Hiperplasia Prostática Benigna: do IPSS ao Tratamento Cirúrgico

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é a doença urológica mais comum do homem idoso e uma das causas mais frequentes de consulta de especialidade no mundo: a hiperplasia histológica está presente em cerca de metade dos homens na sexta década e em 80 a 90 por cento na nona década de vida. Nem todos os hiperplásicos têm sintomas, e nem todo sintoma vesical do homem mais velho é HPB: o tema exige distinguir hiperplasia histológica (BPH), crescimento prostático benigno (BPE) e obstrução benigna da próstata (BPO), com consequências diretas para a escolha do tratamento. Este artigo percorre a fisiopatologia, a avaliação padronizada pelo IPSS, o tratamento clínico com doses e tempos de resposta, a evidência do ensaio MTOPS e as indicações e técnicas cirúrgicas, incluindo a síndrome pós-ressecção transuretral.

01Definições e classificação: BPH, BPE, BPO e LUTS

A nomenclatura confunde mais que a doença, e as provas exploram isso. HPB histológica (BPH, do inglês benign prostatic hyperplasia) é o aumento nodular do número de células, sobretudo na zona de transição (a mesma que envolve a uretra proximal), com componente estromal e glandular. O crescimento prostático benigno (BPE) é o aumento do volume do órgão resultante dessa hiperplasia. A obstrução benigna da próstata (BPO) é o estreitamento mecânico da uretra prostática que reduz o fluxo, e os sintomas do trato urinário inferior (LUTS, lower urinary tract symptoms) são a consequência percebida pelo paciente, divididos em sintomas de armazenamento, de eliminação e pós-miccionais. Um homem pode ter LUTS sem obstrução (bexiga hiperativa, diabetes, tumores) e obstrução com poucos sintomas: por isso a avaliação funcional é obrigatória antes de culpar a próstata.

02Epidemiologia e história natural

A prevalência da HPB histológica dobra aproximadamente a cada década a partir dos 40 anos: cerca de 8 a 20 por cento dos homens na quarta década, 50 por cento aos 60 anos e 80 a 90 por cento aos 80 a 90 anos em séries de autópsia clássicas. Sintomas moderados a graves pelo IPSS afetam em torno de um quarto a um terço dos homens acima dos 60 anos. Fatores de risco associados incluem idade, obesidade, síndrome metabólica, diabetes e sedentarismo; fatores protetores descritos incluem exercício físico regular e, de forma inconsistente, dieta. A história natural sem tratamento é progressiva em parte dos pacientes: piora do escore de sintomas, aumento do resíduo urinário, e eventos de progressão clínica como retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia, cujo risco cresce com a idade, o volume prostático acima de 30 a 40 mL e o PSA elevado para a idade. No Brasil, a HPB responde por grande parte das cirurgias urológicas eletivas no Sistema Único de Saúde, com forte concentração no idoso.

03Fisiopatologia: componente estático e componente dinâmico

O crescimento do adenoma depende de androgênios e de envelhecimento. A testosterona é convertida em diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase, que existe em dois isoformas: o tipo 2 predomina na próstata (e é o alvo da finasterida) e o tipo 1 predomina na pele e fígado (inibido também pela dutasterida, que bloqueia ambos). A DHT liga-se ao receptor androgênico nuclear e sustenta a transcrição de fatores de crescimento (FGF-7, FGF-2, VEGF, TGF-beta), estimulando a proliferação estromal e glandular da zona de transição. O resultado é o componente estático da obstrução: a massa adenomatosa comprime mecanicamente a uretra prostática.

O componente dinâmico vem do tônus muscular liso do estroma prostático, do colo vesical e da uretra prostática, mediado por receptores alfa-1 adrenérgicos, sobretudo o subtipo alfa-1A, que responde pela maior parte da contração prostática. É esse componente que os alfabloqueadores revertem em dias. Com a obstrução mantida, o detrusor hipertrofia (trabeculação vesical visível à cistoscopia e à ultrassonografia), torna-se instável (urgência) e, com o tempo, pode descompensar-se em detrusor hipocontrátil, com resíduo elevado, bexiga de luta e bexiga de retenção, risco de infecções, cálculos vesicais e, no extremo, hidronefrose e insuficiência renal obstrutiva. A HPB não é fator de risco para câncer de próstata, embora as duas doenças coexistam com frequência na mesma faixa etária e possam elevar o PSA.

04Apresentação clínica e exame físico

O quadro clássico combina jato fraco e hesitação (eliminação), noctúria e urgência (armazenamento) em homem acima de 50 anos, com curso progressivo por anos. A retenção urinária aguda pode ser a primeira manifestação, frequentemente desencadeada por cirurgias, imobilização, infecção urinária, constipação ou uso de descongestionantes sistêmicos e anticolinérgicos. A hematúria indolor também ocorre pelo aumento da hipervascularização do adenoma, mas exige sempre investigação para urotelioma. No exame físico, o toque retal avalia tamanho (em gramas, comparado a castanhas de diferentes tamanhos), consistência (elástica e homogênea na HPB; endurecida ou nodular sugere câncer), sulco mediano (preservado na HPB, apagado em cânceres avançados) e tônus anal. Palpar bexigoma e verificar edema de membros inferiores completam a avaliação de descompensação crônica.

05Avaliação diagnóstica: o que é obrigatório e o que é opcional

As diretrizes AUA (2021) e EAU (2021) convergem em um núcleo obrigatório: anamnese com quantificação de sintomas pelo IPSS e questão de qualidade de vida, exame físico com toque retal, análise de urina tipo 1 e função renal quando indicada. O IPSS (International Prostate Symptom Score), derivado do índice da AUA validado por Barry e colegas em 1992, soma sete perguntas (0 a 5 pontos cada) sobre frequência, noctúria, jato fraco, hesitação, intermitência, esforço e sensação de esvaziamento incompleto, total de 0 a 35 pontos. São opcionais, guiados pela suspeita clínica: PSA (para estimar volume prostático e risco de progressão, e para rastrear câncer em candidatos a tratamento que modificam o PSA, sempre com decisão compartilhada), fluxometria (urofluxometria), resíduo urinário pós-miccional por ultrassonografia, diário miccional e, em casos selecionados, estudo urodinâmico pressão-fluxo, cistoscopia e ultrassonografia do trato urinário superior.

Dois exames funcionais merecem destaque de prova. A urofluxometria mede o fluxo máximo (Qmax): valores abaixo de 10 mL/s sugerem fortemente obstrução (ou detrusor hipocontrátil), entre 10 e 15 mL/s são equívocos e acima de 15 mL/s tornam obstrução significativa improvável; o padrão-ouro para provar obstrução é o estudo pressão-fluxo da urodinâmica, reservado a casos de dúvida diagnóstica ou candidatos a cirurgia com suspeita de disfunção detrusora. O resíduo urinário pós-miccional não diagnóstica obstrução isoladamente, mas valores altos (acima de 100 a 150 mL e crescentes) indicam descompensação e monitorização. O PSA reflete volume e inflamação além de câncer: um homem em 5-ARI por mais de 6 meses tem PSA cerca de 50 por cento menor, e a interpretação correta é dobrar o valor encontrado antes de compará-lo aos pontos de corte.

06Tratamento clínico: medidas comportamentais e alfabloqueadores

Todo paciente começa por medidas comportamentais: restrição de líquidos nas 3 a 4 horas antes de deitar, redução de cafeína e álcool, micção programada (timed voiding) e técnica de dupla micção, revisão de medicamentos que pioram o quadro (diuréticos em horário noturno, anticolinérgicos, descongestionantes com pseudoefedrina). Homens com sintomas leves e qualidade de vida preservada podem ser apenas observados. O primeiro fármaco, na maior parte dos casos, é um alfabloqueador, que relaxa o músculo liso prostático e o colo vesical por bloqueio dos receptores alfa-1A, com início de ação em dias a uma semana, independentemente do volume prostático.

A escolha dentro da classe é prática: os urosseltivos (tansulosina, silodosina) causam menos hipotensão que os historicamente anti-hipertensivos (doxazosina, terazosina), que exigem titulação. A combinação de alfabloqueador com antimuscarínico é indicada quando predomina armazenamento (urgência, noctúria) com resíduo baixo; a combinação com IPDE5 atende o homem com disfunção erétil concomitante. Nunca se deve esquecer as interações: nitratos com IPDE5 são contraindicados de forma absoluta, e a associação de IPDE5 com alfabloqueadores não urosseltivos exige separação de horários e alerta de hipotensão.

075-alfa-redutase, terapia combinada e a evidência do MTOPS

Os inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARI) atuam no componente estático: reduzem o volume prostático em cerca de 20 a 25 por cento, aumentam o fluxo máximo e, sobretudo, diminuem em cerca de 50 a 70 por cento o risco de retenção urinária aguda e de cirurgia em próstatas grandes. Seu preço é o tempo (efeito significativo só após 3 a 6 meses) e o perfil sexual. São a escolha racional quando o volume ultrapassa 30 a 40 mL, o PSA está elevado para a idade ou o paciente já apresentou episódio de retenção. O ensaio MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), publicado no New England Journal of Medicine em 2003, randomizou mais de 3.000 homens para placebo, doxazosina, finasterida ou a combinação, com seguimento médio de 4,5 anos: a terapia combinada reduziu a progressão clínica global em 66 por cento, contra 39 por cento da doxazosina e 34 por cento da finasterida isoladas, com redução consistente de retenção aguda e cirurgia. É a base para a terapia combinada em sintomas moderados a graves com próstata crescida.

08Quando operar: indicações e opções cirúrgicas

A cirurgia é indicada de forma absoluta (ou quase) quando existe dano ou risco iminente decorrente da obstrução: retenção urinária recorrente ou refratária à retirada da sonda, infecções urinárias de repetição, cálculo vesical, hematúria refratária do adenoma, insuficiência renal secundária à obstrução (com hidronefrose) e resíduo muito elevado sintomático. Fora desses cenários, a indicação é relativa: sintomas graves que persistem apesar do tratamento clínico otimizado, ou preferência do paciente. Próstata pequena com sintomas refratários merece revisão diagnóstica (estudo pressão-fluxo, cistoscopia) antes de operar, pois a cirurgia desobstrutiva em ausência de obstrução comprovada tem resultado ruim.

09Complicações, seguimento e prognóstico

A RTU mantém excelente resultado funcional, com melhora média do IPSS ao redor de 15 pontos e aumento do fluxo máximo de 8 a 10 mL/s, ao custo de complicações que a prova cobra por número: ejaculação retrógrada em 65 a 75 por cento (a mais frequente e a que mais afeta a aceitação), disfunção erétil em torno de 5 a 10 por cento (número controverso em estudos com instrumentos validados), estenose de uretra em 2 a 9 por cento, contratura de colo vesical e necessidade de retratamento de 1 a 2 por cento ao ano nas séries longas. Técnicas que preservam a ejaculação (UroLift, e em parte a vaporização) são escolha no homem que deseja manter a função ejaculatória, ainda que com eficácia desobstrutiva menor em próstatas grandes.

O seguimento do tratamento clínico é semestral a anual: reavaliar IPSS e qualidade de vida, toque retal anual, PSA quando indicado, resíduo e função renal em casos selecionados, além de adesão e efeitos adversos. O paciente em 5-ARI precisa saber que o PSA dobra na interpretação e que sintomas sexuais podem aparecer; o paciente em alfabloqueador deve avisar o oftalmologista antes de cirurgia de catarata e levantar-se devagar nas primeiras doses. O prognóstico global é excelente: a maioria controla sintomas com clínica, as complicações irreversíveis (bexiga de retenção, insuficiência renal) tornaram-se raras com tratamento oportuno e a mortalidade diretamente atribuível à HPB é baixa.

10Pontos de prova e erros comuns