Semiologia do Abdome: Inspeção, Ausculta, Percussão e Palpação Passo a Passo

01Por que a semiologia do abdome decide a consulta

Dor abdominal e queixas digestivas estão entre os motivos de consulta mais frequentes em ambulatórios e emergências do Brasil e do mundo. Diante desses pacientes, a decisão de operar, internar ou apenas orientar depende, na maior parte dos casos, do que o clínico extrai da anamnese e do exame físico antes de qualquer exame complementar: séries clássicas de pacientes ambulatoriais atribuem à história isolada a hipótese diagnóstica correta em cerca de 70 a 80% dos casos, e o exame físico adiciona localização, gravidade e sinais de irritação peritoneal. A ultrassonografia e a tomografia refinam a hipótese, mas não substituem a sequência inspeção, ausculta, percussão e palpação executada com técnica correta.

Para a prova e para a enfermaria, o estudante precisa dominar três blocos: a caracterização da dor abdominal (visceral, somática e referida), a técnica e a ordem do exame físico e a interpretação dos sinais clássicos com seus valores de desempenho. Este artigo percorre os três blocos com números concretos de sensibilidade e especificidade sempre que a literatura os sustenta, seguindo Bates, Porto e a compilação de evidência de McGee.

02Anamnese da dor: sete atributos e três tipos de dor

Toda dor abdominal deve ser caracterizada em sete atributos: localização nas nove regiões, irradiação, tipo e intensidade (escala numérica de 0 a 10), cronologia (início súbito ou progressivo, duração, padrão em cólica), fatores de melhora e piora (alimentação, posição, defecação, micção, menstruação, antiácidos), sintomas associados (náuseas, vômitos, febre, icterícia, colúria, alterações intestinais e urinárias) e episódios prévios semelhantes. A localização inicial e a migração da dor têm alto valor: a apendicite começa como dor visceral difusa periumbilical (metâmero T10) e migra para o ponto de McBurney quando o processo inflamatório alcança o peritônio parietal e o mesoapêndice.

A cronologia data as síndromes. A cólica biliar típica inicia uma a duas horas após refeição gordurosa, cresce em 15 a 30 minutos, atinge platô em cerca de 1 hora e regride completamente em até 6 horas; dor no hipocôndrio direito que persiste por mais de 6 horas, sobretudo com febre e leucocitose, é colecistite aguda, e não cólica simples. A pancreatite aguda produz dor contínua transfixante de instalação rápida que irradia em barra para as costas e melhora parcialmente com o tronco inclinado para a frente. A úlcera duodenal dói no epigástrio, melhora com alimentação e desperta o paciente de madrugada. Na obstrução intestinal, as cólicas repetem-se em intervalos curtos (poucos minutos) na obstrução do delgado e mais espaçados na do cólon, e a dor da isquemia mesentérica é classicamente desproporcional a um abdome pouco doloroso ao exame.

• Sinais de alarme que mudam conduta: dor súbita em abalo (perfuração, rotura de aneurisma, gravidez ectópica rota), hipotensão ou taquicardia, febre com defesa abdominal, sangramento digestivo, icterícia com febre (tríade de Charcot), massa pulsátil, gestação, idade extrema e imunossupressão
• Pergunte sempre sobre uso de anti-inflamatórios (úlcera), álcool (pancreatite, hepatopatia), cirurgias prévias e aderências, doença coronariana (infarto de parede inferior mimetiza abdome agudo) e medicamentos em geral

03Ordem do exame físico: a sequência que cai em prova

O abdome é a única região em que a ausculta precede a percussão e a palpação. A justificativa é que a manipulação pode alterar a motilidade intestinal, criar ruídos artefatuais ou abolir os existentes, falseando a interpretação dos ruídos hidroaéreos. A sequência obrigatória é inspeção, ausculta, percussão e palpação, com as manobras dolorosas e o toque retal reservados para o final. Esquecer essa inversão em relação à sequência geral do exame é o erro mais penalizado em provas e avaliações práticas.

• Posicione o paciente em decúbito dorsal, com tronco levemente elevado (cerca de 30 graus), braços ao longo do corpo, abdome exposto do apêndice xifoide à sínfise pubiana e joelhos fletidos para relaxar a musculatura parietal
• Ausculte antes de tocar, com o diafragma do estetoscópio por ao menos um minuto em cada área e nunca menos de 2 minutos contínuos antes de declarar ausência de ruídos
• Percuta de forma comparativa os quatro quadrantes e os flancos, delimitando fígado, baço, matidez deslocável e bexiga
• Palpe de forma superficial, em círculo, com mãos aquecidas, começando longe da região dolorosa; só depois aprofunde a palpação, órgão por órgão
• Deixe por último as manobras dolorosas: Murphy, descompressão brusca (Blumberg), punho-percussão lombar (Giordano) e toque retal
• Reinspecione com o paciente em pé e tossindo: hérnias que não aparecem em decúbito podem se evidenciar, e o exame de hérnias inguinais integra o exame abdominal completo

04Inspeção: o que olhar antes de tocar

A inspeção começa antes de expor o paciente: facies, cor, sudorese, posição antálgica e grau de conforto. O paciente com peritonite permanece imóvel no leito, recusando-se a mover-se ou a tossir; o paciente com cólica renal ou intestinal agita-se continuamente sem encontrar alívio. Exposto o abdome, avalie sistematicamente forma e volume (plano, globoso ou escavado), simetria, cicatrizes cirúrgicas, estrias, linha alba, veias superficiais e seu sentido de fluxo, umbigo, hérnias, movimentos respiratórios, peristaltismo visível e pulsações.

• Circulação colateral com caput medusae (veias radiando do umbigo) sugere hipertensão portal: o fluxo diverge do umbigo. Na obstrução da veia cava inferior o fluxo é ascendente nas duas margens do abdome. O teste faz-se ocluindo e esvaziando um segmento venoso com dois dedos e observando o sentido de enchimento
• Estrias brancas ou róseas ocorrem na gravidez e no ganho de peso rápido; estrias violáceas largas, com obesidade centrípeta e face em lua cheia, sustentam síndrome de Cushing
• Peristaltismo visível em trajetos serpiginantes, principalmente em pacientes magros com abdome distendido, sugere obstrução intestinal estabelecida com alças dilatadas
• Distensão difusa com flancos cheios e umbigo evertido sugere ascite; distensão central com flancos preservados sugere meteorismo de alças de delgado; abdome escavado em barco sugere caquexia ou desidratação grave
• Equimose periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner) sugere pancreatite aguda necro-hemorrágica ou hemoperitônio: sinais tardios, raros, de alta especificidade e baixa sensibilidade
• Pulsação epigástrica visível é normal em magros; quando expansiva e lateralizada sugere aneurisma de aorta abdominal

05Ausculta: ruídos hidroaéreos, sopros e succussão

Os ruídos hidroaéreos resultam da mistura de líquido e gás impulsionada pelo peristaltismo e normalmente ocorrem em frequência de cerca de 5 a 35 por minuto. A interpretação exige tempo: ruídos ausentes por pelo menos 2 minutos de ausculta contínua definem íleo paralítico, enquanto ruídos altos, metálicos, em estalido, alternando com silêncio, e borborigmos intensos sugerem obstrução mecânica com líquido e gás em alça tensa. Em fases avançadas de obstrução, com isquemia ou peritonite, instala-se o íleo paralítico secundário e os ruídos desaparecem: abdome silencioso com distensão é sinal de gravidade.

• Sopro sistólico epigástrico ou em flancos: investigar estenose de artéria renal, aneurisma e vasculopatia aterosclerótica
• Sopro hepático: tumor vascular do fígado ou fístula arterioportal
• Atrito (fricção) hepático ou esplênico: infarto, abscesso ou neoplasia em contato com a cápsula, irritando o peritônio vizinho
• Succussão (ruído de chapoteio) obtido ao balançar o tronco: retenção gástrica volumosa (estenose pilórica, gastroparesia); é achado normal em lactentes logo após a mamada
• Ruídos hiperativos com diarreia aquosa e borborigmos: gastroenterite; ruídos ausentes com abdome distendido: íleo adinâmico de peritonite, pancreatite ou hipopotassemia

06Percussão: fígado, baço e a caça à ascite

A percussão compara som timpânico (gás), submacicez e macicez (líquido ou órgão sólido) entre regiões simétricas. Para o fígado, percuta de cima para baixo na linha medioclavicular direita, do timpanismo pulmonar até a macicez hepática (borda superior), e combine com a palpação da borda inferior na inspiração: o span hepático normal mede 6 a 12 cm; acima de 12 cm configura hepatomegalia de espaço, enquanto borda palpável com span normal indica fígado descido (enfisema, ptose). Para o baço, o espaço de Traube, delimitado pela sexta costela, a linha axilar média e a borda costal esquerda, é normalmente timpânico por interposição de estômago e cólon; a macidez persistente, sobretudo no decúbito lateral direito (sinal de Castell), sugere esplenomegalia. O baço normal não é palpável: baço palpável indica órgão aumentado cerca de duas a três vezes.

• Matidez deslocável: macidez nos flancos com o paciente supino migra para o lado dependente ao girar o decúbito lateral; sensibilidade em torno de 60 a 80% e especificidade de 77 a 96%; costuma tornar-se positiva a partir de cerca de 1.000 mL de líquido livre
• Onda líquida (sinal da onda de choque): o examinador apoia a borda da mão na linha mediana e um auxiliar (ou a própria mão do paciente) toca um flanco; a onda percebida no flanco oposto indica líquido livre; especificidade alta (cerca de 80 a 90%) e sensibilidade baixa
• Sinal do poço (puddle sign): paciente em quatro apoios, macidez na porção mais dependente; detectaria volumes menores (em torno de 100 a 200 mL), mas é desconfortável e de reprodutibilidade ruim
• Macidez suprapúbica: bexiga repleta ou útero aumentado; macidez fixa e localizada: massa sólida ou visceromegalia

07Palpação: técnica, órgãos e manobras especiais

Na palpação superficial, com as polpas dos dedos e mãos aquecidas, percorra os quatro quadrantes avaliando tônus, dor e defesa. Defesa voluntária (o paciente contrai a parede por ansiedade ou medo) cede com distração, conversa e flexão dos joelhos; defesa involuntária (rigidez) persiste a qualquer estímulo e, quando generalizada, configura o abdome em tábua da peritonite difusa. Observe sempre a face do paciente enquanto palpa: a resposta facial precede a queixa verbal e localiza a dor verdadeira. A palpação profunda, uni ou bimanual, pesquisa massas, pontos dolorosos e órgãos.

Fígado: palpe durante a inspiração profunda, deslizando as mãos de baixo para cima no hipocôndrio direito, ou use a manobra do gancho (hooking), com os dedos curvados por trás do rebordo costal; caracterize borda (macia ou endurecida), superfície (lisa ou nodular), sensibilidade e pulsatilidade (insuficiência tricúspide). Baço: melhor palpado no decúbito lateral direito, com a mão esquerda do examinador elevando as costelas inferiores e a direita palpando o hipocôndrio esquerdo na inspiração; o polo inferior com a escavação (notch) esplênica característica confirma. Rins: manobra bimanual com elevação lombar e ballottement na expiração; o rim direito, mais baixo, pode ser palpável em magros sem doença. Aorta: delimite a pulsação epigástrica com os indicadores paralelos e estime a largura; largura maior que 3 a 4 cm ou massa pulsátil em paciente idoso levanta suspeita de aneurisma de aorta abdominal e indica imagem, lembrando que a sensibilidade da palpação cai muito no obeso.

08Tabela de sinais clássicos: como elicitar e o que significam

09Mapa diferencial por região e as grandes síndromes

A região da dor orienta a hipótese diagnóstica e a lista de exames. Nenhuma tabela substitui a anamnese, mas o mapa regional organiza o raciocínio antes do exame complementar. Lembre dos clássicos que cruzam regiões: o infarto agudo do miocárdio de parede inferior e a embolia pulmonar podem simular abdome agudo alto; a pneumonia basal direita pode simular colecistite; e a gravidez ectópica rota é causa de choque com abdome agudo em mulher em idade fértil.

Entre as síndromes, três merecem síntese. Síndrome peritoneal: dor contínua e intensa, abdome em tábua, imobilidade, Blumberg positivo, febre e íleo paralítico secundário. Síndrome ictérica-obstrutiva: icterícia com colúria, fezes hipocólicas ou acólicas e prurido, com vesícula possivelmente palpável (Courvoisier) e febre associada na tríade de Charcot (dor, febre e icterícia da colangite aguda; a adição de hipotensão e confusão configura a pentade de Reynolds, emergência com drenagem biliar urgente). Síndrome oclusiva: dor, vômitos, distensão e obstipação, com diferenças entre delgado e cólon resumidas a seguir.

10Limites do exame físico e integração com imagem

O exame físico abdominal é insubstituível, porém imperfeito: a sensibilidade de sinais isolados raramente supera 80% e cai em idosos, obesos, gestantes, imunossuprimidos e pacientes em uso de corticoides ou analgésicos, nos quais a resposta inflamatória clássica está atenuada. Por isso, o exame sustenta a hipótese e define prioridade, mas a confirmação pede método de imagem: ultrassonografia para patologia biliar (primeira linha), radiografia simples de abdome para obstrução e perfuração (pneumoperitônio), tomografia computadorizada para abdome agudo indefinido, trauma e apendicite em adultos, além de lipase, bilirrubinas, transaminases e hemograma conforme a hipótese. Repita o exame físico em intervalos curtos no paciente com dor indefinida: a evolução temporal é o melhor examinador complementar.

11Pontos de prova e erros comuns

Treine a sequência completa em todo paciente, mesmo quando a queixa não for abdominal: a fluência da técnica nas provas práticas e nos plantões vem da repetição deliberada, e a literatura de evidência mostra que sinais bem executados alteram a probabilidade pós-teste de forma relevante. Combine anamnese estruturada em sete atributos, exame na ordem correta e interpretação consciente dos limites de cada sinal.