Suporte Básico e Avançado de Vida: Algoritmo Integrado do Reconhecimento ao Pós-Parada

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a emergência definitiva: cada minuto entre o colapso e as compressões efetivas consome chance de sobrevida. Nos Estados Unidos ocorrem cerca de 350 a 400 mil PCRs extrahospitalares por ano atendidas por serviços de emergência, com sobrevida à alta em torno de 10 a 11%; no ambiente hospitalar são cerca de 290 mil eventos anuais, com sobrevida de 25 a 26%. No Brasil, estimativas da Sociedade Brasileira de Cardiologia falam em cerca de 400 mil eventos por ano, com taxas de reanimação por testemunhas muito abaixo das de países com treinamento populacional massivo. O suporte básico de vida (BLS) é executado por qualquer pessoa treinada, sem equipamentos complexos; o suporte avançado (ALS) acrescenta via aérea avançada, acesso vascular, drogas, diagnóstico de ritmo e tratamento de causas. A integração sem falhas entre os dois níveis, e não a sofisticação isolada de cada um, é o que determina o desfecho.

01A corrente de sobrevivência: por que cada minuto decide o desfecho

As diretrizes AHA e ERC organizam a resposta à PCR em elos encadeados: reconhecimento precoce da deterioração e acionamento imediato do serviço de emergência, RCP precoce de qualidade, desfibrilação precoce, suporte avançado precoz e cuidados pós-parada integrados. A sobrevida da PCR extrahospitalar presenciada com ritmo chocável pode alcançar 50 a 70% quando a desfibrilação ocorre nos primeiros 3 a 5 minutos, mas cai 7 a 10% por minuto de atraso na ausência de reanimação; com RCP de testemunha, o declínio cai para 3 a 4% por minuto. Por isso o primeiro elo não é técnico: reconhecer o paciente que piora, ativar o código de parada e iniciar compressões antes da chegada de equipamentos é a intervenção de maior impacto populacional. Em ambiente hospitalar, o mesmo raciocínio sustenta times de resposta rápida e sistemas de alerta de deterioração (escores tipo NEWS).

02Suporte básico de vida do adulto: o algoritmo passo a passo

O BLS adulto segue a sequência cabecal (compressões antes de ventilações). Primeiro verifica-se responsividade (chamar e sacudir os ombros) e respira simultaneamente: respiração ausente ou apenas gasping (respiração agônica, em bocal, lenta e ruidosa) é tratada como PCR, pois o gasping sinaliza morte iminente e desaparece em minutos. Solicita-se ajuda, aciona-se o serviço de emergência e pede-se o desfibrilador externo automático (DEA). Profissionais de saúde verificam pulso simultaneamente à respiração por no máximo 10 segundos (carotídeo no adulto); leigos não verificam pulso. Na ausência de pulso ou dúvida, iniciam-se compressões torácicas no centro do tórax (metade inferior do esterno), com 30 compressões alternando com 2 ventilações de 1 segundo cada, retomando as compressões em menos de 10 segundos entre os ciclos.

• 1. Verificar segurança da cena, responsividade e respiração (gasping conta como PCR)
• 2. Acionar ajuda e o serviço de emergência; pedir o DEA; profissional verifica pulso carotídeo por no máximo 10 segundos
• 3. Ausência de pulso ou dúvida: iniciar compressões imediatamente (sequência C-A-B)
• 4. Ciclos de 30 compressões e 2 ventilações; troca de compressor a cada 2 minutos ou 5 ciclos, em menos de 10 segundos
• 5. Ligar o DEA assim que disponível e seguir os comandos de voz, retomando compressões imediatamente após o choque
• 6. Continuar até chegada de suporte avançado, retorno de sinais de vida (movimento, respiração normal) ou exaustão

03Compressões de alta qualidade: os parâmetros que salvam

A qualidade das compressões é o componente modificável mais importante da RCP: fração de tórax comprimido acima de 60% e interrupções sempre menores que 10 segundos. Os cinco parâmetros obrigatórios são: posição no centro do tórax (metade inferior do esterno), frequência de 100 a 120 por minuto, profundidade de 5 a 6 cm no adulto, recolhimento completo do tórax entre as compressões (evitar apoiar o peso) e minimização de interrupções. Ventilações excessivas distendem o estômago, elevam a pressão intratorácica e reduzem o débito gerado pelas compressões: após via aérea avançada, ventilar 10 vezes por minuto (1 a cada 6 segundos), assíncrona às compressões, com volume visível de elevação torácica. Dispositivos de feedback (acelerômetros e capnografia) corrigem em tempo real frequência, profundidade e recolhimento.

04Desfibrilação precoce e uso do DEA

A desfibrilação é a única terapia que reverte a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso, e sua eficácia decai minutos a minuto. O DEA analisa o ritmo e só permite choque em ritmos chocáveis; em ambiente hospitalar usa-se o desfibrilador manual com energias bifásicas de 120 a 200 J no primeiro choque (ou a energia padrão do fabricante), com escalada nas doses seguintes. A pausa pré-choque deve ser a mais curta possível: carregar o desfibrilador durante o final do ciclo de compressões e retomar as compressões imediatamente após o choque, sem checar pulso ou ritmo antes de 2 minutos. Em crianças de 1 a 8 anos usa-se o DEA com atenuador pediátrico quando disponível; na ausência, o aparelho de adulto pode ser usado. Erros clássicos são aguardar o fim do ciclo de 30:2 com o tórax parado, checar ritmo imediatamente após o choque e posicionar as pás de forma que o corrente atravesse o eixo cardíaco (anterolateral, à direita do esterno e à esquerda na linha axilar média).

05Algoritmo avançado: ritmos chocáveis e não chocáveis

O suporte avançado organiza a conduta pelo ritmo: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) são chocáveis e têm tratamento guiado por choques precoces; assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP) não respondem a choque e dependem de adrenalina precoce e correção de causas. Nos ritmos chocáveis, o ciclo é: choque, 2 minutos de RCP com checagem organizada de ritmo, adrenalina 1 mg intravenosa ou intraóssea a cada 3 a 5 minutos (recomendação da AHA 2020 a partir do segundo choque; a ERC 2021 a aplica após o terceiro), e amiodarona 300 mg em bolus após o terceiro choque, com segunda dose de 150 mg se necessário. Nos ritmos não chocáveis, adrenalina 1 mg o mais precoce possível, repetida a cada 3 a 5 minutos. Em ambos, a cada 2 minutos alterna-se o compressor e reavalia-se ritmo na pausa rítmica de menos de 10 segundos.

06Drogas da reanimação: o que usar, com que dose e o que saiu do algoritmo

A adrenalina (epinefrina) permanece a única droga com benefício demonstrado em sobrevida: 1 mg por via intravenosa ou intraóssea a cada 3 a 5 minutos. O acesso intraósseo é rápida alternativa quando duas tentativas de punção periférica falham. A amiodarona (300 mg em bolus após o terceiro choque, seguida de 150 mg; infusão de 900 mg em 24 horas após o retorno da circulação) tem papel na FV ou TVSP refratária; a lidocaína (1 a 1,5 mg/kg, com segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg) é alternativa quando não há amiodarona, embora o ensaio ROC-ALPS não tenha demonstrado ganho de sobrevida à alta com nenhum dos dois antiarrítmicos (24,4% com amiodarona, 23,7% com lidocaína e 21,0% com placebo, sem diferença estatística). A atropina foi definitivamente removida do algoritmo de assistolia e AESP. O bicarbonato de sódio (1 mEq/kg) fica restrito a PCR por hiperpotassemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos e acidose metabólica pré-existente. Sulfato de magnésio (1 a 2 g) é indicado na torsades de pointes e hipomagnesemia.

07Vias aéreas e ventilação durante a parada: capnografia como ferramenta

A via aérea avançada (intubação orotraqueal ou dispositivo supraglótico tipo i-gel) não deve atrasar compressões ou choques: balão-válvula-máscara com oxigênio a 100% é suficiente nos primeiros minutos. Quando se avança via aérea avançada, a ventilação passa a 10 ciclos por minuto (1 a cada 6 segundos) sem sincronia com as compressões. A capnografia quantitativa contínua (PETCO2) é monitor obrigatório: valores persistentemente menores que 10 mmHg indicam compressões ineficazes e pedem correção imediata; aumento súbito e sustentado acima de 40 mmHg sugere retorno da circulação espontânea; e a curva persistente confirma posição traqueal do tubo. Após o retorno da circulação, almeja-se PETCO2 entre 35 e 45 mmHg. Hiperventilação é erro frequente e deletério: reduz débito coronário e cerebral.

08Causas reversíveis: protocolo 4H e 4T

Toda AESP e assistolia devem disparar busca ativa das oito causas reversíveis, idealmente com ultrassonografia point-of-care (POCUS) durante as pausas rítmicas programadas: derrame pericárdico, colapso do ventrículo direito (tromboembolismo), deslizamento pulmonar ausente (pneumotórax) e hipovolemia (cava colapsada). O POCUS não pode gerar pausas adicionais não planejadas nem atrasar compressões.

09Integração BLS-ALS: liderança, comunicação e transição de equipes

A parada é um evento de equipe: alta performance exige papéis pré-definidos (compressores 1 e 2, via aérea, vias e drogas, operador do desfibrilador, cronometrista e registrador e um líder que não comprime), comunicação em ciclo-fechado (ordem repetida em voz alta antes da execução) e troca de compressor programada a cada 2 minutos coincidindo com a análise de ritmo. Na chegada da equipe avançada, a transição começa com o líder assumindo o comando sem interromper compressões, identificação imediata do ritmo e do tempo de parada, dose única e horário de cada droga registrados, e incorporação do POCUS nas pausas já programadas. O debriefing estruturado após o atendimento melhora o desempenho da equipe nos eventos seguintes e é recomendado pelas diretrizes como ferramenta de qualidade.

10Retorno da circulação espontânea e cuidados pós-parada

O retorno da circulação espontânea (ROSC) suspeita-se pelo aumento súbito do PETCO2, pulso palpável durante as compressões interrompidas ou movimentação e respiração voluntárias. Os cuidados pós-parada começam na cena: eletrocardiograma de 12 derivações com definição de via coronária se supradesnivelamento de ST (cateterismo mesmo em paciente comatoso), controle ventilatório com SpO2 entre 92 e 98% e PETCO2 35 a 45 mmHg, suporte vasopressor com norepinefrina para pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg, glicemia entre 140 e 180 mg/dL e tratamento específico da causa. O manejo da temperatura mudou: após ensaios que compararam hipotermia de 33 °C com normotermia sem diferença de desfecho, as diretrizes atuais priorizam a prevenção ativa de febre (temperatura alvo igual ou menor que 37,5 °C) por pelo menos 72 horas no paciente comatoso, com hipotermia terapêutica de 32 a 36 °C mantida como opção em casos selecionados, como ritmo chocável e infarto agudo.

11Prognóstico neurológico e limitação de esforço

O exame neurológico não é confiável antes de 72 horas do ROSC em paciente sedado e normotérmico, e sedação prolongada, hipotermia e choque atrasam a recuperação. Preveem mau prognóstico com alta especificidade: ausência bilateral do componente N20 do potencial evocado somatossensitivo aos 72 horas ou mais, enolase neurônio-específica persistentemente elevada, ausência de reflexo fotomotor e corneal ao 3º dia, ausência de qualquer resposta motora ao estímulo doloroso e padrão eletroencefalográfico malignantamente supressivo ou status epiléptico refratário. Nenhum preditor isolado deve ser usado para decisões: recomenda-se avaliação multimodal. Em PCR extrahospitalar sem testemunha, com ritmo inicial não chocável e ausência de retorno de circulação na cena, diretrizes norte-americanas permitem interrupção de esforços no local; a decisão de não reanimar e ordens prévias de respeitar a autonomia documentada do paciente.

12Situações especiais que mudam a conduta

Na gestação a partir de 20 semanas (útero no umbigo ou acima), compressões com deslocamento uterino manual para a esquerda e histerotomia de reanimação (cesariana perimortem) iniciada aos 4 minutos de parada, com objetivo de delivramento até 5 minutos, pois a esvaziamento uterino melhora o retorno venoso. No trauma, prioridade a hemostasia e reposição volêmica: a PCR por hipovolemia não responde a adrenalina sem correção da causa. Na anafilaxia, adrenalina intramuscular (0,3 a 0,5 mg) é medida precoce; na parada, doses de reanimação por via IV. No afogamento, começar por 5 ventilações de resgate antes das compressões. Na hipotermia acidental, ritmo de reanimação mais longo (não declarar óbito até aquecer e persistir sem resposta) e manejo cuidadoso da reposição de volume. Na suspeita de tromboembolismo pulmonar como causa, trombólise sistêmica durante a RCP pode ser considerada. Em crianças, a sequência é C-A-B com 15:2 em duas pessoas, profundidade de um terço do diâmetro anteroposterior do tórax (4 cm no lactente, 5 cm na criança) e choque inicial de 2 J/kg, depois 4 J/kg, com adrenalina de 0,01 mg/kg (máximo 1 mg).

13Pontos de prova e erros comuns