Avaliação Pré-Anestésica: Risco Cardíaco, Exames, Jejum e Telemedicina

01O que é a avaliação pré-anestésica e por que ela existe

A consulta pré-anestésica é o encontro entre o anestesiologista e o paciente antes do ato anestésico-cirúrgico, obrigatória no Brasil pela rotina da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Ela existe por três motivos: reduzir risco (identificar e otimizar comorbidades antes do dia da cirurgia), planejar (escolher técnica anestésica, monitorização, via aérea e analgesia) e informar (consentimento, expectativas e jejum). O impacto é mensurável: avaliações estruturadas reduzem cancelamentos no dia da cirurgia, atrasos e custos, e aumentam a detecção de condições tratáveis como anemia, apneia obstrutiva do sono e doença coronariana instável. Para dimensionar o problema: a mortalidade atribuída exclusivamente à anestesia é hoje estimada em menos de 1 em 100 mil anestesias em serviços estruturados, mas a morbimortalidade perioperatória global é alta, com eventos cardiovasculares maiores ocorrendo em torno de 1% a 5% dos procedimentos não cardíacos de porte, dependendo do risco. É a avaliação prévia que separa o paciente que pode ir direto à sala daquele que precisa de otimização, teste ou mudança de medicação.

02Objetivos e componentes mínimos da consulta

• Anamnese dirigida: doenças cardiovasculares, respiratórias, renais, hepáticas, endócrinas; internações prévias; história anestésica prévia (náuseas, despertar intraoperatório, intubação difícil); histórico familiar de hipertermia maligna ou colinesterase atípica; alergias; medicamentos; tabagismo, álcool e drogas; gestação e amamentação.
• Exame físico geral com foco em: via aérea, ausculta cardíaca e pulmonar, acesso venoso, sinais de insuficiência cardíaca, estado hidroeletrolítico e nutricional, escala de risco de tromboembolismo.
• Revisão crítica de exames: solicitar apenas o que mudar conduta; nenhum exame é rotina para paciente saudável submetido a cirurgia de baixo risco.
• Classificação do estado físico pela American Society of Anesthesiologists (ASA) e estratificação de risco cardíaco (RCRI, calculadoras, biomarcadores).
• Plano anestésico inicial: geral, regional, combinada, sedação; plano de via aérea; necessidade de monitor especial, hemoderivados ou UTI pós-operatória.
• Orientações: jejum, medicamentos que manter ou suspender, tabagismo, chegada ao hospital; registro e consentimento informado.

03Classificação ASA da condição física

A classificação ASA descreve o estado físico pré-operatório e é linguagem universal entre anestesiologistas. Não foi desenhada como preditor de desfechos, mas correlaciona-se com mortalidade: estudos em grandes bases mostram mortalidade que vai de cerca de 0,05% no ASA I até acima de 50% no ASA V. O sufixo E designa procedimento de emergência, que aumenta o risco de qualquer classe. Decore as classes com exemplos.

04Capacidade funcional e METs

A capacidade funcional é medida em equivalentes metabólicos (METs): 1 MET equivale ao consumo de oxigênio em repouso, cerca de 3,5 mL de O2 por kg por minuto. Pacientes que não alcançam 4 METs (subir um lance de escada, caminhar rápido no plano, tarefas domésticas leves) têm capacidade reduzida e maior risco perioperatório. A capacidade funcional é a variável que mais muda algoritmos: paciente com 4 ou mais METs e cirurgia de baixo risco dispensa testes adicionais; incapacidade ou capacidade desconhecida obriga a estratificar por escores clínicos. Cuidado com a pegadinha: o paciente que diz conseguir subir escada usando os braços na corrimão e parando duas vezes não tem 4 METs.

05Risco do procedimento e estratificação cardíaca

O risco é o produto paciente x cirurgia x anestesia. As diretrizes ESC 2022 e a brasileira SBC 2024 classificam o risco do procedimento pela incidência de eventos cardíacos maiores (morte cardíaca, infarto, AVC) em 30 dias: baixo risco menor que 1%, intermediário de 1% a 5% e alto risco igual ou maior que 5%. Exemplos clássicos: cirurgias superficiais, catarata, mama e endoscopias são de baixo risco; cirurgias abdominais eletivas de grande porte, artroplastias, carotídea, ressecção transuretral e cirurgias de cabeça e pescoço são intermediárias; cirurgia aórtica e vascular de grande porte aberta, além de emergências de grande porte em idosos com comorbidades, são de alto risco.

O algoritmo da ESC 2022 é passo a passo e cai em prova. Primeiro: emergência real opera-se já, com otimização no pós. Segundo: condições instáveis ativas, como síndrome coronariana aguda, angina instável, arritmia sintomática, insuficiência cardíaca descompensada e estenose aórtica grave sintomática, devem ser tratadas antes da cirurgia eletiva; infarto recente adia procedimentos eletivos por pelo menos 30 dias (ACC/AHA) e idealmente mais de 3 meses quando possível (ESC). Terceiro: cirurgia de baixo risco dispensa testes. Quarto: com risco intermediário ou alto, se a capacidade funcional for 4 METs ou mais, prossegue-se sem teste de isquemia. Quinto: capacidade ruim ou desconhecida leva a escores clínicos e biomarcadores antes de qualquer teste anatômico ou funcional, que só é indicado se o resultado mudar a conduta (por exemplo, revascularizar ou trocar a estratégia cirúrgica).

06Escores e biomarcadores: RCRI na ponta do lápis

O índice de risco cardíaco revisado (RCRI ou índice de Lee) usa seis critérios: cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal; doença coronariana conhecida; insuficiência cardíaca (história de congestão ou fração de ejeção reduzida); acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévios; diabetes mellitus em uso de insulina; e creatinina maior que 2 mg/dL. Na coorte de derivação de Lee, o risco de complicações cardíacas maiores foi de 0,4% sem fatores, 0,9% com um, 6,6% com dois e 11% com três ou mais. Calculadoras multivariadas como a NSQIP estimam risco individual com mais calibração e servem para consentimento e definição de nível de cuidado.

A ESC 2022 elevou os biomarcadores a protagonistas: recomenda dosar peptídeos natriuréticos (BNP ou NT-proBNP) antes de cirurgias de risco intermediário a alto, sendo valores como BNP acima de 92 pg/mL ou NT-proBNP acima de 300 pg/mL marcadores de risco aumentado, e recomenda troponina ultrassensível antes e 24 a 72 horas após cirurgias de alto risco para detectar lesão miocárdica perioperatória (MINS), que triplica a mortalidade em um ano e costuma ser silenciosa. O ecocardiograma é reservado para sopro novo ou suspeita de doença valvar sintomática: estenose aórtica grave sintomática contraindica cirurgia eletiva até ser tratada.

07Exames pré-operatórios: quem precisa de quê

Exames de rotina universal são lenda: em pacientes ASA I e II para cirurgias de baixo risco, nenhum exame laboratorial altera conduta e todos podem gerar falsos positivos, atrasos e custos. A escolha é guiada pela história, pelo exame físico e pelo porte do procedimento. A tabela resume as indicações clássicas que caem em prova.

08Avaliação das vias aéreas

A via aérea difícil é a emergência evitável mais temida da anestesia: laringoscopia difícil ocorre em torno de 5% a 8% e falha de intubação em 0,05% a 0,35% dos casos. A avaliação combina índices: classificação de Mallampati (visão da orofaringe com boca aberta e língua protusa), distância tireomentoniana menor que 6 cm, abertura interincisiva menor que 3 cm, extensão cervical reduzida, mobilidade mandibular (teste de protrusão), além do mnemônico LEMON: Look (aparência), Evaluate 3-3-2 (três dedos interincisivos, três do hioide ao mento, dois da cartilagem tireoide ao hioide), Mallampati, Obstrução e Obesidade, Neck mobility. Nenhum teste isolado tem boa acurácia; a soma deles e a história prévia de via aérea difícil (registro no prontuário e alerta ao paciente) valem mais que qualquer número.

Rastreie também apneia obstrutiva do sono com o STOP-Bang: ronco (Snoring), cansaço diurno (Tiredness), apneia observada (Observed apnea), pressão arterial elevada (Pressure), índice de massa corporal maior que 35, idade maior que 50 anos, circunferência cervical maior que 40 cm e sexo masculino. Pontuação de 0 a 2 é baixo risco, 3 a 4 intermediário e 5 a 8 alto risco de apneia moderada a grave. Pacientes de alto risco merecem plano anestésico com opioids poupados, extubação desperto e consideração de pressão positiva pós-operatória.

09Manejo dos medicamentos crônicos

Suspender a droga errada ou manter a droga errada é erro clássico de prova e de prontuário. A regra geral: mantenha drogas cardiovasculares estáveis (betabloqueador, estatina, antagonista calcário, nitrato) e drogas do sistema nervoso central com síndrome de abstinência (anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, inibidores de recaptação de serotonina); suspenda ou ajuste o que causa hipotensão, sangramento, cetoacidose ou interação anestésica específica.

10Jejum pré-operatório

A diretriz ASA atualizada em 2023 (atualização modular da de 2017) mantém e reforça o binômio 2-6-8: líquidos claros até 2 horas antes, o que inclui água, chá, café preto, sucos sem polpa e bebidas carboidratadas com ou sem proteína em adultos saudáveis; leite materno até 4 horas (não é líquido claro, tem gordura); refeição leve (torradas com líquido claro) e fórmulas infantis até 6 horas; e refeições com frituras, carnes ou gorduras até 8 horas. O jejum prolongado tradicional de madrugada inteira é deletério: aumenta sede, irritabilidade, resistência à insulina e mal-estar, e carboidratos claros até 2 horas antes melhoram a recuperação. Mascar chiclete não é motivo para cancelar ou atrasar cirurgia em paciente saudável, conforme a atualização de 2023. A exceção é o paciente com risco de aspiração: obesidade mórbida, diabetes com gastroparesia, hérnia hiatal sintomática, gravidez e uso de agonistas de GLP-1 recentes pedem julgamento individual.

11Telemedicina na avaliação pré-anestésica

A telemedicina migrou da exceção pandêmica para ferramenta estruturada da consulta pré-anestésica. O modelo clássico é híbrido e escalonado: questionário eletrônico de triagem seguido de teleconsulta síncrona por vídeo ou telefone para a maioria dos candidatos de baixa complexidade, reservando a consulta presencial para quem tem achados de risco. A experiência publicada é consistente: a iniciativa da Universidade da Califórnia em Los Angeles avaliou 419 pacientes por telemedicina ao longo de 2 anos sem aumento de cancelamentos no dia da cirurgia, com alta satisfação e economia de deslocamento, e outras séries mostram melhor comparecimento à consulta pré-anestésica quando a opção remota é oferecida. No Brasil, a Resolução CFM nº 2.314 de 2022 regulamentou a telemedicina em caráter definitivo, incluindo a teleconsulta, com registro em prontuário e responsabilidade médica equivalentes à consulta presencial.

• Candidato ideal à teleavaliação: ASA I ou II, cirurgia de baixo ou intermediário risco, sem sintomas cardiorrespiratórios novos, sem história de via aérea difícil, com exames recentes disponíveis e familiaridade tecnológica (ou acompanhante que auxilie).
• Encaminhar para presencial: ASA III ou IV instável, avaliação cardiológica pendente, anemia ou achado laboratorial não esclarecido, sopro novo, necessidade de exame físico dirigido, suspeita de via aérea difícil (Mallampati alto, limitação cervical), idoso frágil sem acompanhante, barreira de idioma ou comunicação.
• O que se perde na teleconsulta: ausculta, palpação de pulsos e de tireoide, edema de membros; parte se compensa pedindo ao paciente que abra a boca na câmera para Mallampati aproximado, mostre a mobilidade cervical e faça prova de esforço relatada.
• Fluxo eficiente: triagem eletrônica antes, teleconsulta com lista de verificação padrão, exames coletados em laboratório local antes ou depois da teleconsulta, prescrição de medicamentos perioperatórios registrada, e conferência rápida no dia da cirurgia.
• Registro e segurança: documentar como teleconsulta, confirmar identidade e localização do paciente, garantir sigilo da conexão e plano B de contato.

12Complicações, otimização e prognóstico

O período de maior risco cardíaco vai das primeiras horas ao terceiro dia pós-operatório, quando a ativação neuro-humoral, anemia, hipotermia, dor e alterações de coagulação convergem para desestabilizar placas e provocar isquemia silenciosa. Otimizações com eficácia demonstrada e prazo: cessação do tabagismo (ideal 4 a 8 semanas; já reduz complicações de ferida após 4 semanas e a carboxiemoglobina cai em 24 horas), abstinência alcoólica em dependentes (4 semanas), correção de anemia ferropriva com ferro por via oral ou endovenosa (1 a 4 semanas conforme o preparo, jamais transfundir apenas para levar ao centro cirúrgico um número), controle glicêmico evitando tanto hiperglicemia acima de 180 mg/dL quanto hipoglicemia, e continuidade de terapias respiratórias com broncodilatador e reabilitação no DPOC. A fraqueza (fragilidade) é melhor preditor de desfechos em idosos do que a idade cronológica e pode indicar estratégias menos agressivas ou preparo multimodal.

Prognóstico e desfechos a comunicar: risco de morte, infarto, AVC, insuficiência renal aguda, confusão pós-operatória e complicações pulmonares conforme o estrato calculado. Nível de cuidado (enfermaria, stepdown ou UTI) deve ser negociado antes, não depois. O seguimento da consulta pré-anestésica termina com o plano documentado e acessível à equipe do dia da cirurgia, incluindo o plano de via aérea, o plano de anticoagulação e o de analgesia multimodal.

13Pontos de prova e erros comuns