Semiologia de Cabeça e Pescoço: Sequência Completa do Exame e Sinais de Alerta

A cabeça e o pescoço concentram, em uma pequena região, praticamente todos os sistemas que o médico precisa saber examinar: pele, olhos e anexos, ouvidos, nariz e seios paranasais, boca e faringe, glândulas salivares, tireoide, linfonodos, grandes vasos e os doze pares de nervos cranianos. É também o território dos carcinomas de cabeça e pescoço, grupo com mais de 800 mil novos casos e mais de 400 mil óbitos por ano no mundo, fortemente associados a tabagismo e etilismo e crescentemente ligados ao HPV na orofaringe. O exame físico bem executado dura de 5 a 7 minutos e pode diagnosticar esses tumores em fase precoce, quando a sobrevida supera 80%. Para a prova, o aluno deve dominar a sequência do exame, a técnica correta de palpação da tireoide e dos linfonodos, a interpretação das provas com diapasão e os sinais de alerta que mudam a conduta.

01Antes das mãos: anamnese dirigida de cabeça e pescoço

O exame começa na conversa. Sintomas localizados por sítio guiam a inspeção: cefaleia (localização, horário, fatores desencadeantes), dor facial ou de ouvido, disfagia e odinofagia (unilateral e persistente é sinal de alerta), disfonia, obstrução nasal, rinorreia, epistaxe (recorrente e unilateral sugere lesão de nasofaringe), anosmia, zumbido e hipoacusia, xerostomia, trismo, perda de peso e febre com sudorese noturna (sintomas B). O histórico de tabagismo em anos-maço e de etilismo, a exposição ocupacional (poeira de madeira e couro para neoplasias de seios paranasais e nasofaringe, níquel, radiação ionizante cervical prévia), práticas sexuais orais (HPV), uso de anticoagulantes e anti-hipertensivos e história familiar de neoplasia completam o roteiro. Em idosos com cefaleia de início novo, dor de couro cabeludo ao pentear-se e claudicação de mandíbula, palpar as artérias temporais e solicitar VHS: a arterite de células gigantes é emergência por risco de cegueira.

02Princípios gerais: sequência, exposição e comparação

• Ambiente iluminado, paciente sentado com a cabeça na altura dos olhos do examinador, ombros e pescoço expostos (afrouxar colarinho e recolher cabelo longo)
• Inspecionar antes de palpar e palpar sempre o que se vê e o que não se vê: couro cabeludo, regiões retroauriculares, atrás das orelhas e sob próteses dentárias são áreas sistematicamente esquecidas
• Comparar os dois lados em cada manobra: a assimetria é o principal sinal semiológico da região
• Sequência sugerida: crânio e face, olhos e anexos, ouvidos, nariz e seios paranasais, boca e orofaringe, glândulas salivares, pescoço (inspeção geral, traqueia, vasos, tireoide, linfonodos) e triagem dos nervos cranianos integrada aos sítios correspondentes
• Ao encontrar uma massa, descrevê-la com os atributos clássicos: localização, tamanho em centímetros, forma, consistência, superfície, temperatura, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade e repercussão (sopros, paralisias, fístulas)

03Crânio e face

Inspecione o formato e o volume do crânio (macrocrania, microcrania, deformidades ósseas como o alargamento pagético), cicatrizes, lesões cutâneas (o carcinoma basocelular predomina em áreas de exposição solar: pálpebras, nariz e orelhas) e tumorações. Palpe o crânio buscando alterações de contorno e, em lactentes, fontanelas e suturas: a fontanela anterior mede cerca de 2 a 3 cm ao nascer e fecha entre 10 e 18 meses; fontanela tensa e abaulada sugere hipertensão intracraniana, e deprimida, desidratação. Palpe a articulação temporomandibular com os dedos logo à frente do trago, pedindo abertura e fechamento da boca: estalos, crepitação, dor e desvio do queixo caracterizam disfunção; a limitação dolorosa da abertura é o trismo, sinal importante em abscessos perifaríngeos e tumores avançados. Na face, avalie a simetria em repouso e no movimento (pregas nasolabiais, desvio da rima bucal) e procure os facies clássicos: cushingoide (face em lua cheia), acromegálico (prognatismo, macroglossia, espessamento de traços), hipertireoideo (exoftalmia e retração palpebral), mixedematoso (face edemaciada e pálida), parkinsoniano (hipomimia), esclerodérmico (microstomia, rugas peri-orais em pregas, telangiectasias) e a facies mitral (rubor malar com cianose labial).

04Olhos e anexos

• Posição dos globos: exoftalmia ou proptose (medir com exoftalmômetro de Hertel; diferença maior que 2 mm entre os olhos ou projeção anormal sugere doença orbitária, como a orbitopatia de Graves) e enoftalmia (fratura de piso orbitário)
• Pálpebras: ptose (pálpebra superior cobrindo a margem superior da íris ou pupila; ptose com midríase e oftalmoplegia sugere lesão do III par), ectrópio, entrópio, edema periorbitário e calázio
• Conjuntiva e esclera: everter a pálpebra inferior; palidez conjuntival sugere anemia, icterícia escleral aparece com bilirrubina total acima de cerca de 2 a 3 mg/dL, hiperemia difusa ou ciliar diferencia conjuntivite de esclerite e uveíte
• Pupilas: tamanho, simetria (anisocoria menor que 1 mm é fisiológica em parcela da população), reflexos fotomotor direto e consensual e acomodação; midríase unilateral traumática ou por III par, miose de Horner (com ptose leve e anidrose)
• Movimentos oculares nos seis campos do olhar (pares III, IV e VI): diplopia, estrabismo e limitação apontam a lesão do nervo correspondente
• Acuidade visual por tabela de Snellen e campos visuais por confrontação (par II): escotomas e hemianopsias localizam lesões da via óptica

05Ouvidos: otoscopia e provas com diapasão

Inspecione e palpe o pavilhão e a região retroauricular: dor à tração do pavilhão e à pressão do trago sugere otite externa, enquanto edema e eritema retroauriculares com orelha deslocada para frente e para fora sugerem mastoidite. Na otoscopia, puxe o pavilhão para cima e para trás no adulto e para baixo e para trás na criança, para retificar o conduto. Avalie o conduto (cerúmen, secreções, furúnculos, descamação) e a membrana timpânica: cinza-perolácea e translúcida, com o cone de luz ântero-inferior e o cabo do martelo visíveis; procure abaulamento, opacidade, hiperemia vascular, níveis hidroaéreos, perfurações e retrações. As provas com diapasão de 256 a 512 Hz avaliam a audição condutiva e a neurossensorial.

06Nariz, seios paranasais e cavidade oral

Inspecione o nariz externo (desvios septais, deformidade em sela, lesões) e realize a rinoscopia anterior com o espéculo: examine o septo (desvio, perfuração, ulcerações), os cornetos (hipertrofia, palidez alérgica ou hiperemia) e a presença de secreção (purulenta, aquosa, com crostas), pólipos e sangramento; a epistaxe anterior origina-se quase sempre do plexo de Kiesselbach, na porção anterior do septo. Palpe e percuta os seios paranasais: pressione a parede anterior do seio maxilar (parede óssea abaixo da órbita) e a parede inferior do seio frontal (região supraciliar); dor à palpação e à percussão, associada a dor que piora à inclinação anterior da cabeça, sugere sinusite aguda; a transiluminação em ambiente escurecido é manobra complementar. Nunca esqueça de elevar a língua e inspecionar toda a cavidade oral com boa luz: lábios (queilite, herpes, úlcera), mucosa jugal (linha alba, aftas, leucoplasia), assoalho, gengivas (sangramento, hiperplasia por fenitoína), dentes (cáries, mobilidade, focos infecciosos), dorso e face inferior da língua (peça ao paciente que protuda a língua e depois a levante, inspecionando o assoalho, sítio de alto risco para carcinoma epidermoide), palato duro e mole, tonsilas (tamanho 1 a 4, exsudato, criptas caseosas) e úvula central. Palpe a língua e o assoalho bimanualmente procurando endurações. O reflexo de vômito testa os pares IX e X; úvula desviada para o lado são indica lesão do X par no lado oposto ao desvio.

Sinais de alerta de câncer bucal: úlcera que não cicatriza em 2 a 3 semanas, placa branca (leucoplasia) ou vermelha (eritroplasia, com maior potencial de malignização), enduração ou nódulo indolor, massa na língua ou assoalho, trismo, otalgia referida e adenopatia cervical. Fatores de risco: tabaco de todas as formas (incluindo mascado), álcool, HPV, imunossupressão e má higiene oral. Nas glândulas salivares, palpe as parótidas (região pré e retroauricular) e as submandibulares; tumefação dolorosa com febre sugere sialadenite ou parotidite viral; massa firme e progressiva na parótida, sobretudo com paralisia facial ipsilateral, sugere neoplasia maligna. Inspecione os orifícios: ducto de Stensen abre-se na papila oposta aos molares superiores e os ductos de Wharton, no assoalho anterior; a sialolitíase causa dor intensa à palpação e à estimulação da saliva.

07Pescoço: inspeção, traqueia, vasos e jugulares

Inspecione o pescoço descoberto: cicatrizes cirúrgicas ou de traqueostomia, massas (anote se se movem com a deglutição, sugerindo tireoide ou cisto tireoglosso, ou com a protrusão da língua, típico do cisto tireoglosso), fístulas, desvio da linha mediana, tumescências venosas e pulsações visíveis. A pressão venosa jugular avalia-se com o tronco elevado a 30 a 45 graus: localize a pulsação venosa interna acima da clavícula e meça verticalmente até o ângulo esternal; normal até 3 a 4 cm acima do ângulo esternal, valores maiores indicam sobrecarga de volume ou falência direita; o refluxo hepatojugular confirma falência cardíaca quando a coluna sobe mais que 3 a 4 cm com compressão abdominal sustentada por 15 segundos. Palpe a traqueia com dois dedos na fúrcula esternal verificando sua posição em relação à linha média: desvios indicam massa cervical, bócio, pneumotórax ou atelectasia. Palpe o pulso carotídeo no triângulo cervical anterior, um lado por vez (nunca os dois simultaneamente, pelo risco de síncope), e ausculte sopros carotídeos em pacientes com doença aterosclerótica ou sopro sistólico prévio.

08Palpação da tireoide: técnica e achados

Localize a tireoide: o istmo repousa sobre o segundo e o terceiro anéis traqueais, abaixo da cartilagem cricoide. Na abordagem posterior, mais usada, o examinador fica atrás do paciente, com os polegares fixos na nuca e as quatro pontas dos dedos de cada mão sobre os lobos; na abordagem anterior, com o examinador à frente, uma mão desloca lateralmente a cartilagem tireoidiana enquanto a outra palpa o lobo exposto. Peça ao paciente que engula água: a tireoide sobe sob os dedos durante a deglutição, o que diferencia massas tireoidianas de outras massas cervicais e é a manobra essencial da técnica. Descreva: volume (classificação da OMS de bócio: grau 0, não palpável ou visível; grau 1, palpável mas não visível com o pescoço em posição normal; grau 2, visível à distância), caráter difuso ou nodular, consistência (mole, fibroelástica, dura), sensibilidade (tiroidites dolorosas), presença de nódulos (número, tamanho, fixação a planos profundos e à pele) e sopro à ausculta (hiperfluxo da doença de Graves). Nódulo duro, fixo, com adenopatia cervical associada, crescimento rápido, disfonia por acometimento do nervo laríngeo recorrente, história de irradiação cervical prévia, sexo masculino e extremos de idade aumentam a suspeita de carcinoma tireoidiano; bócio difuso com exoftalmia e sopro remete ao hipertireoidismo por doença de Graves; bócio firme e indolor com anti-TPO positivo, à tireoidite de Hashimoto.

09Linfonodos cervicais e abordagem da massa no pescoço

Palpe as cadeias em ordem sistemática, com o pescoço levemente fletido para relaxar os músculos, usando as pontas dos dedos em movimentos circulares suaves: occipital, pré-auricular e retroauricular (mastóidea), parotidiana, cervical anterior superficial (ao longo da veia jugular), cervical posterior, submandibular, submentoniana, pré e traqueoesofágica e supraclavicular. Descreva cada linfonodo pelo número, tamanho em centímetros, consistência (mole nas infecções; elástico e borrachóide no linfoma; pétrea ou duro nas metástases), mobilidade (fixação a planos profundos sugere malignidade), sensibilidade, conglomeração (massas fundidas sugerem tuberculose ou linfoma) e estado da pele adjacente (fístulas cutâneas sugerem tuberculose ganglionar, a escrófula). O linfonodo supraclavicular esquerdo, chamado nó de Virchow ou de Troisier, drena linfa abdominal e seu aumento endurecido é sinal clássico de metástase de neoplasias abdominais, sobretudo gástrica: encontrado, impõe investigação do abdome.

A diretriz da Academia Americana de Otorrinolaringologia (AAO-HNS 2017) estabelece o raciocínio para a massa cervical no adulto: massa persistente por mais de 2 semanas sem sinais infecciosos, ou associada a sintomas de alerta, deve ser considerada neoplásica até prova contrária. Evita-se antibioticoterapia ou corticoterapia empírica prolongada (mascaramento de linfoma), e a investigação inclui exame otorrinolaringológico completo com laringoscopia (buscar o primário), tomografia com contraste (e não apenas ultrassonografia isolada, que pode subestimar extensão profunda) e punção aspirativa por agulha fina guiada, preferida à biópsia excisional aberta de entrada, que dificulta o estadiamento do linfoma e dissemina possíveis neoplasias. Encaminhamento ao especialista em até 2 semanas quando houver suspeita.

10Triagem dos nervos cranianos na região cefálica

11Sintomas e sinais de alerta oncológico: quando acionar o especialista

• Massa cervical persistente por mais de 2 a 3 semanas em adulto, sobretudo acima de 40 anos, tabagista ou etilista
• Disfonia ou rouquidão persistente por mais de 3 semanas: laringoscopia obrigatória
• Disfagia progressiva (primeiro sólidos, depois líquidos) e perda de peso inexplicada
• Odinofagia unilateral persistente e otalgia referida sem otite objetiva (inervação comum do IX e X par e do nervo auricular de Arnold)
• Úlcera oral que não cicatriza em 2 a 3 semanas, leucoplasia e principalmente eritroplasia
• Obstrução nasal unilateral com epistaxe recorrente (nasofaringe e seios paranasais), sobretudo com massa no ângulo da mandíbula (linfonodo retrofaríngeo de Virchow na nasofaringe)
• Linfonodo supraclavicular endurecido em qualquer idade: investigar abdome e tórax
• Paralisia de corda vocal (disfonia) ou paralisia facial de início gradual com massa de parótida
• Na suspeita: exame otorrinolaringológico completo com laringoscopia, TC com contraste e ultrassonografia com punção aspirativa; nunca corticoide empírico; o carcinoma orofaríngeo HPV-positivo tem melhor prognóstico e perfil de paciente mais jovem

12Erros comuns e pegadinhas de prova