Intoxicações Exógenas: Epidemiologia, Toxidromas e Abordagem do Intoxicado

Intoxicação exógena é todo quadro clínico decorrente da interação do organismo com uma substância estranha introduzida por via oral, inalatória, cutânea ou parenteral, em dose capaz de produzir dano. Na emergência, é causa frequente de atendimento em jovens: no Brasil, a rede SINITOX/Fiocruz registra historicamente da ordem de cem mil notificações anuais de intoxicação humana, com medicamentos como principal agente e agrotóxicos como principal causa de morte, enquanto estimativas apontam que a maior parte dos casos nunca é notificada. Nos Estados Unidos, o National Poison Data System registrou 2.483.183 contatos fechados em 2022, queda de 12,9% em relação a 2021, com predominância de exposições acidentais (cerca de 75%) e de crianças menores de 6 anos. Para a prova, o estudante precisa dominar três eixos: a sequência de abordagem (estabilização antes da história), o reconhecimento dos toxidromas pelo exame físico e a tabela de antídotos com doses, porque é isso que muda desfecho em minutos.

01Definição e classificação

Classificam-se as intoxicações por três eixos complementares: velocidade de instalação (aguda, uma exposição única e breve; crônica, exposições repetidas a baixas doses; aguda em crônica, nova exposição sobre acúmulo prévio, que cursa com descompensações súbitas, como a sobredose de opioidóide em usuário crônico); agente envolvido; e circunstância da exposição (acidental, tentativa de suicídio, homicídio, ocupacional, terapêutica, uso abusivo e ambiental). A circunstância muda a conduta médico-legal: toda tentativa de suicídio exige avaliação psiquiátrica antes da alta e notificação, e a suspeita de envenenamento criminal comunica-se à autoridade policial. Do ponto de vista didático, os agentes se agrupam em medicamentos (analgésicos, psicotrópicos, cardioativos), agrotóxicos (organofosforados, carbamatos, paraquat, glifosato), produtos domésticos (corrosivos, hidrocarbonetos, álcoois), gases tóxicos (monóxido de carbono, cianeto, sulfídrico), metais e metaloides (chumbo, mercúrio, arsênio, ferro), drogas de abuso e venenos animais (serpentes, escorpiões, aranhas, abelhas).

02Epidemiologia

No Brasil, os dados SINITOX mostram um perfil consistente: medicamentos lideram o número de casos registrados (em torno de um quarto a um terço do total), seguidos por produtos domésticos, agrotóxicos e animais peçonhentos; a circunstância mais comum é a acidental na infância e a tentativa de suicídio em adolescentes e adultos jovens, com predomínio feminino nas tentativas e masculino nos óbitos. Crianças menores de 5 anos respondem pelo pico de intoxicações acidentais, geralmente medicamentosos e produtos de limpeza em casa. Já a letalidade concentra-se nos agrotóxicos: paraquat e diquate (herbicidas bipyridilium, sem antídoto), o chumbinho ilegal (misto de carbamatos, usado como raticida) e os organofosforados de uso agrícola. O Ministério da Saúde monitora intoxicações exógenas por agrotóxicos de causa não intencional em boletim epidemiológico próprio, e a subnotificação é o maior viés do sistema, estimada em múltiplos estudos: casos leves chegam pouco aos centros de informação. Nos EUA, o NPDS 2022 confirma o mesmo padrão de agentes (analgésicos no topo, com paracetamol isolado como o mais frequente) e mortalidade concentrada em opioidoides, sedativos e cardioativos.

03Toxicocinética e fisiopatologia

O efeito tóxico depende de quatro processos cinéticos. Absorção: a via oral predomina; o esvaziamento gástrico e o fluxo esplâncnico modificam a velocidade, e formas de liberação prolongada atrasam o pico por muitas horas. Distribuição: o volume aparente de distribuição (Vd) decide a utilidade da diálise, drogas com Vd elevado (antidepressivos tricíclicos, digoxina) acumulam-se nos tecidos e não são removidas de forma eficaz pelo sangue; drogas com Vd baixo e ligação proteica pequena (lítio, salicilatos, metanol, teofilina) são dialisáveis. Metabolismo: a biotransformação hepática em duas fases (fase I oxidação pelo citocromo P450 e fase II conjugação) pode gerar metabólitos mais tóxicos que o princípio ativo, como o paraacetamol oxidado ao N-acetil-p-benzoquinona-imina (NAPQI), detoxificada por glutationa até o esgotamento das reservas. Excreção: renal para a maioria dos metabólitos, o que fundamenta a alcalinização urinária em intoxicação por salicilatos (ionização da forma fraca aumenta a excreção).

• Dose-resposta: a gravidade cresce com a dose por quilograma, por isso o peso e a quantidade ingerida orientam o risco
• Vd elevado (tricíclicos, digoxina): diálise pouco útil; Vd baixo (lítio, metanol): diálise eficaz
• Metabolização a metabólitos tóxicos: paracetamol para NAPQI, metanol para ácido fórmico, etilenoglicol para ácido oxálico
• Perda da tolerância: usuários crônicos toleram doses maiores, mas perdem tolerância após dias de abstinência
• Interações e coingestões: álcool potencializa sedativos e altera o metabolismo do paracetamol (indução do CYP2E1)

04Clínica: anamnese dirigida e toxidromas

A regra de ouro é estabilizar primeiro: vias aéreas, respiração e circulação, glicemia capilar de rotina em todo paciente com alteração de consciência, e controle de convulsão e temperatura antes de detalhar a história. A anamnese do intoxicado responde a seis perguntas: qual substância, quanto, quando, por qual via, com quais coingestões e em que circunstância; fontes complementares incluem familiares, frascos trazidos, receitas recentes e o cenário do atendimento. O exame físico é a ferramenta diagnóstica mais barata: nível de consciência, pupilas, mucosas e pele, ruídos hidroaéreos, cheiros característicos (acetona, álcool, alho em organofosforados e arsenicais, amêndoas amargas no cianeto, ovos podres no sulfídrico) e temperatura. O conjunto síndrômico reconhecível denomina-se toxidroma e permite iniciar antidototerapia antes da confirmação laboratorial, o que é literal em prova.

05Exames complementares: o que pedir e o que suspeitar

O painel básico do intoxicado grave inclui glicemia, eletrólitos, ureia e creatinina, gasometria, osmolaridade sérica calculada, ECG de 12 derivações e dosagens específicas quando houver antídoto ou antidoto guiado por nível: paracetamol (colher 4 horas após a ingestão para aplicar o nomograma de Rumack-Matthew, cujo tratamento começa na linha de 150 mcg/mL no tempo zero do eixo de 4 a 24 horas), salicilatos, lítio, carboxiemoglobina (cooximetria, porque a pulsioximetria fica falsamente normal no monóxido de carbono), metahemoglobina e colinesterase eritrocitária e plasmática nos agrotóxicos anticolinesterásicos. Dois cálculos decidem propedêutica: o gap aniônico elevado sem cetose sugere o grupo MUDPILES (metanol, uremia, cetoacidose diabética, propilenoglicol, isoniazida ou ferro, lactato, etilenoglicol, salicilatos) e o gap osmolar maior que 10 mOsm/kg aponta para os álcoois tóxicos (metanol, etilenoglicol, isopropanol). No ECG, a intoxicação por antidepressivos tricíclicos produz taquicardia sinusal, alargamento do QRS maior que 100 ms e padrão de Bloqueio de ramo direito, sinal de gravidade que antecede convulsão e arritmia; QTc prolongado ocorre com antipsicóticos, macrolídeos e antiarrítmicos.

06Tratamento inicial e descontaminação

O tratamento corre em paralelo: suporte avançado de vida com ATLS adaptado, antidoto específico assim que suspeitado e descontaminação para reduzir a absorção restante. A descontaminação cutânea (retirar roupas e lavar com água e sabão em abundância) é prioritária em exposição dérmica a agrotóxicos e organofosforados, protegendo a equipe com luvas e avental. Na via digestiva, o carvão ativado é o método padrão: 1 g/kg por via oral ou sonda (25 a 100 g no adulto; 0,5 a 1 g/kg na criança), administrado preferencialmente na primeira hora, adsorvendo a maioria dos fármacos; as contraindicações são via aérea desprotegida, ingestão de corrosivos, hidrocarbonetos, ferro e lítio (adsorção desprezível) e íleo ou cirurgia abdominal iminente. O Position Paper da AACT/EAPCCT fixa que o carvão em dose única não deve ser administrado rotineiramente após 1 hora da ingestão e que não há evidência para o uso rotineiro de catárticos.

A lavagem gástrica ficou restrita a cenários selecionados: ingestão potencialmente letal de substância sem antídoto efetivo ou não adsorvida por carvão, até 1 hora da exposição, sempre com via aérea protegida, com sonda orogástrica grande (36 a 40 Fr no adulto), posicionamento adequado e retorno com salina em alíquotas de 200 a 300 mL no adulto e 10 a 15 mL/kg na criança, até o refluxo claro; o xarope de ipeca está abolido na atualidade. A irrigação intestinal total com polietileno glicol (1 a 2 L/h via sonda no adulto, 20 a 40 mL/kg/h na criança, até efluente retal claro) fica para ingestões de medicamentos de liberação prolongada, ferro, baterias de botão e body packers. Os antídotos específicos, com doses e comentários de aplicação, estão na tabela a seguir e devem ser memorizados.

Métodos de eliminação aumentada completam o arsenal: alcalinização urinária com bicarbonato (alvo pH urinário 7,5-8,5) acelera a excreção de ácidos fracos, clássicamente os salicilatos; a hemodiálise remove toxinas com Vd baixo e baixa ligação proteica, com indicações formais para lítio (nível maior que 4 mEq/L em aguda ou sintomático), metanol e etilenoglicol (acidose ou alteração visual), salicilatos (maior que 100 mg/dL na aguda com acidose, ou clínica de salicilismo grave), teofilina, fenobarbital e metformina com acidose láctica. Nunca esquecer as medidas gerais: correção de temperatura (hipertermia com resfriamento ativo, nunca antipiréticos), tratamento de agitação com benzodiazepínico, e observação prolongada (6 a 24 horas) para absorção tardia de formas de liberação prolongada e re-narcotização.

07Síndromes específicas que decidem provas

08Complicações, prognóstico e toxicovigilância

As complicações dividem-se em diretas do tóxico (necrose hepática pelo paracetamol, fibrose pulmonar pelo paraquat, neuropatia tardia dos organofosforados, neuropatia óptica do metanol, parkinsonismo do monóxido de carbono) e indiretas do atendimento (pneumonia aspirativa como maior complicação iatrogênica, rabdomiólise por coma prolongado, ulcerações por corrosivos com estenose esofágica). O prognóstico depende do tempo até a antidototerapia: NAC no paracetamol dentro de 8 horas praticamente abole a mortalidade; no paraquat, a letalidade pode superar 50% conforme a dose ingerida. A alta somente ocorre com estabilidade clínica, ausência de risco de reingestão, clearance do tóxico e avaliação psiquiátrica formal nos casos autolíticos, com notificação compulsória de intoxicações por agrotóxicos ao SINAN e comunicação ao Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIAT) regional, que alimenta o SINITOX e orienta o caso por telefone.