Procedimentos Básicos: Venóclise, Coleta de Sangue e Sondagens

01A técnica correta é um ato de segurança do paciente

Venóclise, coleta de sangue e sondagens são os primeiros procedimentos que o estudante executa e, proporcionalmente à sua banalização, estão entre as maiores fontes de dano evitável do hospital: cateter venoso periférico é o dispositivo invasivo mais utilizado do mundo, e a infecção do trato urinário associada ao cateter vesical é uma das infecções relacionadas à assistência à saúde mais frequentes, com parcela grande de indicações consideradas evitáveis. Cada um desses procedimentos tem técnica padronizada, erro típico e complicação catastrófica possível: inflar o balão de sonda vesical dentro da uretra rasga o esfíncter, instilar dieta por sonda nasogástrica posicionada em brônquio mata, e extravasamento de vasoconstritor não reconhecido causa necrose de tecido subcutâneo. Esta revisão organiza indicações, técnica passo a passo, complicações e verificação de segurança segundo os padrões internacionais da Infusion Nurses Society (9ª edição, 2024), as diretrizes de prevenção de infecção urinária associada a cateter e os alertas de segurança sobre sondas nasogástricas.

02Venóclise: indicações, escolha da veia e do calibre

A venóclise (cateter venoso periférico de curta permanência) está indicada para administração de fluids, drogas, hemocomponentes e contraste, e para coleta de sangue em emergência. A escolha do calibre segue o uso previsto: calibres maiores (número menor em gauge) permitem fluxos muito maiores e são obrigatórios em reanimação e transfusão maciça, enquanto calibres finos bastam para antibioticoterapia e hidratação de manutenção, com menos trauma vascular. O sítio de primeira escolha é o terço distal dos membros superiores (veias cefálica e basílica do antebraço), no membro não dominante quando possível, evitando flexões; a fossa cubital fica reservada à punção para exames e à emergência, pois tem maior taxa de deslocamento e infiltração por ser área de dobra. Membros inferiores em adultos só com justificativa (risco de tromboflebite e embolia), e deve-se evitar o braço com fístula arteriovenosa, membro com linfedema pós-mastectomia ou pós-linfadenectomia, braço paralisado, veias esclerosadas ou com sinais de flebite e áreas de queimadura ou infecção local.

03Técnica da punção venosa periférica passo a passo

O padrão internacional recomenda higiene das mãos, luvas de procedimento, antissepsia da pele com clorexidina alcoólica 2% (ou álcool 70% quando a primeira não estiver disponível) com fricção e espera da secagem completa, sem repalpar o sítio após a assepsia, ou repalpando apenas com luva estéril. A inspeção e a palpação escolhem a veia mais distal adequada, o garrote é aplicado 10 a 15 cm acima do sítio por tempo curto, a agulha é introduzida com bisel voltado para cima em ângulo de 15 a 30 graus, o refluxo de sangue na câmara confirma o lúmen, o ângulo é reduzido e o cateter avançado sobre a agulha, que então é retirada com descarte imediato em recipiente rígido. Antes de fixar: soltar o garrote, ocluir a veia a montante, conectar o equipo ou tampa, checar refluxo e perviedade com flush de solução fisiológica 0,9% (5 a 10 mL no adulto, técnica de empurrar e pausar). A fixação usa curativo transparente semitransmissível, que permite inspeção diária do sítio, com etiqueta registrando data, horário, calibre e iniciais do executor.

• Higiene das mãos, reunir material, explicar o procedimento e obter consentimento
• Garrote 10 a 15 cm acima do sítio, sem exceder 1 minuto para evitar hemoconcentração
• Antissepsia com clorexidina alcoólica 2% e secagem completa; não repalpar sem luva estéril
• Punção com bisel para cima a 15-30 graus; refluxo, reduzir o ângulo e avançar o cateter
• Soltar o garrote, ocluir a veia, conectar, checar refluxo e fluir com fisiológica 0,9%
• Fixar com curativo transparente e etiquetar data, horário, calibre e executor
• Registrar em prontuário: sítio, calibre, tolerância e orientações de monitorização

A troca do cateter periférico deixou de ser cronológica: ensaios randomizados e o padrão internacional de 2024 recomendam substituir o cateter apenas quando houver indicação clínica (sinais de flebite, infiltração, obstrução ou suspeita de infecção), e não mais rotineiramente a cada 72-96 horas, em adultos; em crianças, a manutenção até complicação é padrão consolidado. Equipes devem inspecionar o sítio diariamente e documentar a avaliação com escala padronizada, e o equipo de infusão simples é trocado conforme protocolo (no máximo a cada 96 horas para soluções cristaloides, imediatamente após sangue, hemocomponentes ou lipídios).

04Complicações da terapia intravenosa

A flebite é a complicação mais frequente do cateter periférico e se define por dor, enduração, eritema, edema e, nos graus maiores, cordão venoso palpável; o tratamento é retirar o cateter, aplicar compressa morna, analgesia se necessária e reinstalar em outro sítio. A infiltração é a passagem de solução não vesicante para o tecido perivascular (edema frio, dor, fluxo preservado apenas parcialmente); o extravasamento é o mesmo fenômeno com droga vesicante, capaz de causar necrose e ulcerações, como adrenalina, noradrenalina, dopamina, potássio concentrado, quimioterápicos e contrastes hiperosmolares. Conduta no extravasamento: parar a infusão, desconectar e aspirar o resíduo pela via do cateter antes de removê-lo, elevar o membro, marcar os limites e usar antídoto quando existir; para vasopressores, a fentolamina 5 a 10 mg diluída em 10 mL de salina é infiltrada de forma subcutânea ao redor do sítio (na criança 0,1 a 0,2 mg/kg até 10 mg), alternando com compressa morna que favorece vasodilatação local. Outras complicações: hematoma (compressão direta por 5 a 10 minutos), lesão de nervo com dor em choque irradiada (retirar imediatamente), embolia gasosa, fragmento de cateter com embolia pulmonar e infecção local ou bacteremia associada ao cateter.

05Coleta de sangue venoso: ordem dos tubos e erros pré-analíticos

A maioria dos erros laboratoriais ocorre antes da análise, na fase pré-analítica: hemólise por agulha fina com aspiração vigorosa ou tubo agitado, hemoconcentração por garrote prolongado (mais de 1 minuto), diluição por coleta do braço com infusão em curso e troca de aditivos por ordem incorreta de enchimento dos tubos. A ordem de coleta padronizada existe para evitar que o aditivo de um tubo contamine o seguinte pela agulha: primeiro hemoculturas com antissepsia rigorosa da pele e do topo do frasco; segundo o tubo de citrato de sódio 3,2% (tampa azul), que exige relação exata de 9 partes de sangue para 1 de anticoagulante e enchimento completo, sob pena de INR falsamente aumentado; em seguida os tubos de soro com ou sem ativador de coágulo e gel (tampa vermelha ou dourada) para bioquímica e sorologias, que precisam ser homogeneizados suavemente e centrifugados após a coagulação; depois heparina (tampa verde) para dosagens urgentes; depois EDTA (tampa roxa) para hemograma, que exige homogeneização imediata por inversão; e por último o tubo com fluoreto de sódio e oxalato de potássio (tampa cinza) para glicemia e lactato, pois inibe a glicólise in vitro por até 24 horas.

Regras complementares da coleta: identificar o tubo à beira do leito antes de deixar o paciente, nunca colher do braço com infusão em curso quando houver alternativa (se inevitável, pausar a infusão por pelo menos 2 minutos e descartar os primeiros 5 a 10 mL), homogeneizar por inversão lenta o número de vezes indicado em cada tubo (nunca agitar) e enviar rapidamente ao laboratório, mantendo tubos de amônia e lactato em gelo quando protocolado.

06Sondagem nasogástrica e nasointestinal

A sonda nasogástrica serve para descompressão gástrica em íleo e obstrução intestinal, administração de dieta e medicamentos em pacientes com disfagia ou risco de broncoaspiração, lavagem gástrica em intoxicações selecionadas e prevenção de aspiração em emergências. As contraindicações absolutas incluem suspeita de fratura de base de crânio e traumatismo facial grave tipo Le Fort, pelo risco de intrusão intracraniana; são contraindicações relativas ou exigem cautela: coagulopatia grave, varizes esofágicas (sonda fina em uso profilático de balão é exceção específica), ingestão recente de cáusticos, estenose esofágica e cirurgia nasal recente. O calibre segue a função: sondas finas de 8 a 12 Fr para dieta em adultos (5 a 8 Fr em recém-nascidos) e sondas de 16 a 18 Fr para descompressão e lavagem. O comprimento de inserção mede-se da ponta do nariz ao trágus e deste ao apêndice xifoide, acrescentando-se cerca de 10 cm para garantir posição gástrica, e a marca é registrada na sonda para servir de referência nas inspeções diárias.

• Explicar o procedimento, posicionar o paciente sentado ou com cabeceira a 30-45 graus
• Medir nariz-trágus-xifoide mais 10 cm e marcar a sonda
• Lubrificar a ponta com gel hidrossolúvel e introduzir horizontalmente ao assoalho nasal
• Avançar até a orofaringe pedindo deglutições com água (quando permitido), girando suavemente se houver resistência
• Confirmar posição ANTES de qualquer infusão: pH do aspirado entre 0 e 5,5 ou raio-x
• Fixar sem tração na narina, registrar o comprimento externo e inspecionar diariamente
• Manter cabeceira elevada 30-45 graus durante a infusão de dieta para prevenir aspiração

Complicações da sondagem: epistaxe, enovelamento na nasofaringe, intubação brônquica (risco de pneumotórax, pneumonia por aspiração e morte se dieta instilada), perfuração esofágica com enfisema mediastinal, arritmias e reação vagal durante a passagem, sinusite e otite no uso prolongado e obstrução ou formação de concreções na sonda. A vigilância diária inclui conferir a marca externa, checar residual gástrico conforme protocolo, inspecionar a narina quanto a lesão por pressão e trocar sondas de PVC conforme política do serviço, preferindo sondas de poliuretano para uso prolongado.

07Sondagem vesical de alívio e de demora

O cateterismo vesical de alívio (intermitente) esvazia a bexiga e retira a sonda em seguida; o de demora mantém cateter com balão. Indicações apropriadas de demora: retenção urinária ou obstrução, necessidade de diurese horária estrita em pacientes críticos, períodos operatórios selecionados (cirurgias longas, urológicas e sob anestesia com diuréticos), proteção de feridas sacrais e perineais em pacientes incontinentes em tratamento, imobilização prolongada por instabilidade de coluna ou fratura e conforto em cuidados paliativos ao fim da vida. Colocar sonda por conveniência da equipe, para coleta de urina para exame em paciente continente ou como resposta padrão à incontinência são indicações inadequadas e devem ser combatidas: até 70% das infecções associadas a cateter são consideradas preveníveis, e a medida isolada mais eficaz é não introduzir o cateter ou removê-lo o quanto antes. Em homens continentes, o coletor peniano é alternativa; em retenção crônica, o autocateterismo intermitente limpo reduz infecção comparado ao cateter fixo.

A técnica exige higião das mãos, luvas estéreis, campo, gaze e antissético (clorexidina aquosa ou polvidona), lubrificante hidrossolúvel anestésico na uretra e cateter estéril. Na mulher, separar os grandes lábios e limpar o meato de frente para trás (da uretra em direção ao ânus); no homem, retrair o prepúcio, segurar o pênis perpendicular ao corpo alongando a uretra e introduzir com movimentos contínuos até sair urina. O balão só é insuflado depois do retorno de urina e do avanço adicional, com sonda avançada até a bifurcação no homem, e qualquer resistência ao insuflar manda parar e reposicionar: o balão insuflado na uretra causa lesão, sangramento, estritura e dor intensa. Após a instalação: recolher o prepúcio (evitar parafimose), fixar a sonda na coxa na mulher ou no abdome no homem para reduzir tração uretral, manter a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga e nunca apoiada no chão, manter o sistema fechado e registrar o horário e o volume inicial.

08Infecção e outras complicações do cateter vesical

A bacteriúria aparece em 3 a 7% dos cateterizados por dia, e parte dos pacientes evolui com infecção do trato urinária sintomática associada ao cateter, definida por sintomas (febre acima de 38 °C, urgência, frequência, dor suprapúbica ou dor lombar) com piúria e urocultura acima do limiar protocolar (tipicamente entre 10³ e 10⁵ unidades formadoras de colônia por mL, conforme a norma vigente), sem outra fonte; bacteriúria assintomática em cateter não se trata, exceto em gestantes e antes de procedimentos urológicos sangrentos. O bundle de prevenção: questionar diariamente a necessidade e remover precocemente (revisão de cateter em rounds), inserir apenas com indicação e técnica asséptica, manter sistema fechado, bolsa abaixo da bexiga, higiene perineal diária com água e sabão (antisséptico de rotina no meato não tem benefício), nunca desconectar o sistema para coleta (aspirar da porta própria com desinfecção), trocar a sonda apenas se obstruída, infectada ou conforme protocolo em uso prolongado e preferir alternativas (alívio intermitente, coletor peniano, escâner vesical para confirmar retenção antes de recateterizar). Outras complicações: trauma uretral com falsa via, estritura, hematuria, espasmo vesical (anticolinérgico se necessário), incrustação e obstrução por biofilme, erosão do meato por tração e vazamento por bypass.

09Checklist de segurança, registro e pontos de prova

Todo procedimento básico começa com identificação correta do paciente por dois identificadores, explicação e consentimento, checagem de material e alergias (latex, antisséptico, anestésico tópico) e termina com registro em prontuário de indicação, técnica, calibre ou sítio, tolerância, intercorrências e plano de monitorização. A retirada de dispositivos também se documenta: após remover sonda vesical de alívio ou demora, monitorar a primeira micção espontânea nas 6 a 8 horas e medir o resíduo se houver retenção suspeita; após sonda nasogástrica, observar tolerância à via oral. São nunca-eventos destes procedimentos: instilar dieta por sonda sem confirmação de posição, insuflar balão vesical sem retorno de urina, administrar droga vesicante sem checagem de refluxo e deixar cateter vesical sem indicação revisada.