Alergia e Imunologia Clínica

via aérea única · classificação ARIA · diagnóstico e testes alérgicos · anti-histamínicos e corticoide nasal · rinite medicamentosa · complicações

1. Apresentação clínica

A tétrade clássica, ao contrário da rinite infecciosa: espirros em salvas, prurido nasal, rinorreia aquosa e obstrução nasal, com sintomas oculares (conjuntivite alérgica) e palidez das turbinosas à rinoscopia. Sintomas em paroxismos, bilateralidade, história familiar de atopia e piora em ambientes específicos (poeira, mofo, pelos, pólen) completam o quadro. O diagnóstico de rinite alérgica é CLÍNICO — teste alérgico só confirma o sensibilizante para orientar evitação e imunoterapia.

2. Classificação ARIA (duração × intensidade)

3. Confirmação de sensibilização

• Prick test (leitura 15–20 min): pápula ≥ 3 mm acima do controle negativo — padrão-ouro in vivo, barato, feito com a pele (suspender anti-histamínicos ≥ 5–7 dias antes).
• IgE específica sérica (ImmunoCAP): mesma informação sem depender da pele/da suspensão do anti-histamínico — custo maior.
• IgE TOTAL não serve para diagnosticar alergia: eleva-se em atopia, mas também em parasitose e doenças linfoproliferativas.

4. Diagnóstico diferencial

5. Tratamento escalonado

6. Complicações e prognóstico

Rinite persistente não controlada associa-se a rinossinusite crônica, pólipos nasais, otite média com efusão (criança), apneia obstrutiva do sono, piora da asma e prejuízo escolar/sono. O prognóstico com tratamento escalonado é excelente; a imunoterapia adequada pode induzir remissão sustentada. A marcha alérgica (atopia → dermatite atópica → rinite → asma) é o pano de fundo para reconhecer o paciente atópico em qualquer questão.

na centralRinite Alérgica em Crianças: Diagnóstico, Tratamento e Fatores Ambientais →

fenótipos T2-alto × T2-baixo · espirometria e FeNO · GINA/SBPT: ICS-formoterol de resgate · asma grave e escolha do biológico · exacerbação

1. Diagnóstico funcional

• Espirometria com broncodilatador: obstrução (VEV1/CVF abaixo do limite inferior) com reversibilidade ≥ 12% E ≥ 200 mL no VEV1.
• Picos de fluxo (PEF) variáveis: variação diurna > 10% (adultos) sugere asma quando a espirometria basal é normal.
• Teste de provocação brônquica com metacolina: PC20 ≤ 8 mg/mL documenta hiper-reatividade no caso com exames normais.
• FeNO (óxido nítrico exalado): ≥ 50 ppb em adulto (≥ 35 em criança) = inflamação eosinofílica, prevê resposta a corticoide; < 25 ppb torna pouco provável inflamação T2 ativa.

2. Controle de longo prazo (GINA 2025 / SBPT)

A mudança central das diretrizes atuais: salbutamol ISOLADO como alívio não é mais estratégia para nenhum degrau — todo broncodilatador de resgate vem casado com anti-inflamatório (conceito de alívio anti-inflamatório, AIR).

3. Escolha do biológico pelo biomarcador

4. Exacerbação: o que muda na prova

• Salbutamol nebulizado/dispensador espaçado em doses repetidas + oxigênio para manter SpO₂ 93–95% + corticoide sistêmico precoce (prednisolona 40–50 mg/dia por 5–7 dias em adulto).
• Brometo de ipratrópio associado ao β2 de curta ação nas exacerbações moderadas-graves.
• Sulfato de magnésio IV é opção na exacerbação grave que não responde; antibiótico só com evidência de infecção bacteriana.
• Ipratrópio e corticoide: a mortalidade da exacerbação está ligada ao atraso do corticoide sistêmico e do oxigênio — não do antibiótico.

Prognóstico: a maioria controla-se com ICS; a minoria grave concentra exacerbações, uso crônico de corticoide oral (osteoporose, diabetes, catarata) e risco de morte — é nela que a fenotipagem T2 e os biológicos mudam desfechos (redução de exacerbações nos registros e ensaios QUEST, MENSA e afins).

na centralAsma Alérgica e Biomarcadores: Fenótipos T2, Diagnóstico e Terapia Alvo →

critérios clínicos NIAID/FAAN e WAO 2020 · adrenalina IM: quando, dose e via · tratamento de suporte · o que NÃO é primeira linha · bifásica e alta · perioperatória e triptase · autoinjetor

1. Critérios clínicos (NIAID/FAAN, adotados pela WAO 2020)

Anafilaxia é ALTAMENTE PROVÁVEL quando UM dos 3 critérios é cumprido:

• 1. Início agudo (minutos–horas) com envolvimento de PELE/MUCOSA (urticária generalizada, prurido, rubor, angioedema, língua/lábios inchados) MAIS ao menos um de: comprometimento respiratório (dispneia, sibilos, estridor, saturação baixa) OU hipotensão/sintomas de disfunção de órgão (síncope, incontinência).
• 2. DOIS OU MAIS dos seguintes após exposição a alérgeno PROVÁVEL: pele/mucosa + respiratório + hipotensão + sintomas gastrointestinais persistentes (cólica, vômitos, diarreia).
• 3. HIPOTENSÃO após exposição a alérgeno CONHECIDO para aquele paciente: adulto PAS < 90 mmHg (ou queda > 30% da basal); criança, PAS abaixo do mínimo para idade ou queda > 30%.

2. Diagnóstico diferencial

3. Anafilaxia perioperatória (NAP6)

No centro cirúrgico, a incidência aproximada é de 1 caso para cada 10.000 anestesias, com mortalidade em torno de 4% no estudo nacional britânico NAP6. Diferenciais do cenário: pele pode estar coberta (campo cirúrgico) e a hipotensia/broncoespasmo inexplicados sob anestesia são a anafilaxia até prova contrária. Gatilhos em ordem prática: bloqueadores neuromusculares (suxametônio e rocurônio — os mais implicados), antibióticos (a teicoplanina com risco relativo alto), clorexidina, corantes (azul patente) e látex. Conduta idêntica: adrenalina IM/IV titulada, volume, e coletar TRIPTASE sérica (idealmente 30 min–2 h do evento, com basal ≥ 24 h depois) antes de encaminhar ao alergista.

4. Triptase e mastocitose

• Triptase sérica pico entre 30 min e 2 h do evento e retorna à basal após ≥ 24 h — o par evento/basal documenta ativação de mastócito.
• Triptase BASAL elevada (> 11,4 µg/L) após anafilaxia de gravidade desproporcional ou idiopática: investigar mastocitose sistêmica (mutação KIT D816V).
• Anafilaxia recorrente sem gatilho claro + triptase alta: suspeita de mastocitose — encaminhar.

5. Alta e prevenção secundária

Prognóstico: com adrenalina precoce, a mortalidade é baixa; os preditores de gravidade são asma não controlada, doença cardiovascular, atraso na adrenalina, idade extrema e mastocitose. Morte ocorre por obstrução respiratória (predomina em alimentos) e choque refratário (medicamentos/contraste).

na centralAnafilaxia Perioperatória: Reconhecimento e Tratamento no Centro Cirúrgico →

definição e classificação · ativação de mastócitos e autoimunidade · investigação enxuta · escalonamento EAACI 2022 (4× anti-histamínico → omalizumabe → ciclosporina) · diferencial vasculite

1. Classificação

2. Características da lesão que fecham o diagnóstico

• Placa eritematoedematosa com HALO pálido, PRURIGINOSA, transitória (cada lesão resolve em < 24 h SEM resíduo) e migratória — a fotografia do dia seguinte mostra outras placas.
• Lesão que dura > 24 h, dói mais que coça, deixa hipoemia/hematomas ou púrpura: pensar em VASCULITE urticariforme (biópsia) — outro diagnóstico.
• Angioedema SEM placas urticaríneas: via de bradicinina (hereditário/IECA) — não responde a anti-histamínico.

3. Investigação: enxuta e dirigida

A diretriz internacional EAACI/GA2LEN 2022 recomenda história e exame detalhados com investigação mínima: hemograma com eosinófilos, PCR e VHS são razoáveis; testes de estímulo padronizados para as suspeitas indutíveis. NÃO é recomendado rastreio indiscriminado de alergia alimentar, sorologias ou painéis autoimunes amplos. Exceções dirigidas: suspeita de vasculite (biópsia), sinais de síndrome autoinflamatória (proteína SAA, PCR — Schnitzler, criopirinopatias), tireoidite autoimune (TSH/ac anti-TPO) pela associação descrita com UCE, e teste do soro autólogo como marcador de autoimunidade em serviços com experiência.

4. Tratamento escalonado (EAACI 2022)

5. Evolução e prognóstico

A UCE é doença autolimitada em muitos pacientes, com curso variável: parte substancial entra em remissão em 1–2 anos, mas uma minoria relevante persiste 5 anos ou mais — angioedema associado, forma autoimune e títulos altos de autoanticorpos marcam maior duração. O impacto principal é qualidade de vida (prurido, insônia, ansiedade) comparável a doenças crônicas graves; omalizumabe devolve controle sem o perfil de risco da corticoterapia contínua.

na centralUrticária Crônica: Diagnóstico e Tratamento Escalonado →

critérios e escores de gravidade (SCORAD/EASI) · terapia básica e tópicos · fototerapia · sistêmicos clássicos × dupilumabe × inibidores de JAK · infecções (eczema herpético)

1. Diagnóstico e graduação de gravidade

• Diagnóstico clínico (essenciais de Hanifin-Rajka): prurido + eczema típico com distribuição característica + curso crônico recorrente + atopia pessoal/familiar.
• Gravidade objetiva: SCORAD (leve < 25, moderada 25–50, grave > 50) e EASI — os escores usados nos ensaios dos sistêmicos; POEM para o paciente.
• Sinais de gravidade que mudam a vida: prurido que impede o sono, eritrodermia, lesões extensas, falha de terapia tópica correta, infecções recorrentes.

2. Terapia básica e tópica (para TODOS os degraus)

• Emoliente (creme/loção/unguento) em todo o corpo, 2 ou mais aplicações/dia, continuamente — inclusive nas fases boas.
• Banho morno e curto com sabonete syndet (sem detergente); aplicar o emoliente logo após a secagem.
• Corticoide tópico de potência adequada à região (moderado-potente em tronco/membros; baixa potência/TCI em face, dobras, genitália) em curso definido para as crises.
• Inibidores tópicos de calcineurina (tacrolimo 0,03–0,1%, pimecrólimo 1%) para face/dobras e manutenção proativa 2×/semana nos sítios recidivantes.
• Antisséptico/antibiótico só para infecção clínica (impetiginização), não de rotina; banhos diluídos de hipoclorito têm evidência limitada.

3. Escalonamento sistêmico na DAgrave

4. Comorbidades e prognóstico

A DA grave associa-se a alergia alimentar (criança), asma e rinite (marcha alérgica), dermatite de mão, catarata/queratocone, distúrbio do sono, ansiedade/depressão e perda de escolaridade/work. Com o escalonamento atual (emoliente + tópicos → fototerapia → dupilumabe/JAK/ciclosporina), a maioria alcança controle; a DA infantil extensa persiste em parcela dos adultos — e o prurido, não o eritema, é o sintoma-guia de eficácia.

na centralDermatite Atópica Grave: Avaliação, Terapia Sistêmica e Custo-Efetividade →

classificação Gell-Coombs e cronograma · penicilina: delabeling e testes · AINEs: intolerância cruzada × seletiva · perioperatória · SCAR: DRESS, SJS/TEN (SCORTEN), AGEP

1. Gell e Coombs aplicado a fármacos

2. Penicilina: o rótulo que mais se resolve

• Mais de 90% dos pacientes rotulados como “alérgicos à penicilina” TOLERAM a droga quando formalmente avaliados — o rótulo empurra para alternativas piores (vancomicina, quinolonas, clindamicina: mais C. difficile, falhas e custos).
• Avaliação do imediato: prick com determinantes da penicilina (PPL/penicilina G, e menor determinante quando disponível) → se negativo, desafio/provocação oral supervisionada — padrão-ouro que fecha o delabeling.
• Reação cruzada com cefalosporinas de 2ª–4ª geração: < 2% (dirigida pela cadeia lateral R1 semelhante); evitar apenas quando a reação prévia foi grave OU a cadeia lateral é compartilhada (ex.: amoxicilina × cefalexina/cefadroxila).
• Alergia grave confirmada (anafilaxia, DRESS, SJS/TEN) à penicilina: contraindicada a reintrodução — alternativa de classe distinta ou dessensibilização se a droga for imprescindível.

3. AINEs: cruzada × seletiva

4. Reações cutâneas graves (SCAR)

5. SCORTEN no SJS/TEN

• 7 variáveis no dia 1: idade > 40 anos; FC > 120 bpm; descolamento corporal > 10% na admissão; ureia sérica > 10 mmol/L (≈ 28 mg/dL); glicemia > 14 mmol/L (≈ 250 mg/dL); bicarbonato < 20 mEq/L; neoplasia ativa/hematológica.
• Mortalidade estimada por escore: 0–1 → 3,2%; 2 → 12,1%; 3 → 35,3%; 4 → 58,3%; ≥ 5 → 90%.
• Cada ponto soma — na prova, contar as variáveis presentes e escolher a faixa de mortalidade.

6. Hipersensibilidade perioperatória (aponta para o módulo 03)

Bloqueadores neuromusculares (rocurônio, suxametônio) são os maiores gatilhos, seguidos de antibióticos (teicoplanina), clorexidina, azul patente e látex. A triptase sérica colhida no evento (30 min–2 h) e a basal (≥ 24 h depois) orientam a investigação alergológica obrigatória — e a alergia ao látex impõe agendamento como primeira cirurgia do dia e ambiente livre de látex.

Prognóstico: as reações imediatas avaliadas e deslabeladas devolvem a melhor antibioticoterapia; SCAR tem mortalidade de 5–10% (DRESS) até > 30% (TEN), e sobreviventes de SJS/TEN carregam sequelas oculares e cutâneas — prevenção primária: checar o prontuário antes de prescrever, registrar reações por substância (não por nome comercial) e referenciar para avaliação formal.

na centralAlergia a Medicamentos: Mecanismos, Diagnóstico e Tratamento →

reações a himenópteros (local grande × sistêmica) · indicação de VIT · SCIT × SLIT: mecanismo, duração e segurança · contraindicações

1. Reações a venenos de himenópteros

2. Imunoterapia com veneno (VIT): quem tem indicação

• Antes de iniciar VIT: triptase sérica basal em todo paciente com reação sistêmica — elevação sugere mastocitose (a anafilaxia mais grave e recorrente vem da associação veneno + mastocitose).
• Identificar o inseto culpado (história + IgE específicas por espécie; às vezes teste de ativação de basófilos) — a VIT é espécie-específica.
• Betabloqueador e IECA em cardiopata com indicação de VIT: discutir risco-benefício e trocar quando possível (dificultam o tratamento da anafilaxia).

3. SCIT × SLIT na rinite e asma (imunoterapia com alérgenos inalantes)

Prognóstico: sem VIT, o risco de sistêmica em re-picado gira em torno de 30–60% nos sensibilizados com reação prévia (maior em abelha); com VIT, cai para menos de 5% na manutenção — o maior efeito preventivo da especialidade. Na rinite/asma, a AIT bem indicada reduz sintomas e consumo de fármacos por anos após o término, e pode frear a marcha alérgica em crianças.

na centralAlergia a Venenos de Himenópteros: da Reação Local Grande à Imunoterapia com Veneno →

IgE-mediada × não IgE-mediada · prick/IgE específica/provocação · prevenção (introdução precoce) · imunoterapia oral · sinais de alerta de imunodeficiência · CVID, XLA, SCID, CGD, complemento · imunoglobulina

1. Alergia alimentar: fenótipos

2. Diagnóstico

• Prick-to-prick com o alimento suspeito: pápula ≥ 3 mm; a história com início em minutos é metade do diagnóstico.
• IgE específica sérica ≥ 0,35 kUA/L; diagnóstico por COMPONENTES refina risco (Ara h 2 no amendoim associa-se a anafilaxia; Gal d 1 no ovo a tolerância mais duradoura).
• TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL SUPERVISIONADO (desafio): padrão-ouro — indicado para confirmar diagnóstico duvidoso e testar aquisição de tolerância.
• Painéis amplos de IgE SEM história: falso-positivos por sensibilização assintomática — não pedir painel às cegas.
• FPIES: diagnóstico clínico; sem prick/IgE (não é IgE).

3. Tratamento da alergia alimentar

• Base: evitação orientada (leitura de rótulos, contaminação cruzada) + plano de ação escrito + autoinjetores de adrenalina para quem já teve anafilaxia (ou fatores de risco).
• Imunoterapia oral (OIT): escalonamento supervisionado do alimento (AR101/amendoim — ensaios PALISADE/AR101) aumenta a dose tolerada e protege contra ingestas acidentais — com reações durante o esquema (adrenalina de resgate obrigatória) e risco de esofagite eosinofílica; decisão compartilhada com especialista.
• Especificidade de doença: leite e ovo são frequentemente superados na infância; amendoim, castanhas, peixe e camarão tendem a persistir.
• FPIES: reintrodução tardia sob orientação; dose de adrenalina não é o tratamento do FPIES (suporte hidroeletrolítico no episódio).

4. Imunodeficiências: o padrão do infectante aponta a lesão

5. As imunodeficiências que a prova cobra

• CVID: a imunodeficiência primária sintomática mais comum do adulto (2ª–4ª década): IgG e IgA baixas, resposta vacinal ruim, infecções sinopulmonares recorrentes, granulomas, autoimunidade (ITP), linfoproliferção; tratamento com imunoglobulina de reposição (IVIG/SCIG 400–600 mg/kg a cada 4 semanas).
• XLA: meninos, mutação do BTK; infecções após os 6 meses (queda da IgG materna), amígdalas e adenoides ausentes/hipoplásicas, linfócitos B circulantes < 2%, imunoglobulinas muito baixas; IVIG.
• Deficiência de IgA: a primária mais PREVALENTE (frequentemente assintomática); risco de reação a plasma/derivados por anti-IgA — hemocomponentes lavados quando título alto.
• SCID: lactente grave — linfopenia, CD4 naïve ausentes, timo hipoplásico; sem vacinas VIVAS (BCG, rotavírus, tríplice viral), sangue irradiado e CMV-negativo; tratar com transplante de medula/terapia gênica.
• CGD: NADPH-oxidase; abscessos hepáticos/pulmonares por catalase-positivos + granulomatose (obstrução GI/GU); teste do NBT; profilaxia com cotrimoxazol + itraconazol; IFN-γ em selecionados.
• Deficiência de complemento terminal: meningocite recorrente — vacinar (conjugada + B) e rastrear contatos; CH50 nulo com AH50 normal fecha via terminal.
• SECUNDÁRIAS são mais frequentes que as primárias: HIV (a mais comum do mundo), esplenectomia (encapsulados — vacinar pneumo/meningo/Hib), DM, neoplasias/quimioterapia, perda renal/enteral de imunoglobulina, imunossupressores, desnutrição.

Prognóstico: com reposição de imunoglobulina e antibioticoterapia precoce, a maioria das deficiências de anticorpos leva vida próxima ao normal (a maior causa de morte no CVID é doença pulmonar estrutural por infecções tardias); SCID tratado nos primeiros meses de vida com transplante/terapia gênica tem sobrevida alta — o rastreio neonatal por TREC virou ferramenta de saúde pública.

na centralImunoterapia com Alérgenos: SCIT, SLIT, venenos e alimentos na prática →