Emergências Urológicas: Torsão Testicular e Priapismo

As emergências urológicas são, na sua essência, diagnósticos cronodependentes: minutos definem a viabilidade de um órgão. A torsão testicular é a causa de escroto agudo com maior risco de perda do testículo, com incidência anual estimada em torno de 1 a cada 4.000 homens com menos de 25 anos e dois picos clássicos: o período neonatal e a puberdade (12 a 18 anos). A probabilidade de salvamento do testículo é de aproximadamente 90 a 100% quando a cirurgia ocorre nas primeiras 6 horas do início da dor, cai para cerca de 50% entre 6 e 12 horas e fica abaixo de 10% após 24 horas, números que justificam a regra de ouro de tratar suspeita de torsão como prioridade cirúrgica imediata. O priapismo, por sua vez, é a ereção com mais de 4 horas de duração independente de estímulo sexual; cerca de 95% dos casos são isquêmicos, uma emergência também do tempo, na qual cada hora de isquemia dos corpos cavernosos aumenta o risco de disfunção erétil definitiva, que chega a até 90% quando o episódio ultrapassa 24 horas. Este artigo cobre as duas entidades em profundidade e fecha com o panorama das demais urgências urológicas.

01Escroto agudo: definição e diagnóstico diferencial estruturado

Escroto agudo é a dor escrotal de instalação rápida, com ou sem tumefação, e obriga o médico a decidir, em minutos, entre uma emergência cirúrgica e condições clínicas. Os quatro diagnósticos que organizam o raciocínio são: torsão testicular (emergência), torsão do apêndice testicular (hidátide de Morgagni), epididimite/orquiepididimite e causas menos frequentes (hérnia encarcerada, trauma com ruptura testicular, púrpura de Henoch-Schönlein, edema escrotal idiopático, gangrena de Fournier, torsão do apêndice do epidídimo). Em série clássica pediátrica, a torsão do apêndice testicular respondeu por cerca de 46% dos casos, a epididimite por 35% e a torsão testicular por 16%, proporções que variam com a faixa etária: em lactentes e adolescentes a torsão testicular ganha peso, e em adultos jovens a epididimite é a causa mais comum. A anamnese deve precisar velocidade de instalação (súbita em segundos-minutos sugere fortemente torsão), irradiação para a região inguinal, presença de náuseas e vômitos, febre, disúria, atividade física, trauma e episódios prévios autolimitados (torsão intermitente).

02Torsão testicular: definição e classificação

Torsão testicular é a rotação do cordão espermático sobre o seu eixo, com obstrução inicial do retorno venoso e, progredindo, do fluxo arterial, levando a infarto hemorrágico do testículo. Classifica-se em intravaginal, a forma clássica do adolescente e do adulto jovem, na qual o cordão gira dentro da túnica vaginal devido à fixação deficiente do testículo (deformidade em badalo de sino, achado anatômico presente em cerca de 12% dos homens em estudos de autopsia, frequentemente bilateral, o que explica a torsão contralateral e fundamenta a orquiopexia profilática do testículo contralateral); e a extravaginal, tipicamente neonatal, na qual todo o conteúdo do canal gira ainda sem fixação ao dartos, produzindo, com frequência, testículo já necrótico ao nascimento e risco descrito de torsão assincrônica do contralateral no primeiro mês de vida. Reconhece-se ainda a torsão intermitente: episódios recorrentes de dor súbita com resolução espontânea em minutos a horas, que exige orientação de retorno imediata e consideração de orquiopexia eletiva, pois precede frequentemente a torsão completa.

03Fisiopatologia da lesão isquêmica

A rotação do cordão (geralmente de 180 a 720 graus) oclui primeiro as veias de calibre menor e o plexo pampiniforme, gerando congestão, edema e aumento da pressão intratesticular; a partir daí a artéria testicular é comprimida e estabelece-se isquemia. Em modelo experimental, a lesão tecidual começa em torno de 2 horas e torna-se irreversível após cerca de 6 horas de isquemia completa, com necrose de coagulação que atinge primeiro a linhagem germinativa: os túbulos seminíferos e as células de Sertoli são os mais sensíveis e as células de Leydig as mais resistentes. A lesão não se limita ao lado torcido: há evidência de dano contralateral subclínico, atribuído a fenômenos de isquemia-reperfusão com produção de espécies reativas de oxigênio, ativação de neutrófilos, apoptose das células de Sertoli e formação de anticorpos antiespermatozoides, o que explica anormalidades do sêmen (contagem e motilidade reduzidas) em parte dos pacientes mesmo com testículo salvado. No priapismo isquêmico, o mecanismo é análogo: falha do detumescimento com oclusão venosa persistente, hipóxia, glicólise anaeróbica, acidose e, a partir de 4 a 6 horas, edema endotelial e lesão do músculo liso cavernoso, culminando em fibrose cavernosa irreversível se o episódio se prolonga por 24 a 48 horas.

04Apresentação clínica da torsão testicular

O quadro clássico é dor escrotal súbita, intensa, constante, com irradiação para a região inguinal e, frequentemente, náuseas e vômitos (presentes em cerca de metade a dois terços dos casos, sintomas que aumentam a probabilidade pré-teste de torsão quando comparados a epididimite). Muitos relatam dor desencadeada por esforço ou movimento, mas até um quarto dos casos começa em repouso ou durante o sono. Ao exame: testículo aumentado, endurecido, alto no escroto (sinal do testículo alto, encurtamento aparente do cordão) e frequentemente em posição horizontal transversa (sinal do badalo); o reflexo cremastérico está ausente no lado afetado e é considerado o sinal com melhor desempenho nas séries pediátricas, embora sua presença não exclua absolutamente torsões de início muito recente; a elevação manual do testículo não alivia a dor (sinal de Prehn negativo, sinal inseguro para decisão isolada). O escroto pode estar edemaciado e eritematoso se a demora for grande, e o exame doloroso pode exigir analgesia para ser completado. Formas atípicas: dor abdominal ou inguinal baixa com escroto pouco examinado (erro clássico de não examinar os testículos em todo homem com dor abdominal aguda), torsão com febre baixa tardia por necrose e torsão de testículo não descido, que se apresenta como massa inguinal dolorosa.

05Diagnóstico: TWIST, ultrassonografia e a primazia da cirurgia

A torsão testicular é, antes de tudo, diagnóstico clínico. O escore TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion), validado por Sheth e colaboradores em 2016, permite estratificar o risco à beira do leito sem exames: edema testicular (2 pontos), testículo endurecido (2 pontos), reflexo cremastérico ausente (1 ponto), náuseas ou vômitos (1 ponto) e testículo alto (1 ponto), total de 0 a 7. Escore de 0 a 2 é baixo risco (torsão praticamente excluída), 3 a 4 é intermediário (indicado Doppler escrotal) e 5 ou mais é alto risco, com valor preditivo positivo em torno de 90% (praticamente 100% com 6 ou mais pontos), no qual a conduta é explorar cirurgicamente sem aguardar imagem. A ultrassonografia com Doppler é o exame de escolha quando há dúvida e a exploração não é imediata: mostra ausência ou acentuada redução do fluxo arterial intratesticular (sensibilidade descrita em torno de 85 a 90% e especificidade de 90 a 95% em metanálises, variando com operador e equipamento), podendo complementar com achados como o vórtice espiralado do cordão (whirlpool sign), mais específico. Falsos-negativos ocorrem na torsão intermitente, na torção de menos de 360 graus com fluxo preservado e na reperfusão precoce; falsos-positivos na epididimite grave com hiperemia reacional difusa. Nenhuma imagem normal, entretanto, autoriza liberar um paciente com quadro clínico de alta probabilidade: o padrão-ouro permanece a exploração cirúrgica do escroto.

• TWIST 0-2: baixo risco; observação e reavaliação, com imagem se a evolução mudar
• TWIST 3-4: risco intermediário; ultrassonografia com Doppler escrotal imediata e decisão compartilhada com urologia
• TWIST 5 ou mais: alto risco; chamar urologia e levar à sala sem exame de imagem, pois o atraso custa viabilidade testicular
• Em dúvida indestrutível entre torsão e epididimite em adolescente: a conduta é explorar; cirurgia negativa é dano pequeno, orquiectomia evitável perdida é dano grande
• Laboratório: EAS e pesquisa de leucocitúria ajudam na epididimite, mas nenhum exame laboratorial confirma ou exclui torsão

06Tratamento da torsão testicular

O tratamento é cirúrgico e urgente: exploração escrotal, detorsão e avaliação da viabilidade (retorno de coloração após compressão ou incisão da albugínea), orquiopexia do testículo viável com pontos absorvíveis na túnica vaginal ou no dartos e orquiopexia profilática do testículo contralateral, obrigatória porque a deformidade em badalo costuma ser bilateral e o risco de nova torsão no lado contralateral é real. Testículo claramente necrótico indica orquiectomia com colocação opcional de prótese. Antibioticoterapia não tem papel na torsão não complicada. Enquanto se organiza a sala, admite-se a detorsão manual na emergência: após analgesia sistêmica ou bloqueio de cordão, segura-se o testículo e gira-se para fora, ou seja, de medial para lateral no plano coronal (gesto de abrir um livro), porque a maioria das torsões (cerca de dois terços) é medial; pode ser necessária mais de uma volta (cada meia volta corresponde a 180 graus), e o sucesso se traduz por alívio imediato da dor, alongamento do cordão e queda do testículo no escroto; a detorsão manual não substitui a cirurgia, apenas a antecede, descomprimindo o cordão e ampliando a janela de salvamento. No neonato com torsão extravaginal, a conduta usual é exploração precoce com orquiopexia contralateral, dada a possibilidade de torsão assincrônica, ainda que o testículo acometido frequentemente já esteja perdido.

07Priapismo: definição e classificação

Priapismo é ereção com duração superior a 4 horas, não relacionada a estímulo ou excitação sexual, decorrente de alteração dos mecanismos de turgescência e detumescência peniana. Classifica-se em três formas. O priapismo isquêmico (baixo fluxo), cerca de 95% dos casos, é emergência urológica: ereção dolorosa com os dois corpos cavernosos completamente rígidos e a glande flácida, resultante de falha do detumescimento com sangue retido, hipóxia e acidose local; pode ser idiopático ou secundário, e as causas principais são anemia falciforme e outras hemoglobinopatias (até 35% dos homens falcêmicos terão um episódio ao longo da vida, com picos entre 5 e 10 anos e na vida adulta jovem), drogas (injeção intracavernosa de alprostadil ou papaverina, trazodona, antipsicóticos como clorpromazina e olanzapina, alguns antidepressivos e anticoagulantes), neoplasias hematológicas com hiperleucocitose (leucemia linfocítica crônica) e, raramente, doenças granulomatosas e metabólicas. O priapismo não isquêmico (alto fluxo), cerca de 5%, é causa traumática com fístula arteriocavernosa, tipicamente após trauma perineal em queda com as pernas abertas (straddle) ou trauma peniano: ereção parcial, não dolorosa, com glande parcialmente tumescente e sangue cavernoso vermelho vivo. O priapismo recorrente ou stuttering designa episódios repetidos e auto limitados, usualmente isquêmicos, típicos do falcêmico, com risco de progressão para episódio major irreversível.

08Diagnóstico do priapismo

O diagnóstico do subtipo é clínico e confirmado por gasometria do sangue aspirado dos corpos cavernosos (punção com agulha fina na raiz do pênis): o priapismo isquêmico mostra pH menor que 7,25, pressão parcial de oxigênio menor que 30 mmHg e pressão parcial de gás carbônico maior que 60 mmHg, enquanto o não isquêmico apresenta valores semelhantes ao sangue arterial. A ultrassonografia com Doppler peniano diferencia os dois fluxos e identifica a fístula no priapismo arterial. A avaliação etiológica inclui hemograma com atenção à anemia, leucocitose extrema (suspeita de leucemia) e traço falcêmico ou doença (eletroforese de hemoglobina quando desconhecida), além de revisão de medicamentos. Tempo de duração deve ser sempre registrado, pois orienta prognóstico e agressividade terapêutica.

09Tratamento do priapismo isquêmico

O objetivo é resolver a ereção o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 6 horas do episódio, reduzindo o risco de disfunção erétil definitiva (descrita em cerca de 40 a 50% dos tratados dentro de 12 horas e em até 90% após 24 horas). O protocolo por etapas descrito pelas diretrizes da AUA e da EAU é progressivo e começa com medidas não cirúrgicas: analgesia sistêmica e/ou bloqueio de nervo dorsal do pênis, punção cavernosa com agulha 19-21 G e aspiração de 30 a 60 mL de sangue escuro, que pode ser seguida de irrigação com solução salina, e injeção intracavernosa de simpatocomimético, de escolha a fenilefrina, agonista alfa-1 puro com menor risco cardiovascular que a adrenalina: dilui-se em solução salina e injetam-se 100 a 500 mcg a cada 5 a 10 minutos, até um máximo de aproximadamente 1 mg por hora, com monitorização de pressão arterial e frequência cardíaca e cautela em hipertensos, cardiopatas e usuários de inibidores da monoaminoxidase. A detumescência completa define sucesso; episódios com mais de 24 a 48 horas respondem mal, pois o tecido cavernoso já está acidótico e a droga não alcança o leito, e nesses casos, ou quando as medidas iniciais falham, indica-se shunt cavernoglandular distal (técnica de Winter com agulha de trocarte, Ebbehoj com bisturi ou T-shunt) e, em última instância, shunt proximal (Al-Ghorab) ou a colocação precoce de prótese peniana em casos refratários de longa duração, considerando que a fibrose tardia torna a implantação futura muito mais difícil.

• Passo 1: analgesia (sistêmica e/ou bloqueio dorsal peniano) e tempo de anestesia para todo o resto
• Passo 2: punção e aspiração cavernosa de 30-60 mL de sangue escuro, com irrigação salina opcional
• Passo 3: fenilefrina intracavernosa 100-500 mcg a cada 5-10 min (máximo ~1 mg/h), monitorizando PA e FC
• Passo 4: se falha ou episódio > 24-48 h: shunt distal (Winter/Ebbehoj/T-shunt) e, se necessário, proximal (Al-Ghorab)
• Passo 5: episódios refratários de longa evolução: discutir implante protético precoce com o paciente
• Sempre: investigar e tratar a causa (falciforme, drogas, leucemia) e programar seguimento de função erétil

No paciente com anemia falciforme, o episódio agudo é tratado simultaneamente como priapismo isquêmico e como evento vaso-oclusivo: hidratação venosa isotônica, analgesia opiácea, oxigenoterapia se hipóxia e consideração de transfusão simples ou de exsanguineotransfusão nos episódios refratários ou graves; nenhuma dessas medidas substitui ou atrasa a aspiração e a fenilefrina intracavernosas, que devem ser feitas em paralelo, inclusive ambulatorialmente com boa eficácia descrita em séries de jovens falcêmicos. No priapismo recorrente (stuttering), além do tratamento de cada episódio, usam-se estratégias preventivas: identificar e retirar fatores de risco, terapêutica hormonal (análogos de GnRH ou antiandrogênios, apenas em adultos, pela risco de comprometer a puberdade e a massa óssea em jovens), simpatocomiméticos orais como fenilefrina ou etilefrina em dose noturna, baclofeno, gabapentina e digoxina em relatos e séries, e otimização do tratamento da doença falciforme na hematologia.

10Priapismo não isquêmico: conduta expectante

O priapismo arterial não é emergência de viabilidade peniana: a primeira conduta é observação e explicação ao paciente, pois uma parcela substancial dos casos resolve espontaneamente e a ereção parcial costuma ser bem tolerada, além de o risco de disfunção erétil imediata ser baixo. Quando a persistência incomoda, distorce o pênis ou é escolha do paciente, o tratamento é a embolização arteriosa superseletiva com agentes temporários (microcoils ou esponja de gelatina absorvível), com sucesso relatado na faixa de 70 a 90% e risco de disfunção erétil e de recorrência que depende do agente e da série; a ligadura cirúrgica da fístula reserva-se a falhas. Simpatocomiméticos e shunts não têm papel no priapismo arterial e podem causar dano.

11Outras emergências urológicas em uma tabela

12Complicações e prognóstico

Na torsão testicular, mesmo com salvamento, a atrofia testicular ocorre em fração variável dos casos (séries descrevem de cerca de 5% a mais de um terço, proporcional ao tempo de isquemia) e anormalidades seminais são descritas em parte dos pacientes, com impacto real mas incerto na fertilidade, dado que o testículo contralateral frequentemente mantém a função. Orquiectomia, além do impacto hormonal e psicológico, indica testículo com necrose estabelecida; a prótese pode ser oferecida. No priapismo isquêmico, as complicações são disfunção erétil (a mais temida, proporcional ao tempo), fibrose cavernosa com encurtamento e deformidade peniana e recorrência, sobretudo nos falcêmicos. O seguimento de ambos é ambulatorial com urologia, incluindo exame, ecografia quando indicada e, nos casos de priapismo, aconselhamento sobre função erétil e opções de reabilitação (inibidores de PDE5 só após cicatrização, tipicamente semanas a meses após o episódio).

13Pontos de prova e erros comuns