Transtornos Mentais Comuns na Atenção Primária: Diagnóstico e Manejo Escalonado

Os transtornos mentais comuns (TMC) — quadros depressivos e ansiosos de intensidade leve a moderada, sem sintomas psicóticos — são a categoria de doença crônica mais frequente na atenção primária à saúde (APS) e a principal causa de incapacidade relacionada à saúde mental no mundo. Estima-se que 1 em cada 4 a 5 pacientes que procuram uma unidade básica de saúde preenche critérios para TMC, e a maioria deles nunca será vista por um psiquiatra: quem diagnostica e trata, na prática, é o médico de família, o clínico generalista e a equipe de Saúde da Família. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: rastreamento com instrumentos validados (PHQ-9, GAD-7, SRQ-20), tratamento escalonado que começa sempre pelas intervenções de baixa intensidade e pela terapia cognitivo-comportamental ou ISRS, e reconhecimento das situações que exigem encaminhamento imediato dentro da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

01Definição e classificação: o que entra no grupo dos transtornos mentais comuns

O conceito de TMC (common mental disorders) nasceu da observação de David Goldberg e Paul Huxley de que depressão e ansiedade, embora diagnosticáveis como categorias distintas, compartilham grande sobreposição de sintomas, curso e resposta ao tratamento, e constituem a maior parte da carga psiquiátrica atendida no primeiro nível de cuidado. Na prática, o agrupamento reúne: episódio depressivo maior, transtorno depressivo persistente (distimia), transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de pânico com ou sem agorafobia, fobia social (transtorno de ansiedade social), fobias específicas e os quadros mistos ansioso-depressivos (F41.2 na CID-10 e na CID-11). Transtornos mentais graves (TMG) — esquizofrenia, transtorno bipolar, depressão com sintomas psicóticos — não fazem parte do grupo e têm outro fluxo de cuidado (CAPS).

Dominar os critérios de duração mínima é a forma mais rápida de não errar diagnósticos que se parecem. Depressão maior exige 2 semanas de humor deprimido ou perda de interesse (mais sintomas neurovegetativos); a distimia exige humor deprimido na maior parte do dia na maior parte dos dias por pelo menos 2 anos (1 ano em crianças e adolescentes); a TAG exige preocupação excessiva e de difícil controle na maior parte dos dias por pelo menos 6 meses; o pânico exige ataques recorrentes e inesperados seguidos de pelo menos 1 mês de preocupação persistente com novos ataques ou suas consequências; a fobia social e as fobias específicas exigem 6 meses de medo persistente e desproporcional.

02Epidemiologia: números para lembrar

A meta-análise de Steel e colaboradores (2014), com dados de 1980 a 2013, estimou em 17,6% a prevalência de 12 meses e em 29,2% a prevalência ao longo da vida dos TMC no mundo, sem diferença significativa entre países de renda alta e baixa ou média — a escassez é de tratamento, não de doença. No Brasil, o São Paulo Megacity Mental Health Survey (n cerca de 5.000 adultos da região metropolitana) encontrou prevalência ao longo da vida de 29,6% para qualquer transtorno mental, sendo os transtornos ansiosos o grupo mais frequente (cerca de 1 em cada 5 adultos), seguido dos transtornos do humor. Estudos conduzidos em serviços brasileiros de atenção primária descrevem prevalências de TMC que variam de cerca de 20% a 40% dos usuários adultos, conforme o instrumento e o ponto de corte, com consistente predomínio em mulheres, pessoas de menor renda e escolaridade e em pacientes com doenças crônicas. A OMS estima que em países de renda baixa e média mais de 75% das pessoas com transtorno mental não recebem nenhum tratamento formal — a chamada lacuna de tratamento.

03Fisiopatologia em cadeia: do estresse ao sintoma

Nenhum modelo isolado explica os TMC — o que cai em prova é a integração biopsicossocial. No eixo neuroquímico, a hipótese monoaminérgica (serotonina, noradrenalina e, em menor grau, dopamina) continua sendo o racional do tratamento farmacológico: ISRS aumentam a sinalização serotoninérgica, com efeito comportamental que demora 2 a 4 semanas, tempo necessário para a dessensibilização de autorreceptores 5-HT1A e para mudanças de neuroplasticidade mediadas por BDNF. No eixo neuroendócrimo, o estresse crônico ativa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, com hipercortisolismo que danifica dendritos hipocampais e pré-frontais e hiperativa a amígdala — o substrato da hipervigilância ansiosa e do viés negativo depressivo. No eixo inflamatório, quadros depressivos se associam a níveis elevados de PCR, IL-6 e TNF-alfa, o que ajuda a explicar a fadiga e o comportamento doentio em doenças crônicas e no pós-operatório.

O modelo de vulnerabilidade-estresse costura esses eixos: a herdabilidade dos TMC fica em torno de 30 a 40%, e gatilhos psicossociais (desemprego, luto, violência doméstica, sobrecarga de cuidadores, doença crônica, isolamento) precipitam episódios em pessoas vulneráveis. Fatores perpetuadores — sono ruim, sedentarismo, uso de álcool, conflitos familiares, dor crônica — mantêm o ciclo. Na APS, esse modelo orienta o tratamento combinado: fármaco para o substrato biológico, psicoterapia e reorganização comportamental para os fatores de manutenção, e abordagem familiar e social para os determinantes.

04Apresentação clínica na atenção primária: típica e mascarada

A apresentação típica da depressão na APS inclui humor deprimido na maior parte do dia, anedonia, fadiga, insônia (sobretudo despertar precoce) ou hipersonia, alteração de apetite e peso, retardo psicomotor ou agitação, sentimento de inutilidade ou culpa desproporcional, queda de concentração e, no extremo, ideação de suicídio. A ansiedade generalizada se apresenta como preocupação antecipatória descontrolada com inquietação, tensão muscular, irritabilidade, dor difusa, cefaleia tensional, sintomas gastrointestinais e queixa clássica de má qualidade do sono. No pânico, o paciente relata crises abruptas de medo intenso com palpitação, dispneia, sudorese, tremor, parestesias, sensação de asfixia e medo de morrer ou enlouquecer, chegando ao serviço de urgência repetidamente com exames cardiológicos normais.

A forma mascarada é a regra em boa parte dos casos: poliqueixas somáticas vagas e migratórias (dor generalizada, queimação epigástrica, bolo na garganta, tontura), consultas frequentes e inconclusivas, uso repetido de exames, adesão ruim ao tratamento de doenças crônicas (a depressão dobra o risco de mau controle de diabetes e hipertensão), insônia e fadiga como queixa de abertura. A anamnese dirigida para humor, interesse, sono, apetite, concentração e ideação suicida — sempre perguntada diretamente — vale mais do que qualquer exame complementar. Sinais de alerta que mudam o fluxo: ideação suicida com plano ou intenção, sintomas psicóticos, suspeita de mania (humor expansivo, diminuição de necessidade de sono, desinibição — que contraindica antidepressivo isolado), uso nocivo de álcool e outras drogas, e sintomas que sugerem causa orgânica secundária.

• Ideação suicida com plano, intenção ou tentativa recente: risco imediato — não deixar o paciente sozinho, acionar urgência psiquiátrica.
• Sintomas psicóticos (delírios, alucinações) ou mistura de mania e depressão: encaminhar avaliação especializada (CAPS).
• Humor expansivo, irritabilidade com diminuição de necessidade de sono e desinibição: suspeita de transtorno bipolar — antidepressivo isolado pode desencadear virada maníaca.
• Uso nocivo ou dependência de álcool e outras substâncias: CAPS Álcool e Drogas (CAPS ad).
• Sintomas de início recente após os 50 anos, curso atípico ou déficit cognitivo progressivo: investigar causa orgânica antes de fechar TMC.

05Rastreamento e instrumentos: PHQ-9, PHQ-2, GAD-7 e SRQ-20

O PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) é o instrumento padrão-ouro ambulatorial para depressão: 9 itens que espelham os critérios do DSM, cada um pontuado de 0 a 3 nas últimas 2 semanas, com escore total de 0 a 27. Os pontos de corte canônicos são 5, 10, 15 e 20, definindo depressão leve, moderada, moderadamente grave e grave. No corte maior ou igual a 10, o PHQ-9 tem sensibilidade de 88% e especificidade de 85% para depressão maior (Kroenke, 2001). O item 9 (ideação de morte ou de se machucar) deve ser revisado sempre, independentemente do escore total. O PHQ-2 (2 primeiros itens, corte maior ou igual a 3) é uma triagem rápida de 2 minutos com sensibilidade de cerca de 83%, útil para rastrear e só aplicar o PHQ-9 completo aos positivos.

Para ansiedade, o GAD-7 é o equivalente: 7 itens de 0 a 3 nas últimas 2 semanas, com cortes de 5, 10 e 15 (leve, moderada, grave) e excelente desempenho no corte maior ou igual a 10 — sensibilidade de 89% e especificidade de 82%, no estudo de validação de Spitzer (2006). O SRQ-20 (Self-Reporting Questionnaire), desenvolvido pela OMS e validado no Brasil, é o instrumento histórico dos TMC na APS: 20 perguntas sim/não, com ponto de corte habitual maior ou igual a 7 para mulheres e maior ou igual a 6 para homens, e desempenho em torno de 80% de sensibilidade e especificidade nos estudos brasileiros. Instrumentos não fecham diagnóstico — eles graduam gravidade e apontam quem precisa de anamnese diagnóstica estruturada.

06Diagnóstico diferencial e investigação mínima

Antes de fechar TMC, a APS deve excluir as causas orgânicas e farmacológicas mais frequentes de humor deprimido e ansiedade, sobretudo em início após os 50 anos, curso atípico ou sintomas focais. A investigação mínima razoável inclui TSH (hipotireoidismo, causa clássica de depressão e lentificação), hemograma (anemia), glicemia (hiperglicemia mal controlada mimetiza fadiga; hipoglicemia reativa mimetiza ansiedade), creatinina, vitaminas B12 e D quando há fatores de risco dietéticos, e cálcio quando há sintomas constitucionais. Revise sempre a lista de medicamentos: corticoides (humor deprimido ou mania), isotretinoína, interferon, betabloqueadores (menos do que se pensa para depressão, mas fadiga), isoniazida e estatina em casos selecionados, além de cafeína em excesso, estimulantes, abstinência de álcool e benzodiazepínico. Condições clínicas que causam depressão secundária: hipotireoidismo, anemia, apneia obstrutiva do sono, doença de Parkinson, AVC (depressão pós-AVC em até um terço dos casos), hipogonadismo, neoplasias e doença renal crônica.

07Tratamento escalonado: da psicoeducação ao antidepressivo

A NICE (NG222, 2022) organiza o cuidado da depressão em modelo de cuidado escalonado (stepped care), alinhado ao guia mhGAP da OMS: menos intensidade para doença leve, mais intensidade para doença moderada a grave e para casos com risco de suicídio, com reavaliação programada a cada 2 a 4 semanas até a resposta. Depressão leve: psicoeducação, ativação comportamental, higiene do sono, exercício físico estruturado (aeróbico, 3 a 5 vezes por semana, 30 a 45 minutos) e TCC guiada por computador ou em grupo — antidepressivo não é primeira escolha isolada na doença leve. Depressão moderada: TCC individual (12 a 16 sessões) ou terapia interpessoal, com ou sem ISRS. Depressão grave, com risco de suicídio ou com psicose: associação desde o início de antidepressivo e psicoterapia de alta intensidade, com avaliação especializada. A mesma lógica vale para a TAG: TCC e higiene de preocupação em primeiro lugar, ISRS para casos moderados a graves, e benzodiazepínico apenas como ponte de curto prazo.

Farmacologia essencial: os ISRS são primeira linha em todos os grandes guias por eficácia equivalente aos demais antidepressivos com melhor tolerabilidade e segurança em superdosagem. A escolha dentro da classe é individual: sertralina e escitalopram são as melhor toleradas e preferidas em pacientes cardiopatas e idosos; fluoxetina, pela meia-vida longa, é útil em adesão irregular, mas é a mais ativadora (piora insônia e ansiedade inicial); paroxetina é a mais sedativa e anticolinérgica e tem a pior síndrome de descontinuação; bupropiona é escolha quando há disfunção sexual, cansaço excessivo ou desejo de parar de fumar, e é contraindicada em epilepsia, transtorno alimentar ativo e abstinência abrupta de álcool ou benzodiazepínico; venlafaxina, em doses acima de 150 mg/dia, acrescenta ação noradrenérgica e exige monitorar pressão arterial. Regras de tempo: efeito começa em 2 a 4 semanas (reavaliar nessa janela antes de trocar), dose eficaz se mantém por pelo menos 6 a 12 meses após a remissão no primeiro episódio (continuação), e por 2 anos ou mais após 3 ou mais episódios (manutenção). Amitriptilina é segunda linha na APS por tolerabilidade e risco em superdosagem; responde melhor quando há insônia importante ou dor crônica associada, na dose de 25 mg à noite com titulação até 75 a 150 mg/dia.

Benzodiazepínicos têm lugar restrito: crise de pânico incapacitante, ansiedade extrema com sofrimento importante ou insônia grave, sempre como ponte de 2 a 4 semanas no máximo, na menor dose e com plano de retirada — clonazepam 0,5 a 1 mg à noite ou diazepam 5 mg até 2 vezes ao dia são esquemas comuns em adultos. Riscos: tolerância, dependência, queda e confusão em idosos (medicamentos potencialmente inapropriados por critérios de Beers), piora cognitiva e má interação com álcool e opioides. Eles não são antidepressivos, não tratam o transtorno de base e não devem ser renovados de forma automática. Adesão e medo de estigma são as maiores barreiras do tratamento: explique em linguagem simples a natureza do transtorno, o tempo de início do efeito, os efeitos adversos transitórios das primeiras 2 semanas (náusea, cefaleia, agitação) e por que não se deve parar o medicamento ao melhorar.

08Quando e para onde encaminhar: RAPS, CAPS e matriciamento

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), instituída pela Portaria GM/MS 3.088/2011, organiza o cuidado em saúde mental no SUS: atenção básica (equipes de Saúde da Família e Núcleos de Apoio à Saúde da Família), CAPS (AD I, II e III — o III funciona 24 horas), CAPS i (infantil), CAPS ad (álcool e outras drogas), leitos gerais e psiquiátricos, estratégia de desinstitucionalização e serviços de urgência. O instrumento que sustenta o cuidado na APS é o apoio matricial em saúde mental: o especialista da rede apoia a equipe de básica com discussão de casos, teleconsultoria, consultoria conjunta e educação permanente, permitindo que a maioria dos TMC seja tratada na comunidade, sem encaminhamento formal. Encaminhe ao CAPS ou ao psiquiatra: risco de suicídio, suspeita de transtorno bipolar, sintomas psicóticos, uso nocivo ou dependência de substâncias, falha de 2 esquemas antidepressivos adequados em dose e tempo, depressão grave ou com características melancólicas, e pacientes que requerem terapêuticas indisponíveis na básica (ex.: lítio, antipsicóticos, fase de manutenção complexa).

• Trate na atenção básica: TMC leve a moderado, sem risco de suicídio, com suporte de matriciamento do NASF e da rede.
• Encaminhe ao CAPS: transtorno mental grave, transtorno bipolar, psicose, uso nocivo de álcool e outras drogas, risco de suicídio recorrente.
• Encaminhe à urgência: ideação suicida com plano ou tentativa em curso, agitação psicomotora grave, intoxicação intencional, sintomas psicóticos agudos com risco.
• Use matriciamento sempre que houver dúvida diagnóstica, falha terapêutica ou necessidade de ajuste de esquema, antes do encaminhamento vertical.

09Risco de suicídio: avaliação mínima que salva vidas

Perguntar diretamente sobre ideação suicida não planta a ideia — reduz a chance de o paciente agir sozinho com o sofrimento. A avaliação mínima na APS tem quatro passos: identificar pensamentos de morte ou de morte voluntária; verificar plano, meios, intenção e qualquer tentativa prévia (o mais forte preditor individual); mapear fatores de risco (sexo masculino, idade acima de 45 ou 60 anos, morar sozinho, desemprego, luto recente, dor crônica, uso de álcool, transtorno bipolar, doenças crônicas graves e dor crônica, história familiar de suicídio, acesso a meios letais como arma de fogo e estoque de medicamentos); e proteger — remover ou restringir meios letais, envolver a família como suporte, construir plano de segurança escrito (sinais de alerta pessoais, estratégias de enfrentamento, contatos de crise) e definir contato de seguimento em 48 a 72 horas. No Brasil, a tentativa de suicídio é agravo de notificação compulsória desde a Portaria GM/MS 1.271/2014 — notifique no SINAN. Risco alto (plano, intenção, meios disponíveis, tentativa recente) significa avaliação em serviço de urgência no mesmo dia, nunca apenas agendar para o mês seguinte.

10Seguimento, recaída e prognóstico

O seguimento estruturado do TMC tem quatro marcos: consulta de 2 semanas para tolerabilidade e adesão; consulta de 4 a 6 semanas para julgar resposta (queda de 50% no escore do instrumento e melhora funcional); fase de continuação por 6 a 12 meses após a remissão, com a mesma dose que conseguiu a resposta — reduzir dose na continuação aumenta recaída; e descontinuação lenta (semanas a meses) com reavaliação. A resposta parcial após 4 a 6 semanas de dose adequada autoriza otimizar a dose, trocar de antidepressivo ou potencializar (ex.: acrescentar bupropiona ao ISRS, ou psicoterapia ao fármaco). Sobre o curso: cerca de metade dos pacientes com depressão maior terá um segundo episódio, e após 3 episódios o risco de recorrência passa de 80 a 90% — por isso episódios recorrentes mudam a estratégia para manutenção prolongada. Nos TMC leves tratados na APS, uma parcela substancial entra em remissão com intervenções de baixa intensidade; o prognóstico piora com comorbidade psiquiátrica múltipla, adversidades sociais persistentes, transtorno de personalidade e uso de substâncias. Registre sempre a gravidade por instrumento (PHQ-9/GAD-7) no prontuário: é o que permite comparar evolução e sustentar decisões de escalar o cuidado.