Medicina de Desastres: Do Marco de Sendai à Triagem START e SALT em Catástrofes

01Por que medicina de desastres é disciplina própria da urgência

Desastre é um evento que ultrapassa a capacidade de resposta do sistema de saúde local, e é exatamente essa quebra de capacidade que transforma a rotina em catástrofe: o mesmo hospital que absorve dez vítimas de um acidente de trânsito colapsa com duzentas vítimas de um descarrilamento. Segundo a Organização Meteorológica Mundial, desastres naturais e tecnológicos mataram mais de 2 milhões de pessoas no mundo entre 1970 e 2019, com mais de 90% das mortes em países em desenvolvimento. No Brasil, o Atlas Brasileiro de Desastres Naturais do CEPED/UFSC registrou mais de 30 mil ocorrências entre 1991 e 2012, com predomínio absoluto de secas e estiagens e de enchentes, enxurradas e alagamentos; os episódios recentes de Brumadinho (2019) e das enchentes do Rio Grande do Sul (2024) mostraram que o país é exposto a desastres naturais e tecnológicos de grande porte. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro eixos: classificação e ciclo do desastre, triagem de múltiplas vítimas, organização da resposta hospitalar e às equipes médicas de emergência, e as emergências clínicas típicas de catástrofes, em especial a síndrome do esmagamento.

02Definição e classificação dos desastres

A definição operativa clássica é funcional: desastre é o evento que causa danos humanos, materiais ou ambientais significativos e excede a capacidade de resposta da comunidade afetada, exigindo apoio externo. Na graduação do mesmo fenômeno, emergência é o evento manejável com recursos locais; catástrofe é o desastre de grande magnitude que destrói ou inutiliza a própria infraestrutura de resposta (hospitais, viaturas, comunicações). Duas classificações caem em prova: quanto à origem, separando desastres naturais (geofísicos, hidrológicos, meteorológicos, climatológicos e biológicos) dos tecnológicos (acidentes industriais, químicos, nucleares, de transporte e de obras civis) e dos mistos ou complexos (guerras e movimentos de população); e quanto à velocidade de instalação, separando desastres de instalação súbita (sismo, explosão, acidente químico), que produzem vítimas de trauma em minutos a horas, dos de instalação lenta (seca, fome, deslocamento), que produzem doença transmissível e desnutrição em semanas a meses. Ainda há escalas objetivas de intensidade, como as escalas de magnitude e intensidade de sismos e a classificação de eventos químicos por área de exposição.

03Evolução histórica da medicina de catástrofes

A medicina de desastres moderna nasceu nos campos de batalha: Florence Nightingale na Guerra da Crimeia (1853-1856) demonstrou que organização, saneamento e triagem salvam mais vidas que heroísmo individual; as Guerras Mundiais consolidaram os bancos de sangue, a cirurgia de controle de danos, os sistemas de evacuação em degraus e a medicina de retaguarda; e a Guerra do Vietnã aperfeiçoou o resgate aeromédico e a reposição volêmica agressiva, heranças que moldaram o suporte avançado de vida no trauma. Nas décadas seguintes, grandes desastres civis empurraram o tema para a saúde pública: os acidentes industriais de Bhopal (1984) e Chernobyl (1986) criaram a preparação para eventos químicos e radiológicos; o atentado de 11 de setembro de 2001 e os atentados com explosivos revelaram as fragilidades da resposta urbana a múltiplas vítimas; o tsunâmi do Oceano Índico (2004), com mais de 200 mil mortos, gerou o Marco de Ação de Hyogo (2005-2015) e depois o Marco de Sendai (2015-2030); o terremoto do Haiti (2010) expôs o caos da ajuda não coordenada e fundamentou a criação da Iniciativa Global de Equipes Médicas de Emergência da OMS; e a pandemia de COVID-19 (2020) exigiu aplicação em massa dos mesmos princípios de surge capacity, priorização de recursos escassos e comando unificado. Em 2016, a OMS criou o Programa de Emergências Sanitárias, formalizando o Emergency Response Framework, que define graduação de eventos e o sistema de comando por incidentes.

04O ciclo do desastre, o Marco de Sendai e a legislação brasileira

A gestão do risco organiza-se em ciclo contínuo de quatro fases, memorizado como PPRR: mitigação (prevenção estrutural e não estrutural, como drenagem, código de obras, vigilância de encostas e alerta precoce), preparação (planos de contingência, treinamento, simulados periódicos, estoques estratégicos), resposta (busca e salvamento, triagem, tratamento, abrigo) e recuperação (reconstrução, reabilitação e análise da lição aprendida, que realimenta a mitigação). O Marco de Sendai 2015-2030, adotado pela ONU em 2015 como sucessor de Hyogo, estabelece 4 prioridades de ação (compreender o risco, governança do risco, investimento na resiliência e preparação para responder e reconstruir melhor) e 7 metas globais para 2030, incluindo reduzir a mortalidade, o número de pessoas afetadas e as perdas econômicas, e aumentar estratégias de redução de risco em nível local e cooperação internacional. No Brasil, a Lei 12.608/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção e Defesa Civil (PNPDEC) e o Sistema Nacional de Proteção e Defesa Civil (SINPDEC), atribuindo ao município a resposta imediata e a obrigação de elaborar planos de contingência de proteção e defesa civil, com apoio estadual e federal e a atuação da Secretaria Nacional de Proteção e Defesa Civil (SEDEC). A vigilância em saúde responde com a Rede CIEVS e as obrigações do Regulamento Sanitário Internacional (RSI 2005), que exige detecção, notificação e resposta a emergências de saúde pública de importância internacional.

• Mitigação: mapeamento de áreas de risco, reflorestamento de encostas, drenagem urbana, código de obras e educação comunitária
• Preparação: plano hospitalar de emergência, estoque estratégico, treinamento em triagem, simulados periódicos e credenciamento de equipes
• Resposta: ativação do comando de incidentes, busca e salvamento, triagem e tratamento no local, descontaminação, evacuação e abrigamento
• Recuperação: reabilitação das vítimas, reconstrução com resiliência, vigilância pós-desastre e revisão formal do plano (lição aprendida)

05Epidemiologia das vítimas e padrões de lesão

A mortalidade de um desastre depende da interação entre magnitude do evento, densidade e vulnerabilidade populacionais, hora do dia e grau de preparo; eventos súbitos concentram mortes nas primeiras horas (muitas por asfixia e esmagamento, antes de qualquer atendimento), enquanto a mortalidade tardia decorre de infecção, desabrigamento e perda de saneamento. Cada mecanismo tem assinatura lesional que antecipa a demanda: sismos e desabamentos produzem trauma fechado com síndrome do esmagamento; inundações produzem afogamento, ferimentos contusos e, no Brasil, leptospirose icterohemorrágica nos dias seguintes; incêndios e explosões geram lesão inalatória e queimaduras associadas aos quatro mecanismos de explosão (onda de pressão primária, projéteis secundários, arremesso contra estruturas terciário e queimaduras e crush quaternário); colapsos de barragem de rejeitos combinam trauma, hipotermia e exposição química cutânea. Regra epidemiológica útil: em desastres de instalação súbita, a maioria das vítimas chega ao hospital por meios próprios, em veículos particulares ou a pé, e não em ambulâncias, o que obriga o hospital a estar pronto antes do aviso formal.

06Surge capacity: os 4 S e a expansão do hospital

Capacidade de resposta expandida (surge capacity) é a habilidade de gerar espaço, equipe, suprimentos e sistema acima da operação cotidiana, sem destruir a capacidade de continuar operando. Pratica-se com os quatro S: staff (chamada de plantonistas extras, suspensão de férias, realocação de equipes cirúrgicas para o pronto-socorro e uso protocolar de profissionais aposentados e estudantes supervisionados), stuff (estoque estratégico de fluidos, hemoderivados, antimicrobianos, analgésicos e EPI, com gestão de escassez), space (conversão de alas, corredores e ambulatórios em áreas de tratamento, hospitais de campanha) e system (comando de incidentes, fluxo de entrada e saída, cancelamento de cirurgias eletivas e alta antecipada programada). Conceito correlato é o de terapia de massa e alocação justa: em catástrofe, o objetivo ético muda de otimizar o desfecho individual para salvar o maior número de vidas, o que legitima reavaliar prioridades terapêuticas e antecipar decisões de limitação de suporte, sempre por protocolo institucional e nunca por decisão solitária.

07Triagem em catástrofe: START e SALT

Triagem de múltiplas vítimas é o processo de classificar e priorizar em segundos, com o objetivo de tratar primeiro quem tem maior chance de sobrevida com a intervenção disponível; ela não é um ato diagnóstico definitivo e deve ser repetida, porque o estado das vítimas muda. O sistema START (Simple Triage and Rapid Treatment) é o mais difundido no mundo e baseia-se em três parâmetros fisiológicos: locomoção, respiração, perfusão e estado mental. A avaliação começa com comando em voz alta para que andem até a área de triagem: todos que caminham são inicialmente verdes (diferidos/leves) e triados depois. Para os que não caminham: abrir vias aéreas; se não respira após manobra, é morto (preto); se respira apenas após a manobra, é imediato (vermelho); frequência respiratória maior que 30 por minuto, ausência de pulso radial ou reperfusão capilar maior que 2 segundos ou incapacidade de obedecer comandos simples classificam como imediato (vermelho); o restante é diferido (amarelo). O SALT (Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treatment/Transport), proposto como diretriz nacional norte-americana a partir da avaliação sistemática de Lerner e colaboradores, adiciona à triagem fisiológica a ordenação global (andam, fazem gesto ou objetivos com os olhos, imóveis) e permite intervenções de salvamento de segundos antes da classificação: compressão de hemorragia exsanguinante, abertura de vias aéreas com duas ventilações de resgate em crianças, descompressão torácica por agulha e antídoto por autoinjetor. O SALT cria a categoria expectante (cinza ou preto listrado, conforme o protocolo local) para vítimas com lesão incompatível com sobrevida no cenário atual, que recebem conforto e reavaliação, mas não prioridade de recursos; e usa as categorias imediato, diferido e mínimo. A meta operacional aceitável de erro é infra e sobretriagem abaixo de 5%, embora estudos mostrem taxas bem maiores na vida real; análises clássicas de atentados com explosivos associam taxas elevadas de sobretriagem ao aumento da mortalidade das vítimas críticas, porque saturam recursos de terapia intensiva e centro cirúrgico com não críticos.

08Resposta hospitalar: comando de incidentes e zonas de trabalho

A resposta hospitalar usa o sistema de comando de incidentes (Hospital Incident Command System, HICS), estrutura flexível de papéis (comandante do incidente, chefias de operações, logística, planejamento e finanças e oficial de informação) que unifica decisão, comunicação e documentação. O plano de ativação define níveis de resposta conforme a capacidade (ex.: nível 1 interno, 2 local, 3 regional), gatilhos objetivos de acionamento e mídias de comunicação redundantes. Fisicamente organiza-se o fluxo em áreas: ponto de chegada de ambulâncias separado da entrada de vítimas espontâneas, triagem externa, área de tratamento vermelha, amarela e verde, área de espera familiar, necrotério temporário e heliponto. Em eventos com agente perigoso (químico, radiológico ou biológico) adotam-se zonas: zona quente é a área contaminada, de acesso restrito às equipes de resgate com equipamento de proteção completo; zona morna é a área de descontaminação, onde se retira roupa e se faz descontaminação com água e sabão, que remove a maior parte dos agentes em mais de 90% dos casos, precedendo qualquer avaliação médica; zona fria é a área limpa de triagem e tratamento, onde fica o comando. Erro clássico e letal: levar vítima contaminada direto para o pronto-socorro, contaminando o hospital e retirando a instituição da resposta.

• Primeiros 15 minutos: ativar plano e comando, confirmar mecanismo e número estimado de vítimas, definir nível de resposta e avisar banco de sangue e centro cirúrgico
• Primeira hora: montar triagem externa com identificação por tarjas coloridas, liberar leitos com altas antecipadas, suspender eletivas, garantir EPI e proteção radiológica
• Horas seguintes: retriagem periódica, registro unificado de vítimas (nome, tarja, destino), comunicação com a central de regulação de vagas e acionamento de equipes de apoio
• Encerramento: desmobilização gradual, recuperação de estoques, cuidado com a equipe (descanso cíclico, apoio psicológico) e relatório final com lições aprendidas

09Equipes médicas de emergência e hospitais de campanha

A Iniciativa Global de Equipes Médicas de Emergência (Emergency Medical Teams, EMT) da OMS, criada após a experiência do Haiti, padronizou e classificou equipes internacionais que atuam em desastres, exigindo registro, capacitação e auto-suficiência (água, energia, medicamentos e segurança) para não sobrecarregar o país afetado. Classificam-se em EMT Tipo 1, que presta atendimento ambulatorial de emergência e estabilização inicial; Tipo 2, que acrescenta capacidade de internação e cirurgia geral com equipe cirúrgica, anestesia e capacidade laboratorial básica; e Tipo 3, hospital de campanha com múltiplas especialidades, terapia intensiva e grande capacidade de internação, funcionando como hospital de referência; há equipes especializadas (por exemplo, queimados, cuidados intensivos, diálise, saúde mental e reabilitação). No Brasil, hospitais de campanha e equipes de saúde da família tem sido empregados em enchentes e desastres de mineração, integrados ao SINPDEC e à rede de urgência (SAMU e UPA). Para prova, fixe a lógica crescente Tipo 1 (ambulatório), Tipo 2 (internação e cirurgia) e Tipo 3 (hospital completo com UTI).

10Saúde pública após desastres: água, doenças e manejo de cadáveres

Nas fases de resposta e recuperação, a prioridade sanitária é água potável, saneamento, abrigo seguro, imunização e vigilância epidemiológica, porque o risco de doenças transmissíveis cresce com o adensamento em abrigos e a quebra de abastecimento. No Brasil, pós-enchente cabe investigar doença febril aguda com icterícia e hemorragia: leptospirose, transmitida pela água e lama contaminadas pela urina de roedores; a quimioprofilaxia com doxiciclina 200 mg por via oral uma vez por semana é indicada a grupos com exposição de alto risco, por até 3 semanas, conforme protocolo do Ministério da Saúde. Também vigilância de dengue e outras arboviroses (água parada em depósitos), hepatite A e doenças diarreicas (água e alimentos), tétano (reforço vacinal e imunoglobulina em ferimentos contaminados em não imunes) e sarampo e influenza em abrigos. Mito desfeito pela OPAS que ainda cai em prova: cadáveres de vítimas de desastre não transmissível não causam epidemias; a manipulação exige dignidade, identificação com metodologia de vítimas em desastres (DVI), controle de decomposição com refrigeração e prioridade de entrega aos familiares, e não valas comuns ou cremação sumária. Saúde mental é parte da resposta: transtorno de estresse pós-traumático, luto complicado, depressão e aumento de suicídio exigem cuidado psicológico estruturado desde a fase aguda (primeiros socorros psicológicos).

11Síndrome do esmagamento e emergências clínicas em catástrofes

A síndrome do esmagamento (crush syndrome) é a emergência clínica emblemática dos desastres com vítimas presas sob estruturas: compressão muscular prolongada (risco relevante a partir de 4 a 6 horas, às vezes menos) causa necrose muscular, e a liberação do esmagamento inunda a circulação de potássio, fosfato, ácido úrico e mioglobina, produzindo as três urgências da hora zero: hipercalemia com arritmia, hipovolemia por sequestro de líquido no membro lesado e necrose tubular aguda por mioglobinúria, com urina cor de chá. O tratamento começa antes da liberação da vítima: acesso venoso e hidratação agressiva com solução salina 1 a 1,5 litros por hora (totais de 6 a 12 litros no primeiro dia em vítimas graves, ajustados ao hemodinâmico), com meta de diurese de 200 a 300 mL por hora; monitorar potássio e eletrocardiograma; tratar hipercalemia com gluconato de cálcio, insulina com glicose e, se disponível, resina de troca; evitar soluções com potássio na fase inicial; considerar alcalinização urinária com bicarbonato em protocolos específicos; e planejar terapia renal substitutiva em massa, porque a demanda de diálise pode superar a oferta local. Creatinoquinase acima de 5.000 U/L marca risco significativo de lesão renal aguda e indica vigilância máxima. Outras emergências clínicas comuns em catástrofes incluem hipotermia e queimaduras, exacercação de doenças crônicas por interrupção de tratamento (diabetes, insuficiência cardíaca, terapia anticonvulsivante e antirretroviral), intoxicação por monóxido de carbono em geradores domésticos e eventos cardíacos por estresse.

12Complicações, prognóstico e a lição das pandemias

O prognóstico coletivo de um desastre mede-se em mortalidade evitável, tempo de retorno da função hospitalar e anos de vida perdidos; vítimas que sobrevivem à primeira semana podem perder função por amputação, lesão renal crônica, sequela neurológica e transtorno mental persistente, e a população exposta carrega excesso de mortalidade por doenças crônicas descompensadas por meses. Fatores que pioram o desfecho: chegada tardia de apoio, ausência de triagem padronizada, colapso do hospital de referência (perda de energia, água ou estrutura), interrupção da cadeia de frio de imunobiológicos e falha de comunicação entre níveis de governo. A pandemia de COVID-19 foi o maior exercício de medicina de desastres da geração: exigiu graduação de emergência pelo Emergency Response Framework da OMS, comando unificado, reorganização de leitos e equipes, priorização de recursos escassos (ventiladores, oxigênio, leitos de UTI, vacinas) e comunicação de risco, confirmando que os princípios do ciclo do desastre valem para eventos biológicos, e que a preparação prévia é o único preditor robusto de bom desempenho.

13Pontos de prova e erros comuns