Exame Físico Geral e Sinais Vitais: Técnica, Valores Normais e Armadilhas

01Por que o exame geral e os sinais vitais decidem provas e pacientes

Antes de qualquer exame complementar, o exame físico geral e a aferição correta dos sinais vitais são o instrumento de maior rendimento diagnóstico da medicina. Estudos de prontuário mostram de forma consistente que anormalidades nos sinais vitais nas primeiras horas de internação antecodem parada cardiorrespiratória, internação em terapia intensiva e morte — e que a frequência respiratória é o parâmetro que mais se altera antes da deterioração e, paradoxalmente, o menos registrado. Para o estudante, este capítulo concentra três grupos de conteúdo muito cobrados: valores de referência com pontos de corte exatos, técnica padronizada de aferição (sobretudo da pressão arterial) e padrões anormais (pulso paradoxal, Kussmaul, Cheyne-Stokes) com suas associações clássicas. A lógica é sempre a mesma: sinal vital anormal exige interpretação, não apenas registro.

02O exame físico geral: a sequência e o que olhar antes de tocar

O exame físico segue a sequência clássica inspeção, palpação, percussão e ausculta, aplicada primeiro ao paciente como um todo (exame geral) e depois por sistemas (exame segmentar). A inspeção geral começa na porta do quarto: estado geral, nível de consciência e orientação, postura e decúbito preferencial (ortopneia na insuficiência cardíaca, posição trípode na asma ou na insuficiência respiratória aguda, decúbito lateral imóvel com joelhos flexionados na peritonite, decúbito com pernas pendentes na insuficiência cardíaca descompensada), marcha, expressão facial (facies de dor, facies lunar do hipercortisolismo, facies hipocrática de paciente grave), higiene e vestuário (marcadores de autocuidado em síndromes psiquiátricas e neurológicas) e odores (fetor hepático da encefalopatia hepática, hálito urêmico, odor cetônico da cetoacidose, hálito fétido de infecções anaeróbias). O exame geral se encerra com os sinais vitais completos: frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, temperatura, saturação periférica de oxigênio e, na prática moderna, a dor (escala numérica de 0 a 10) como quinto sinal vital.

• Estado geral e nível de consciência (alerta, orientado, agitado, letárgico, comatoso)
• Sinais vitais completos, todos aferidos e registrados com valores numéricos
• Pele e mucosas: cor, hidratação, lesões elementares, turgor e elasticidade
• Linfonodos palpáveis: cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais
• Estado nutricional: IMC, dobras cutâneas, perda ponderal involuntária
• Edema: presença de godet, gradação de + a ++++, localização e simetria
• Sinais de perfusão periférica: enchimento capilar (normal menor que 2 segundos; claramente prolongado acima de 3), temperatura e cor das extremidades
• Exame segmentar crânio-caudal: cabeça e pescoço, tórax, abdome, membros, pele em regiões ocultas

03Pele e mucosas: palidez, icterícia, cianose e o que cada cor significa

A palidez cutâneo-mucosa se avalia melhor na conjuntiva palpebral, no leito ungueal e na palma das mãos; é achado subjetivo, com sensibilidade limitada, e em geral só se torna evidente com hemoglobina abaixo de 7 a 9 g/dL — ou na vasoconstrição do choque. A icterícia aparece primeiro nas escleras (por afinidade da bilirrubina pela elastina escleral) e só é detectável clinicamente quando a bilirrubina total ultrapassa cerca de 2,5 a 3 mg/dL; deve ser buscada à luz natural, pressionando o lábio ou examinando o leito ungueal em pacientes de pele escura. A cianose exige pelo menos 5 g/dL de hemoglobina reduzida no sangue capilar, o que corresponde a SpO2 por volta de 85%: na anemia grave pode haver hipoxemia grave sem cianose (não há pigmento suficiente), e na poliglobulia a cianose aparece com saturações mais elevadas. A cianose central (língua, lábios e mucosas orais aquecidas) indica hipoxemia ou shunt direita-esquerda; a cianose periférica (extremidades frias) indica baixo débito, vasoconstrição ou exposição ao frio, com saturação arterial normal. Completam a inspeção: hiperpigmentação de dobras e mucosas (insuficiência adrenal), eritema palmar, telangiectasias e aranhas vasculares em número maior que 3 a 5 (doença hepática crônica), petéquias e púrpuras (plaquetopenia, vasculites) e livedo reticularis.

Estado de hidratação e nutrição fecham o exame geral. Desidratação: mucosas secas, turgor da pele diminuído (pinçamento retal, lento retorno), olhos encovados, e na criança fontanela deprimida e tempo de reenchimento capilar prolongado. Estado nutricional: calcula-se o IMC (peso em kg dividido pela altura em metros ao quadrado; magreza abaixo de 18,5; eutrofia 18,5 a 24,9; sobrepeso 25 a 29,9; obesidade igual ou acima de 30) e investiga-se perda ponderal involuntária significativa, definida como maior que 5% do peso em 1 mês ou maior que 10% em 6 meses — marcador clássico de neoplasia oculta e de desnutrição. O edema é graduado com godet: pressione com o polegar por 5 segundos sobre o dorso do pé, face pré-tibial ou região lombosacra; a depressão persistente é graduada de + (cerca de 2 mm) a ++++ (cerca de 8 mm), lembrando que edema brando com godet em paciente acamado aparece primeiro na região lombosacra e em membros inferiores depende da posição.

04Pressão arterial: técnica correta e classificação dos valores

A pressão arterial é o sinal vital mais mal aferido da prática clínica. Manguito estreito demais para a circunferência do braço superestima a pressão (a bolsa de borracha deve envolver cerca de 80% da circunferência do braço e sua largura cobrir cerca de 40%); manguito largo subestima. Braço abaixo do nível do coração superestima, e acima subestima, aproximadamente 1 mmHg por cm de desvio. O paciente deve estar sentado com as costas apoiadas, pernas descruzadas e pés no chão, em repouso de 5 minutos, sem ter fumado, ingerido cafeína ou exercitado nos 30 minutos prévios, com a bexiga vazia.

• Repouso de 5 minutos em ambiente calmo, sentado com costas apoiadas
• Braço nu, apoiado, com a bolsa do manguito na altura do coração (ponto médio do braço)
• Manguito de tamanho adequado: bolsa cobrindo 80% da circunferência do braço
• Palpar o pulso radial, inflar 30 mmHg acima do ponto de desaparecimento do pulso
• Desinsuflar lentamente, 2 a 3 mmHg por batimento a cada segundo de medida
• Fase I de Korotkoff (primeiro ruído) = pressão sistólica; fase V (desaparecimento) = diastólica
• Aguardar 1 a 2 minutos e repetir; considerar a média de 2 ou mais medidas
• Na primeira avaliação, aferir também no outro braço (diferença maior que 10 a 15 mmHg sugere subclavília ou coarctação)
• Diagnóstico de hipertensão exige medidas repetidas e confirmadas fora do consultório (MAPA ou MRPA)

Hipertensão de avental branco: pressão elevada no consultório (igual ou acima de 140/90 mmHg) com valores normais fora dele (MRPA menor que 135/85 mmHg ou média diurna do MAPA menor que 135/85 mmHg); a hipertensão mascarada é o inverso e associa-se a risco cardiovascular semelhante à hipertensão sustentada. Na urgência, a emergência hipertensiva exige lesão aguda de órgão-alvo (encefalopatia, síndrome coronariana aguda, edema agudo de pulmão, dissecção de aorta, eclâmpsia), enquanto a urgência hipertensiva não tem lesão e permite redução mais lenta em horas a dias. Hipotensão: pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior que 30 a 40 mmHg em relação à basal do paciente — valor que só se interpreta com a clínica (atleta hipotenso assintomático difere do choque).

05Frequência cardíaca e palpação do pulso arterial

A frequência cardíaca normal em repouso no adulto varia de 60 a 100 bpm: bradicardia abaixo de 60 bpm e taquicardia acima de 100 bpm. A frequência cardíaca máxima estimada no esforço é cerca de 220 menos a idade em anos, e atletas de resistência podem ter repouso fisiológico entre 40 e 50 bpm. Palpe o pulso radial com os dedos indicador e médio, pressão moderada, contando 30 segundos e dobrando o valor — ou o minuto completo se o ritmo for irregular. Registre quatro atributos: frequência, ritmo (regular, irregular com pausas de extrasístoles, irregularmente irregular típico da fibrilação atrial), amplitude (cheio e amplo ou fino e filiforme) e simetria — compare radiais e femorais simultaneamente: retardo ou abolição do pulso femoral com pressão arterial maior nos membros superiores sugere coarctação da aorta.

06Frequência respiratória, SpO2 e padrões ventilatórios

A frequência respiratória normal do adulto é 12 a 20 movimentos por minuto em repouso, contada idealmente durante 60 segundos com o paciente desprevenido (simulando a palpação do pulso), observando ou palpando a expansão torácica. Taquipneia é FR acima de 20 rpm; FR igual ou maior que 22 rpm compõe o qSOFA de sepse; bradipneia abaixo de 12 rpm sugere depressão do centro respiratório (opioides, benzodiazepínicos, lesão bulbar) e FR abaixo de 8 rpm é sinal pré-terminal. A saturação periférica de oxigênio (SpO2) normal varia de 95 a 100%, com margem de erro de cerca de 2 pontos em relação à oximetria arterial; o alvo habitual no paciente agudo é 94 a 98%, exceto nos sobreviventes de risco de insuficiência respiratória hipercápnica (DPOC), em que o alvo é 88 a 92%. Limitações da pulsoxiometria que caem em prova: leitura falsamente normal na intoxicação por monóxido de carbono (a carboxiemoglobina absorve comprimentos de onda semelhantes à oxiemoglobina) e platô em torno de 85% na metahemoglobinemia; leituras falsamente baixas por má perfusão, vasoconstrição, esmalte e movimentação; e tendência a superestimar a saturação em pacientes de pele escura, descrita em coortes contemporâneas — na dúvida, gasometria arterial.

07Temperatura corporal: onde medir, o que é febre e padrões febris

O clássico 37 graus Celsius como normalidade veio das medições de Wunderlich no século XIX e foi revisto por Mackowiak (JAMA, 1992): a temperatura oral média do adulto saudável é 36,8 graus, com teto matinal de 37,2 e vespertino de 37,7 graus — há variação circadiana de cerca de 0,5 a 1,0 graus, menor pela manhã e maior no fim da tarde. A temperatura retal fica cerca de 0,4 a 0,6 graus acima da oral; a axilar, 0,3 a 0,6 graus abaixo da oral; a timpânica aproxima-se da retal. Convenciona-se febrícula entre 37,3 e 37,7 graus e febre temperatura oral igual ou maior que 37,8 graus (ou axilar igual ou maior que 37,5 a 38,0 graus conforme a referência). Febre de origem indeterminada clássica (critério de Petersdorf): temperatura maior que 38,3 graus em múltiplas medidas, por 3 semanas ou mais, sem diagnóstico após investigação adequada — as causas se dividem historicamente em infecções, neoplasias e doenças reumatológicas/inflamatórias, e a causa mais frequente continua sendo infecção.

• Febre contínua: variação menor que 1 graus, sem normalizar — febre tifoide, endocardite, pneumonia lobar
• Febre remitente: variação maior que 1 graus, sem atingir 36 graus — tuberculose, endocardite subaguda
• Febre intermitente: queda a valores normais alternando com picos — abscessos, sepse, malária (terça e quartã)
• Febre ondulante (undulante): ondas febris ascendendo e descendendo ao longo de semanas — brucelose
• Febre de Pel-Ebstein: ciclos de dias febris alternando com dias afebris — linfoma de Hodgkin
• Hipertermia: set point hipotalâmico normal, mecanismo de perda de calor falho (golpe de calor, síndrome maligna dos neurolépticos, síndrome serotoninérgica, hipertermia maligna) — não responde a antipiréticos, exige resfriamento físico

08NEWS2: sinais vitais transformados em decisão clínica

O National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) soma a pontuação de sete variáveis — frequência respiratória, SpO2, uso de oxigênio suplementar, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, nível de consciência (ACVPU: alert, new confusion, voice, pain, unresponsive) e temperatura — para estratificar o risco de deterioração e padronizar a resposta da equipe. Não substitui o julgamento clínico, mas força a reavaliação serial do paciente e é a forma mais cobrada de integrar sinais vitais em escore de triagem.

• Escore 0: risco mínimo, reavaliar a cada 12 horas
• Escore 1 a 4: risco baixo, reavaliar a cada 4 a 6 horas
• Escore 3 em um único parâmetro: risco intermediário, avaliação urgente da equipe médica e monitorização no mínimo horária
• Escore igual ou maior que 5: risco intermediário a alto, avaliação urgente e revisão do plano de cuidado
• Escore igual ou maior que 7: risco alto, resposta de emergência com avaliação de terapia intensiva e monitorização contínua
• Escore igual ou maior que 5 antes da alta hospitalar associa-se a maior mortalidade em 30 dias e contra-indica alta sem revisão

09Crianças, idosos e gestantes: o que muda nos sinais vitais

Na pediatria, os valores mudam com a idade e a hipotensão é sinal tardio: a criança compensa o choque com taquicardia e vasoconstrição e só decompensa a pressão quando já em choque avançado — a pressão arterial sistólica mínima aceitável entre 1 e 10 anos é 70 mais 2 vezes a idade em anos, e abaixo de 1 ano, 70 mmHg. No recém-nascido, frequência respiratória de 40 a 60 rpm e frequência cardíaca de 100 a 180 bpm são aceitáveis; a lactentes e pré-escolares correspondem frequências progressivamente menores. No idoso, a resposta termorregulatória e barorreflexa é atenuada: infecções graves podem cursar sem febre e sem taquicardia, especialmente com betabloqueadores; investigue hipotensão ortostática (queda de 20 mmHg ou mais na sistólica ou de 10 mmHg ou mais na diastólica entre 1 e 3 minutos após a ortostase), causa frequente de quedas. Na gestante, a pressão cai 5 a 10 mmHgs no segundo trimestre por queda da resistência vascular sistêmica — por isso, 140/90 mmHgs ou mais após a 20ª semana já é anormal e define transtorno hipertensivo da gestação, com pré-eclâmpsia se houver proteinúria ou disfunção de órgão-alvo.

Fechando: o exame físico geral com sinais vitais completos e bem aferidos é um exame complementar de alta sensibilidade para deterioração e custo zero. Leve para a prova a tríade valor de corte, técnica correta e padrão anormal com associação clínica; leve para a enfermaria o hábito de registrar todos os sinais vitais, interpretá-los em série e escalar a resposta quando o escore manda.