Semiologia Osteomuscular: Anamnese, Exame Físico e Testes Provocativos

As queixas musculoesqueléticas figuram entre os três motivos mais frequentes de demanda ambulatorial no mundo e no Brasil, abrangendo desde lombalgias mecânicas banais até monoartrites sépticas que ameaçam a articulação em horas. A semiologia osteomuscular bem executada resolve a grande maioria desses casos sem qualquer exame complementar, porque a anamnese separa dor inflamatória de dor mecânica e o exame físico localiza a estrutura doente: osso, articulação, inserção tendínea, músculo ou nervo. O método deve ser sempre o mesmo e nesta ordem: inspeção, palpação, amplitude de movimento, força muscular, testes provocativos específicos e, quando indicado, avaliação neurovascular. Para a prova, os pontos de maior rendimento são a tabela de dor inflamatória versus mecânica, a escala MRC de força, os sinais de derrame articular, o teste de Schober modificado, o Lasègue e seu cruzado, e os limiares de normalidade das amplitudes articulares.

01Anamnese da dor musculoesquelética

A anamnese deve caracterizar a dor em sete dimensões: localização e irradiação, modo de início, intensidade, qualidade, cronologia, fatores de melhora e piora e manifestações associadas. Pergunte se a dor piora com o movimento e melhora com o repouso, se desperta o paciente à noite, quanto tempo dura a rigidez matinal, se há alteração de peso, febre, astenia, fenômeno de Raynaud, olho seco, feridas orais, uretrite ou diarreia prévia, psoríase, antecedente familiar de doença autoimune e uso recente de medicamentos. Dois dados epidemiológicos fecham o raciocínio: idade e sexo, porque artrite séptica e osteoartrite polarizam idades opostas da vida, e lombalgia inflamatória de homem jovem pede espondiloartrite axial.

• Dor inflamatória: rigidez matinal maior que 30 a 60 minutos com melhora progressiva com a atividade, dor noturna que desperta o paciente, melhora parcial com anti-inflamatórios, acompanhada de sinais sistêmicos como febre baixa, fadiga e perda de peso; exemplos: artrite reumatoide, espondiloartrites, lúpus.
• Dor mecânica: rigidez matinal curta, menor que 30 minutos, piora progressiva ao longo do dia com o uso, alivia com repouso, sem sintomas sistêmicos; exemplos: osteoartrite, tendinopatias, lombalgia mecânica.
• Dor neuropática: queimação, choque, formigamento, alodínea, com distribuição em raiz ou nervo periférico, pior à noite; exemplos: radiculopatias, neuropatia diabética, túnel do carpo.
• Dor óssea: profunda, não relacionada ao movimento, tipicamente noturna e não relacionada à posição, refratária a analgésicos comuns; suspeitar de metástase, mieloma ou osteoma osteoide no jovem com dor noturna que melhora com ácido acetilsalicílico.
• Dor referida: percebida em território distinto da lesão, como dor de ombro por irritação diafragmática, dor de joelho por doença do quadril na criança e dor de ombro esquerdo no infarto agudo do miocárdio.

02Exame físico geral do aparelho locomotor

A inspeção começa com o paciente em pé, deambulando e descoberto: analisa-se simetria, alinhamento dos eixos (genovalgo e genuvaro, escoliose, desnivelamento de escápulas), deformidades (auge, cifose, antecurvato), aumento de volume, hiperemia, cicatrizes, fístulas, atrofias e postura antálgica. A marcha completa a inspeção: marcha antálgica encurta a fase de apoio do lado doloroso, a marcha de Trendelenburg abdute o tronco sobre o quadril deficitário por fraqueza do glúteo médio, e a marcha em degrau ou steppage denuncia paresia dos extensores do pé. A palpação segue uma ordem fixa por segmento: primeiro as estruturas ósseas e os acidentes anatômicos, depois as interlinhas articulares, e por último as inserções tendíneas e bolsas, sempre comparando com o lado contralateral. Dor à palpação pontual de uma interlinha sugere doença articular; dor em ponto único extra-articular, em inserção tendínea ou bursa, sugere doença periarticular, que é a causa mais comum de dor articular mal localizada.

• Comparar sempre os dois lados, começando pelo lado são, para calibrar o tato e o olhar.
• Palpar temperatura com o dorso das mãos, comparando articulação a articulação.
• Pesquisar crepitação à mobilização, distinguindo a crepitação fina articular do estalido tendíneo benigno.
• Medir perímetros musculares com fita métrica em ponto fixo: coxa a 10 a 15 cm acima da patela e panturrilha no ponto de maior volume, para documentar atrofia.
• Documentar deformidades em graus e aumentos de volume em centímetros, porque a comparação serial orienta evolução.

03Amplitude de movimento: ativa, passiva e valores de referência

A movimentação ativa é solicitada primeiro e avalia em conjunto força, controle neurológico e tolerância à dor; a movimentação passiva, executada pelo examinador, exclui a participação do paciente. A interpretação do par é um clássico de prova: quando a amplitude ativa e a passiva estão reduzidas na mesma proporção, a restrição é intrínseca à articulação, como na artrite, na artrose e na capsulite adesiva; quando a ativa está limitada mas a passiva se mantém integral, o problema é periarticular ou neuromuscular, como tendinopatias, rupturas tendíneas e dor inibitória. O padrão de restrição em cápsula também informa: a capsulite adesiva do ombro reduz classicamente rotação externa e abdução, e a osteoartrite de quadril reduz primeiro rotação interna e abdução. Os valores de normalidade a memorizar estão na tabela a seguir, medidos com goniômetro ou estimados com referências anatômicas.

04Força muscular e a escala MRC

A força é testada contra resistência manual aplicada no fim do arco do movimento, músculo a músculo ou grupo a grupo, e graduada pela escala do Medical Research Council, que vai de 0 a 5 e é a linguagem universal da documentação neuromuscular. Graus intermediários 4 menos, 4 e 4 mais subdividem a faixa contra resistência, e a assimetria entre os lados tem tanto valor quanto o valor absoluto. Dois sinais adicionam semiologia muscular importante: o sinal de Gowers, quando a criança se levanta do chão apoiando as mãos nas próprias pernas, indica fraqueza proximal de cintura pélvica, típica da distrofia muscular de Duchenne, acompanhada de pseudo-hipertrofia de panturrilhas; e a manobra de Froment, em que o polegar se flexiona na falange distal ao segurar um papel entre polegar e indicador, denuncia paralisia do nervo ulnar pelo comprometimento do adutor do polegar.

05Avaliação do derrame articular

O joelho é o laboratório de semiologia de derrames, e a técnica começa com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em extensão ou leve flexão de 15 a 30 graus, relaxado. O sinal da escovinha ou baloteio detecta derrames pequenos, na ordem de 5 a 15 mililitros: com a mão esquerda o examinador esvazia o fundo de saco suprapatelar comprimindo a região acima da patela e, com o dedo indicador direito, pressiona o ligamento patelar em direção ao côndilo externo; o liquido deslocado reaparece criando uma saliência medial, sinal positivo. O sinal da tecla, ou ballottement patelar, detecta derrames moderados a grandes, tipicamente acima de 20 a 30 mililitros: comprime-se o reaparecimento do líquido empurrando o líquido das fossas parapatelares com uma mão e, com a outra, pressiona-se a patela, que afunda e volta a tocar o sulco troclear com estalido perceptível. Dor à palpação da interlinha, calor difuso e aumento de volume com perda dos contornos definem sinovite clínica e devem ser medidos em perímetro e documentados.

06Semiologia da coluna vertebral

A inspeção da coluna inclui o teste de Adams: paciente em flexão anterior do tronco, em que a gibosidade costal indica rotação vertebral da escoliose estrutural, ao contrário da escoliose postural que desaparece na flexão. O teste de Schober modificado quantifica a flexão lombar: marca-se o ponto médio entre as espinhas ilíacas postero-superiores e, a partir dele, 5 cm para baixo e 10 cm para cima; na flexão máxima, o ganho da distância entre as marcas externas deve ser de pelo menos 5 cm, e ganhos menores indicam limitação axial, típica de espondiloartrite axial. A expansibilidade torácica medida no quarto espaço intercostal é tipicamente de 4 a 7 centímetros no adulto; abaixo de 2,5 centímetros é critério de Nova York modificada para espondilite ancilosante. A percussão das apófises espinhosas dolorosa e localizada levanta suspeita de fratura, infecção ou metástase e, em lombalgia, dor à percussão sacroilíaca direcionada completa a pesquisa axial.

07Testes provocativos por segmento

Os testes provocativos, também chamados manobras de estresse funcional, só têm valor quando correlacionados com a anamnese, porque isoladamente apresentam sensibilidades e especificidades modestas e variáveis entre estudos. Os valores a seguir são aproximações de médias das revisões de literatura de racional exame clínico e servem para hierarquizar, não para substituir o julgamento. No ombro, o sinal do arco doloroso entre 60 e 120 graus de abdução sugere síndrome do impacto ou lesão do manguito rotador; no joelho, o Lachman é o melhor teste para lesão do ligamento cruzado anterior; e no punho, Phalen e Tinel constroem o diagnóstico clínico de síndrome do túnel do carpo.

08Sintetizando: do achado à síndrome

O objetivo final da semiologia osteomuscular é converter achados em síndromes com conduta própria. Padrões que devem sair automáticos: monoartrite aguda febril de joelho pede punção imediata e tratamento empírico para artrite séptica; poliartrite simétrica de pequenas articulações com rigidez matinal maior que uma hora em mulher de meia-idade pede investigação de artrite reumatoide com fator reumatoide e anti-CCP; dor lombar inflamatória em paciente menor de 45 anos com início insidioso, rigidez matinal maior que 30 minutos, melhora com exercício e não melhora com repouso define lombalgia inflamatória e levanta espondiloartrite axial, cujo diagnóstico precoce se apoia nos critérios de Berlim de dor inflamatória e na ressonância de articulações sacroilíacas; dor de ombro com arco doloroso e força conservada aponta impacto subacromial; e dor de quadril referida ao joelho em criança com manqueira exige imagem de quadril para afastar epifisiólise e doença de Perthes.