Saúde Mental de Crianças e Adolescentes: do Rastreio na APS à Rede RAPS

A Organização Mundial da Saúde estima que um em cada sete adolescentes de 10 a 19 anos (14,3%) viva com um transtorno mental, que esses transtornos respondam por 15% da carga global de doença nessa faixa etária e que o suicídio seja a terceira causa de morte entre os 15 e 29 anos no mundo. Metade dos transtornos mentais da vida adulta já começou até os 14 anos de idade e três quartos até meados dos 20, o que faz da pediatria e da atenção primária o melhor ponto de diagnóstico precoce que o sistema de saúde possui. A maioria desses casos é leve a moderada, pode ser acompanhada pelo generalista e evolui bem com intervenções simples e estruturadas; a minoria grave e persistente demanda a rede de atenção psicossocial. Este artigo percorre o que cai em prova e no consultório: epidemiologia, transtornos comuns com critérios e doses, autoimagem e hiperconectividade, avaliação e conduta no risco suicida e a organização da linha de cuidado infantojuvenil no SUS.

01Do variante normal ao patológico: princípios da avaliação

Birra, medo e tristeza fazem parte do desenvolvimento; transtorno mental é a síndrome que se sustenta por persistência excessiva para a idade, intensidade desproporcional e, sobretudo, prejuízo funcional em pelo menos dois contextos, como casa e escola. A avaliação é multi-informante por definição: a criança pequena expressa sofrimento por comportamento e queixas somáticas, os responsáveis descrevem função e gravidade, e a escola fornece o contexto que a família não enxerga. Discrepâncias entre informantes não invalidam a avaliação, costumam ser o dado. Na entrevista com adolescente, reserve tempo a sós e explicite os limites do sigilo: o que for contado permanece entre vocês, exceto risco de vida e situações de violência.

• História clínica com marcos do desenvolvimento, sono, alimentação, renda escolar, rede social e estressores como bullying, luto, separação dos pais e violência.
• Rastreio estruturado: o questionário de capacidades e dificuldades (SDQ), gratuito, com versões para pais, professores e autoavaliação, pontua 25 itens de 4 a 17 anos; escore total de dificuldades de 0 a 13 é normal, de 14 a 16 limítrofe e de 17 ou mais anormal.
• Instrumentos por quadro: PHQ-A para depressão (11 a 17 anos), SCARED para ansiedade com versões da criança e dos pais, escalas Vanderbilt ou de Conners para TDAH com pais e professores.
• Exame físico sempre: peso, altura, índice de massa corporal e sua curva, sinais vitais, desenvolvimento puberal e achados como sinais de Russell, erosão dental e lanugo nos transtornos alimentares.
• Afastar mimetizadores orgânicos antes de fechar diagnóstico psiquiátrico: hipotireoidismo, anemia, apneia do sono, epilepsia, uso de substâncias, déficit auditivo e efeitos de medicamentos como corticoide e broncodilatador.

02Epidemiologia dos transtornos comuns

A meta-análise de Polanczyk e colegas, com 41 estudos de 27 países, estimou prevalência agrupada de 13,4% para qualquer transtorno mental em crianças e adolescentes, com os transtornos ansiosos liderando em todas as idades. Antes da puberdade predominam quadros externalizantes em meninos; após a puberdade, quadros internalizantes, depressão e transtornos alimentares passam a predominar em meninas. O estudo brasileiro de referência, com escolares de 7 a 14 anos do sudeste do país, encontrou 12,7% de qualquer transtorno, compatível com a média mundial. Na pandemia de COVID-19, metanálise da JAMA Pediatrics duplicou as estimativas de sintomas: um em cada quatro jovens com sintomas depressivos e um em cada cinco com sintomas ansiosos.

03Transtornos de ansiedade na infância e adolescência

O quadro mais típico da criança pequena é a ansiedade de separação: medo ou recusa desproporcional de se afastar das figuras de vínculo por pelo menos 4 semanas, com recusa escolar, pesadelos de abandono e queixas somáticas matinais como dor abdominal e vômitos, frequentemente confundidas com doença gastrintestinal. No transtorno de ansiedade generalizada, a preocupação excessiva e difícil de controlar dura 6 meses ou mais e, diferente do adulto, a criança precisa de apenas um sintoma associado, e não três, para fechar critérios: inquietação, fatigabilidade, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular ou distúrbio do sono. Completam o grupo a fobia social, com medo de exposição ao julgamento e o mutismo seletivo como forma extrema, as fobias específicas e o pânico, mais comum no fim da adolescência.

O tratamento de primeira linha é a terapia cognitivo-comportamental com exposição gradual, em 12 a 16 sessões, com envolvimento da família e da escola no plano de retorno gradual às situações evitadas. Para casos moderados a graves, somam-se os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, sempre com o princípio de começar baixo e subir devagar. O ensaio CAMS, publicado no New England Journal of Medicine em 2008, randomizou 488 crianças e adolescentes de 7 a 17 anos com ansiedade de separação, generalizada ou fobia social: a resposta em 12 semanas foi de 80,7% com sertralina mais terapia cognitivo-comportamental, contra 59,7% com apenas terapia, 54,9% com apenas sertralina (25 a 200 mg/dia) e 23,7% com placebo, consolidando a combinação como padrão no quadro moderado a grave. Após a resposta, manter o antidepressivo por 6 a 12 meses e descontinuar de forma gradual.

04Depressão na criança e no adolescente: critérios, rastreio e tratamento

Os critérios do DSM-5 exigem 5 ou mais sintomas por 2 semanas, incluindo obrigatoriamente humor deprimido ou anedonia; na criança e no adolescente, o humor pode ser irritável no lugar do deprimido, e é essa irritabilidade com queda de rendimento escolar que traz o paciente ao consultório, não a tristeza. Completam o quadro alteração de peso ou apetite, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, culpa ou inutilidade, queda de concentração e ideação de morte. Para rastreio, o PHQ-A adapta o PHQ-9 para 11 a 17 anos. A apresentação pediátrica privilegia queixas somáticas, isolamento de amigos e queda escolar, e o diagnóstico diferencial inclui hipotireoidismo, anemia, uso de substâncias e abuso sexual, que devem ser ativamente investigados.

• Antes de prescrever antidepressivo, perguntar sobre episódios prévios de mania ou hipomania e história familiar bipolar: ISRS pode revelar um primeiro episódio misto ou maníaco.
• Avaliar risco suicida de forma estruturada em todo caso, e não apenas quando o paciente toca no assunto.
• Investigar bullying presencial e virtual, violência intrafamiliar e uso de álcool e outras substâncias.
• Revisar sono e uso noturno de telas: privação de sono crônica mimetiza e agrava depressão e TDAH.
• Solicitar TSH e hemograma quando houver sinais de doença orgânica ou perda ponderal.

A estratificação do tratamento segue a lógica das diretrizes: depressão leve recebe psicoeducação, suporte e reavaliação em 4 a 6 semanas; a moderada recebe psicoterapia estruturada, como terapia cognitivo-comportamental ou interpessoal para adolescentes, e/ou ISRS; a grave, com risco ou comorbidade, combina antidepressivo e psicoterapia. O ensaio TADS, com 439 adolescentes de 12 a 17 anos, mostrou em 12 semanas resposta de 71% com fluoxetina mais terapia cognitivo-comportamental, contra 60,6% com fluoxetina isolada, 43,2% com apenas terapia e 34,8% com placebo. A fluoxetina é o ISRS com melhor evidência e aprovação a partir dos 8 anos; o escitalopram é aprovado a partir dos 12. O aviso regulatório de ideação suicida em menores de 25 anos, cerca de 4% contra 2% no placebo nos ensaios, sem suicídios consumados, não contraindica o uso: exige monitoramento com contato semanal no primeiro mês e orientação explícita da família sobre sinais de alerta.

05TDAH: diagnóstico e tratamento baseado em evidência

O DSM-5 exige 6 ou mais sintomas de desatenção e/ou 6 ou mais de hiperatividade-impulsividade (5 ou mais se idade igual ou maior que 17 anos), presentes há 6 meses ou mais, em intensidade incompatível com o nível de desenvolvimento, com vários sintomas iniciados antes dos 12 anos, evidentes em dois ou mais ambientes e com prejuízo funcional claro, não melhor explicados por outro transtorno. O TDAH é altamente hereditável, com herdabilidade estimada em 70 a 80%, e se traduz em disfunção dos circuitos fronto-estriatais de dopamina e noradrenalina. Atenção ao erro clássico: sintomas que só aparecem em um único ambiente sugerem ansiedade, privação de sono, transtorno de aprendizagem, abuso ou negligência, e não TDAH. Cerca de dois terços dos casos têm comorbidade, sobretudo transtorno desafiador opositor, ansiedade e transtornos de aprendizagem, e o estudo MTA mostrou que o tratamento combinado permite doses menores e melhores desfechos funcionais e comórbidos do que medicação isolada, ainda que os benefícios comparativos se atenuem nos seguimentos longos, reforçando o manejo multimodal.

• Pré-escolares de 4 a 5 anos: primeira linha é intervenção comportamental, treino parental e ajuste de rotina; medicação é exceção documentada.
• Treino parental de habilidades e intervenções escolares de organização fazem parte de todo plano, em qualquer idade.
• Higiene de sono e atividade física regulares modificam sintomas e são condição para avaliar a resposta real ao tratamento.
• Antes de iniciar estimulante: história de síncope de esforço, morte súbita familiar precoce ou cardiopatia estrutural pede avaliação cardiológica prévia.
• Reavaliar diagnóstico e dose a cada 3 a 6 meses, com escalas de pais e professores, peso, pressão arterial e curva de crescimento.

06Transtornos do comportamento disruptivo: TOD e TDC

O transtorno desafiador opositor (TOD) é padrão persistente, por 6 meses ou mais, de humor raivoso e irritável, com perda de temperamento, sensibilidade a aborrecimentos, raiva e ressentimento; de comportamento argumentativo e desafiador, com discussão com adultos, desafio a regras, incomodar deliberadamente e culpar os outros; e de rancor, pelo menos duas vezes em 6 meses, causando prejuízo funcional e sem violação grave de direitos ou agressão a pessoas e animais. O tratamento de primeira linha não é farmacológico: treino parental de manejo de contingências e terapia cognitivo-comportamental para regulação emocional, com envolvimento da escola. Parte dos casos evolui para transtorno de conduta, sobretudo com início precoce e comorbidade com TDAH não tratado.

O transtorno de conduta (TDC) exige 3 ou mais critérios de 15 nos últimos 12 meses, com ao menos 1 nos últimos 6 meses, distribuídos em quatro domínios: agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade, fraude ou furto e violação grave de regras, como fugar de casa de madrugada ou evasão escolar antes dos 13 anos. Especifica-se o início na infância, antes dos 10 anos e de pior prognóstico, ou na adolescência, e o especificador de traços pró-sociais emocionalmente limitados, quando falta culpa, empatia e afeto superficial. O TDC é o predecessor direto do transtorno de personalidade antissocial do adulto em parcela dos casos, e o tratamento é multimodal: intervenção familiar, escolar, cognitivo-comportamental para habilidades sociais e tratamento rigoroso das comorbidades. Medicamento só entra para agressividade grave e refratária: risperidona 0,25 a 0,5 mg/dia de partida, usualmente 1 a 2 mg/dia, com vigilância ativa de peso, prolactina e perfil metabólico.

07Transtornos alimentares: reconhecer, estabilizar e encaminhar

Na anorexia nervosa, o DSM-5 exige restrição de ingestão em relação às necessidades levando a peso significativamente abaixo do mínimo esperado para idade e sexo, medo intenso de ganhar peso ou comportamento evitativo persistente e alteração da autopercepção do peso e da forma corporal; especificam-se o subtipo restritivo e o de compulsão periódica com purgação, e a gravidade em adolescentes usa o percentil de índice de massa corporal. A amenorreia saiu dos critérios do DSM-5, embora continue sendo sinal clínico relevante. A bulimia nervosa alterna episódios de compulsão periódica com comportamentos compensatórios inadequados, como vômitos autoinduzidos, uso indevido de laxantes e diuréticos e exercício excessivo, ao menos uma vez por semana por 3 meses, com peso normal ou alto. O transtorno de ingestão alimentar restritiva e evitativa (ARFID) restringe por textura, medo de consequências ou desinteresse sensorial, sem qualquer distorção de imagem corporal.

A porta de entrada costuma ser a atenção primária: perda ponderal em adolescente, amenorreia, intolerância ao frio, bradicardia, hipotensão postural, lanugo, sinal de Russell (calosidades no dorso das falanges por vômitos autoinduzidos), erosão dental, parotidomegalia e edema por hipoproteinemia. O laboratório pode mostrar hipopotassemia, alcalose metabólica hipoclorêmica pelos vômitos, hiperamilasemia e, em fases avançadas, osteopenia. A diretriz americana de 2023 consolida o tratamento baseado na família, modelo Maudsley, como primeira linha para anorexia do adolescente, em três fases: pais assumem integralmente a realimentação, devolução gradual da autonomia alimentar e questões próprias da adolescência, com meta ambulatorial de ganho de 0,5 a 1 kg por semana. Na bulimia, primeira linha é terapia cognitivo-comportamental; a fluoxetina em dose alta, 60 mg/dia, é o adjuvante farmacológico com melhor evidência, e doses usuais de 20 mg não são eficazes.

• A instabilidade que indica internação varia entre protocolos e inclui frequência cardíaca abaixo de 40 a 50 bpm, pressão arterial sistólica abaixo de 80 a 90 mmHg ou queda postural importante.
• Hipocalemia, hipofosfatemia ou hipoglicemia; temperatura abaixo de 35,5 graus; peso abaixo de 70 a 75% da mediana esperada para idade e sexo.
• Perda de peso rápida, acima de 1 a 2 kg por semana, ou falha do tratamento ambulatorial com queda continuada.
• Ideação suicida, psicose ou compulsão purgativa incontrolável.
• Toda internação para realimentação é vigilância de síndrome da realimentação: risco máximo nos primeiros dias, com hipofosfatemia como achado inaugural.

A síndrome da realimentação mata por arritmia e merece protocolo: suplementar tiamina, 100 a 300 mg por dia, antes e durante o início da oferta calórica; monitorar fósforo, potássio e magnésio diariamente na primeira semana, com correção vigorosa de quedas, inclusive assintomáticas; iniciar as calorias de forma menos restritiva do que no passado, em torno de 1.400 kcal por dia ou mais conforme o protocolo do serviço, com avanço gradual diário; e restringir ganho agressivo de peso e carga de sódio nos primeiros dias. O objetivo global é restaurar peso, normalizar o comportamento alimentar e tratar a psicopatologia, com o generalista coordenando o cuidado com nutricionista, psicólogo e psiquiatra e mantendo a família dentro do plano terapêutico em todas as etapas.

08Autoimagem, redes sociais e hiperconectividade

O parecer do cirurgião-general dos Estados Unidos de 2023 resume a dimensão da exposição: cerca de 95% dos adolescentes de 13 a 17 anos usam redes sociais e mais de um terço declara uso quase constante; passar mais de 3 horas por dia em redes sociais associou-se ao dobro do risco de desfechos ruins de saúde mental, incluindo sintomas de depressão e ansiedade. Os mecanismos hipotetizados ligam-se diretamente à autoimagem: comparação social permanente com corpos e vidas editados, exposição a conteúdo de dieta e exercício, pressão por validação por curtidas, ciberbullying, deslocamento do sono e da atividade física e medo de ficar de fora (FOMO). Meninas adolescentes e jovens de orientação sexual e identidade de gênero minoritárias em ambientes não acolhedores parecem mais vulneráveis aos efeitos negativos.

A leitura crítica é cobrada porque a evidência é de associação, não de causalidade: em análises de curva de especificação com centenas de milhares de adolescentes, o uso de tecnologia digital explicou menos de 1% da variância do bem-estar, efeito estatisticamente significativo, porém pequeno, com provável causalidade reversa, já que adolescentes com humor deprimido usam mais as redes. Na prática, o clínico deve perguntar sobre quantidade de horas, conteúdo consumido, horário noturno, interações negativas e comparação corporal, e não apenas se usa redes. A conduta é de higiene digital negociada com a família, jamais de proibição punitiva isolada, e o rastreio de ciberbullying e de comparação corporal negativa entra na anamnese de rotina do adolescente com o mesmo status do rastreio de tabagismo.

• Construir com a família um plano de mídia por escrito: horários, locais e duração de uso combinados com o adolescente.
• Retirar telas do quarto e desligar todo o conteúdo interativo ao menos 1 hora antes de dormir, protegendo as 8 a 10 horas de sono recomendadas.
• Refeições sem telas e coconsumo de conteúdo no início da adolescência, com conversa aberta sobre comparação corporal e publicidade de dietas.
• Orientar privacidade, bloqueio e denúncia de ciberbullying, guardando as evidências impressas e acionando a escola e a plataforma.
• Referência da Academia Americana de Pediatria: nenhuma tela, exceto videochamada, antes de 18 a 24 meses, e no máximo 1 hora diária de programação de qualidade entre 2 e 5 anos.

09Risco suicida no adolescente: rastreio, estratificação e conduta

O suicídio é a terceira causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos no mundo e as taxas brasileiras em adolescentes vêm subindo nas últimas décadas. O preditor mais forte de morte por suicídio é a tentativa prévia, seguida de transtorno mental não tratado, sobretudo depressão, uso de substâncias e transtorno alimentar; somam-se bullying presencial e virtual, história familiar de suicídio, violência sexual, identidade minoritária em ambiente hostil e, de forma decisiva e modificável, o acesso a meios letais, como armas de fogo e estoques de medicamentos. Sinais de alerta imediatos incluem verbalização de morte e desamparo, presentear pertences, despedidas, busca ativa de método e mudança abrupta de humor de depressivo para aparente calma, que pode indicar decisão tomada.

Perguntar diretamente sobre suicídio não induz ideação, reduz barreiras e é a única forma de estratificar risco; essa é uma das afirmativas mais cobradas. O instrumento ASQ, do instituto nacional de saúde mental americano, rastreia com 4 perguntas de sim ou não em qualquer serviço de saúde; a escala de gravidade de suicidalidade de Columbia (C-SSRS), validada em estudos multicêntricos com adolescentes e adultos, classifica a ideação em gravidade crescente, do desejo de morte à ideação ativa com método, intenção e plano, e documenta o comportamento, incluindo tentativa, preparação, tentativa interrompida e automutilação sem intenção. O item 9 do PHQ-9 funciona como gatilho de avaliação completa, e não como medida de risco por si.

• Nunca deixar o adolescente com risco ativo sozinho, em nenhum momento do percurso dentro do serviço.
• Acolher sem julgamento, validar o sofrimento e evitar sermões sobre o valor da vida.
• Construir plano de segurança escrito, no modelo Stanley-Brown: sinais pessoais de crise, estratégias de enfrentamento, pessoas para distrair, pessoas para pedir ajuda, profissionais e serviços de crise com telefone anotado.
• Restringir meios letais com a família: retirar e trancar armas, controlar a quantidade de medicamentos disponível e supervisionar o uso.
• Comunicar os responsáveis, com quebra de sigilo explícita e documentada por risco de vida, e notificar o caso de violência autoprovocada no sistema nacional de agravos de notificação.
• Estratificar o destino: risco alto, com intenção, plano e acesso, vai para avaliação de emergência psiquiátrica e possível internação; risco intermediário, consulta em 48 a 72 horas e articulação imediata com o CAPSi; risco baixo, plano de segurança e seguimento estruturado na atenção primária.
• Oferecer o Centro de Valorização da Vida, telefone 188, gratuito e 24 horas, e lembrar que o Setembro Amarelo, em 10 de setembro, é a campanha anual de conscientização.

10Rede RAPS e a linha de cuidado infantojuvenil

A Rede de Atenção Psicossocial, instituída pela Portaria GM/MS nº 3.088 de 23 de dezembro de 2011, organiza o cuidado em saúde mental no SUS em pontos articulados: a atenção básica, com equipes de saúde da família apoiadas por equipes multiprofissionais e pelo apoio matricial em saúde mental; a atenção psicossocial especializada, com os CAPS I, II e III e os CAPS de álcool e outras drogas; os CAPS infantojuvenis (CAPSi); a atenção à urgência e emergência, com SAMU, UPA e portas hospitalares com protocolos de crise; a atenção hospitalar; a atenção residencial de caráter transitório; e as estratégias de desinstitucionalização. O desenho é o oposto do antigo modelo manicomial: cuidado territorial, substitutivo ao hospital, com a crise atendida o mais próximo possível da comunidade.

O CAPSi é o dispositivo especializado para a criança e o adolescente com transtorno mental grave e persistente, implantado prioritariamente em municípios com mais de 200 mil habitantes e passível de organização regional: recebe casos que extrapolam a capacidade da atenção básica, como psicose infantojuvenil, autismo com comprometimento importante, transtornos graves com reincidência de crise suicida e quadros graves por uso de álcool e outras drogas, oferecendo cuidado intensivo diário, reabilitação, articulação com escola, conselho tutelar e assistência social, e evitando internações psiquiátricas. A regra de ouro da linha de cuidado é o gradiente de intensidade: casos leves e moderados ficam na atenção básica com apoio matricial; os graves e persistentes seguem ao CAPSi; a crise com risco imediato vai para a urgência; e nenhum desses pontos dispensa a responsabilização longitudinal pelo território.

• Manter na atenção básica: quadros leves e moderados, seguimento farmacológico estável, psicoeducação familiar e articulação com a escola pelo Programa Saúde na Escola.
• Acionar apoio matricial em saúde mental quando o caso pede discussão conjunta sem transferência imediata do cuidado.
• Encaminhar ao CAPSi: transtorno grave e persistente, reincidência de crise suicida, necessidade de cuidado intensivo diário ou reabilitação.
• Encaminhar à urgência: risco de vida imediato, intoxicação exógena, psicose aguda com desorganização grave.
• Acionar conselho tutelar e rede de proteção quando houver suspeita de violência ou negligência, nos termos do Estatuto da Criança e do Adolescente.

11Papel do médico generalista: o que fazer de fato no consultório

O generalista é a porta de entrada e o coordenador do cuidado: rastreia nas consultas de puericultura e de adolescente, diagnostica os quadros comuns, trata os leves e moderados com psicoterapia estruturada e farmacoterapia básica, sabe pedir ajuda e mantém vínculo mesmo depois do encaminhamento. Duas competências concentram o valor prático: a entrevista com adolescente, com tempo a sós e sigilo relativo explicitado desde o início, e o seguimento farmacológico, com escolha de ISRS com boa evidência, começo baixo e subida devagar, contato semanal no primeiro mês e retirada gradual ao final. Prescrições controladas, como metilfenidato, exigem receita própria e reavaliação periódica documentada de peso, pressão, altura e resposta funcional, e não apenas de sintomas.

• Protocolo HEADSS de entrevista psicossocial: casa e família, educação e trabalho, alimentação e imagem corporal, atividades e lazer, drogas e substâncias, sexualidade e segurança, depressão e suicídio.
• Explicitar o sigilo e seus limites: tudo é confidencial, exceto risco de vida e situações de violência, que serão compartilhadas com responsáveis e rede de proteção.
• Tratar o relato da escola como dado clínico de primeira linha, solicitando relatos escritos e escalas de professores com autorização da família.
• Fazer psicoeducação de diagnóstico e prognóstico com a família presente e o adolescente ouvido, evitando decisões sobre o adolescente sem o adolescente.
• Conhecer e usar a rede: matriciamento, CAPSi, CRAS e CREAS, conselho tutelar, CVV 188 e o serviço municipal de crise.

12Pontos de prova e erros comuns