Queimaduras em Pediatria: Avaliação, Reanimação Volêmica e Manejo Urgente

A queimadura é a lesão traumática mais frequente da infância após quedas e a segunda ou terceira causa de morte acidental entre crianças de 1 a 4 anos, dependendo da série. A OMS estima cerca de 180 mil mortes por queimaduras por ano no mundo, com mais de 90% em países de baixa e média renda como o Brasil, além de milhões de sobreviventes com sequelas funcionais, estéticas e psicológicas duradouras. Estimativas brasileiras apontam da ordem de 1 milhão de vítimas de queimadura por ano, com algo em torno de 100 mil internações hospitalares; crianças e adolescentes respondem por aproximadamente um terço dos atendimentos em centros de tratamento de queimados. Na criança pequena domina a escaldadura por líquidos quentes em acidente doméstico, enquanto no adolescente predominam chamas, frequentemente associadas a álcool líquido. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro eixos: cálculo da superfície corporal queimada (SCQ), classificação de profundidade, reanimação volêmica com fórmula de Parkland pediátrica e critérios de encaminhamento ao centro de queimados.

01Definição e classificação por profundidade

Queimadura é lesão tecidual causada por energia térmica, elétrica, química ou radioativa, com destruição variável da barreira cutânea. A classificação por profundidade é o primeiro pilar da avaliação e orienta conduta, tempo de cicatrização e necessidade de enxertia. A nomenclatura clássica em graus convive hoje com a descritiva, baseada na camada acometida: epidérmica, dérmica superficial, dérmica profunda e de espessura total. Na criança, a pele é mais fina que a do adulto, de modo que um mesmo agente térmico e tempo de contato produzem lesão mais profunda, e escaldaduras que pareceriam superficiais frequentemente evoluem em 48 a 72 horas para perdas dérmicas profundas.

Chama-se zona de mistura a área com componentes de profundidades diferentes, típica das escaldaduras. É obrigatório reavaliar a profundidade após 48 a 72 horas, porque a lesão pode se aprofundar por isquemia progressiva, especialmente com reanimação volêmica inadequada, infecção ou hipotermia.

02Cálculo da extensão: regra dos nove adaptada e Lund-Browder

A regra dos noves de Wallace foi descrita para o adulto e PRECISA ser corrigida na criança: no lactente, a cabeça é proporcionalmente muito maior (cerca de 19% da superfície corporal) e as pernas menores (cerca de 13,5% cada). A cada ano de vida acima de 1 ano, aproximadamente 0,5% migra da cabeça para cada perna, até a proporção do adulto por volta dos 10 anos. A tabela de Lund-Browder incorpora essas correções por faixa etária e é o método de escolha em pediatria. Um atalho útil à beira do leito: a palma da mão da própria criança, incluindo os dedos, corresponde a aproximadamente 1% da superfície corporal. Queimaduras epidérmicas (1º grau) NÃO entram no cálculo da SCQ para fins de reanimação volêmica.

03Epidemiologia pediátrica brasileira

Séries de centros de tratamento de queimados no Brasil mostram perfil consistente: crianças e adolescentes representam cerca de 30 a 35% das internações, com pico entre 1 e 3 anos de idade; a escaldadura por líquidos quentes (água do aquecedor, chá, café, sopa, óleo de fritura) responde por aproximadamente metade dos casos; acidentes domésticos somam perto de 85 a 90% das admissões; a mediana de SCQ internada gira em torno de 8 a 10%. A cozinha e o banheiro são os cenários de risco. No adolescente, predominam queimaduras por chamas, com destaque para acidentes com álcool líquido usado para acender churrascos, queimaduras elétricas por cabo de pipa (arraia) cortando a rede e ferimentos laborais. Meninos são acometidos mais frequentemente em todas as faixas. Toda queimadura em criança pequena com padrão de luva ou meia (delimitação nítida e simétrica de imersão), lesões em dorso das mãos, genitália ou história incompatível com o desenvolvimento da criança deve levantar suspeita de maus-tratos, com notificação compulsória.

04Fisiopatologia: zonas de Jackson e resposta sistêmica

A lesão térmica produz três zonas concêntricas descritas por Jackson: zona de coagulação (centro, necrose irreversível), zona de estase (adjacente, tecido hipoperfundido e potencialmente recuperável por 24 a 48 horas) e zona de hiperemia (periferia, vasodilatação inflamatória com recuperação em 7 a 10 dias). O alvo terapêutico das primeiras horas é exatamente converter a zona de estase em tecido viável, evitando hipotensão, vasoconstricção, infecção e edema excessivo. Localmente, o calor desnatura proteínas e causa trombose microvascular; a liberação de histamina, serotonina, bradicinina, tromboxano A2, leucotrienos, TNF-alfa, IL-1 e IL-6 aumenta a permeabilidade capilar de forma generalizada, com perda maciça de plasma e albumina para o interstício. O choque da queimadura é hipovolêmico com componente cardiogênico (fator miocárdico depressor circulante), com queda do débito cardíaco nas primeiras horas; a perda máxima de fluido ocorre entre 6 e 12 horas após o trauma e a permeabilidade se normaliza em 48 a 72 horas, quando o edema é reabsorvido (fase diurética). A criança é mais vulnerável: a relação superfície/massa é cerca de 3 vezes a do adulto, o estoque de glicogênio é pequeno (risco de hipoglicemia), a perda térmica pelo queimado é enorme (risco de hipotermia) e o choque se instala mais precocemente. Ainda destacam-se imunossupressão (queda de IgG, disfunção de neutrófilos e linfócitos T), hipermetabolismo sustentado (metabolismo basal até 1,5 a 2 vezes o normal) e estresse gástrico com risco de úlcera de Curling.

05Avaliação inicial: ABCDE e lesão por inalação

A abordagem segue o ATLS adaptado. A primeira medida no local é resfriar a ferida com água corrente a temperatura ambiente (15 a 25 graus Celsius) por 20 a 30 minutos, eficaz ainda que nas primeiras 3 horas; gelo e água gelada são proibidos porque agravam a lesão por vasoconstrição e causam hipotermia rápida na criança (esfrie a queimadura, nunca a criança). Depois, cobrir com pano limpo ou campo estéril e manter o paciente aquecido. A lesão por inalação de produtos da combustão é a grande causa de morte precoce em incêndios fechados e dobra a mortalidade para uma mesma SCQ.

• Sinais de lesão por inalação: queimadura de face e pescoço, cílios e vibrissas nasais chamuscadas, escarro ou fuligem carbonácea, rouquidão, tosse, estridor, sibilos e queimaduras circunferenciais do pescoço
• Conduta na via aérea: o edema é progressivo, então a intubação precoce e eletiva é indicada ANTES do compromisso respiratório, com tubo de calibre adequado (edema reduz a luz) e preparo para via aérea difícil
• Acesso vascular: duas vias periféricas de bom calibre; se impossível em 2 tentativas ou 90 segundos, acesso intraósseo; preferir áreas de pele íntegra
• Sondas: sonda vesical de Folley para medir diurese horária e sonda gástrica (dilatação gástrica aguda e íleo são frequentes em crianças com queimadura extensa)
• Analgesia: morfina 0,05 a 0,1 mg/kg IV em bolus fracionados, repetidos e titulados; cetamina 0,25 a 1 mg/kg IV é alternativa; associar antiemético; nunca segurar analgesia por medo de mascarar dor
• Imunização e documentação: avaliar profilaxia antitetânica e fotografar/descrever as lesões (questões forenses e de maus-tratos)

06Reanimação volêmica: Parkland e Galveston

Reposição volêmica está indicada em queimaduras de 2º ou 3º graus com mais de 10% de SCQ na criança (no adulto, mais de 20%). O cálculo usa a fórmula de Parkland adaptada à pediatria: 3 mL de Ringer com lactato por kg por %SCQ nas primeiras 24 horas, SOMADO à manutenção basal com solução glicosada (a criança tem pouca reserva de glicogênio e evita-se hipoglicemia); no adulto usa-se 2 a 4 mL/kg/%SCQ conforme protocolo. Metade do volume calculado infunde nas primeiras 8 horas contadas A PARTIR DA HORA DA QUEIMADURA (e não da chegada ao hospital) e a outra metade nas 16 horas seguintes. A fórmula é apenas ponto de partida: a infusão é titulada à resposta, tendo como principal meta diurese de 1 mL/kg/h na criança (0,5 mL/kg/h no adulto), além de frequência cardíaca adequada à idade, nível de consciência, extremidades quentes e normalização de lactato. Albumina 5% pode ser adicionada após 12 a 24 horas em reanimações refratárias. O protocolo de Galveston (Shriners), alternativo em muitos CTQs pediátricos, calcula 5000 mL/m2 de superfície queimada mais 2000 mL/m2 de superfície corporal total, metade em 8 horas, com solução glicosada.

07Cuidados locais da ferida e cobertura

Após estabilização, a ferida é limpa com água e sabão neutro ou clorexidina aquosa degermante, sob analgesia venosa, com remoção de corpo estranho e pele necrótica. Flictenas grandes e flácidas devem ser rompidas e desbridadas; vesículas pequenas e íntegras podem ser mantidas como curativo biológico. O objetivo do tópico é controlar a colonização, pois a profilaxia ANTIBIÓTICA SISTÊMICA de rotina não está indicada (não reduz sepse e seleciona bactérias resistentes), mantendo-se antibiótico apenas para infecção documentada e profilaxia perioperatória de enxertia. A escarotomia de urgência é indicada na queimadura circunferencial de tórax com comprometimento ventilatório ou de membro com comprometimento da perfusão; queimaduras elétricas de alta tensão exigem fasciotomia. A excisão tangencial precoce (idealmente entre 24 e 96 horas, sempre na primeira semana) com enxerto de pele parcial remove o foco inflamatório-infeccioso e é o maior avanço na redução de mortalidade e tempo de internação.

08Queimaduras elétricas e químicas

Na queimadura elétrica de alta tensão (acima de 1000 volts), a pele é apenas a porta de entrada: a corrente atravessa tecidos profundos, causando necrose muscular desproporcional ao aspecto cutâneo, rabdomiólise com mioglobinúria (urina cor de chá), síndrome compartimental, fraturas por contração tetânica e arritmias cardíacas (fibrilação ventricular na corrente alternada). A conduta difere da térmica em três pontos: volume generoso visando diurese de 1,5 a 2 mL/kg/h com alcalinização urinária (bicarbonato) até clarear a mioglobinúria, monitorização eletrocardiográfica contínua por 24 a 48 horas e fasciotomia precoce dos compartimentos acometidos. A queimadura elétrica de baixa tensão típica do lactente é a lesão comissural da boca por cabo ou tomada, com necrose labial que pode sangrar tardiamente (3 a 14 dias) por erosão da artéria labial, exigindo orientação de retorno imediata. Nas queimaduras químicas, retira-se o agente seco por escovação e lava-se copiosamente com água corrente por pelo menos 20 a 30 minutos; nunca se tenta neutralização química (a reação exotérmica agrava a lesão). O ácido fluorídrico merece atenção especial: hipocalcemia e arritmias fatais, tratadas com gel e infiltração de gluconato de cálcio.

09Nutrição, analgesia e suporte metabólico

O hipermetabolismo da queimadura eleva o gasto energético em 50 a 100% e impõe catabolismo intenso: sem suporte, perde-se massa magra, retarda-se a cicatrização e aumenta a infecção. A nutrição enteral deve começar precocemente, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas (também reduz estresse gástrico e translocação bacteriana), com fórmula hiperproteica (1,5 a 2 g de proteína/kg/dia) e aporte calórico de cerca de 1,5 a 2 vezes as necessidades basais estimadas. Analgesia venosa contínua ou fracionada com opioides, associada a benzodiazepínico para ansiólise e a medidas não farmacológicas, é regra diária na troca de curativos; procedimentos maiores podem exigir cetamina. Em centros especializados, propranolol (titulado para reduzir a frequência cardíaca em torno de 15 a 20%) e, em selecionados, oxandrolona atenuam o hipermetabolismo. Profilaxia de úlcera de estresse com inibidor de bomba de prótons e de tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular completam o suporte.

10Complicações e prognóstico

A infecção da ferida e a sepse permanecem as principais complicações: os critérios da American Burn Association para sepse em queimados incluem temperatura acima de 39 graus ou abaixo de 36,5 graus, taquicardia mais de dois desvios-padrão para a idade, taquipneia progressiva, hipotensão, intolerância à dieta enteral e hiperglicemia refratária, e devem disparar investigação com culturas e antibiótico dirigido. Outras complicações: pneumonia (principal causa infecciosa de morte em grandes queimados), úlcera de Curling, íleo e dilatação gástrica, síndrome compartimental abdominal e de membros, cicatriz hipertrófica e quelóide, contraturas, sequelas psiquiátricas (transtorno de estresse pós-traumático em até 30% das crianças) e perturbação da dinâmica familiar. O prognóstico é medido pelo índice de Baux (idade somada à %SCQ) e, na versão revisada, soma-se 17 pontos quando há lesão por inalação; séries de grandes centros pediátricos dos EUA mostram sobrevida superior a 50% mesmo com queimaduras acima de 70% de SCQ e mortalidade hospitalar global inferior a 3%, cifras impossíveis sem centro especializado, o que fundamenta os critérios de transferência.

• Encaminhar ao centro de queimados: queimaduras de 2º/3º graus maiores que 10% de SCQ; lesões de face, mãos, pés, genitália, períneo e grandes articulações; queimaduras de 3º grau em qualquer extensão
• Encaminhar também: queimaduras elétricas e químicas, lesão por inalação, queimadura circunferencial, pacientes com comorbidades significativas, suspeita de maus-tratos e qualquer criança cujo hospital não tenha suporte adequado
• Seguimento: reavaliar profundidade em 48-72 h, culturas semanais, fisioterapia precoce, pressoterapia e lâminas de silicone para cicatriz, e vigilância de contraturas por anos

11Prevenção: o que cai em saúde coletiva

A prevenção da queimadura pediátrica é doméstica na maioria dos casos: regular o termostato do aquecedor de água para no máximo 49 graus Celsius (120 Fahrenheit), virar cabos de panelas para dentro do fogão, nunca carregar líquidos quentes com a criança no colo, testar a água do banho com o cotovelo, nunca deixar a criança sozinha na cozinha ou no banho, instalar detectores de fumaça, guardar produtos químicos e fósforos em local alto trancado, nunca deixar baldes com água ou de esvaziar grandes recipientes, nunca usar álcool líquido para acender ou reacender churrasco, supervisionar ferros de passar e fritadeiras, e proteger tomadas. A educação de cuidadores reduz recorrência, porque a escaldadura infantil é evento altamente previsível e evitável.