B montado.
Videolaringoscopia como primeira escolha na laringoscopia prevista difícil após indução, com mandril (bougie) e manipulação laríngea externa disponíveis.
Procedimento compartilhado com cirurgião: traqueostomia desperta ou acesso cervical preparado quando a via aérea está obstruída (tumor, angioedema, infecção profunda).
4. Via aérea difícil NÃO prevista: o algoritmo (ASA 2022 / DAS 2015)
Falha na intubação após indução
Tentativa ideal de laringoscopia falhou — dá para ventilar/oxigenar?
▼
SIM, oxigena → resgata e decide
Chamar ajuda; limitar a laringoscopia a 3 tentativas (+ 1 de mais experiente) — cada tentativa soma trauma.
Supraglótica (máscara laríngea) como dispositivo de resgate.
Melhorar a tentativa seguinte antes de repeti-la: posição rampada, paralisia completa, mudar lâmina/videolaringoscópio, mandrim, manipulação externa.
Decisão cirúrgica não urgente: DESPERTAR o paciente é sempre uma opção segura — e a mais cobrada.
Cirurgia urgente e via aérea supraglótica funcionando: prosseguir com supraglótica, intubação por supraglótica ou acesso infraglótico eletivo planejado.
NÃO — CICO (SpO₂ caindo, falha de máscara e supraglótica)
Anunciar CICO em voz alta e chamar ajuda — inclusive para o acesso cirúrgico.
Acesso infraglótico IMEDIATO: adulto, cricotiroidotomia com bisturi (técnica escalpe-mandrim-tubo); criança pequena, catéter fino por cricotiroidotomia com agulha.
Confirmar com capnografia também no acesso infraglótico; ventilar com pressão baixa se catéter fino.
Deliberar ACESSO infraglótico TARDIO é a principal causa de morte evitável nos casos do NAP4.
Sequência rápida (SSI) para estômago cheio: pré-oxigenação 3 min (ou 8 capacidades vitais), pressão cricoidea (Sellick) 10 N acordado e 30 N após inconsciência — eficácia contestada, mas ainda ensinada —, indução em sequência com succinilcolina 1 mg/kg ou rocurônio 1–1,2 mg/kg, intubação em 45–60 s e confirmação por CAPNOGRAFIA (padrão-ouro, obrigatória mesmo na emergência), associada a ausculta e expansão torácica.
Questões do módulo · 02
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 58 anos, ASA II, laringectomia parcial e radioterapia cervical há anos, Mallampati IV, abertura bucal 2 dedos, extensão cervical severamente limitada; cirurgia abdominal eletiva. Melhor plano de via aérea:
2.Prova difícilApós indução e paralisia, duas tentativas de laringoscopia falham, a ventilação com máscara é impossível e a máscara laríngea inserida não ventila; SpO₂ cai de 96% para 78%. Conduta imediata:
componentes e anestesia balanceada · indutores IV (propofol, etomidato, cetamina, tiopental) · halogenados e MAC · óxido nitroso · opioides · bloqueadores neuromusculares e reversão · fases de Guedel · consciência intraoperatória (NAP5)
Propofol (indução)
1,5–2,5 mg/kg
reduzir em idoso e hipovolêmico
MAC sevoflurano
2,0%
isoflurano 1,15 · desflurano 6,0 · halotano 0,75
Succinilcolina
1 mg/kg
onset 45–60 s, duração 6–10 min
BIS alvo
40–60
profundidade em TIVA; NAP5: AAGA 1:19.600
1. Indutores intravenosos
Fármaco
Dose IV
Fortes
Fraquezas que a prova cobra
Propofol
1,5–2,5 mg/kg
onset em um tempo de circulação; antiemético; reduz pressão intracraniana e consumo cerebral de O₂; despertar rápido
hipotensão (grave na estenose aórtica/hipovolemia); dor à injeção; síndrome da infusão prolongada (rara, infusões longas)
Etomidato
0,2–0,3 mg/kg
o mais estável hemodinamicamente — cardiopata grave, estenose aórtica, paciente crítico
supressão adrenal transitória (mesmo em dose única); mioclonias; dor à injeção; sem analgesia
Cetamina
1–2 mg/kg
analgesia (NMDA); broncodilatador; mantém pressão arterial no hipovolêmico; preserva reflexos protetores e ventilação (relativamente)
alucinações/síndrome de emergência (reduzir com benzodiazepínico); sialorreia; taquicardia e hipertensão (cuidado isquemia/hipertensão não controlada)
Tiopental
3–5 mg/kg
histórico; cerebroprotetor (reduz consumo de O₂ cerebral)
histamina; necrose por extravasamento; contraindicado na porfiria; acúmulo em infusão
2. Agentes inalatórios e MAC
MAC (concentração alveolar mínima) é a concentração que, em 1 atm, abole a resposta motora à incisão em 50% dos pacientes. Não é dose de anestesia completa: soma-se 1,3–1,5 MAC para plano cirúrgico e subtrai-se o efeito de opioides e hipnóticos.
Agente
MAC (adulto)
Nota de prova
Desflurano
6,0%
mais rápido para ligar e desligar; irritante de vias aéreas (tosse/broncoespasmo na indução)
Sevoflurano
2,0%
não irritante — padrão de indução inalatória em criança; cheiro agradável
Isoflurano
1,15%
barato, potente vasodilatador; pungente
Halotano
0,75%
histórico; hepatotoxicidade e sensibilização miocárdica a catecolaminas
Óxido nitroso (N₂O)
104% (isolado é inservível)
fraco (máx 0,5–0,6 MAC com 60%); forte analgésico; expande cavidades fechadas
MAC DIMINUI: idade avançada (queda progressiva, na ordem de 6% por década após os 40), hipotermia, gestação (até ~30% no 2º trimestre), hiponatremia, opioides/benzodiazepínicos associados.
MAC AUMENTA: lactentes (pico por volta de 3–6 meses — maior MAC da vida), febre, uso crônico de álcool (tolerância aguda cruzada).
MAC despertar (abertura de olhos ao comando) ≈ 0,3–0,4 MAC — base do conceito de manter concentração expirada ≥ 0,7 MAC ajustada à idade para evitar consciência.
3. Opioides intraoperatórios
Fármaco
Dose/titulação IV
Nota
Morfina
0,05–0,1 mg/kg
onset lento (pico 15–30 min); libera histamina (hipotensão, prurido); duração 3–4 h
Fentanil
1–2 µg/kg
≈ 100× a potência da morfina; lipofílico, rápido; infusões longas acumulam (redistribuição)
Sufentanil
0,1–0,5 µg/kg
mais potente que o fentanil; cardiocirurgia
Remifentanil
infusão 0,05–0,25 µg/kg/min
metabolizado por esterases plasmáticas — meia-vida contexto-independente de 3–4 min; ideal em infusão alvo-controlada; hiperalgesia pós-infusão
Altas doses de opioides deprimem a resposta ventilatória no despertar e causam rigidez torácica (fentanil e derivados em bolus rápido). Opioides não produzem hipnose nem amnésia: não substituem o hipnótico — erro que termina em consciência intraoperatória.
4. Bloqueadores neuromusculares e reversão
Fármaco
Dose intubação
Onset/duração
Armadilhas
Succinilcolina (despolarizante)
1 mg/kg
45–60 s · 6–10 min
gatilho de hipertermia maligna; HIPERCALEMIA em queimaduras (> 24–48 h até ~ 1 ano), crush, desnervação, imobilização prolongada, lesão de neurônio motor superior, distrofias musculares; bradicardia (criança, dose repetida); mialgias
Rocurônio
0,6 mg/kg (SSI 1–1,2)
60–120 s · 30–45 min
reversível por sugamades em qualquer profundidade; a escolha quando succinilcolina é contraindicada
Vecurônio
0,1 mg/kg
2–3 min · 30–45 min
eliminação hepatorrenal
Atracúrio
0,5 mg/kg
2–3 min · 30 min
eliminação não dependente de órgão (Hofmann) — insuficiência hepatorrenal; libera histamina
Reversão clássica: neostigmina 0,04–0,07 mg/kg (máx 5 mg) com atropina 0,02 mg/kg ou glicopirrolato 0,01 mg/kg — exige recuperação parcial espontânea (ao menos 2 respostas ao trem de quatro); em bloqueio profundo, neostigmina alta é inútil e arriscada.
Sugamades: 2 mg/kg em bloqueio moderado, 4 mg/kg no profundo e 16 mg/kg para reversão imediata (≤ 3 min) após rocurônio 1,2 mg/kg — encapsula o relaxante; cautela na insuficiência renal grave.
Monitorização neuromuscular (aceleromiografia/trem de quatro) no fim da cirurgia: extubar sem reversão completa expõe a hipoxemia pós-operatória.
5. Fases da anestesia (Guedel) e profundidade
Fase
Quadro
I — Analgesia/indução
analgesia e amnésia progressivas, ainda consciente
II — Excitação/delírio
respiração irregular, agitação, tosse, vômito, arritmias — atravessar rápido (IV) e não estimular; risco de laringoespasmo
III — Anestesia cirúrgica
4 planos, da respiração regular e convergente à diafragmática; campo para a cirurgia
IV — Depressão medular
apneia, midríase, colapso — overdose: suporte ventilatório e cardiovascular imediato
Questões do módulo · 03
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioHomem, 26 anos, politrauma com hipotensão (PAS 85) e fraturas de membros, sem lesão de SNC, precisa de anestesia geral para osteossíntese. Indutor de escolha:
2.AvançadoHomem, 28 anos, com queimadura de 35% da superfície corporal há 3 semanas, precisa de desbridamento urgente com via aérea pela boca. Relaxante e plano:
raqui × peridural · níveis e dermátomos · hipotensão após raqui · complicações (NAP3, LCPD, TNS) · anticoagulantes (ASRA) · ésteres × amidas · doses máximas · toxicidade sistêmica e resgate com emulsão lipídica
Bupivacaína (máx)
2,5 mg/kg
3 mg/kg com adrenalina
Emulsão lipídica 20%
1,5 mL/kg
bolus em 2–3 min (LAST)
Raqui p/ cesárea
12–15 mg
bupivacaína 0,5% hiperbárica — nível T4
Fenilefrina
50–100 µg
bolus para hipotensão da raqui
1. Anatomia neuraxial e técnica
Na raquianestesia a agulha atravessa a dura-máter e injeta no líquido cefalorraquidiano; na peridural, fica no espaço peridural (extradural), o que permite cateter e doses fracionadas. No adulto, a medula termina em torno de L1 e o saco dural em S2: punção segura em L3–L4 ou L4–L5 (linha interilíaca como referência). Agulhas de ponta-lápis (Whitacre, Sprotte) de 25–27 G reduzem muito a cefaleia pós-punção dural em comparação às de ponta-corte (Quincke).
Raquianestesia
Peridural
Onset
5–10 min (rápido)
15–20 min (lento)
Dose de bupivacaína
12–15 mg (hiperbárica 0,5%)
volume maior, fracionado (ex.: 0,5% em aliquotas)
Bloqueio motor
denso
menos denso, titulável
Cateter
não (exceção: técnica contínua)
sim — analgesia pós-op e re-dosagem
Nível
fixado pela baricidade/posição na 1ª meia hora
ajustável pelo volume injetado
Cefaleia pós-punção
rara com agulha fina ponta-lápis
risco se punção acidental da dura
2. Fisiologia e complicações imediatas do bloqueio
O anestésico bloqueia primeiro as fibras simpáticas (vasoconstritoras), depois as sensitivas e por fim as motoras: hipotensão por vasodilatação é a complicação imediata mais frequente — na cesárea, chega a acometer a maioria das gestantes sem profilaxia. Bloqueio acima de T4 atinge as fibras cardío-aceleradoras (T1–T4) e soma bradicardia. Náusea após raqui é sinal de hipotensão (hipoperfusão central) até prova em contrário: trate a pressão, não só o sintoma.
Hipotensão após raquianestesia
PA caiu minutos após a injeção subaracnóidea — como tratar?
▼
Hipotensão com FC preservada/aumentada
Vasopressor α1 de escolha: fenilefrina 50–100 µg em bolus (ou infusão 0,25–0,5 µg/kg/min) — consenso internacional para cesárea.
Noradrenalina em infusão (≈ 0,05 µg/kg/min) é alternativa com boa evidência.
Cristaloide (co-load, junto ao bloqueio) associado; desvio uterino à esquerda na gestante.
Bradicardia (bloqueio T1–T4 ou reflexo de Bezold-Jarisch)
Atropina 0,5–1 mg IV.
Se hipotensão persistente: adrenalina em bolus pequenos conforme protocolo de bradicardia grave.
Por que a efedrina caiu para 2ª linha na obstetrícia
Efedrina 5–10 mg (β-agonista indireto) atravessa a placenta e, usada liberalmente, associa-se a acidose fetal — os agonistas α1 (fenilefrina/noradrenalina) são preferidos (consenso Kinsella).
3. Complicações tardias e dados do NAP3
Complicação
Quadro
Conduta
Cefaleia pós-punção dural (LCPD)
fronto-occipital, POSURAL (piora sentada/em pé, melhora deitada), 24–72 h pós-punção; risco maior com agulhas grossas/de corte e após punção acidental da dura com agulha de peridural
conservadora 24–48 h (analgesia, hidratação, cafeína); persistindo — blood patch peridural com 15–20 mL de sangue autólogo (eficácia alta)
Síndrome neurológica transitória (TNS)
dor lombar/irradiada para glúteos e coxas sem déficit motor, após raqui com lidocaína (sobretudo posição de litotomia/artroscopia), início < 24 h, resolve em até 72 h
diagnóstico de exclusão: exame neurológico normal; analgesia e observação
Lesão neurológica persistente (NAP3)
dano permanente ≈ 1:24.000–54.000 bloqueios neuraxiais centrais; hematoma e abscesso concentram os casos graves, sobretudo peridural com cateter em idosos e anticoagulados
suspeita de hematoma: RM urgente + descompressão em < 8–12 h — déficit que passa de horas vira definitivo
4. Anticoagulantes e bloqueio neuraxial (ASRA, 4ª edição)
Fármaco
Intervalo antes de punção neuraxial (e após remover cateter)
AAS e AINEs isolados
sem restrição
Clopidogrel
5–7 dias
Ticagrelor
5–7 dias
Prasugrel
7–10 dias
Varfarina
4–5 dias e INR ≤ 1,4–1,5
Heparina não fracionada IV
4–6 h e coagulograma normal
HBPM profilática / terapêutica
12 h / 24 h
Rivaroxabana e apixabana
72 h (considerar função renal)
Dabigatrana
72–120 h conforme função renal
Trombolíticos
≈ 48 h e fibrinogênio coerente
5. Anestésicos locais: ésteres, amidas e doses máximas
Classe
Exemplos
Metabolismo e notas
Ésteres
procaina, 2-cloroprocaina, tetracaína, benzocaína
pseudocolinesterase plasmática; alergia cruzada com PABA (metabólito); benzocaína causa metemoglobinemia
fígado (CYP) — toxicidade acumula na disfunção hepática e na hipoproteinemia; ropivaína e levobupivaína são menos cardiotóxicas que a bupivaína
Determinantes: pKa alto = mais ionizado = início mais lento; lipossolubilidade = potência e duração; ligação proteica = duração; adrenalina prolonga o efeito e reduz o pico plasmático (exceto em locais com vasoconstrição terminal).
Absorção sistêmica depende do sítio: intercostal e paracervical >> caudal/epidural > braquial (axilar) > subcutâneo.
Anestésico local
Dose máxima (sem adrenalina)
Com adrenalina
2-Cloroprocaina
≈ 11 mg/kg
≈ 14 mg/kg
Lidocaína
4,5 mg/kg
7 mg/kg
Mepivaína
5 mg/kg
7 mg/kg
Bupivaína
2,5 mg/kg
3 mg/kg
Ropivaína
≈ 3 mg/kg
≈ 3–3,5 mg/kg (fontes variam)
Tetracaína
1,5 mg/kg
—
Na prática, adulto de 70 kg: bupivacaína com adrenalina limita-se a ≈ 210 mg (42 mL de 0,5%) e lidocaína com adrenalina a ≈ 490 mg. Os valores são referências clássicas de segurança (ASRA), não alvos a atingir: usa-se sempre a menor dose eficaz. Contar mL e não apenas mg é onde a prova pega o candidato.
6. Toxicidade sistêmica de anestésico local (LAST)
Fase
Manifestações
SNC precoce
perioral e lingual formigamento, gosto metálico, zumbido, agitação, disartria
SNC avançada
convulsões tônico-clônicas, depressão de consciência
Cardiovascular
prolongamento de QRS, arritmias ventriculares, hipotensão, colapso, parada (assistolia/AESP) — pode ser a PRIMEIRA manifestação
Prevenção: menor dose eficaz, aspirar antes de cada aliquota de 3–5 mL, dose-teste, ultrassom (a guagem por ultrassom reduziu a LAST em bloqueios periféricos — Barrington e Kluger, RAPM 2013) e emulsão lipídica disponível onde se usa anestésico local.
O que NÃO fazer: propofol em dose anestésica para tratar convulsão em coração instável (depressão aditiva), adrenalina em dose alta de ACLS (doses ≥ 1 mg pioram desfecho em modelos de LAST), vasopressina, bloqueadores de canal de cálcio e betabloqueadores.
Resgate da LAST (checklist ASRA 2017/2018)
Sinais de LAST após injeção de anestésico local — qual o eixo da conduta?
▼
Sinais iniciais (SNC, paciente ainda circulando)
PARAR a injeção, chamar ajuda e pegar o kit de lipídeo.
Via aérea: 100% de O₂ e ventilar se preciso — evitar hipoxemia/acidose (elas aprofundam a toxicidade).
Convulsão: benzodiazepínico em doses pequenas (ex.: midazolam 2–5 mg IV); propofol apenas se função cardiovascular preservada.
Já iniciar emulsão lipídica se houver sinais cardíacos ou sintomas progressivos.
Instabilidade cardiovascular / arritmia
Emulsão lipídica 20%: bolus de 1,5 mL/kg em 2–3 min e infusão de 0,25 mL/kg/min (repetir o bolus até 2× se não estabilizar; limite prático ≈ 10 mL/kg nos primeiros 30 min).
Adrenalina em bolus pequenos (≤ 1 µg/kg) — NÃO usar doses de 1 mg de rotina.
Ritmos chocáveis: desfibrilhar com energia padrão — mas expectativa de refratariedade até o lipídeo circular.
Parada cardíaca
ACLS adaptado: compressões de qualidade, adrenalina pequena (≤ 1 µg/kg), SEM vasopressina, e lipídio já na 1ª linha, não como último recurso.
Se preciso, circulação extracorpórea de resgate em centros com disponibilidade.
Pós-ressuscitação: observar 24 h (recidiva possível) e notificar o caso (registro ASRA).
Questões do módulo · 04
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioPrimigesta, termo, cesárea eletiva; raquianestesia com bupivacaína 0,5% hiperbárica 13 mg. Oito minutos depois: PA 76/38, FC 96, náusea e bocejo. Conduta imediata:
2.Prova difícilHomem, 55 anos, bloqueio interescalênico guiado por ultrassom para artroscopia de ombro: aspirou, não retornou sangue e injetou 28 mL de bupivacaína 0,5% com adrenalina. Dois minutos depois refere formigamento perioral e gosto metálico; evolve com convulsão generalizada e PA 70/36. Além de parar qualquer injeção e controlar a via aérea com 100% de O₂, o tratamento é:
continuum ASA · avaliação e monitorização (capnografia) · farmacologia: midazolam, fentanil, propofol, cetamina, dexmedetomidina, N₂O · antagonistas e ressedação · odontopediatria · critérios de alta
Midazolam IV
0,5–2 mg
titulação a cada 2–3 min
Flumazenil
0,2 mg
repetir até 1 mg — dura menos que o midazolam
N₂O (inalatório)
30–50%
onset e recuperação em minutos
Monitorização
Capnografia
detecta apneia antes da dessaturação
Nível (ASA)
Resposta
Via aérea
Ventilação espontânea
Sedação mínima (anxiólise)
responde normalmente à voz
não afetada
adequada
Sedação moderada/analgésica (consciente)
resposta proposital à voz ou toque leve
mantida sem intervenção
adequada; função cardiovascular geralmente preservada
Sedação profunda
resposta proposital apenas a estímulo repetido ou doloroso
pode exigir intervenção (elevação de mandíbula, dispositivo)
pode ser inadequada
Anestesia geral
não desperta, mesmo com estímulo doloroso
frequentemente exige intervenção
frequentemente inadequada por efeito próprio
1. Antes de sedar: avaliação, jejum e equipamento
Anamnese dirigida (comorbidades, alergias, medicações, eventos prévios com sedação) e exame físico com AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA — Mallampati e abertura bucal preveem o resgate.
Jejum: as mesmas regras da ASA aplicam-se à sedação moderada planejada; na sedação de emergência, pesa-se risco de aspiração contra o benefício.
Acesso venoso, oxigênio suplementar disponível, aspiração, dispositivos de via aérea, antagonistas (flumazenil/naloxona) e desfibrilador acessível.
Monitorização: cardioscópio, SpO₂, pressão arterial e CAPNOGRAFIA — a capnografia detecta hipoventilação/apneia antes da dessaturação e é recomendada na sedação moderada/profunda.
Pessoa dedicada (que não é o executor do procedimento) monitorando o paciente continuamente.
2. Farmacologia da sedação
Fármaco
Titulação típica
Vantagens
Cautelas
Midazolam
0,5–2 mg IV a cada 2–3 min
analgésia nula, mas ansiólise e amnésia excelentes
apneia quando somado a opioide; metabolismo lento no idoso
Fentanil
25–50 µg IV a cada 2–3 min
analgesia rápida e curta
depressão ventilatória sinérgica com midazolam — espaçar as doses
Propofol
bolus de 10–20 mg ou infusão 25–75 µg/kg/min
despertar rápido, antiemético
sedação profunda/AG frequente: exige quem domine via aérea; hipotensão
Cetamina
0,2–0,5 mg/kg IV em aliquotas
analgesia e sedação com ventilação relativamente preservada
bradicardia e hipotensão; carga rápida causa pressão transitória alta
Óxido nitroso
30–50% inalatório
onset/offset em minutos; ansiólise e analgesia; ideal em odontopediatria
expande cavidades fechadas; risco ocupacional sem sistema de exaustão
3. Óxido nitroso na prática (odontopediatria e consultório)
Técnica: titrar de 30% até o efeito (risada/sedação leve com reflexos preservados); máscara nasal vedada; ao final, administrar 100% de O₂ por alguns minutos para evitar hipóxia por difusão.
Contraindicações: cavidades fechadas — pneumotórax, obstrução intestinal, otite média/doença do ouvido, pneumocefalia; incapacidade de respirar pelo nariz (criança com coriza bloqueia a técnica); primeiro trimestre de gestação é evitado por princípio de precaução para a equipe e a paciente.
Uso prolongado inativa a vitamina B12 (metionina sintetase) — anemia megaloblástica/neuropatia em exposição crônica.
Exposição ocupacional crônica sem sistema de exaustão (scavenging) associa-se a risco reprodutivo para a equipe — checar vazamentos e vedação.
Paciente hipoxemiando/hipoventilando durante a sedação
Capnografia mostra ventilação deprimida e SpO₂ começa a cair — ordem de resgate?
▼
Passo 1 — estímulo e via aérea básica
Chamar o paciente pelo nome (estímulo tátil/verbal), suspender a infusão/incrementos.
Elevação de mandíbula, máscara com O₂ a alto fluxo, aspirar se secreções.
Passo 2 — ventilação assistida
Máscara + bolsa (BMV) com O₂ 100% se apneia ou SpO₂ seguindo baixo.
Considerar via aérea de resgate conforme o plano do nível de sedação.
Passo 3 — antagonizar e reavaliar profundidade
Naloxona/flumazenil titulados se opioide/benzodiazepínico for o agente — lembrando da RESEDACÃO (observar além).
Registrar o evento, reclassificar o nível de sedação alcançado e revisar o plano (o paciente estava 1 nível mais profundo do que o planejado).
4. Alta após sedação
Critérios objetivos (escores tipo Aldrete/PADSS): sinais vitais estáveis, paciente desperto e orientado, deambulando sem tontura, sem náusea relevante, sangramento controlado, dor controlada. Regras práticas: acompanhante adulto, não dirigir nem assinar documentos por 24 h, instruções escritas de retorno. Duração esperada da observação varia com o fármaco (N₂O: minutos; midazolam no idoso: horas).
Questões do módulo · 05
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.FundamentalDurante colonoscopia sob sedação com midazolam e fentanil, o paciente passa a responder apenas à compressão do trapézio, ronca e SpO₂ cai de 97% para 90%; capnografia mostra ventilação deprimida. Primeira conduta:
2.IntermediárioHomem, 45 anos, com obstrução intestinal à distância, chega para drenagem de abscesso perianal dolorosa à beira do leito. Melhor opção de sedação/analgesia:
náusea e vômito pós-operatórios (escore de Apfel) · hipertermia maligna (RYR1, dantroleno) · anafilaxia perioperatória (NAP6) · consciência intraoperatória (NAP5) · hipotermia e lesões por posicionamento
PONV
10–80%
sobe 20 p.p. por fator de Apfel
Dantroleno
2,5 mg/kg
IV, repetir até controlar a crise
Anafilaxia (NAP6)
≈ 1:10.000
por anestesia; hipotensão em todos
AAGA (NAP5)
1:19.600
1:8.200 com bloqueio neuromuscular
1. Náusea e vômito pós-operatórios (PONV)
PONV acomete 20–30% dos pacientes sob anestesia geral e é a queixa que mais atrasa altas. O escore simplificado de Apfel prevê o risco com 4 fatores: sexo feminino, não tabagista, história prévia de PONV ou enjoo de movimento e uso de opioide pós-operatório.
Nº de fatores
Risco aproximado de PONV
0
≈ 10%
1
≈ 20%
2
≈ 40%
3
≈ 60%
4
≈ 80%
Reduzir o risco basal vale mais que qualquer antiemético: anestesia regional ou TIVA com propofol, evitar óxido nitroso e halogenado, poupar opioide (multimodal), hidratar e controlar a dor.
Profilaxia farmacológica por classe: ondansetron 4 mg IV no fim da cirurgia · dexametasona 4–5 mg IV na indução · droperidol 0,625–1,25 mg IV no fim · dimenidrinato ≈ 1 mg/kg · escopolamina transdérmica (aplicar com antecedência mínima de 2 h).
Risco alto (3–4 fatores): COMBINAR 2–3 antieméticos de classes diferentes + estratégia basal (TIVA/regional); risco baixo: profilaxia única ou nenhuma.
Resgate no pós-op: droga de classe DIFERENTE da usada na profilaxia; não repetir ondansetron em menos de 6 h.
2. Hipertermia maligna (MH)
Achado
Nota de prova
Capnografia crescente inexplicada
SINAL MAIS PRECOCE — o CO₂ expirado sobe apesar do aumento da ventilação
Taquicardia, acidose metabólica/lática
hipermetabolismo; arritmias
Espasmo de masseter após succinilcolina
sinal de alerta clássico — parar e reavaliar (não é MH confirmada, mas aproximou o risco)
Rigidez muscular generalizada, mioglobinúria (urina escura), CK elevadíssima
rabdomiólise; proteger rins com diurese ≥ 2 mL/kg/h
Hipertermia
SINAL TARDIO — ausência de febre NÃO afasta MH; a temperatura sobe por último
Crise de hipertermia maligna
CO₂ expirado disparando sem explicação sob halogenado — qual o eixo?
▼
Cortar o gatilho e chamar ajuda
PARAR o agente halogenado e a succinilcolina; trocar o circuito ou usar filtros de carvão ativado; 100% de O₂ em fluxo alto (≥ 10 L/min).
Anunciar a crise, montar dantroleno (diluição trabalhosa: frascos de 20 mg com manitol — mais mãos ajudam).
Dantroleno e suporte
Dantroleno 2,5 mg/kg IV rápido, repetindo até controlar sinais (referência de teto ≈ 10 mg/kg).
Tratar hipercalemia: cálcio IV, insulina + glicose, bicarbonato e hiperventilação; resfriar se temperatura > 39–40 °C; manter diurese ≥ 2 mL/kg/h.
EVITAR bloqueadores de canal de cálcio junto ao dantroleno (colapso cardiovascular) e re-exposição a halogenado/succinilcolina.
Depois da crise
CTI 24–48 h: recrudescência ocorre.
Encaminhar o paciente e os familiares para investigação de susceptibilidade (teste genético do RYR1/teste de contratura in vitro) e registrar a reação em destaque no prontuário: novos halogenados e succinilcolina são proibidos nesse paciente e o rastreio familiar é obrigatório.
Mortalidade histórica ≈ 70% antes do dantroleno; com reconhecimento precoce e dantroleno, caiu para menos de 5% (Rosenberg, Orphanet 2015). Fármacos seguros na susceptibilidade: propofol, opioides, benzodiazepínicos, não despolarizantes e óxido nitroso.
3. Anafilaxia perioperatória (NAP6)
Incidência estimada ≈ 1:10.000 anestesias (NAP6, Reino Unido — 266 casos graus 3–5 em 1 ano). TODOS os pacientes ficaram hipotensos; os achados de apresentação mais frequentes foram hipotensão (46%), broncoespasmo (18%), taquicardia (9,8%), dessaturação (4,7%), bradicardia (3%) e queda do traçado de capnografia (2,3%). Houve 10 mortes e 40 paradas — o ritmo típico foi AESP, frequentemente bradicárdica. Desfechos piores com ASA alto, obesidade, betabloqueador e IECA.
Gatilho (NAP6, 199 identificados)
Casos
Nota
Antibióticos
94
teicoplanina super-representada (38% das reações a antibióticos com 12% das exposições); 18 pacientes reagiram à dose-teste
Bloqueadores neuromusculares
65
succinilcolina: 2× o risco dos não despolarizantes e quadro mais broncoespástico; atracúrio: mais hipotensão
Clorhexidina
18
presente em colírios, géis e cateteres — perguntar antes
Corante azul patente
9
linfografia/marcacao de linfonodo sentinela
Anestésico local e látex
0
nenhum caso notificado no NAP6 — não são os vilões clássicos que a prova antiga dizia
4. Outras complicações de prova
Hipotermia perioperatória (central < 36 °C): aumenta infecção de sítio cirúrgico, sangramento/transfusão, eventos cardíacos e desconforto/calafrios (que multiplicam o consumo de O₂); prevenir com aquecimento cutâneo por ar forçado, fluidos aquecidos e temperatura de sala adequada.
Calafrios pós-operatórios: aquecer ativamente; meperidina IV em dose pequena é o tratamento clássico.
Lesão de nervo periférico por posicionamento: ulnar é a mais notificada (cotovelo protegido); braço > 90° de abdução lesa plexo; posição de litotomia, olhos do paciente em prono.
Lesão ocular: queratite por exposição — oclusão dos olhos em toda anestesia; hipotensão prolongada em prono pode lesar retina/nervo óptico.
Lesão dentária na laringoscopia: dente anterior frágil — a complicação mais notificada em reclamações ambulatoriais; examinar e documentar antes.
Questões do módulo · 06
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.AvançadoUma hora de laparotomia sob sevoflurano (indução com succinilcolina): CO₂ expirado sobe de 35 para 62 mmHg apesar da ventilação minuto dobrada; FC 128, rigidez de masseter no início que passou despercebida, temperatura subindo de 36,2 para 38,9 °C. Conduta:
2.IntermediárioCinco minutos após cefazolina e indução com rocurônio e propofol, paciente de 40 anos apresenta PA 58/30, FC 120, sibilos difusos, erupção cutânea e queda do traçado de capnografia. Primeira linha de tratamento:
dor aguda e multimodalidade · não opioides com doses · opioides e PCA · técnicas regionais (peridural, morfina intratecal, bloqueios de parede) · protocolos ERAS · receita multimodal
Paracetamol
1 g 6/6 h
IV/VO; máximo 4 g/dia
Morfina IV (titulação)
2–4 mg
a cada 5–15 min até controlar
PCA morfina
1 mg/bolus
intervalo mínimo 6–10 min
Morfina intratecal
100–200 µg
analgesia de até 24 h — monitorar
1. Base não opioide
Fármaco
Posologia adulto
Cautelas
Paracetamol
1 g IV/VO 6/6 h (máx 4 g/dia; menos na hepatopatia/low weight)
base segura em quase todos — checar soma com associações fixas
Dipirona
1 g IV/VO 6/6 h (máx 4 g/dia)
hipotensão se infusão rápida; analgesia e antitérmica
Cetoprofeno
50 mg IV/VO 8/8 h
DRC, úlcera, sangramento ativo — evitar no risco renal e no hipovolêmico
Ketorolaco
15–30 mg IV (curso curto)
mesmos riscos dos AINEs, potente poupador de opioide — não estender
Cetamina (dose baixa)
0,1–0,3 mg/kg IV
poupador de opioide e anti-hiperalgésico; alucinações (benzodiazepínico reduz)
Gabapentina/pregabalina
doses variáveis
evidência inconsistente; sedação, delírio e quedas no idoso — não usar de rotina em frágeis
2. Opioides: titulação e PCA
Fármaco
Uso pós-op
Nota
Morfina IV
titulação 2–4 mg a cada 5–15 min na recuperação; manutenção 2–4 mg 2/2–4 h
padrão-ouro do pós-op; histamina (prurido/hipotensão)
PCA de morfina
bolus 1 mg com intervalo mínimo 6–10 min
melhor controle com menos dose total; exige treinamento do paciente
Tramadol
50–100 mg 6/6 h (máx 400–600 mg/dia)
opioide fraco com ação em serotonina/noradrenalina; náusea frequente; risco serotoninérgico
Oxicodona/codéina
VO, degradação escalonada
codeína: variabilidade genética; evitar em criança
Fentanil
IV em bolus pequenos ou transdérmico
transdérmico NÃO serve para dor aguda (demora horas)
3. Técnicas regionais para analgesia
Técnica
Quando brilha
Nota
Peridural torácica contínua (anestésico local diluído + opioide, ex.: levobupivacaína 0,1–0,125% com fentanil 2–5 µg/mL)
toracotomia, cirurgia abdominal alta
padrão-ouro: menos atelectasia, melhor função respiratória e trânsito intestinal; exige vigilância de hipotensão/motor
Morfina intratecal única (100–200 µg)
colectomia, cesárea (protocolos ERAS)
até 24 h de analgesia; monitorizar depressão respiratória tardia, prurido e retenção
analgesia de parede; poupa opioide; não cobre víscera
Plano do eretor da espinha e bloqueios fasciais
torácica/abdominal variada, fraturas de costela
alternativa à peridural quando esta é inviável/contraindicada
Infiltração local da incisão e peridural lombar
herniorrafias, artroplastias, parto
simples e poupadora; cateter de incisão em grandes cirurgias
Protocolos ERAS (recuperação acelerada) usam a analgesia multimodal como motor: opioide-poupança, técnica regional adequada ao tipo de cirurgia, controle de PONV, nutrição precoce e mobilização — juntos reduzem internação e complicações (diretrizes ERAS, ex.: colorretal 2018).
Questões do módulo · 07
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.IntermediárioMulher, 62 anos, 12 h após colectomia laparotômica, escore de dor 7/10 em repouso sob esquema de morfina IM 10 mg 4/4 h fixo, com náusea e sedação leve; sem técnica regional. Melhor ajuste da analgesia:
2.AvançadoHomem, 68 anos, 6 h após gastrectomia com morfina intratecal de 200 µg na anestesia: RR 8 irpm, SpO₂ 90% em ar ambiente, sonolento mas despertável, escore de sedação alto, dor 2/10. Conduta:
Parada em 223 de 518.294 anestesias (4,3:10.000); sob anestesia geral caiu de 7,8 (1990–92) para 3,2:10.000 (1998–2000); regional 1,5:10.000; sedação monitorizada 0,7:10.000.
Sobrevida imediata 46,6% e à alta 34,5%; pior prognóstico com parada por sangramento, hipotensão prolongada prévia e horário não regular (menos gente na sala).
Apenas 0,5:10.000 paradas foram atribuídas primariamente à anestesia — e a maioria desses pacientes sobreviveu à alta.
2. RCP sob anestesia: adaptações do ACLS
Parada no centro cirúrgico
Monitor mostra ritmo sem pulso — além do ACLS, o que caçar em paralelo?
▼
Chocável (FV/TV sem pulso)
Desfibrilar 120–200 J (bifásico) sem sincronizar + compressões imediatas; adrenalina 1 mg após o 2º choque; amiodarona 300 mg após o 3º.
Zerar o agente inalatório durante a RCP (vasodilatação atrapalha perfusão de compressão) e aumentar FiO₂ para 100%.
Não chocável (assistolia/AESP)
Adrenalina 1 mg 3–5/3–5 min precoce + compressão de qualidade.
AESP no centro cirúrgico quase sempre É uma causa reversível: sangramento/hipovolemia, anafilaxia, LAST, embolia (gasosa, gordurosa, pulmonar), tensão-pneumotórax (acesso central!), tamponamento, hipercalemia (succinilcolina em lesões), hipóxia (circuito/extubação acidental).
Checagens exclusivas da sala
Pulso pela linha arterial ou mão do cirurgião; capnografia: queda abrupta confirma baixo débito, ETCO₂ ≥ 10 mmHg marca qualidade das compressões e elevação súbita sugere retorno da circulação.
Revisar: vaporizador/bomba de infusão, concentração de oxigênio do ventilador, curva do ventilador (desconexão), drogas recentes (vasodilatador, opioide, anestésico local, antibiótico), perda de sangue no campo/aspiradores e posição/altura da mesa.
Causa anestésica clássica
Pista
Tratamento específico
Anafilaxia
hipotensão + broncoespasmo/erupção após antibiótico/indução
adrenalina IV 50–100 µg titulada + volume
LAST
convulsão/instabilidade após anestésico local (bloqueio, infusão)
emulsão lipídica 1,5 mL/kg + infusão
Hipertermia maligna
EtCO₂ crescendo, rigidez, acidose sob halogenado
dantroleno 2,5 mg/kg + cortar gatilho
Raqui total/alta
bloqueio que subiu demais, apneia e inconsciência
intubar, volume, vasopressores — regride com o bloqueio
queda abrupta de ETCO₂ + hipotensão, murmúrio em moinho (mill-wheel)
aspirar pela linha central, posição decúbito lateral esquerdo/cabeça baixa, fechar a fonte
Hipercalemia por succinilcolina
queimado/crush/distrofia com arritmia e QRS largo
cálcio, insulina + glicose, bicarbonato
3. Situações especiais
GESTANTE: a partir de ~20 semanas o útero comprime a aorta e a veia cava — desvio uterino manual à ESQUERDA em toda anestesia e na parada. Fisiologia: capacidade residual funcional reduzida e consumo de O₂ aumentado (dessatura em segundos na apneia), volume sanguíneo aumentado, edema de via aérea (Mallampati piora), MAC dos anestésicos reduzido em até ~30% no segundo trimestre e esôfago relaxado (risco de aspiração — sequência rápida). Cesárea perimortem: gestação ≥ 20–24 semanas com parada persistente — iniciar a extração o mais cedo possível (meta clássica de até 4–5 min), que pode salvar o feto E descarregar o retorno venoso da mãe.
OBEZO: via aérea difícil de ventilar e intubar, dessaturação acelerada, SAHOS; posicionar em RAMPA (orelha externa alinhada ao esterno), pré-oxigenar com CPAP; doses: succinilcolina pelo peso TOTAL, rocurônio pelo peso IDEAL (ajustado), propofol de indução pelo peso IDEAL/ajustado e de manutenção pelo peso total.
IDOSO: MAC e necessidade de opioide/benzodiazepínico caem progressivamente (≈ 6% por década após os 40) — titular a metade; risco de delírio, quedas e hipotermia; fragilidade manda mais que a idade cronológica.
CRIANÇA: bradicardia é sinal de HIPOXIA (oxigenar antes de medicar) e a hipotensão é sinal tardio (criança compensa e cai); atropina antes de estímulo vagal/succinilcolina em lactentes; succinilcolina em criança só com via aérea de emergência ou intubação de risco alto (advertência sobre hipercalemia em miopatias silenciosas).
Doença específica
A conduta anestésica que cai em prova
Miastenia gravis
RESISTENTE à succinilcolina (mais receptores imaturos) e SENSÍVEL aos não despolarizantes (reduzir dose e monitorar)
Distrofia muscular de Duchenne e miopatias
PROIBIR succinilcolina e halogenados (rabdomiólise, hipercalemia, parada) — anestesia intravenosa total com não despolarizante
Porfiria
barbitúricos (e etomidato com cautela) contraindicados — desencadeiam crise; propofol, opioides e bloqueio regional são escolhas seguras
Feocromocitoma
pré-operatório: alfa-bloqueio prolongado (dias a semanas) + reposição volêmica; intraoperatório: evitar liberação de catecolaminas (evitar histamino-liberadores como morfina/atracúrio); crise hipertensiva — nitroprussiato/fentanil/magnésio; hipotensão após a ressecção do tumor (queda abrupta das catecolaminas) — noradrenalina + volume
Estenose aórtica grave / cardiopatia com débito fixo
indução lenta com etomidato/cetamina cuidadosa, evitar taquicardia, hipotensão e depressão miocárdica; ritmo sinusal é sagrado
Anemia falciforme
evitar hipóxia, hipotermia, hipotensão e estase; hidratar, oxigenar e considerar troca transfusional em cirurgias de alto risco
Questões do módulo · 08
2 questões · níveis misturados · 5 alternativas
1.AvançadoDurante laparotomia, minutos após punção de veia subclávia para acesso central, o monitor mostra AESP com PA inaudível; murmúrio vesicular à ausculta do lado da punção está reduzido, distensão de veias do pescoço e o cirurgião não relata sangramento maior. Conduta:
2.Prova difícilMenino de 10 anos com marcha patológica e história familiar ignorada, programado para apendicectomia; suspeita clínica de distrofia muscular de Duchenne não investigada. Plano anestésico:
Para a véspera: o essencial, os números, os macetes e as pegadinhas que decidem a prova
Resumo essencial por módulo
Módulo
A essência
Maior incidência
01 Avaliação pré-anestésica
ASA I–VI descreve o paciente; risco cardíaco vem do RCRI + algoritmo ESC 2022 (biomarcador quando há fatores e < 4 METs); jejum 2-4-6-8; POISE proíbe iniciar betabloqueador na véspera.
Jejum e algoritmo ESC; classificação ASA
02 Via aérea difícil
O objetivo é oxigenar; prevista = regional ou intubação desperta; não prevista = 3 tentativas, supraglótica resgata, CICO = cricotiroidotomia com bisturi sem demora.
Definições e preditores; algoritmo CICO; lições NAP4
03 Anestesia geral
Balanceada soma fármacos e subtrai doses; indutores e MAC com números fixos; succinilcolina tem a lista de contraindicações mais cobrada; paralisia exige hipnose garantida (NAP5).
MAC dos halogenados; succ × rocurônio/sugamades; AAGA
04 Bloqueios e LAST
Raqui T4/T6/T10 com bupivacaína 12–15 mg; hipotensão = fenilefrina; doses máximas dos locais e resgate com lipídeo 1,5 mL/kg são o coração da matéria.
Doses máximas e protocolo lipídico; ASRA; hipotensão da raqui
05 Sedação consciente
Continuum ASA com resgate do nível mais profundo; capnografia na moderada; antagonistas duram menos que os vilões (ressedação); N₂O não entra em cavidade fechada.
Definições do continuum; flumazenil/naloxona; N₂O
06 Complicações
Apfel 10/20/40/60/80; MH = EtCO₂ crescendo e dantroleno 2,5 mg/kg; anafilaxia = hipotensão em todos e adrenalina titulada IV; AAGA 1:19.600.
Dantroleno; adrenalina na anafilaxia; profilaxia de PONV
07 Analgesia pós-operatória
Multimodal programado poupa opioide (paracetamol + AINE + regional ± cetamina); PCA com lockout; laxante sempre; morfina intratecal pede vigilância.
Receita multimodal; PCA; opioides e depressão respiratória
08 Parada e situações especiais
Parada sob anestesia = caçar causa reversível (assistolia/AESP dominam); gestante com desvio uterino; succinilcolina proibida em distrofia/queimado.
Hs/Ts anestésicos; Sprung; condutas em gestante/obeso/miopatias
Números que você precisa saber de cor
Tema
Número
Jejum (ASA)
claros 2 h · leite materno 4 h · fórmula/leve 6 h · gordura/carne 8 h
desflurano 6,0 · sevoflurano 2,0 · isoflurano 1,15 · halotano 0,75 — desce com idade, gestação e hipotermia; sobe no lactente e na febre.
O objetivo é oxigenar
toda decisão de via aérea troca um risco maior por menor: resgatar com supraglótica vale mais que a 4ª laringoscopia.
Antagonista dura menos que o vilão
flumazenil e naloxona acabam antes do midazolam/opioide: RESEDACÃO — observar além do milagre.
Hs/Ts anestésicos na parada
hipóxia, hipovolemia (sangramento), hipercalemia (succinilcolina), hipotermia/ácidose; tensão-pneumotórax (acesso central), tamponamento, toxinas (anafilaxia, LAST, MH), trombose e embolia (gasosa/gordurosa/pulmonar).
As pegadinhas mais cobradas
Betabloqueador: continuar o crônico, NUNCA iniciar na véspera/dia (POISE: mais AVC e mortalidade).
Líquido claro com carboidrato até 2 h não cancela cirurgia; chiclete também não (ASA 2023).
Mallampati sozinho não prediz nada — a banca cobra a SOMA de preditores e o plano de via aérea difícil.
CICO no adulto: cricotiroidotomia com BISTURI é a via; atrasar o acesso infraglótico é a principal morte evitável (NAP4).
Intubação difícil = ≥ 3 tentativas ou > 10 min; laringoscopia difícil = Cormack-Lehane III–IV — a prova troca os dois.
Succinilcolina: queimado/crush/desnervação/distrofia = hipercalemia e parada; também é gatilho de MH.
Neostigmina só com recuperação parcial (TOF ≥ 2); em bloqueio profundo, o caminho é sugamades.
Náusea após raqui é hipotensão até prova em contrário — trate a pressão (fenilefrina), não só o sintoma.
Efedrina na gestante: 2ª linha (acidose fetal); fenilefrina é a escolha (consenso).
Ropivaína e levobupivaína são menos cardiotóxicas que a bupivaína — e a bupivaína é a pior na LAST.
Propofol NÃO substitui a emulsão lipídica na LAST; adrenalina de 1 mg IV piora o desfecho (usar ≤ 1 µg/kg).
Anafilaxia: adrenalina primeiro, corticoide/anti-histamínico depois; NAP6 não registrou nenhum caso por anestésico local ou látex.
Febre é sinal TARDIO na hipertermia maligna — o sinal precoce é o CO₂ expirado crescendo.
Sedação é continuum: paciente que só responde à dor está em sedação PROFUNDA, não consciente.
Miastênico: succinilcolina RESISTENTE (dose maior) e não despolarizante SENSÍVEL (dose menor) — decorar invertido derruba.
N₂O em cavidade fechada (pneumotórax, obstrução intestinal, ouvido) expande a cavidade — contraindicação absoluta.
Informações que não podem ser esquecidas
Toda via aérea: o objetivo é oxigenar — planeje o resgate antes de induzir e limite as tentativas.
Toda raqui com hipotensão: vasopressor α1 (fenilefrina) + volume; bradicardia soma atropina.
Toda injeção de anestésico local: dose máxima contada em mL, aspiração entre aliquotas e lipídeo ao alcance.
Toda parada no centro cirúrgico: caçar a causa reversível junto com o ACLS (anafilaxia, LAST, MH, hipóxia, sangramento, pneumotórax).
Toda gestação ≥ 20 semanas: desvio uterino à esquerda, MAC menor e estômago cheio (sequência rápida).
Toda paralisia neuromuscular: hipnose garantida — o NAP5 mostrou que a consciência acontece sobretudo com bloqueio.
Todo opioide de horário: laxante de horário e vigilância de sedação (ela precede a depressão respiratória).
Toda sedação: capnografia ligada e antagonistas à mão — resgatar o nível mais profundo é parte do procedimento.
Quadro-síntese: diagnóstico pela palavra-chave
Se a questão diz…
Pense em…
CO₂ expirado subindo apesar da ventilação aumentada
Hipertermia maligna (sinal precoce) — dantrolene
Hipotensão + broncoespasmo minutos após antibiótico/indução
Anafilaxia perioperatória — adrenalina IV titulada
Formigamento perioral e convulsão após bloqueio com anestésico local
LAST — emulsão lipídica 1,5 mL/kg
Não consigo intubar nem ventilar, SpO₂ despencando
CICO — cricotiroidotomia com bisturi imediata
Cefaleia que piora sentada e melhora deitada 48 h pós-raqui
LCPD — conservador e blood patch se persistir
Dor lombar + déficit motor que não regride após bloqueio neuraxial em anticoagulado
Hematoma neuraxial — RM urgente e descompressão
Paciente que só desperta à compressão do trapézio durante endoscopia
Sedação profunda — via aérea e ventilação, não antiemético
Parada em AESP logo após punção de subclávia
Tensão-pneumotórax — descompressão por agulha
Criança de 10 anos com distrofia muscular programada para cirurgia
Sem succinilcolina e sem halogenado — TIVA com rocurônio
Bradicardia súbita ao tracionar peritônio
Reflexo vagal — parar o estímulo + atropina
Prova final — bateria geral
8 questões cobrindo todos os módulos proporcionalmente + gabarito
1.FundamentalAdolescente ASA I para cirurgia ortopédica eletiva: jantou arroz, feijão e carne às 20 h, foi chamado às 5 h e bebeu um copo de água às 4 h da manhã — anestesia prevista para as 5 h. Conduta:
2.Prova difícilMulher, 47 anos, IMC 42, SAHOS grave, Mallampati IV, pescoço de 48 cm, colectomia laparotômica eletiva. Plano de via aérea:
3.IntermediárioQual fator REDUZ a concentração alveolar mínima (MAC) do sevoflurano?
4.AvançadoBloqueio do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom para fraturas de costelas: após 20 mL de bupivacaína 0,5% (100 mg) sem adrenalina em mulher de 52 kg, aparece agitação e depois convulsão com PA 74/40. Além de via aérea com 100% de O₂ e benzodiazepínico em dose pequena, o próximo passo:
5.IntermediárioPaciente crônico de clonazepam sedado para endoscopia com midazolam recebeu flumazenil por hipersedação; recuperou-se e 25 min depois volta a ficar sonolento com hipoventilação. Explicação e conduta:
6.Prova difícilNa crise de hipertermia maligna, qual associação está CORRETA?
7.IntermediárioMulher, 45 anos, não tabagista, com histórico de PONV em duas cirurgias anteriores, submetida a histerectomia com plano de analgesia multimodal poupadora de opioides. Quantos fatores de Apfel e qual profilaxia?
8.AvançadoCirurgia de hérnia inguinal sob anestesia geral: durante a tração do peritônio, o monitor mostra FC caindo de 72 para 32 bpm com PA 82/50 e traçado ainda presente. Primeira conduta:
Gabarito rápido
1-A · 2-B · 3-C · 4-B · 5-B · 6-B · 7-B · 8-A
Referencial teórico
25 fontes reais · DOI verificado
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