Litíase Urinária: Diagnóstico, Tratamento e Manejo na Gestação

01Abertura: a dor que não esquece quem já sentiu

A litíase urinária atinge cerca de 10% da população ao longo da vida, com pico entre 30 e 50 anos, justamente na faixa de maior produtividade e de gestações, e acomete homens 2 a 3 vezes mais que mulheres, embora a diferença venha caindo. O dado que muda a conversa com o paciente é a recorrência: sem prevenção, metade dos portadores forma novo cálculo em 5 a 10 anos. Na gestação, a doença ocorre em 0,5 a 8 para cada 1.000 gestações e é uma das causas mais frequentes de dor abdominal não obstétrica com internação, com risco de parto prematuro quando complicada por infecção. O estudante precisa dominar quatro eixos: reconhecer e tratar a cólica renal, escolher o exame de imagem correto para cada contexto (com destaque para a gestante), saber quando drenar urgente um rim obstruído infectado e instituir profilaxia metabólica baseada na composição do cálculo.

02Definição e classificação

Litíase urinária (urolitíase ou doença calculosa renal) é a formação de cálculos (concreções cristalinas com matriz orgânica) em qualquer ponto do trato urinário, do cálice renal à uretra. A classificação útil organiza-se por localização (renal superior, ureteral proximal, distal ou juxtavesical, e vesical), por tamanho em milímetros (menor que 10, de 10 a 20 e maior que 20, limiares que definem a estratégia terapêutica) e, principalmente, por composição, que é o que orienta a profilaxia. A composição, por sua vez, correlaciona-se com a radiopacidade na radiografia simples: cálculos de oxalato de cálcio e de estruvita são radiopacos; os de ácido úrico são radiotransparentes; os de cistina tornam-se opacos de forma tênue; os de fosfato de cálcio são opacos. Distingue-se ainda o doente de baixo risco (primeiro episódio, cálculo único, sem doença metabólica) do de alto risco metabólico e de recorrência, que exige investigação específica.

03Epidemiologia e fatores de risco

A litíase é doença crônica com forte componente metabólico, dietético e genético. Fatores de risco clássicos: baixo volume urinário (clima quente, trabalho com desidratação, profissões ao sol), dieta rica em sódio, proteína animal e oxalato, baixa ingestão de cálcio (que paradoxalmente aumenta a litogênese), obesidade e síndrome metabólica, diabetes, gota, doença intestinal inflamatória, cirurgia bariátrica (hiperoxalúria entérica), hiperparatireoidismo, acidose tubular renal, cistinúria familiar, imobilização e uso de drogas litogênicas (topiramato, indinavir, ceftriaxona, excesso de vitamina C e D, diuréticos de alça). No Brasil, estudos da Escola Paulista de Medicina e da Universidade Federal de São Paulo documentam prevalência compatível com a internacional, em torno de 10% ao longo da vida, com predomínio de cálculos de oxalato de cálcio e padrão de recorrência semelhante ao global; a diretriz brasileira de 2025 da Sociedade Brasileira de Nefrologia padronizou a avaliação metabólica no país. A doença é mais comum nas regiões de clima quente e nas profissões de exposição solar, e a incidência em mulheres e jovens vem aumentando nas últimas décadas.

04Fisiopatologia: da supersaturação à cólica

O cálculo nasce da supersaturação da urina em sais pouco solúveis: quando o produto de atividade iônica excede o produto de solubilidade, ocorre nucleação de cristais (homogênea ou heterogênea, sobre nidus de ácido úrico ou células descamadas), crescimento e agregação, com retenção no urotélio. O cilindro renal favorece a retenção (cálculos papilares) e as placas de Randall, depósitos intersticiais de fosfato de cálcio na papila que surgem em rins formadores de cálculo, servem de ancoragem para cristais de oxalato de cálcio na superfície papilar. Inibidores da cristalização (citrato, magnésio, osteopontina, proteína Tamm-Horsfall) e a diluição mantêm a maioria das pessoas livres de pedras; sua falha (hipocitratúria, volume urinário baixo) explica a recorrência.

A dor da cólica renal surge quando o cálculo obstrui o ureter: a pressão hidrostática intrapélvica sobe, distende a cápsula renal (dor visceral em flanco e hipocôndrio), estimula a liberação de prostaglandinas (que aumentam o fluxo urinário e a inflamação local e causam náusea e vômito) e desencadeia contrações ureterais ineficazes. A dor é em ondas, intensa, irradiando da região lombar para a fossa ilíaca e genital correspondente (testículo ou grande lábio) conforme o cálculo desce; cálculos na junção ureterovesical causam urgência miccional, polaciúria e dor suprapúbica. Obstrução prolongada compromete a função renal por atrofia tubular e fibrose intersticial; se houver bactéria na urina obstruída, instala-se a pielonefrite obstrutiva, emergência com risco de urosepsis.

05Apresentação clínica

O quadro típico é o de homem ou mulher entre 30 e 50 anos, com dor lombar intensa em ondas, de início súbito, irradiando para fossa ilíaca e genitália, associada a náuseas, vômitos, agitação (o paciente não acha posição confortável, diferente do peritonismo, em que há imobilidade) e, às vezes, hematúria macroscópica. Microhematúria está presente em 85 a 90% dos casos, mas sua ausência não exclui o diagnóstico (10 a 15% dos cálculos comprovados cursam sem hematúria). Febre com calafrios sobre dor lombar obstrutiva sugere pielonefrite obstrutiva e muda a conduta para drenagem urgente. Formas atípicas ocorrem em idosos, diabéticos (com neuropatia e dor atenuada), gestantes (dor que simula apendicite, abortamento ou trabalho de parto), transplantados renais e rim único, nos quais a obstrução ameaça toda a função renal. Dor crônica surda, hematúria persistente e infecções de repetição sugerem cálculos coraliformes e doença de longa data.

06Diagnóstico por imagem: qual exame e quando

A tomografia computadorizada de abdome sem contraste é o padrão de referência em não gestantes, com sensibilidade de 95 a 98% e especificidade de 96 a 98%, e informa tamanho, localização, densidade em unidades Hounsfield (que prediz sucesso da litotripsia), sinal do anel (edema da parede ureteral no ponto de impacto) e sinais indiretos (hidronefrose, infiltração da gordura perirrenal). O ultrassom é o exame inicial de escolha na gestação, em crianças e em jovens com primeiro episódio típico, por não usar radiação: tem sensibilidade de cerca de 45 a 70% para o cálculo em si, sobe para 70 a 90% para hidronefrose e, combinado com radiografia simples de abdome, aproxima-se da precisão diagnóstica com irradiação mínima. A radiografia simples de abdome (KUB, de kidneys, ureters and bladder) detecta apenas cálculos radiopacos (70 a 80% do total) e serve para seguimento, não para diagnóstico. A urografia excretora cedeu lugar à TC. Em toda cólica, solicita-se exame de urina (hematúria, piúria, nitritos, pH e cristais), e em internações, creatinina, eletrólitos, hemograma e proteína C reativa.

Avaliação metabólica está indicada para todos os pacientes de alto risco: recorrência, história familiar, cálculos múltiplos ou bilaterais, coraliforme, em rim único ou com doença renal crônica, na infância e adolescência, fosfato de cálcio, cistina ou ácido úrico, doença intestinal ou bariátrica, hiperparatireoidismo, osteoporose, gota e infecções recorrentes. Inclui análise da composição do cálculo (o exame mais importante e mais negligenciado), pesquisa metabólica básica (cálcio, ácido úrico, sódio, potássio, magnésio, fósforo e paratormônio se indicado) e coleta de urina de 24 horas (volume, cálcio, ácido úrico, oxalato, citrato, magnésio, fósforo, sódio e cistina quando suspeita), idealmente em duas amostras, iniciada cerca de 4 a 6 semanas após a passagem do cálculo.

07Tratamento do episódio agudo em não gestantes

A analgesia imediata é a prioridade. Anti-inflamatórios não hormonais são drogas de primeira linha na cólica renal sem contraindicação (diclofenaco 75 mg intramuscular ou 100 mg por via retal, ou cetoprofeno 100 mg intravenoso de 8 em 8 horas), por bloquearem a prostaglandina responsável pela dor e pelo aumento da pressão intrapélvica; em serviços brasileiros, a dipirona (1 g intravenoso de 6 em 6 horas, podendo-se usar 2 g por dose em adultos sadios) é igualmente primeira escolha, isolada ou combinada. Opioides (tramadol 50 a 100 mg, morfina 0,05 a 0,1 mg por quilo intravenoso) são reservados para falha analgésica, e antieméticos como metoclopramida 10 mg intravenoso completam o esquema. A terapia expulsiva médica (medical expulsive therapy) combina hidratação, analgesia e bloqueador alfa-1: tansulosina 0,4 mg por via oral, uma vez ao dia, por 4 a 6 semanas, para cálculos ureterais distais de 5 a 10 mm, com aumento comprovado da taxa de eliminação (metanálise do BMJ de 2016 com mais de 50 ensaios randomizados); a nifedipina de liberação prolongada (30 mg ao dia) é alternativa. Contra-indicações relativas: hipotensão, uso de outros bloqueadores alfa, idosos frágeis; e é preciso aviso sobre ejaculação retrógrada.

08Tratamento definitivo: quem recebe qual procedimento

Definida a necessidade de intervenção (cálculo que não elimina, dor recorrente, obstrução com prejuízo funcional, infecção, rim único ou cálculos maiores), a escolha depende de tamanho, localização, densidade e anatomia. Para cálculos renais: menores que 10 mm, litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou ureteroscopia flexível, ou observação se assintomáticos; entre 10 e 20 mm, ureteroscopia, litotripsia ou nefrolitotomia percutânea (miniperc) conforme localização; maiores que 20 mm e cálculos coraliformes, nefrolitotomia percutânea é o padrão. Em cálculos de cálice inferior menores que 10 mm, a litotripsia depende de anatomia favorável (pedículo longo e estreito prediz fracasso). Para cálculos ureterais: proximal menor que 10 mm, litotripsia ou ureteroscopia; proximal maior que 10 mm, ureteroscopia (ou litotripsia); distais, ureteroscopia com laser de hólmio tem as melhores taxas de livre de cálculo (90 a 98%), com litotripsia como alternativa para cálculos menores. Litotripsia é contraindicada em gestação (contraindicação absoluta), infecção urinária ativa não tratada, distúrbios de coagulação sem correção, uso de anticoagulantes não suspensos e obstrução distal ao cálculo. A nefrolitotomia percutânea tem maior morbidade (transfusão em torno de 5 a 10% das séries, risco de sepse e de lesão de órgãos adjacentes) e é procedimento de escolha para grandes cálculos; a ureteroscopia tem menor morbidade e pode ser feita em regime ambulatorial.

09Litíase na gestação: fisiologia, diagnóstico e conduta

A gestação cria um cenário de armadilha diagnóstica: a progesterona relaxa a musculatura lisa do ureter e o útero gravídico comprime mecanicamente o ureter direito à altura da entrada pélvica, produzindo dilatação fisiológica do sistema coletor (hidronefrose da gestação), mais intensa à direita e presente em até 90% das gestantes no terceiro trimestre. Essa dilatação não significa obstrução por cálculo, e interpretá-la como tal leva a cirurgias desnecessárias; por outro lado, a litíase sintomática é a causa mais comum de dor abdominal não obstétrica que leva à internação, e a alteração urinária da gestação (a calciúria aumenta, mas também aumentam citrato, magnésio e os inibidores) não protege por completo. O risco principal é o trabalho de parto prematuro e a ruptura prematura de membranas na cólica complicada, exigindo acompanhamento obstétrico conjunto.

No diagnóstico, o ultrassom é sempre o primeiro exame: mostra o cálculo quando presente no ureter distal (com sonda transvaginal quando necessário) e a dilatação; o índice de resistência doppler e a ausência de jato ureteral na bexiga ajudam a discriminar dilatação fisiológica de obstrução. Se inconclusivo, a ressonância magnética sem gadolínio (a partir do segundo trimestre, com protocolos sem contraste e limitando o tempo de aquisição) mapeia a dilatação e o nível da obstrução; a tomografia de baixa dose é exceção reservada a casos selecionados, com dose fetal geralmente abaixo dos limiares de risco determinístico (50 a 100 mGy), desde que justificada. O tratamento inicial é conservador em 70 a 80% dos casos: hidratação, repouso relativo e analgesia com paracetamol (500 mg a 1 g por via oral ou venosa de 6 em 6 horas, máximo usual de 3 a 4 g por dia na gestante) e dipirona; opioides (morfina) por curto período quando necessário. Anti-inflamatórios não hormonais são evitados na gestação e contraindicados a partir de 20 semanas (risco de oligoâmnio e de fechamento precoce do canal arterial, sobretudo no terceiro trimestre). Os bloqueadores alfa permanecem off label, com séries pequenas de segurança, e a decisão de usá-los é individualizada e compartilhada com a obstetrícia.

• Conduta inicial: conservadora, com hidratação, analgesia (paracetamol e dipirona; opioides por tempo curto) e observação de sinais de eliminação do cálculo.
• Anti-inflamatórios não hormonais contraindicados na gestação, em especial a partir de 20 semanas.
• Febre ou piúria com obstrução: antibiótico venoso compatível (ceftriaxona 1 g de 12 em 12 horas) e drenagem urgente por cateter duplo J ou nefrostomia.
• Cateter duplo J ou nefrostomia na gestação exigem troca a cada 4 a 6 semanas, pois a calciúria e a estase da gravidez causam incrustação rápida.
• Falha do tratamento conservador (dor persistente, sepse, rim único, prejuízo renal): ureteroscopia com laser de hólmio é o procedimento definitivo de escolha em qualquer trimestre.
• Litotripsia extracorpórea é contraindicação absoluta na gestação; nefrolitotomia percutânea é postergada para o pós-parto.
• Monitorização obstétrica contínua na cólica complicada pelo risco de trabalho de parto prematuro.

10Prevenção das recorrências: a parte que o paciente faz em casa

Todo paciente formador de cálculo recebe orientações universais: volume urinário acima de 2 a 2,5 litros por dia (o que exige beber cerca de 3 litros de água ao dia, incluindo a noite), redução do sódio para menos de 5 g de sal por dia (natriurese baixa reduz a calciúria), proteína animal em torno de 0,8 a 1 g por quilo por dia, abundância de frutas e verduras (alcaliniza e fornece citrato) e cálcio alimentar de 1.000 a 1.200 mg por dia, distribuído nas refeições, pois a restrição de cálcio aumenta a absorção de oxalato e a litogênese (pegadinha clássica de prova). A farmacoterapia depende do achado metabólico: tiazídico (hidroclorotiazida 25 a 50 mg ao dia ou clortalidona 25 mg) reduz a calciúria e as recorrências em hipercalciúricos, com monitorização de potássio e ácido úrico; citrato de potássio 60 mEq por dia, dividido em 2 a 3 doses, corrige hipocitratúria e alcaliniza a urina (essencial em doença de ácido úrico, com meta de pH entre 6,5 e 7,0, e na cistinúria); alopurinol 100 a 300 mg ao dia em hiperuricosúria com cálculos de oxalato de cálcio e na doença de ácido úrico (não usar na gestação); na cistinúria, hiperhidratação (3,5 a 4 litros por dia), alcalinização e, se necessário, tiopronina 250 a 500 mg duas vezes ao dia; na estruvita, remoção completa do cálculo e erradicação da infecção por bactérias ureolíticas. O seguimento se faz com ultrassom e radiografia simples periódicos e reavaliação da urina de 24 horas.

11Complicações e prognóstico

As complicações da litíase derivam da obstrução e da infecção: pielonefrite obstrutiva e urosepsis (a emergência que mata), insuficiência renal aguda obstrutiva (sobretudo em rim único ou bilateral), perda progressiva de função renal com atrofia e doença renal crônica nos cálculos coraliformes não tratados, estenose ureteral pelo impacto prolongado do cálculo, e abscesso renal ou pionefrose. Na gestação, somam-se trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas e restrição de crescimento associadas a episódios obstrutivos com infecção. O prognóstico é excelente para a vida quando o manejo é oportuno, e a mortalidade concentra-se na urosepsis do paciente obstruído não drenado; a recorrência, porém, define o caráter crônico: 50% em 5 a 10 anos sem profilaxia, taxa que cai com medidas dietéticas e, nos grupos metabólicos, com farmacoterapia específica guiada pela composição do cálculo e pela urina de 24 horas.

12Pontos de prova e erros comuns