Sepse: a primeira hora decide tudo (Surviving Sepsis Campaign 2021)

A sepse mata mais que o infarto agudo do miocárdio em muitas séries: a análise do Global Burden of Disease estimou 48,9 milhões de casos e 11 milhões de mortes relacionadas à sepse em 2017, o equivalente a cerca de 20% de todas as mortes do planeta. Em pacientes que evoluem para choque séptico, a mortalidade hospitalar fica entre 30 e 40%. O que separa os que sobrevivem dos que não sobrevivem raramente é um fármaco novo: é a velocidade de execução de um pacote simples na primeira hora. A análise de quase 50 mil pacientes do estado de Nova York (Seymour, NEJM 2017) mostrou que cumprir o bundle completo dentro de 3 horas associa-se a mortalidade significativamente menor, e que cada hora adicional até o antibiótico aumenta a mortalidade. Este artigo organiza o raciocínio da triagem ao desmame do vasopressor, com todos os números do Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021.

01Sepsis-3: as definições que aposentaram o SIRS como critério de sepse

Desde 2016 (consenso Sepsis-3), sepse é definida como disfunção orgânica aguda, potencialmente letal, causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O operacional é o aumento de 2 pontos ou mais no escore SOFA em paciente com infecção suspeita ou confirmada, limiar associado a mortalidade hospitalar em torno de 10%. O SOFA gradua de 0 a 4 pontos seis sistemas: respiratório (relação PaO2/FiO2), coagulação (plaquetas), fígado (bilirrubina), cardiovascular (pressão arterial média ou necessidade de vasopressor), sistema nervoso central (escala de Glasgow) e renal (creatinina ou débito urinário). Na prática da emergência, assume-se um SOFA basal de zero em pacientes sem disfunção prévia conhecida, e um SOFA ≥2 em infectado equivale a sepse.

O qSOFA (quick SOFA) foi criado para rastreio à beira do leito sem exames: pressão arterial sistólica ≤100 mmHg, frequência respiratória ≥22 irpm e alteração do nível de consciência; dois ou três critérios positivos sinalizam risco. O problema, e isso cai em prova, é a sensibilidade baixa (em torno de 50-70% conforme o corte e a população): o qSOFA fica positivo mais tarde na evolução e ignora sepse precoce em jovens compensados. Por isso o SSC 2021 recomenda (recomendação fraca, contra o uso isolado) que o qSOFA NÃO seja usado como instrumento único de triagem, preferindo sistemas como SIRS, NEWS, MEWS ou MEWS adaptados, associados a lactato. Os critérios de SIRS (frequência cardíaca >90 bpm, temperatura <36 ou >38 °C, taquipneia ou PaCO2 <32 mmHg, leucócitos >12.000 ou <4.000 ou >10% de bastões) continuam úteis como gatilho precoce, embora pouco específicos.

02Choque séptico: a definição clínica que você precisa recitar

Choque séptico é o subgrupo da sepse com anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas profundas, definido operacionalmente por dois requisitos simultâneos, após reposição volêmica adequada: necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média ≥65 mmHg e lactato sérico maior que 2 mmol/L. Na coorte de derivação do Sepsis-3, essa combinação carregava mortalidade hospitalar de aproximadamente 40%. Sem as duas condições, o paciente é classificado como sepse (sem choque). Clinicamente, o choque séptico é hipotensão persistente com sinais de hipoperfusão: marmorização cutânea (mottling), tempo de recrutamento capilar maior que 3 segundos, oligúria (débito urinário <0,5 mL/kg/h), encefalopatia e lactato elevado, em paciente com infecção.

A fisiopatologia justifica o tratamento: a resposta inflamatória à infecção produz vasoplegia mediada por óxido nítrico e prostaglandinas, escape capilar com hipovolemia relativa, disfunção miocárdica (miocardiopatia séptica, com fração de ejeção reduzida reversível em 7-10 dias), microtrombose e extração periférica de oxigênio prejudicada. O resultado é débito cardíaco normal ou alto com resistência vascular sistêmica baixa, hipotensão refratária e hipoperfusão: um choque distributivo, o mais comum em UTI.

03Epidemiologia: quem adoece e quem morre

A carga global da sepse caiu entre 1990 e 2017 (de 60,2 para 48,9 milhões de incidentes), mas permanece desigual: mais de 85% dos casos e das mortes ocorrem em países de baixa e média renda. A incidência é maior nas extremidades de idade (menores de 5 anos e acima de 65-70 anos). Fatores de risco clássicos: idade avançada, imunossupressão (quimioterapia, transplantados, corticoterapia, HIV), neoplasias, diabetes, cirrose, doença renal crônica, uso de dispositivos invasivos (cateter central, sonda vesical, ventilação mecânica) e hospitalização prévia com exposição a microrganismos resistentes. Os focos mais frequentes na comunidade são respiratório, urinário e abdominal; no ambiente hospitalar somam-se corrente sanguínea associada a cateter, cirúrgico e pulmonar associado à ventilação. A mortalidade da sepse sem choque fica em torno de 15-25% e sobe para 30-40% no choque séptico.

04Rastreamento, diagnóstico e diferencial do choque

O SSC 2021 recomenda que hospitais usem sistemas de rastreamento (NEWS, MEWS, SIRS com ou sem lactato) para identificar precocemente pacientes em risco, com protocolo escrito de resposta. O diagnóstico etiológico apoia-se em hemoculturas (idealmente duas amostras, frascos aeróbio e anaeróbio, de sítios diferentes) e culturas do foco presumido (urocultura, escarro/trato respiratório, líquidos estéreis, feridas, cateter), sempre colhidas ANTES do primeiro antibiótico, desde que isso não atrase a administração além de aproximadamente 45 minutos. Exames de apoio: leucograma com bastões, PCR, procalcitonina (útil para orientar interrupção do antimicrobiano, recomendação fraca; não serve para diagnosticar sepse isoladamente), gasometria com lactato, função renal e hepática, e imagem dirigida ao foco (radiografia ou ultrassom de tórax, tomografia de abdome).

Nem todo paciente hipotenso e febril está em choque séptico. O diferencial de choque se resolve com ecografia à cabeceira e ECG: hipovolêmico (trauma, hemorragia digestiva, VCI colapsada), cardiogênico (isquemia, miocardite, IC descompensada, coração hipocinético), obstrutivo (tromboembolismo pulmonar com VD dilatado, tamponamento com derrame, pneumotórax hipertensivo), anafilático (dispnia, urticária, exposição recente a fármaco) e neurogênico (trauma medular, bradicardia sem taquicardia compensatória). Erro clássico: rotular de sepse o paciente com choque obstrutivo ou cardiogênico e prescrever volume em excesso.

05O bundle da hora 1: os cinco elementos em ordem

O 'hour-1 bundle' fundiu, em 2018, os antigos bundles de 3 e 6 horas em um único pacote a iniciar imediatamente quando a sepse é reconhecida, idealmente completado dentro da primeira hora da chegada (triagem). Os elementos e seus detalhes de prova:

• 1. Medir lactato. Se maior que 2 mmol/L, remedir dentro de 2-4 horas para documentar clearance (meta de queda de pelo menos 10-20%).
• 2. Colher hemoculturas (2 amostras) e culturas de foco ANTES do antibiótico, desde que o atraso causado não ultrapasse aproximadamente 45 minutos.
• 3. Administrar antimicrobiano de amplo espectro IV imediatamente: dentro de 1 hora no choque séptico e na sepse de alta probabilidade; em sepse possível sem choque, pode-se esperar até 3 horas enquanto o diagnóstico diferencial é esclarecido (recomendação fraca do SSC 2021).
• 4. Iniciar cristaloide 30 mL/kg (aproximadamente 2 L em adulto de 70 kg) SE hipotensão (PAS <90 mmHg ou PAM <65 mmHg) OU lactato ≥4 mmol/L, idealmente dentro das primeiras 3 horas, com reavaliação contínua da resposta.
• 5. Iniciar vasopressor (noradrenalina) se PAM permanecer <65 mmHg durante ou após a reposição volêmica, para atingir PAM ≥65 mmHg dentro da primeira hora.

06Reposição volêmica: quanto, do quê e como saber se deu certo

A dose inicial é cristaloide 30 mL/kg em pacientes com hipoperfusão ou choque. O SSC 2021 passou a sugerir (recomendação fraca) cristaloides BALANCEADOS (Ringer com lactato, Plasma-Lyte) em preferência à salina 0,9% em razão de ensaios como o SMART (menor mortalidade composta com balanceados) e o BaSICS (neutro), e do risco de acidose hiperclorêmica e piora renal associadas ao cloreto em altas doses. Amidoes (HES) são recomendados contra: aumentam mortalidade e necessidade de diálise. Albumina 4-5% é opção se volumes grandes de cristaloide forem necessários, e soluções hipotônicas devem ser evitadas na ressuscitação inicial.

Repor não é afundar: sobrecarga volêmica piora oxigenação, aumenta pressão intra-abdominal e associa-se a pior desfecho. A resposta deve ser testada com medidas dinâmicas antes de novos bólus: manobra de elevação passiva das pernas (autotransfusão de cerca de 300 mL; aumento do integral velocidade-tempo, o VTI, do trato de saída do VE em ≥10% prevê responsividade), variação respiratória da VCI ou do VTI, e mini-desafio com 250-500 mL avaliando pressão arterial, lactato e débito urinário. Sinais de que a reposição já saturou: VCI dilatada e fixa, linhas B no ultrassom pulmonar, piora da oxigenação, pressão venosa central alta com PAM estável. Depois da fase inicial, a estratégia deve ser restritiva (evitar ganho de peso por líquido).

07Vasopressores e inotrópicos: noradrenalina primeiro, sempre titulada

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha em todos os choques distributivos: começa em 0,05-0,1 mcg/kg/min e titula-se (faixa usual 0,01-1 mcg/kg/min, podendo ir além em refratários) para PAM ≥65 mmHg. A via periférica é aceitável para início imediato quando não há acesso central: a evidência de segurança (coortes e metanálises com milhares de pacientes) mostra eventos graves raros com vigilância adequada, e a mensagem de prova é não atrasar o vasopressor esperando punção de veia central.

• Vasopressina 0,03 U/min em infusão fixa: segunda linha, adicionada quando a noradrenalina ultrapassa aproximadamente 0,25-0,5 mcg/kg/min; não se titula (efeito teto); permite poupar noradrenalina.
• Adrenalina: terceira opção ou em hipoperfusão persistente; aumenta lactato por efeito beta-2 (glicogenólise) e é mais arritmogênica.
• Dopamina: não recomendada (mais arritmias que noradrenalina, SOAP II); exceção relatada: bradicardia com hipotensão.
• Dobutamina 2,5-20 mcg/kg/min: se hipoperfusão persistente com débito cardíaco baixo documentado (ScvO2 <70%, ecografia) e PAM já estabilizada; pode somar ou substituir.
• Hidrocortisona 200 mg/dia IV (contínua ou fracionada): sugerida se o choque permanecer dependente de vasopressor persistente apesar de volume e noradrenalina (recomendação fraca); não usar corticoide profilaticamente nem em dose de stress de rotina.
• Vitamina C IV: recomendada CONTRA pelo SSC 2021 (não usar).

08Antimicrobianos por foco: os esquemas clássicos com doses

A escolha depende do foco presumido, do cenário (comunitário ou hospitalar, com fatores para multirresistentes: hospitalização ou ATB nos últimos 90 dias, imunossupressão, diálise, colonização conhecida), da epidemiologia local e de alergias. O princípio é cobertura adequada ao foco com o espectro mais estreito possível, sempre em dose alta IV. As combinações abaixo são os esquemas típicos citados em diretrizes e provas; ajuste por cultura e antibiograma.

09Controle do foco: o elemento do bundle que ninguém faz

Antibiótico sem controle de fonte é tratamento parcial. O SSC recomenda implementar o controle do foco o mais rápido quanto possível, idealmente dentro de 6 a 12 horas do diagnóstico: drenar abscessos e coleções infectadas (percutâneo é preferível ao aberto quando eficaz), desbridar tecido necrótico, remover dispositivos infectados (cateter central em bacteremia associada a cateter, com nova punção em sítio distinto), desobstruir vias (colangite: CPRE ou dreno biliar; pielonefrite obstrutiva: nefrostomia ou cateter duplo J) e tratar a fonte cirúrgica (apendicite, colecistite, perfuração). A escolha é pelo método menos invasivo compatível com controle eficaz, e a demora no controle do foco é causa clássica de choque séptico refratário a antibiótico e vasopressor.

10Reavaliação contínua: o lactato como velocímetro

Depois da primeira hora, o paciente deve ser reavaliado com dados clínicos e laboratoriais: o lactato é remedido em 2-4 horas (meta de queda ≥10-20% em relação ao valor anterior, e normalização nas primeiras 24 horas associa-se a melhor sobrevida), monitorar marmorização (mottling score ao redor do joelho), tempo de recrutamento capilar (alvo <3 segundos), débito urinário (≥0,5 mL/kg/h), nível de consciência e padrão da padrão da pele. Persistência de hipoperfusão apesar das medidas iniciais deve levantar três perguntas, nesta ordem: o foco foi controlado? o antimicrobiano é adequado (cobertura, dose, penetração)? há outra causa de choque associada (cardiogênica, obstrutiva)?

Entre 48 e 72 horas, reavaliação formal do antimicrobiano com os resultados de cultura: descalation para o espectro mais estreito eficaz (trocar carbapenêmico por ceftriaxona quando a enterobactéria é sensível, suspender vancomicina quando MRSA não isolado, parar a cobertura para atípicos). A procalcitonina pode auxiliar a decisão de interromper precocemente (recomendação fraca). A duração típica é 7 a 10 dias para a maioria dos focos, desde que haja resposta clínica; infecções não controladas por foco (endocardite, abscesso não drenado) exigem mais tempo.

11O que mudou (e o que não mudou) no SSC 2021

• MUDOU - cristaloide balanceado preferido à salina 0,9% (fraca), pela menor carga de cloreto.
• MUDOU - recomendação CONTRA o uso do qSOFA como instrumento único de triagem (fraca); usar SIRS/NEWS/MEWS ou lactato.
• MUDOU - hidrocortisona indicada com dose explícita de 200 mg/dia IV se choque séptico persistente/dependente de vasopressor (fraca).
• MUDOU - recomendação CONTRA vitamina C IV de rotina; e sugestão contra combinação empírica de dois betalactâmicos ou de dois gram-negativos em imunocompetentes.
• MUDOU - antibiótico em sepse possível sem choque pode aguardar até 3 h para reavaliação diagnóstica (fraca); no choque, continua imediato.
• MUDOU - equilíbrio na reposição: reavaliação frequente e estratégias mais restritivas após a fase inicial.
• NÃO MUDOU - medir lactato, colher culturas antes do antibiótico, antibioticoterapia precoce de amplo espectro no choque, cristaloide 30 mL/kg na hipoperfusão, vasopressor para PAM ≥65 mmHg, noradrenalina como primeira linha, controle do foco em 6-12 h, transfusão com gatilho de Hb <7 g/dL e glicemia ≤180 mg/dL.

12Pontos de prova e erros comuns