Abordagem Inicial do Trauma: ATLS, ABCDE e Proteção da Coluna Cervical

O trauma mata cerca de 4,4 milhões de pessoas por ano no mundo, o que corresponde a aproximadamente 8% de todos os óbitos, segundo a Organização Mundial da Saúde, e é a principal causa de morte entre 1 e 44 anos em vários países. No Brasil, as causas externas (acidentes de transporte, agressões e quedas) respondem por cerca de 160 a 170 mil óbitos anuais, com enorme impacto em anos de vida perdidos, pois atinge preferencialmente adultos jovens. A distribuição trimodal clássica das mortes por trauma divide os óbitos em três picos: o primeiro nas horas imediatas por lesões incompatíveis com a vida (lesão de tronco encefálico, ruptura cardíaca e de grandes vasos), o segundo em minutos a poucas horas por hemorragia, obstrução de via aérea e pneumotórax hipertensivo, e o terceiro dias a semanas por sepse e falência de órgãos. É exatamente no segundo pico, o das mortes evitáveis, que atua a abordagem inicial padronizada pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS), criado após um acidente aéreo em 1976 e adotado pelo American College of Surgeons em 1980, hoje na sua 10ª edição (2018).

01Princípios do ATLS: por que uma sequência fixa

O ATLS parte de uma premissa simples: em trauma, a causa mais provável de morte nas primeiras horas é mecânica e tratável (sangramento e via aérea), e a falha em identificá-la decorre de desorganização, não de falta de conhecimento. Por isso a avaliação segue uma sequência fixa e inegociável, na qual as ameaças à vida são tratadas à medida que são encontradas, antes de passar à etapa seguinte, e o diagnóstico anatômico preciso é postergado. A exceção moderna é o sangramento maciço externo compressível: na 10ª edição e nos protocolos táticos (marcha C-ABCDE ou MARCH), o controle imediato da hemorragia exsanguinante com pressão direta e torniquete antecede a manipulação da via aérea. A equipe deve ainda designar um líder, preparar materiais antes da chegada da vítima e usar precauções universais.

• Trate a maior ameaça à vida primeiro: a sequência ABCDE nunca é pulada nem invertida, exceto para controlar hemorragia maciça externa (C antes de A).
• Avaliação primária (ABCDE) identifica e trata o que mata agora; a avaliação secundária (exame cefalocaudal e história AMPLE) só começa após a primária completa e paciente estabilizado.
• Toda vítima de trauma contuso tem lesão de coluna cervical até que o contrário seja provado: colar cervical rígido desde a cena.
• Reavaliar continuamente: qualquer deterioração clínica obriga a retornar ao início da avaliação primária.
• Ausência de diagnóstico definitivo não impede o tratamento: a laparotomia ou toracotomia de emergência é indicada pela instabilidade, não pela imagem.

02Avaliação primária: o ABCDE passo a passo

03A - Vias aéreas com proteção da coluna cervical

A via aérea é a primeira prioridade da avaliação primária em quase todas as vítimas: um paciente hipóxico por obstrução morre em minutos, antes de qualquer sangramento intracavitário fazer falta. A avaliação começa perguntando ao paciente: uma resposta verbal normal exclui obstrução iminente. Sinais de via aérea difícil incluem estridor, disfonia, hematoma cervical expansivo, enfisema subcutâneo, queimaduras de face, escamas carbonáceas e deformidades faciais graves. A manobra de escolha no traumatizado é a elevação do ângulo mandibular (jaw thrust), porque a hiperextensão cervical está proibida. A via aérea definitiva (intubação orotraqueal) está indicada quando o GCS é 8 ou menos, quando há incapacidade de manter via aérea ou ventilação adequada, ou hipoxemia refratária; deve ser feita por sequência rápida de intubação (preoxigenação, etomidato 0,3 mg/kg ou cetamina 1-2 mg/kg, succinilcolina 1,5 mg/kg ou rocurônio 1,2 mg/kg), com estabilização manual in-line da coluna e pressão cricoide questionada (não protege e pode piorar a laringoscopia). Colar cervical só é retirado para intubação com o colar aberto e estabilização in-line mantida.

04Trauma cervical: epidemiologia, rastreio clínico e imagem

A lesão da coluna cervical ocorre em aproximadamente 2 a 5% das vítimas de trauma contuso alertas, e essa proporção pode chegar a 10% em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou trauma craniencefálico grave. A imagem inicial de escolha é a tomografia computadorizada, com sensibilidade superior a 98% para fraturas; a radiografia em três incidências (anteroposterior, perfil e odontoide) tem sensibilidade modesta, na faixa de 50% (39 a 94% conforme a série), e só é usada quando a TC não está disponível ou na triagem à beira do leito. Duas regras de decisão clínica permitem liberar a coluna sem imagem em pacientes alertas e estáveis: os critérios de NEXUS e a Canadian C-Spine Rule.

• Paciente que satisfaz NEXUS (5 critérios ausentes) ou que roda o pescoço 45 graus na Canadian rule não precisa de imagem cervical: colar pode ser retirado no pronto-socorro.
• Indicação de TC cervical: dor na linha média, déficit neurológico, GCS menor que 15, intoxicação, mecanismo perigoso, idade 65 anos ou mais ou critérios positivos.
• TC cervical normal em paciente acordado com dor persistente ou não avaliável: considerar ressonância para lesão ligamentar antes de liberar definitivamente o colar.
• Déficit neurológico compatível com lesão medular: ressonância magnética é o exame de escolha para medula, raízes e discos, e corticoide com metilprednisolona em altas doses deixou de ser recomendado pela 10ª edição do ATLS por falta de benefício comprovado e risco de complicações.
• Choque neurogênico (hipotensão com bradicardia e pele quente e seca por perda do tônus simpático): reposição volêmica e noradrenalina como vasopressor de escolha.

05B - Ventilação e as condições torácicas letais

Na etapa B, seis condições torácicas ameaçam a vida e devem ser ativamente procuradas na avaliação primária: obstrução de via aérea superior, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto (ferida penetrante succtionante), tamponamento cardíaco e volet torácico com contusão pulmonar. O pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e não radiológico: hipotensão, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo em um hemitórax, distensão das veias jugulares e desvio de traqueia para o lado contrário exigem descompressão imediata por agulha (cateter 14 a 16 G), na 10ª edição preferencialmente no 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (o 2º espaço hemiclavicular permanece opção, especialmente em crianças), seguida de toracostomia com dreno. O hemotórax maciço (mais de 1.500 mL de sangue na cavidade pleural ou drenagem contínua) é tratado com dreno torácico calibroso (28 a 32 Fr) no 4º ou 5º espaço intercostal, linha axilar anterior, e reposição volêmica simultânea; a toracostomia está indicada quando há drenagem inicial acima de 1.500 mL ou mais de 200 mL por hora por 2 a 4 horas, sangamento contínuo ou instabilidade persistente.

06C - Circulação: choque hemorrágico e controle de hemorragia

No politraumatizado, choque significa hemorragia até que se prove o contrário. As classes clássicas de choque hemorrágico do ATLS (baseadas no adulto de 70 kg) orientam a conduta, embora a 10ª edição enfatize que a resposta individual é variável e que taquicardia pode faltar em pacientes beta-bloqueados, atletas e idosos. Cristaloides ficaram limitados a bolus iniciais de até 1 a 2 L (Ringer lactado preferido ao salina 0,9%); a partir daí, o paciente que continua instável precisa de hemoderivados, e não de mais cristaloide, que piora dilucionalmente a coagulopatia, a acidose e a hipotermia.

O controle da hemorragia segue hierarquia: pressão direta na ferida, torniquete pneumático em membros (anotar o horário; seguro por até cerca de 2 horas com pouca lesão, revisar no hospital), tamponamento de feridas em junções (virilha, axila, pescoço) e, na cavidade, laparotomia, toracotomia ou angiografia. A ressuscitação de controle de danos prioriza hemoderivados na proporção balanceada 1:1:1 (plasma:concentrado de plaquetas:hemácias) conforme o estudo PROPPR, ou estratégia guiada por viscoelasticidade (TEG/ROTEM). O ácido tranexâmico reduz mortalidade quando iniciado até 3 horas do trauma na dose de 1 g IV em bolus de 10 minutos seguido de 1 g IV em infusão de 8 horas (CRASH-2), com benefício também em TCE leve a moderado na janela de 3 horas (CRASH-3). A hipotensão permissiva (PAS alvo de 80 a 90 mmHg até o controle cirúrgico do sangramento) é aceita no adulto sem traumatismo craniano, mas é proibida no TCE, em que cada episódio de PAS menor que 90 mmHg dobra a mortalidade: alvo PAS de pelo menos 90 a 100 mmHg.

07D - Avaliação neurológica

A etapa D quantifica a Escala de Coma de Glasgow (abertura ocular de 1 a 4, resposta verbal de 1 a 5 e resposta motora de 1 a 6, total de 3 a 15) e procura sinais de lateralização: anisocoria maior que 1 mm em paciente com TCE sugere herniação uncal comprimindo o terceiro nervo craniano ipsilateral, e deve ser tratada com manobras de redução de pressão intracraniana (elevação da cabeça a 30 graus, sedação, hiperventilação temporária com meta de PCO2 de 30-35 mmHg apenas em herniação, manitol 0,25-1 g/kg ou solução salina hipertônica) enquanto a tomografia é obtida. Déficit motor assimétrico, resposta em flexão ou extensão decorticada e decerebrada localizam a lesão e mudam a prioridade cirúrgica. Em suspeita de lesão medular, documentar nível sensorial e tônus esfincteriano. Glicemia sempre: hipoglicemia imita e agrava o quadro neurológico do TCE. Registre o GCS antes de sedar e paralisar o paciente, e reavalie pupilas e motricidade a cada reavaliação do ABCDE.

08E - Exposição, hipotermia e adjuncts da avaliação primária

O paciente precisa ser totalmente despido e girado em bloco (log roll com 3 a 4 pessoas, coluna alinhada) para inspecionar dorso, glúteos e sulcos, onde se escondem feridas penetrantes e queimaduras. Imediatamente após, começa a guerra contra a hipotermia: a tríade da morte do trauma (hipotermia central abaixo de 35 graus, acidose metabólica com pH abaixo de 7,2 e coagulopatia) é autofágica, pois cada elemento piora os outros. Use cobertor térmico, fluidos aquecidos a 37-40 graus e ambiente aquecido. Terminada a primária, inserem-se os adjuncts: monitorização cardíaca e de saturação, gasometria arterial com lactato e déficit de base, sonda vesical (com ressalvas), sonda gástrica, teste de gravidez em mulheres em idade fértil, radiografia de tórax e pelve, eFAST e desencadeamento do protocolo de transfusão masiva quando indicado.

• Sonda vesical é contraindicada na suspeita de lesão uretral: sangue no meato uretral, hematoma de períneo ou escroto, e próstata alta ou impalpável ao toque pedem uretrografia retrógrada antes da sondagem.
• Sonda gástrica de escolha é a oral quando há suspeita de fratura de base de crânio, para não introduzir o cateter na cavidade craniana via lâmina crivada.
• Lactato maior que 4 mmol/L ou déficit de base pior que -6 mEq/L marcam choque oculto e má perfusão mesmo com PA normal; a meta é lactato menor que 2,5 mmol/L em até 24 horas.
• eFAST positivo em paciente instável com trauma abdominal contuso indica laparotomia imediata, sem tomografia.

09Reavaliação contínua e avaliação secundária

A avaliação primária não é um evento único: reexecuta-se o ABCDE após cada intervenção maior e a cada transferência do paciente, porque intubações deslocam, drenos obstruem e sangramentos recomeçam. A avaliação secundária começa só depois da estabilização e consiste na história AMPLE (Alergias, Medicamentos, Passado médico e gravidez, Última alimentação, Ambiente e eventos relacionados ao trauma), seguida de exame físico cefalocaudal completo, reinspeção de orifícios, revisão de exames e exames complementares dirigidos (TC de segmentos conforme mecanismo, cistografia, uretrografia). A história colateral com familiares e equipes pré-hospitalares define mecanismo, tempo de permanência, uso de anticoagulantes (que alteram conduta em TCE e sangramento) e imunização antitetânica.

10Controle de danos e tratamento definitivo

Quando o paciente chega frio, coagulopático e acidótico, a operação longa e reparadora mata: indica-se a cirurgia de controle de danos, em três tempos. O primeiro tempo é uma operação curta (tipicamente 60-90 minutos) que apenas estanca sangramentos com suturas, packing e ligaduras, controla contaminação intestinal e fecha provisoriamente o abdome com sistemas a vácuo. Segue-se ressuscitação na UTI com correção da tríade da morte (aquecimento, correção de acidose com reposição volêmica e produtos de sangue guiados por TEG/ROTEM, correção de cálcio que despenca com cada bolsa transfundida), e o terceiro tempo é a reoperação programada em 24 a 48 horas para reparos definitivos. Recursos modernos de controle de sangramento incluem a angioembolização (fraturas instáveis de pelve, lesões hepáticas e esplênicas em pacientes estáveis) e a REBOA (balão intraórtico oclusivo, zona 1 para trauma abdominal e zona 3 para pelve) como ponte para a cirurgia em centros com estrutura endovascular.

11Complicações, desfechos e prognóstico

Quem sobrevive às primeiras horas enfrenta o terceiro pico da mortalidade: síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse, síndrome da angústia respiratória aguda, falência de órgãos, tromboembolismo (profilaxia iniciada assim que o sangramento é controlado) e úlcera de estresse. O prognóstico depende da gravidade anatômica (ISS), do estado fisiológico na chegada (lactato, déficit de base, tempo até transfusão e até operação), da idade e das comorbidades. Em TCE, o GCS inicial motor, a pupila e a hipotensão/hipoxemia pré-hospitalar são os preditores mais fortes; em choque hemorrágico, cada atraso de hora na transfusão e no controle do sangramento aumenta a mortalidade, o que justifica transferir o paciente diretamente a um centro de trauma (trauma center) quando a lesão for grave. Marcadores de ressuscitação bem-sucedida: lactato menor que 2,5 mmol/L e déficit de base normalizados em 24 horas, diurese maior que 0,5 mL/kg/h e normotermia.

12Pontos de prova e erros comuns