Violência e Maus-Tratos: Acolhimento Multidimensional na Emergência

A violência é um problema de saúde pública de primeira grandeza e o serviço de urgência é, com frequência, a única porta de entrada do sistema para a vítima: estudos mostram que grande parte das mulheres em situação de violência pelo parceiro íntimo procura atendimento médico em algum momento, muitas vezes por queixas inespecíficas (dor crônica, cefaleia, sintomas depressivos) sem relatar a agressão. A OMS estima que cerca de 30% das mulheres do mundo já sofreram violência física e/ou sexual pelo parceiro íntimo ou violência sexual por não parceiro ao longo da vida. No Brasil, o Atlas da Violência 2024 registrou 1.410 feminicídios em 2022 e mais de 48 mil mulheres assassinadas na década de 2012 a 2022, com cerca de um terço dos homicídios de mulheres ocorrendos no próprio domicílio. Paralelamente, a violência contra crianças e contra pessoas idosas é sistematicamente subnotificada. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro eixos: os princípios do acolhimento e da escuta qualificada, o reconhecimento clínico dos maus-tratos em cada faixa etária, o protocolo de atenção integral à violência sexual (com janelas de tempo e doses das profilaxias) e os deveres ético-legais de documentação e notificação compulsória.

01Definição e classificação da violência

A OMS define violência como o uso intencional de força física ou poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa ou contra grupo/comunidade, que resulte ou tenha probabilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência ou privação. A tipologia clássica da OMS divide a violência em três grandes grupos: autodirigida (suicídio e automutilação), interpessoal (violência intrafamiliar e comunitária, que inclui a violência pelo parceiro íntimo, contra crianças, idosos e pessoas com deficiência) e coletiva (social, política e econômica). Do ponto de vista prático no pronto socorro, o que importa é a classificação por natureza do agravo e por ciclo etário, porque cada recorte tem protocolo, instrumento de rastreio e marco legal próprios. Maus-tratos é o termo operacional que engloba o abuso (ação: física, psicológica, sexual e financeira/econômica) e a negligência (omissão no cuidado básico), em qualquer faixa etária.

02Epidemiologia: quem é vítima, quem agride e onde ocorre

Na violência interpessoal notificada no Brasil (SINAN, ficha de notificação de violência interpessoal e autoprovocada), o perfil é consistentemente o de vítima do sexo feminino, jovem (concentração entre 20 e 39 anos), agredida por pessoa conhecida e do convívio doméstico, com o domicílio como local mais frequente do evento. A violência pelo parceiro íntimo atinge cerca de 1 em cada 4 a 5 mulheres em inquéritos brasileiros, e o risco de feminicídio é maior quando há escalada da violência, ameaça com arma de fogo, tentativa de estrangulamento prévia e separação recente. Em crianças, a faixa mais notificada no Brasil concentra-se entre 1 e 9 anos, o abuso físico e a negligência predominam nos menores de 10 anos, o abuso sexual concentra-se entre 10 e 14 anos e o autor é quase sempre do círculo de convivência. Em idosos, a metanálise de Yon e colaboradores (52 estudos, 28 países) encontrou prevalência global de 15,7% na comunidade: violência psicológica 11,8%, financeira 4,4%, negligência 2,6%, física 2,6% e sexual 0,9%, embora no Brasil a negligência seja o tipo mais notificado nesse grupo, frequentemente associada a dependência funcional e sobrecarga do cuidador. Homens também são vítimas de violência interpessoal e sexual, com barreira ainda maior de notificação.

03Acolhimento multidimensional: princípios e técnica de entrevista

Acolhimento, no conceito da Política Nacional de Humanização e da Política Nacional de Atenção Integral às pessoas em situação de violência, é a recepção responsável e resolutiva que escuta o usuário, reconhece sua dor e assume a responsabilidade por sua demanda, incluindo a dimensão subjetiva, social e de direitos, e não apenas a lesão biológica. O acolhimento dito multidimensional avalia simultaneamente quatro dimensões: clínica (lesões e risco de vida), psíquica (sofrimento, risco de suicídio), social (dependência, moradia, suporte) e de direitos (segurança imediata, necessidade de medidas protetivas). A entrevista deve ocorrer em ambiente privativo, com a vítima sozinha (jamais na presença do possível agressor ou de quem responda por ela quando ele for o suspeito), sem pressa, sem julgamento e sem perguntas inquisitórias repetidas que revitimizem; o relato deve ser colhido uma única vez, por profissional capacitado, e registrado de forma fidedigna. A vítima deve ser informada de seus direitos e das etapas do atendimento, com valorização de sua autonomia: a decisão de denunciar formalmente é dela (exceto crianças, adolescentes e idosos, em que a comunicação é obrigatória), mas o atendimento de saúde nunca pode ser condicionado a boletim de ocorrência.

• Passo 1: privacidade e segurança imediata; afastar o suposto agressor da sala; avaliar risco de vida com ABC; registrar sinais vitais
• Passo 2: escuta qualificada com pergunta única e aberta (como isso aconteceu?), sem interromper, sem dúvidas repetidas e sem linguagem que sugira descrença
• Passo 3: consentimento informado para cada procedimento, incluindo coleta forense e fotografia, explicando que a vítima pode recusar qualquer etapa
• Passo 4: avaliação clínica completa (lesões, DST, gestação, ferimentos ocultos) e avaliação psíquica (risco de suicídio, intoxicação, quadro dissociativo)
• Passo 5: avaliação social e de segurança (para onde vai voltar? há lugar seguro? há arma em casa? filhos em risco?) com serviço social e psicologia da instituição
• Passo 6: atenção integral (profilaxias, tratamento de lesões, analgesia, suporte emocional), documentação minuciosa e notificação compulsória
• Passo 7: encadeamento com a rede de proteção (CRAS, CREAS, DEAM/delegacia, Conselho Tutelar, IML, Ministério Público, casas de apoio) com contra-referência programada

04Documentação médico-legal e notificação compulsória

O prontuário do médico que atende vítima de violência tem fé pública e é peça pericial: a descrição das lesões deve registrar, para cada uma, a localização anatômica exata, o tipo (equimose, perfurocontundente, escoriação), as dimensões em centímetros, a cor (que permite estimar tempo de evolução), os sinais de vitalidade e a compatibilidade ou não com o mecanismo relatado, usando-se termos descritivos e nunca conclusões como maus-tratos ou simulação. Fotografias, com consentimento, complementam o registro. A notificação da violência interpessoal e autoprovocada é compulsória em todo o território nacional desde a Portaria GM/MS nº 1.977/2011, hoje consolidada na Portaria de Consolidação nº 4/2017, por meio da ficha do SINAN, em todos os serviços públicos e privados; a notificação é obrigatória mesmo na suspeita, não exige confirmação, e o sigilo profissional é resguardado pela natureza epidemiológica da ficha. Em crianças e adolescentes, o ECA (art. 13) determina ainda a comunicação expressa dos casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos ao Conselho Tutelar, e o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003, art. 19) impõe comunicação às autoridades competentes dos casos de violência contra pessoas com 60 anos ou mais. O médico deve ainda orientar a vítima sobre o exame de corpo de delito no IML (ou perito acionado), que pode ser realizado independentemente do momento da decisão de representar criminalmente.

05Violência contra crianças e adolescentes: reconhecimento clínico

O achado isolado mais poderoso em abuso físico infantil é a equimose em local ou idade improváveis. A regra TEN-4 deriva do estudo de Pierce e colaboradores: equimose em tronco (torso, incluindo tórax, abdome, costas e nádegas), orelha ou pescoço em criança de até 4 anos, ou qualquer equimose em lactente com menos de 4 meses (o 4 da sigla remete a ambas as idades), tem sensibilidade de 97% e especificidade de 84% para abuso físico quando comparada a equimoses acidentais; o aforismo complementar é o de que criança que ainda não engatinha raramente se machuca. Lesões-sentinelas como queimadura em luva ou meia simétrica (imersão), lesões de fricção tipo mordida humana, franjas de couro cabeludo ausentes sem explicação e fraturas em crianças que não deambulam devem disparar investigação. Fraturas de alta especificidade para abuso: fraturas costais posteriores, lesões metafisárias clássicas (arrancamento periosteal), escápula, esterno e processos espinhosos; na suspeita, indica-se estudo ósseo completo (skeletal survey) em menores de 2 anos e cintilografia ou repetição em 2 semanas quando necessário, além de tomografia de crânio em menores de 1 ano com suspeita de trauma craniano. O trauma craniano abusivo (síndrome do bebê sacudido) associa hemorragia subdural, hemorragias retinianas difusas e encefalopatia hipóxica-isquêmica, muitas vezes sem sinais externos de impacto.

Diagnósticos diferenciais legítimos devem ser considerados e documentados, sem que sirvam de desculpa para não notificar: osteogênese imperfeita e raquitismo (fraturas), dermatografismo e púrpura de Henoch-Schönlein (equimoses), doença de Menkes, coagulopatias e deficiência de proteína C, melanose congênita e hipersensibilidade a picadas de inseto (confundidas com lesões de picada de cigarro) e doenças cutâneas mimetizando queimaduras. O abuso sexual infantil raramente apresenta lesões físicas: o diagnóstico apoia-se no relato, no comportamento sexualizado e em DST compatíveis, e a suspeita exige exame minucioso, acionamento de serviço de violência sexual pediátrica e comunicação ao Conselho Tutelar. A negligência grave (desnutrição, abandono de tratamento, imunizações ausentes) também é forma de maus-tratos e deve ser notificada.

06Violência sexual: protocolo de atenção integral

Toda pessoa em situação de violência sexual tem direito à atenção integral, gratuita e imediata em qualquer serviço de urgência do SUS, e o atendimento independe da apresentação de boletim de ocorrência e da vontade de processar o agressor. O protocolo tem pilares fixos: acolhimento e registro do relato em privacidade, tratamento das lesões, profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis (HIV, sífilis, gonorreia, clamídia, hepatite B, tricomoníase e, quando aplicável, HPV via vacina), profilaxia da gestação indesejada, suporte psicológico, coleta de material para fins forenses com consentimento e encaminhamento à rede. A coleta vestigial pericial é idealmente realizada nas primeiras 24 a 72 horas (serviços e perícias aceitam material até cerca de 5 dias em algumas situações); a profilaxia do HIV (PEP) deve iniciar o mais rápido possível, obrigatoriamente em até 72 horas; a anticoncepção de emergência hormonal é mais eficaz nas primeiras 72 horas (com uso possível até 120 horas) e o DIU de cobre pode ser inserido em até 5 dias, sendo o método de maior eficácia. Orientar a vítima a não lavar-se, não trocar de roupa e a levar as vestes em saco de papel é fundamental quando houver intenção pericial, mas nenhuma dessas medidas pode retardar o atendimento clínico.

• Sorologias basais no primeiro atendimento: HIV (Ag/Ac de 4ª geração), HBsAg e anti-HBs, anti-HCV, VDRL; gravidez deve ser excluída quando aplicável
• Reavaliação programada: retorno clínico em 7 a 14 dias (adesão à PEP, lesões, saúde mental), reteste de HIV, sífilis e hepatites em 6 semanas e em 3 a 6 meses
• Gestação decorrente de estupro: a interrupção legal é garantida por lei (Código Penal art. 128, II; Portaria GM/MS 1.459/2011 e CDN 128/2014 para anencefalia e risco de vida) e deve ser informada e referenciada a serviço habilitado, sem exigência de boletim ou autorização judicial
• A vítima em situação de violência sexual repetida (exploração, tráfico) exige abordagem intersectorial imediata: serviço social, Conselho Tutelar quando menor e delegacia especializada

07Violência pelo parceiro íntimo: rastreio e avaliação de risco

A violência pelo parceiro íntimo segue com frequência o ciclo da violência descrito por Lenore Walker: fase de construção de tensão, explosão aguda de violência e fase de reconciliação (lua de mel), que se repetem com escalada de severidade e encurtamento dos intervalos. O USPSTF recomenda (grau B) rastrear violência pelo parceiro íntimo em mulheres em idade reprodutiva e oferecer suporte continuado às que rastreiam positivo, e conclui que a evidência é insuficiente para rastrear rotineiramente abuso de idosos e adultos vulneráveis, o que não isenta o médico da conduta diante de suspeita clínica. Instrumentos curtos validados incluem HITS, HARK e AAS (Abuse Assessment Screen); perguntas diretas e normalizadas (muitas mulheres passam por isso na minha consulta; alguém já a machucou ou ameaçou?) funcionam melhor que perguntas genéricas de segurança. A avaliação de risco de feminicídio valoriza: tentativa de estrangulamento prévia (indicador clássico de risco letal, com aumento descrito em torno de 7 a 8 vezes do risco de homicídio), acesso a arma de fogo, ameaças de morte, escalada da frequência e gravidade, ciúme persecutório e stalking, separação recente ou tentativa de romper a relação, uso de álcool/drogas pelo agressor e violência contra filhos.

• Na suspeita de estrangulamento: avaliação precoce de via aérea (edema laríngeo tardio), considerar laringoscopia ou nasofibrolaringoscopia, oximetria e observação, mesmo sem lesões externas visíveis
• Plano de segurança com a vítima: rota de saída da casa, documentos guardados, contato de confiança, para onde ir em emergência; nunca entregar por escrito orientações que o agressor possa encontrar
• Marco legal: Lei Maria da Penha (Lei 11.340/2006) cria mecanismos de medidas protetivas de urgência e juizados de violência doméstica; o feminicídio é hipótese qualificada de homicídio desde a Lei 13.104/2015
• Encaminhamentos: DEAM ou delegacia da mulher, CRAS/CREAS, centros de referência e casas-abrigo, Defensoria Pública; documentar lesões e notificar no SINAN

08Violência contra a pessoa idosa

A violência contra idosos tem particularidades: dependência funcional e cognitiva dificultam o relato, o agressor frequentemente é o cuidador ou familiar do convívio diário, e os sinais mimetizam o envelhecimento (perda de peso, quedas, feridas, confusão). A prevalência comunitária global é de 15,7%, liderada pela violência psicológica; no Brasil predominam notificações de negligência, seguida de violência física e psicológica, com elevada participação de vítimas com algum grau de dependência. O instrumento breve EASI (Elder Abuse Suspicion Index), de 5 a 6 perguntas, foi validado para uso em emergências por profissionais não especialistas e pode ser aplicado longe do acompanhante. Sinais de alerta específicos: escaras de estágio avançado sem tratamento, lesões em estágios múltiplos de cicatrização, contenção física indevida (marcas de pulseiras), falta de adesão a medicamentos essenciais sob responsabilidade do cuidador, genitália com lesões, perda de peso sem causa clínica e atraso inexplicado na busca de socorro. O Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) garante atendimento preferencial, determina a comunicação dos casos de suspeita ou confirmação de violência às autoridades competentes e tipifica crimes próprios; a notificação no SINAN é igualmente compulsória.

09Complicações, prognóstico e seguimento

As consequências da violência extrapolam a lesão aguda: transtorno de estresse pós-traumático (presente em fração substancial das vítimas de violência sexual, muitas vezes acima de um terço em seguimentos de meses), depressão, ansiedade, ideação suicida, dor crônica e síndromes funcionais, uso nocivo de álcool e outras drogas, IST e gestação não planejada na violência sexual, lesões permanentes e óbito, além de transmissão intergeracional da violência em crianças expostas. O prognóstico melhora com intervenção precoce, suporte psicológico estruturado, rede de proteção ativa e seguimento programado com contra-referência; abandono da PEP e perda de seguimento são eventos frequentes e devem ser antecipados com aconselhamento na primeira dose. Cuidado centrado no trauma (trauma-informed care) é o padrão recomendado: colaboração, transparência, devolução de controle à vítima e evitar reexposição a gatilhos, incluindo toque não anunciado durante o exame físico.

10Pontos de prova e erros comuns