Semiologia Cardiovascular Completa: da Anamnese à Ausculta de Sopros

01Por que a semiologia cardiovascular ainda decide

As doenças cardiovasculares matam cerca de 18 milhões de pessoas por ano no mundo e respondem por aproximadamente um quarto a um terço dos óbitos no Brasil, e boa parte do diagnóstico inicial depende do que se colhe na anamnese e no exame físico. O ecocardiograma confirmou, e não substituiu, a semiologia: a diretriz europeia de valvopatias de 2021 explicita que o exame físico permanece o gatekeeper da investigação, porque indica quem precisa de exame complementar e interpreta o achado de imagem em contexto clínico. Para as provas de semiologia, o repertório cobrado é fechado: dor torácica, dispneia e classificação funcional, pulsos arteriais com nomes próprios, pulso venoso jugular com ondas A e V, ictus e frêmitos, bulhas B1 a B4 com estalidos, sopros com fase, foco e irradiação, e as manobras que os modificam. Este artigo percorre cada um desses domínios com os critérios e os números cobrados em prova.

02Anamnese cardiológica direcionada

A dor torácica é o sintoma mais stratificado da anamnese cardiológica. A angina típica exige três critérios: desconforto retroesternal com qualidade típica (aperto, pressão ou queimação, difuso, de segundos a minutos), provocado por esforço físico ou estresse emocional e aliviado por repouso ou nitrato em até 5 a 10 minutos. Cumpridos os três, é dor típica; dois, atípica; um ou nenhum, não anginosa. Cada etiologia tem assinatura: a dor do infarto é intensa, em aperto, com mais de 20 a 30 minutos, associada a sudorese e náusea; a da dissecção de aorta é abrupta, em rasgadura, de máxima intensidade desde o início, migrando para o dorso ou lombar; a da pericardite é pleurítica e posicional, pior no decúbito e aliviada inclinando o tronco à frente; e a do tromboembolismo pulmonar se associa a dispneia, fatores de risco de trombose e hipoxemia.

A dispneia cardiológica é graduada pela classificação funcional da New York Heart Association (NYHA): classe I, sem limitação aos esforços habituais; classe II, limitação discreta aos esforços habituais; classe III, limitação a esforços mínimos da vida diária; classe IV, sintomas em repouso. A ortopneia pergunta-se em travesseiros, e a dispneia paroxística noturna, o despertar por falta de ar que obriga a sentar, é marcador de insuficiência cardíaca descompensada. Palpitações devem ser caracterizadas por ritmo (irregulares sugerem fibrilação atrial), início e término (abruptos sugerem taquicardia reentrante) e presença de síncope. A síncope cardíaca é sinal de alarme quando ocorre no esforço (estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica), em posição ortostática sem pródromo ou na presença de cardiopatia estrutural ou história familiar de morte súbita antes dos 50 anos. Completam a anamnese: edema (cardíaco é simétrico, declive, vespertino e godet positivo), claudicação intermitente, fadiga, tabagismo, hipertensão, diabetes, dislipidemia, fármacos com cardiotoxicidade (antraciclinas, trastuzumabe) e história familiar.

03Exame geral e sinais periféricos

A inspeção geral do paciente cardiológico começa pela posição no leito (ortopneia indica falência esquerda) e percorre achados com valor localizatório: facies mitral, com rubor malar cianótico, sugere estenose mitral; hábito marfanoide com aracnodactilia sugere prolapso mitral e dilatação da raiz da aorta; cianose central (língua e lábios) aponta shunt direita-esquerda ou baixo débito grave, enquanto a periférica, restrita a extremidades frias; xantelasmas e xantomas tendinosos indicam dislipidemia familiar; arcus corneal antes dos 45 anos tem o mesmo significado; baqueteamento digital com ou sem cianose leva a cardiopatia congênita cianosante, endocardite e fístulas arteriovenosas pulmonares; petéquias conjuntivais e hemorragias em estilhaço ungueal integram a síndrome de Osler da endocardite infecciosa; e telangiectasias mucocutâneas sugerem a doença de Rendu-Osler-Weber, com malformações arteriovenosas pulmonares.

• Edema cardíaco: simétrico, bilateral, declive (tornozelos ao fim do dia, sacro no paciente acamado), godet positivo, indolor, com pele brilhante.
• Edema linfático ou venoso unilateral: pensar em trombose venosa profunda ou linfedema, não em falência cardíaca.
• Cianose central: detectável em língua e mucosas, com saturação abaixo de cerca de 85%; cianose periférica: extremidades, com débito baixo ou frio.
• Hepatomegalia dolorosa com refluxo hepatoujular: congestionado, aponta falência direita.
• Ascite com edema e turgência jugular: hipertensão venosa sistêmica crônica (cor pulmonale, constricção pericárdica, insuficiência tricúspide).

04Pressão arterial e pulsos arteriais

A medida correta da pressão arterial é procedimento avaliado: paciente sentado, em repouso de 5 minutos, braço direito apoiado na altura do coração, manguito com largura de cerca de 40% da circunferência do braço e bolsa recobrindo 80% do braço (manguito estreito superestima a pressão), deflação lenta de 2 a 3 mmHg por batimento, auscultando a fase I de Korotkoff como sistólica e a fase V, desaparecimento, como diastólica, com pelo menos duas medidas. Na primeira consulta, medir nos dois braços. Hipertensão é pressão de consultório de 140/90 mmHg ou mais confirmada por medidas domiciliares (AMPA) ou monitorização ambulatorial (MAPA) na diretriz brasileira, que gradua em estágio 1 (140 a 159 por 90 a 99), estágio 2 (160 a 179 por 100 a 109) e estágio 3 (180 ou mais por 110 ou mais); a diretriz americana de 2017 classifica hipertensão estágio 1 a partir de 130/80 mmHg. Pressão diferencial ampla, acima de 60 mmHg, sugere insuficiência aórtica; diferencial estreita, choque e estenose aórtica grave.

05Pressão venosa jugular e pulso venoso

A veia jugular interna é o manômetro do átrio direito. Examina-se com o tronco elevado a 30 a 45 graus, cabeça rotacionada levemente para o lado oposto, luz tangencial ao pescoço, identificando a pulsação venosa pela topografia (bulbo esternocleidomastoideo), pelo formato bifásico suave e por não ser palpável nem ocluir com a compressão digital, ao contrário do pulso carotídeo. A pressão venosa jugular (PVJ) mede-se pela distância vertical entre o topo da coluna de sangue e o ângulo esternal de Louis, somando 5 cm, que é a distância do ângulo ao átrio direito: normal até 3 a 4 cm acima do ângulo, ou cerca de 8 a 9 cmH2O de pressão atrial direita. PVJ elevada aparece na insuficiência cardíaca direita, tamponamento, constricção, cor pulmonale e sobrecarga de volume; PVJ baixa, na hipovolemia.

06Palpação precordial: ictus, frêmitos e levantamentos

O ictus cordis, ou ponto de máximo impulso, palpa-se normalmente no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha medioclavicular, com 1 a 2 cm de diámetro, breve e não sustentado. Ictus deslocado para fora e para baixo e alargado indica sobrecarga de volume ou cardiomegalia; hiperdinético e amplo sugere regurgitações, shunts com grande fluxo, anemia, febre e hipertireoidismo; hipoativo ou impalpável aparece no baixo débito, na miocardiopatia dilatada e no derrame pericárdico; e um impulso sustentado e pressórico no ápice sugere hipertrofia concêntrica por estenose aórtica ou hipertensão. Na miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, o ictus pode ser bifido (dupla ascensão). A palpação da borda esternal esquerda inferior com levantamento sustentado (heave) indica sobrecarga de pressão do ventrículo direito (hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, comunicação interatrial). O frêmito vibratório é sopro de alta intensidade tornado palpável: frêmito sistólico no 2º espaço intercostal direito irradiando para as carótidas é a assinatura da estenose aórtica; no 2º espaço intercostal esquerdo, da estenose pulmonar; frêmito pansistólico rude na borda esternal esquerda inferior, de comunicação interventricular ou insuficiência tricúspide; e frêmito diastólico no ápice, raro, de estenose mitral.

07Bulhas cardíacas: B1 a B4, estalidos e atritos

Auscultam-se os cinco focos com diafragma (frequências altas: bulhas, sopros de regurgitação e estalidos) e campânula (frequências baixas: sopros de estenose mitral), nas posições que otimizam cada valva: decúbito lateral esquerdo para a mitral e sentado, em expiração forçada, para a aórtica. O primeiro bul (B1) corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide e marca o início da sístole; é intensa na estenose mitral (valva móvel e pressão atrial alta) e com intervalo PR curto, e fraca na insuficiência mitral, na calcificação valvar e com PR longo. O segundo bul (B2) é o fechamento aórtico (A2) seguido do pulmonar (P2): na inspiração, o aumento do retorno venoso direito retarda o fechamento pulmonar e gera o desdobramento fisiológico de B2, que desaparece na expiração. Desdobramento fixo, que não varia com a respiração, é o achado clássico da comunicação interatrial, pela equalização dos volumes entre os átrios; o desdobramento paradoxal (reverso) ocorre no bloqueio de ramo esquerdo. O componente P2 aumentado indica hipertensão pulmonar.

• Terceiro bul (B3): início da diástole, logo após B2, tom grave; indica volume ventricular aumentado e é patológico na insuficiência cardíaca e nas regurgitações; aceitável como normal em jovens, atletas e gestantes até a quarta década.
• Quarto bul (B4): pré-sistólico, imediatamente antes de B1; indica redução da complacência ventricular (hipertensão arterial, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica, isquemia) e depende de contração atrial efetiva: NÃO ocorre na fibrilação atrial.
• Estalido de ejeção: logo após B1, na estenose aórtica ou pulmonar com valvas móveis.
• Click mesossistólico: no meio da sístole, característico do prolapso da valva mitral, podendo ser múltiplo e seguido de sopro tardio.
• Estalido de abertura (opening snap): na estenose mitral, logo após B2; quanto mais próximo de B2, mais elevada a pressão atrial e mais grave a estenose.
• Knock pericárdico: no início da diástole, na constricção pericárdica, mais grave que o B3 e mais precoce.
• Atrito pericárdico: som raspante, em couro novo, com um a três componentes, melhor audível com o paciente sentado e inclinado à frente, na expiração.

08Sopros: graduação, topografia e características

Todo sopro se descreve por fase (sistólico ou diastólico), configuração (ejetivo em losango, regurgitativo em plateau pansistólico, decrescente diastólico), intensidade pela graduação de Levine de I a VI, foco de maior intensidade, irradiação, qualidade e resposta a manobras. Graus I e II são discretos; III, moderado sem frêmito; IV, intenso com frêmito palpável; V, audível com apenas a borda do estetoscópio no tórax; VI, audível com o estetoscópio afastado. Sopros diastólicos são sempre patológicos e exigem investigação. Sopros sistólicos ejetivos em losango nascem da obstrução à ejeção; regurgitativos em plateau ocupam toda a sístole; e o sopro contínuo atravessa a sístole e a diástole, como no duto arterioso persistente.

09Manobras dinâmicas na diferenciação dos sopros

As manobras exploram o efeito de mudanças de pré-carga e pós-carga sobre cada lesão e têm fundamento fisiológico direto, sistematizado no estudo clássico de Lembo e colaboradores no New England Journal of Medicine em 1988. A inspiração profunda aumenta o retorno venoso direito e, pelo sinal de Carvalho (Rivero-Carvalho), intensifica os sopros direitos (insuficiência tricúspide e estenose pulmonar) sem alterar os esquerdos. A manobra de Valsalva, na fase de esforço, reduz drasticamente o retorno venoso e a pós-carga, intensificando o sopro da miocardiopatia hipertrófica obstrutiva e aproximando o click do primeiro bul no prolapso mitral, enquanto atenua os sopros de estenose aórtica e insuficiência mitral. O agachamento aumenta o retorno venoso e a pós-carga simultaneamente, o oposto do Valsalva: intensifica estenose aórtica, insuficiência aórtica e insuficiência mitral e abranda o sopro da miocardiopatia hipertrófica e do prolapso. O handgrip isométrico sustentado eleva a pós-carga e intensifica regurgitações esquerdas (insuficiência mitral e aórtica e comunicação interventricular), atenuando a miocardiopatia hipertrófica.

10Mapa semiológico: do achado à hipótese

11Erros comuns e pontos de prova

O encadeamento lógico para a prova e para o leito é sempre o mesmo: anamnese que tipifica o sintoma, exame geral que busca sinais periféricos com valor localizatório, mensuração cuidadosa de pressão arterial e PVJ, palpação do precórdio e, por fim, ausculta sequencial nos cinco focos com caracterização completa de qualquer sopro e confirmação pelas manobras. A hipótese semiológica bem formulada define qual exame complementar pedir, economiza tempo e evita o rastreamento cego: o ecocardiograma confirmará o que a semiologia suspeitou, e é essa cadeia de raciocínio que as bancas avaliam.