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Revisão completa de doença venosa: tríade de Virchow, trombofilias, escore de Wells com pontuação, D-dímero e duplex, anticoagulação com esquemas de DOACs e varfarina, duração por cenário, síndrome pós-trombótica, trombose superficial, classificação CEAP, varizes, úlcera venosa e flegmasia cerulea dolens. Doses, tabelas e pontos de prova.
[1] Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;160(6):e545-e608 · DOI 10.1016/j.chest.2021.07.055 | [2] Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795-1798 · DOI 10.1016/S0140-6736(97)08140-3 | [3] Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial (SOX). Lancet. 2014;383(9920):880-888 · DOI 10.1016/S0140-6736(13)61902-9 | [4] Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs (CALISTO). N Engl J Med. 2010;363(13):1222-1232 · DOI 10.1056/NEJMoa0912072 | [5] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352 · DOI 10.1016/j.chest.2015.11.026 · DOI 10.1016/j.chest.2021.07.055
O tromboembolismo venoso (TVP e embolia pulmonar, que juntos formam o TEV) tem incidência de 1 a 2 casos por 1.000 adultos ao ano, é recorrente quando mal tratado e ainda mata dentro dos hospitais. Na outra ponta do espectro venoso está a doença venosa crônica, a doença vascular mais comum da prática clínica: varizes atingem uma fração enorme dos adultos e a úlcera venosa responde por cerca de 70% das úlceras de perna. Para a prova, o aluno precisa dominar o raciocínio em três camadas: probabilidade pré-teste (Wells), uso correto do D-dímero e do ultrassom com compressibilidade; depois, a anticoagulação com doses de ataque e manutenção e a duração por cenário; por fim, a classificação CEAP e o tratamento da insuficiência venosa crônica e da úlcera.
Todo trombo venoso nasce da combinação, em proporções variáveis, dos três elementos da tríade de Virchow: estase de fluxo, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. O trombo venoso é rico em fibrina e hemácias (trombo vermelho), forma-se em zonas de baixo cisalhamento, como as veias das panturrilhas e os seios venosos das válvulas, e cresce na direção do fluxo, ou seja, para cima, em direção ao coração, podendo atingir veias ilíacas e desencadear embolia pulmonar. Exemplos de cada componente: repouso no leito, imobilização gessada e viagens longas representam estase; cateteres centrais, cirurgia e trauma representam lesão endotelial; câncer, gestação, estrogênio exógeno e trombofilias representam hipercoagulabilidade.
O desfecho do trombo é variável: lise completa, organização fibrosa com recanalização ou propagação. A recanalização preserva o calibre, mas destrói as válvulas venosas: o refluxo resultante, somado à obstrução residual, gera hipertensão venosa ambulatória, edema e a cascata inflamatória cutânea que culmina na síndrome pós-trombótica e na úlcera venosa. Por isso, anticoagular adequadamente desde o início é também prevenção da doença venosa crônica secundária.
A TVP típica apresenta edema unilateral de membro inferior (calça ou sapato mais apertado), dor ou peso na panturrilha que piora em dependência e com a palpação, calor local e, às vezes, eritema e febre baixa. Ao exame: edema com sinal de Godet positivo (depreensão que persiste após a compressão), aumento da circunferência da panturrilha medida 10 cm abaixo da tuberosidade tibial, sensibilidade ao longo do trajeto venoso profundo e circulação venosa colateral superficial visível. O sinal de Homans (dor à dorsiflexão do pé) não é confiável e não faz parte do raciocínio diagnóstico moderno. A TVP distal isolada pode ser pouco sintomática; a TVP iliofemoral maciça evolui para flegmasia (ver urgências).
| Diagnóstico diferencial | Como diferenciar da TVP |
|---|---|
| Celulite | Eritema doloroso com bordas demarcadas, calor exuberante, febre e leucocitose; edema menos difuso e limitado ao segmento inflamado; o ultrassom não mostra trombo |
| Cisto de Baker rompido | Dor aguda em panturrilha com edema; histórico de artrose ou cisto poplíteo palpável; ultrassom mostra o cisto e líquido; a ressonância pode mostrar o sinal do crescente (edema em crescente ao redor do maléolo medial) |
| Ruptura do gastrocnêmio ou sóleo | Dor súbita durante esforço ou trauma, equimose retro maleolar; ultrassom identifica hematoma e descontinuidade muscular |
| Linfedema | Edema sem godet, sinal de Stemmer positivo (prega da base do segundo dedo não pinçável), pele espessada e instalação lenta |
| Insuficiência venosa crônica | Edema bilateral vespertino que melhora com elevação, varizes, pigmentação ocre; ultrassom com refluxo e sem trombo |
| Insuficiência cardíaca, renal ou hepática | Edema bilateral e depressível, com sinais sistêmicos (ingurgitamento jugular, crépitos, oligúria, icterícia) |
O escore de Wells organiza a probabilidade clínica antes de qualquer exame complementar e determina qual teste usar. Memorize os dez itens: nove somam 1 ponto e um único item subtrai 2 pontos (diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP).
| Item clínico do escore de Wells | Pontos |
|---|---|
| Câncer ativo (tratamento nos últimos 6 meses ou paliativo) | +1 |
| Paralisia, paresia ou imobilização gessada recente do membro inferior | +1 |
| Repouso no leito por 3 dias ou mais, ou cirurgia major nas últimas 12 semanas com anestesia geral ou regional | +1 |
| Dor à palpação localizada ao longo do trajeto do sistema venoso profundo | +1 |
| Edema de toda a perna | +1 |
| Aumento da panturrilha em 3 cm ou mais em relação à contralateral (medido 10 cm abaixo da tuberosidade tibial) | +1 |
| Edema com depreensão (godet) restrito à perna sintomática | +1 |
| Circulação venosa superficial colateral (não varicosa) | +1 |
| TVP previamente documentada | +1 |
| Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto o de TVP | -2 |
Interpretação em três níveis (modelo original): baixa probabilidade com 0 ponto ou menos (prevalência de TVP em torno de 5%), moderada com 1 a 2 pontos (cerca de 17%) e alta com 3 pontos ou mais (em torno de 53%). Na prática atual prefere-se o modelo de dois níveis: TVP provável com 2 pontos ou mais, que autoriza solicitar o ultrassom diretamente, e TVP improvável com 1 ponto ou menos, situação em que se solicita o D-dímero e só se investiga com imagem se ele estiver positivo.
O D-dímero é produto de degradação da fibrina reticulada e tem alta sensibilidade (acima de 95% nos ensaios de alta sensibilidade) e baixa especificidade (40 a 50%), porque sobe em idosos, gestantes, pós-operados, infeccionados, inflamação, câncer e hospitalizados. Consequência prática: serve para EXCLUIR TVP quando a probabilidade é baixa ou moderada e o resultado é negativo (valor predutivo negativo próximo de 100%); um resultado positivo não confirma nada e obliga ao ultrassom. Em pacientes acima de 50 anos, o corte ajustado à idade (idade multiplicada por 10 ng/mL, em ensaios FEU) aumenta a especificidade sem perder segurança.
O ultrassom duplex com compressibilidade é o exame de primeira linha: o transdutor comprime a veia a cada 2 cm; veia não compressível equivale a trombo. A sensibilidade é cerca de 95% e a especificidade também em torno de 95% para TVP proximal, caindo para 60 a 70% na TVP distal (veias da panturrilha), razão pela qual protocolos de perna inteira dispensam a repetição, enquanto protocolos proximais exigem novo exame em 1 semana. A venografia por cateter, antigo padrão-ouro, e a flebografia por ressonância ficaram para situações excepcionais.
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são a primeira linha para a maioria das TVPs sem câncer ativo, gestação, válvula cardíaca mecânica ou antifosfolípide, por eficácia equivalente à varfarina, menos sangramento major (sobretudo intracraniano) e dispensa de monitorização. Atenção às duas famílias: rivaroxabana e apixabana iniciam em dose plena por via oral, sem anticoagulação parenteral prévia; dabigatrana e edoxabana exigem 5 a 10 dias de heparina (heparina de baixo peso molecular) antes de serem iniciadas.
| Fármaco | Dose de ataque | Manutenção | Particularidades |
|---|---|---|---|
| Rivaroxabana | 15 mg VO 12/12h por 21 dias | 20 mg/dia | Início direto, sem ponte parenteral; na extensão prolongada pode-se reduzir para 10 mg/dia |
| Apixabana | 10 mg VO 12/12h por 7 dias | 5 mg 12/12h | Início direto, sem ponte parenteral; após 6 meses de tratamento, a extensão pode usar 2,5 mg 12/12h |
| Dabigatrana | 5 a 10 dias de enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h antes | 150 mg 12/12h | Inibidor direto da trombina; não iniciar isolada; antídoto disponível (idarucizumabe) |
| Edoxabana | 5 a 10 dias de anticoagulação parenteral antes | 60 mg/dia | Inibidor direto do fator Xa; não iniciar isolado |
| Varfarina | Sobreposição com enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h (ou 1,5 mg/kg/dia) por pelo menos 5 dias e até INR maior ou igual a 2,0 mantido por 24 a 48 horas | Dose ajustada ao INR, alvo 2,0 a 3,0 | Preferida quando o DOAC é contraindicado: válvula mecânica, SAF com tríplice positividade e insuficiência renal grave; na gestação, usada apenas no puerpério |
A duração depende da presença de fator desencadeante transitório, do sítio do trombo, da recorrência e da estimativa risco-benefício entre nova trombose e sangramento. Anticoagulação estendida significa por tempo indeterminado, reavaliada periodicamente, e não um número fixo de meses.
| Cenário | Duração recomendada | Comentários |
|---|---|---|
| TVP proximal provocada por fator transitório maior (cirurgia com anestesia geral, imobilização, trauma) | 3 meses | Não estender: o risco de recorrência após a suspensão é baixo |
| TVP provocada por fator menor ou reversível (viagem, estrogênio, imobilização breve) | 3 meses | Reavaliar risco-benefício da extensão |
| TVP distal isolada sem sintomas intensos e sem fator de risco persistente | 3 meses ou vigilância com ultrassom seriado | Propagação ou sintomas importantes indicam tratar |
| Primeira TVP proximal não provocada | Mínimo de 3 meses, seguido de reavaliação; estender indefinidamente se risco hemorrágico aceitável | Sexo masculino, D-dímero persistente elevado após suspensão, obesidade e trombo residual aumentam o risco de recorrência |
| Segunda TVP não provocada | Indefinida | A recorrência é a indicação mais clara de tratamento prolongado |
| TVP associada a câncer ativo | Estendida enquanto a doença estiver ativa | DOAC (rivaroxabana ou apixabana) ou dalteparina 200 UI/kg/dia SC; cautela com rivaroxabana em câncer luminal gastrintestinal por maior sangramento |
| TVP na gestação | Heparina de baixo peso molecular em dose plena durante toda a gestação; varfarina por pelo menos 6 semanas no puerpério | DOACs são contraindicados na gestação e na amamentação |
| Trombofilia de alto risco (deficiência de antitrombina, SAF, homozigoses) ou SAF | Indefinida | Na SAF com tríplice positividade, preferir varfarina aos DOACs |
A síndrome pós-trombótica é a sequela crônica da TVP: dor, peso, edema, pigmentação, eczema, lipodermatoesclerose e, nas formas graves, úlcera venosa, decorrentes da combinação de obstrução residual e refluxo valvular. Acomete 20 a 50% dos pacientes nos 2 anos seguintes à TVP proximal (formas graves em 5 a 10%) e é graduada pela escala de Villalta, que define a síndrome com 5 pontos ou mais. A melhor prevenção é a anticoagulação em dose adequada durante o tempo adequado, além do controle do peso e da atividade física regular.
A meia elástica compressiva (30 a 40 mmHg, abaixo do joelho, por 2 anos) foi testada no ensaio randomizado SOX e NÃO reduziu a incidência da síndrome pós-trombótica após primeira TVP proximal (14,2% com meia ativa versus 12,7% com meia placebo). Com base nesse estudo, a diretriz da CHEST sugere não prescrever meias rotineiramente com o objetivo de PREVENIR a síndrome; elas permanecem úteis para alívio de sintomas (peso e edema) quando o paciente se beneficia. Não confunda: a compressão continua sendo o pilar do tratamento da úlcera venosa estabelecida e da insuficiência venosa crônica.
A trombose de veia superficial não é benigna: o trombo pode se propagar para o sistema profundo, sobretudo quando atinge a junção safeno-femoral. Tromboflebite mecânica ou química de cateter e a associada a varizes traumáticas tratam-se com medidas locais e anti-inflamatórios; a trombose espontânea idiopática da safena exige avaliação por ultrassom com mensuração do trombo e da distância à junção, além de rastreamento de neoplasia quando indicado.
A doença venosa crônica vai de telangiectasias à úlcera ativa e se organiza pela classificação CEAP: C clínico, E etiológico, A anatômico e P fisiopatológico. O mecanismo central é a hipertensão venosa ambulatória por refluxo (incompetência valvular primária, a causa mais comum) ou obstrução (doença pós-trombótica secundária), transmitida das veias safenas e perfurantes à microcirculação cutânea; a cascata inflamatória resultante produz edema, corona flebectática (leque de vênulas ao redor do maléolo), pigmentação por hemosiderina, eczema venoso, lipodermatoesclerose e atrofia branca, e finalmente a úlcera.
| Classe clínica C do CEAP | Achado | Exemplo |
|---|---|---|
| C0 | Sem sinais visíveis de doença venosa | Queixa de peso na perna sem alterações ao exame |
| C1 | Telangiectasias ou veias reticulares | Vasos menores que 3 mm |
| C2 | Varizes tronculares | Refluxo da veia safena magna com veia de 4 mm |
| C3 | Edema | Inchaço vespertino que melhora com elevação do membro |
| C4a | Pigmentação ocre e eczema venoso | Dermatite ocre no terço inferior medial da perna |
| C4b | Lipodermatoesclerose e atrofia branca | Endurecimento hipercrômico da pele medial; cicatriz branca avascular |
| C5 | Úlcera venosa cicatrizada | Cicatriz supramaleolar medial |
| C6 | Úlcera venosa ativa | Úlcera superficial, exsudativa, acima do maléolo medial |
| Sufixos | Acometimento sintomático ou assintomático | C2S ou C2A; usa-se sempre a classe mais alta presente |
No CEAP completo, acrescentam-se E (Ep primária, Es secundária pós-trombótica, Ec congênita, En sem causa venosa), A (As superficiais, Ap perfurantes, Ad profundas, combinadas) e P (Pr refluxo, Po obstrução, Pr,o ambas). Exemplo completo: úlcera venosa ativa por refluxo de safena após TVP antiga é C6, Es, As, Ad, Pr,o. Exemplo clássico de varizes primárias sintomáticas: C2S, Ep, As, Pr.
Varizes sintomáticas causam peso e cansaço que pioram ao fim do dia e no calor, aliviados pela elevação do membro. A investigação de qualquer variz é o duplex venoso com mapa de refluxo (junção safeno-femoral, safeno-poplítea, perfurantes e profundas), que orienta o tratamento. Conduta: medidas conservadoras primeiro (compressão graduada, exercício, perda de peso); tratamento definitivo por ablação térmica (laser ou radiofrequência), hoje preferida quando tecnicamente possível; escleroterapia com espuma guiada por ultrassom para tributárias e veias reticulares; e cirurgia convencional (ligadura da junção e fleboextração, ou stripping) quando a ablação não é viável. Complicações das varizes: sangramento por traumatismo, tromboflebite superficial, eczema e úlcera.
Na insuficiência venosa crônica com alterações cutâneas, a conduta é compressão graduada (meias de 30 a 40 mmHg quando toleradas), elevação do membro, tratamento do eczema com emolientes e corticoide tópico de curta duração, e correção do refluxo por ablação. A úlcera venosa é tipicamente superficial, úmida e exsudativa, localizada acima do maléolo medial, com fundo granulante e pele adjacente pigmentada e esclerótica, pouco dolorosa em comparação com a úlcera arterial, e pulsos pediosos presentes. O pilar do tratamento é a terapia compressiva multicamadas (em torno de 40 mmHg), que cicatriza a maioria das úlceras; a ablação do refluxo superficial associada à compressão reduz à metade a recorrência (ensaio ESCHAR). Antibiótico sistêmico só na celulite ou infecção sistêmica; analgesia e revisão semanal das lesões completam o cuidado.
1.Qual é o único item do escore de Wells para TVP que subtrai pontos?
2.Mulher de 34 anos com dor e edema da panturrilha direita há 2 dias, sem fatores de risco. Escore de Wells = 0. D-dímero negativo em ensaio de alta sensibilidade. Qual a conduta?
3.No escore de Wells, a medida da circunferência da panturrilha deve ser feita:
4.Qual é o esquema correto de rivaroxabana para o tratamento da TVP proximal?
5.Paciente inicia varfarina por TVP extensa usando enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h em sobreposição. Quando a heparina pode ser suspensa com segurança?
6.Homem de 55 anos apresenta primeira TVP poplítea e femoral comum não provocada, 3 semanas após colecistectomia videolaparoscópica com alta no 1º dia. Qual a duração da anticoagulação?
7.Paciente com câncer de pâncreas em quimioterapia apresenta primeira TVP femoral. Qual a conduta anticoagulante preferida segundo as diretrizes atuais?
8.Homem de 48 anos com dor e enduração ao longo da veia safena magna na coxa. Ultrassom: trombo de 8 cm, com extremidade distal a 5 cm da junção safeno-femoral, sem TVP profunda. Qual a conduta?
9.Paciente com insuficiência venosa crônica apresenta úlcera exsudativa acima do maléolo medial, com pigmentação ocre e lipodermatoesclerose ao redor, pulsos pediosos presentes e ITB 1,0. Qual o pilar do tratamento?
10.Segundo a classe clínica C do CEAP, paciente com lipodermatoesclerose e úlcera venosa ativa é classificado como:
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