Hematuria: Avaliação, Estratificação de Risco e Conduta

Hematúria é o achado urinário que mais gera investigação oncológica na urologia e um dos temas mais frequentes em provas. A microhematúria assintomática afeta de 2 a 31% da população adulta conforme o cenário e esconde neoplasia do trato urinário em cerca de 2 a 5% dos casos; na hematúria macroscópica (grossa) o risco de malignidade sobe para 10 a 28%, sendo o câncer de bexiga a causa mais comum. No Brasil, o INCA estimou 11.370 casos novos de câncer de bexiga por ano no triênio 2023-2025 (7.870 homens e 3.500 mulheres), com predomínio masculino de mais de 2 para 1. A mensagem central para a prova é uma só: hematúria, mesmo microscópica, em paciente com fatores de risco exige investigação estratificada, e hematúria macroscópica indolor em paciente acima de 40 anos tabagista é câncer de bexiga até que se prove o contrário.

01Definição e classificação

Microhematúria é a presença de 3 ou mais eritrócitos por campo de maior aumento no exame microscópico do sedimento urinário, em amostra adequadamente coletada (jato médio, fora da menstruação e sem exercício vigoroso recente); a diretriz AUA/SUFU 2020 aceita uma única amostra confirmada para definir o caso. Hematúria macroscópica (ou grossa) é a urina visivelmente avermelhada, cor de Coca-Cola, rosada ou com coágulos. Importante para a prova: urina vermelha sem eritrócitos ao microscópio não é hematúria, é pseudohematúria, e a conduta é identificar o pigmento ou o fármaco responsável. A classificação clínica útil divide ainda a hematúria em glomerular (de origem renal parenquimatosa, com dismorfismo eritrocitário e proteinúria) e não glomerular ou urológica (trato urinário: bexiga, próstata, ureteres e rins por causa tumoral, litiásica, infecciosa ou traumática), e em sintomática (com disúria, dor, sintomas de armazenamento) e assintomática.

02Epidemiologia e risco de malignidade

A prevalência de microhematúria varia de 2 a 31% dependendo da população estudada, e a maioria dos casos não tem causa neoplásica. O risco de malignidade, porém, multiplica-se com os fatores de risco clássicos: tabagismo (risco 2 a 4 vezes maior, atribuível a cerca de metade dos cânceres de bexiga; contagem de maços-ano é o eixo da estratificação AUA), exposição ocupacional a aminas aromáticas (benzidina e 2-naftilamina nas indústrias de borracha, couro, tintas e corantes), sexo masculino (2 a 4 vezes mais câncer de bexiga), idade acima de 50 a 60 anos, irritação vesical crônica (cateter de demora, cistite crônica, litíase de longa data), tratamento prévio com ciclofosfamida, radioterapia pélvica, esquistossomose por Schistosoma haematobium (carcinoma epidermoide de bexiga), exposição ao ácido aristolóquico (neoplasias uroteliais do trato superior) e história familiar de câncer urotelial. Sérias de referência em hematúria macroscópica detectam câncer do trato urinário em 10 a 28% dos pacientes, o que justifica investigação completa em praticamente todos os casos de hematúria macroscópica não explicada.

03Causas e fisiopatologia: glomerular versus urológica

A origem glomerular produz hematúria dismórfica: os eritrócitos se deformam ao atravessar a membrana basal glomerular lesionada, aparecendo no sedimento com blebs e irregularidades (acantócitos); a lesão glomerular também libera proteinúria significativa (razão albumina/creatinina elevada ou fita com traços de proteína de 1 a 2 ou mais) e cilindros hemáticos, praticamente patognomônicos de glomerulopatia. A origem urológica decorre de sangramento direto da mucosa ou de tumores vascularizados: o carcinoma urotelial é frágil e friável, sangrando com mínima tração; litos abrasam a mucosa ureteral ou vesical; a hiperplasia prostática benigna tem congestão microvascular que sangra de forma recorrente; infecções e cistites causam hiperemia difusa. A hematúria com coágulos é, na prática, sempre de origem não glomerular (trato urinário) e exige investigação urológica completa, mesmo em pacientes anticoagulados.

04Apresentação clínica: síndromes e pistas de prova

• Hematúria macroscópica indolor em maior de 40 anos, tabagista: câncer de bexiga até prova em contrário; é a apresentação inicial em 80 a 90% dos carcinomas uroteliais vesicais.
• Hematúria com cólica renal (dorsal irradiada para a região inguinal): litíase ureteral; hematúria microscópica está presente em cerca de 85% das cólicas por cálculo.
• Hematúria com disúria, polaciúria e urgência: cistite infecciosa (tratar e repetir o exame após a cura) ou carcinoma in situ, que simula cistite refratária em pacientes mais velhos.
• Hematúria sinfaringítica (concomitante a infecção de vias aéreas superiores em adulto jovem): nefropatia por IgA, a glomerulonefrite mais comum do mundo.
• Hematúria 2 a 3 semanas após faringite ou impetigo estreptocócico em criança: glomerulonefrite pós-estreptocócica, com complemento C3 baixo e ASLO elevado.
• Hematúria familiar: doença da membrana basal fina (benigna, sem proteinúria nem insuficiência renal) e síndrome de Alport (surdez neurossensorial, alterações oculares, progressão para insuficiência renal); rins com cistos sugerem ADPKD.
• Momento do sangramento no jato (teste das provetas): inicial sugere uretra; terminal sugere colo vesical e próstata; total sugere bexiga ou trato superior.
• Paciente anticoagulado ou antiagregado com hematúria: NÃO atribua o sangramento ao anticoagulante; a proporção de neoplasia é semelhante à de não anticoagulados e a investigação é obrigatória.

05Avaliação inicial e confirmação

O primeiro passo é confirmar a hematúria e excluir causas transitórias: repetir a urina tipo I com sedimento em 2 a 4 semanas (ou em até 6 meses, conforme o risco), afastar menstruação, exercício vigoroso nas 48 a 72 horas anteriores, trauma, instrumentação urológica recente e infecção. A fita de imersão (dipstick) tem sensibilidade de cerca de 90% ou mais, mas especificidade limitada (falsos positivos por mioglobina, hemoglobina, povidona e ácido ascórbico em altas doses), por isso todo dipstick positivo exige confirmação microscópica. A avaliação inicial inclui anamnese dirigida a fatores de risco (maços-ano, ocupação, fármacos como ciclofosfamida, anticoagulação, história familiar), exame físico com pressão arterial (hipertensão e edema sugerem doença glomerular ou renal), palpação abdominal e toque retal, exames laboratoriais de função renal (creatinina), razão albumina/creatinina ou proteinúria de 24 horas, hemograma (anemia, plaquetopenia), coagulograma quando indicado e urocultura se piúria ou sintomas. Achados glomerulares (dismorfismo significativo, cilindros hemáticos, proteinúria relevante, insuficiência renal, hipertensão) desviam a investigação para a nefrologia, com dosagem de complemento, sorologias (HBV, HCV, HIV, FAN) e eventual biópsia renal; hematúria glomerular isolada sem proteinúria nem disfunção pode ser acompanhada.

06Estratificação de risco AUA/SUFU e investigação urológica

A diretriz AUA/SUFU 2020 substituiu a investigação uniforme de todos os pacientes com microhematúria por uma estratificação em baixo, intermediário e alto risco para neoplasia do trato urinário, baseada em sexo, idade, exposição tabágica em maços-ano e grau de hematúria em eritrócitos por campo. Em 2025, a diretriz foi atualizada, refinando a estratificação e incorporando biomarcadores urinários como opção em situações selecionadas, sem substituir a cistoscopia nos grupos de maior risco. A cistoscopia é o exame de referência para a bexiga (sensibilidade em torno de 90 a 95% para tumores papilares; o carcinoma in situ pode ser sutil à luz branca e exigir biópsia), a uro-TC (tomografia com contraste em fases excretoras) é o melhor exame para o trato superior (sensibilidade acima de 90% para lesões uroteliais significativas, limitada na insuficiência renal e na alergia ao contraste) e a ultrassonografia renal detecta bem massas renais acima de 2 a 3 cm, mas é insensível para tumores uroteliais ureterais e pequenos tumores de pelve. A citologia urinária tem alta especificidade (superior a 95%) para tumores de alto grau e carcinoma in situ, com sensibilidade limitada no baixo grau; é coadjuvante nos casos de risco alto e nas cistoscopias suspeitas.

07Tratamento por causa

Tratar a causa identificada é a regra. No câncer de bexiga não musculo-invasivo, a ressecção transuretral (RTU) é diagnóstica e terapêutica; uma instilação única de mitomicina C 40 mg intravesical nas primeiras 24 horas pós-RTU reduz a recorrência em cerca de 35 a 40% em tumores de baixo risco; tumores de risco intermediário a alto recebem BCG intravesical (indução com uma instilação semanal por 6 semanas, tipicamente uma ampola reconstituída em 50 mL de soro fisiológico mantida por 2 horas na bexiga, seguida de manutenção por até 1 a 3 anos), e a falha ao BCG (BCG-unresponsive) indica cistectomia radical. No câncer musculo-invasivo, quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina seguida de cistectomia radical com linfadenectomia pélvica e derivação urinária (conduíte ileal ou neobexiga), ou preservação vesical trimodal (RTU máxima com quimiorradioterapia) em selecionados. Carcinomas de células renais são tratados com nefrectomia parcial (tumores até 7 cm, sempre que tecnicamente possível) ou radical. Litíase ureteral menor que 5 mm com hematúria pode ser manejada com expulsão clínica (tamsulosina 0,4 mg por via oral à noite, analgesia e hidratação), com litotripsia extracorpórea ou ureteroscopia a laser nas indicações clássicas. Infecções do trato urinário recebem antibiótico guiado pela urocultura (por exemplo, nitrofurantoína 100 mg por via oral de 12 em 12 horas por 5 dias ou fosfomicina 3 g em dose única na cistite não complicada), repetindo a urina após a cura. Na hiperplasia prostática benigna com hematúria recorrente, os inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida 5 mg/dia ou dutasterida 0,5 mg/dia) reduzem significativamente a recorrência do sangramento. Pacientes em uso de anticoagulantes mantêm a investigação completa e, quando a causa é controlada, seguem o anticoagulante conforme a indicação original.

08Emergência: hematúria macroscópica com retenção de coágulos

A hematúria macroscópica com formação de coágulos pode obstruir a uretra e provocar retenção urinária aguda, além de sangramento com risco de choque em pacientes anticoagulados ou com tumores avançados. O manejo segue uma sequência fixa que cai em prova: sondagem vesical com sonda de três vias de calibre alto (20 a 24 Fr), irrigação manual com soro fisiológico até desobstruir a bexiga e eliminar coágulos, irrigação vesical contínua para prevenir reformação, correção de coagulopatia (reverter anticoagulação com o paciente em sangramento maciço, transfusão se necessário) e, se o sangramento persistir, cistoscopia de urgência para evacuação de coágulos e cauterização do ponto sangrante. O ácido tranexâmico (1 g por via intravenosa ou oral, até 3 vezes ao dia) pode ser considerado no sangramento refratário, com cautela pelo risco trombótico descrito em pacientes com neoplasias vesicais. Causas específicas: cistite hemorrágica por ciclofosfamida impõe hidratação intensa e mesna na profilaxia; cistite actínica (radioterapia pélvica prévia) pode responder ao tratamento com oxigênio hiperbárico.

09Complicações, prognóstico e seguimento

As complicações da hematúria em si são anemia ferropriva crônica (hematúria microscópica persistente por anos), retenção urinária por coágulos, urosepse em hematúria de origem infecciosa e progressão de doença glomerular não diagnosticada. O prognóstico depende da causa: o câncer de bexiga não musculo-invasivo de baixo grau tem sobrevida em 5 anos superior a 90%, porém com taxas de recorrência de 30 a 60% que impõem cistoscopia de vigilância em 3 meses e depois conforme o risco; o musculo-invasivo tratado com neoadjuvância e cistectomia tem sobrevida em 5 anos em torno de 50 a 70% quando os linfonodos são negativos, caindo para menos de 20 a 30% com doença ganglionar. Nefropatias glomerulares como a doença por IgA podem evoluir com proteinúria crescente e insuficiência renal crônica, exigindo seguimento nefrológico. Microhematúria persistente sem causa identificada após investigação completa (microhematúria essencial) tem prognóstico excelente, mas recomenda-se reavaliar periodicamente, sobretudo se surgirem novos fatores de risco, como o tabagismo, ou episódios de hematúria macroscópica, que reabrem a investigação.

10Pontos de prova e erros comuns