Crise Suicida: Identificação, Estratificação de Risco e Abordagem

O suicídio mata mais de 720 mil pessoas por ano no mundo segundo a Organização Mundial da Saúde, sendo a terceira causa de morte entre 15 e 29 anos; cerca de 77% dos óbitos ocorrem em países de baixa e média renda. No Brasil, o Sistema de Informações sobre Mortalidade registrou 15.507 óbitos por suicídio em 2021 (77,8% em homens), número que superou 16,8 mil em 2023, com taxa historicamente entre 6 e 7 por 100 mil habitantes e os maiores coeficientes na região Sul. Para cada morte, estimam-se de 10 a 20 tentativas, cada uma delas um evento clínico de alto risco que exige avaliação estruturada. A mensagem central para a prova e para a prática: perguntar diretamente sobre ideação suicida não induz o comportamento, escalas não substituem o julgamento clínico, e a maioria dos casos é identificável e tratável nos serviços gerais, não apenas na psiquiatria.

01Números para fixar

02Definições operacionais

O comportamento suicida é um espectro que vai da ideação à morte, e a precisão terminológica é cobrada em prova porque muda a conduta. A crise suicida não é um transtorno, e sim um estado agudo e transitório de sofrimento com risco elevado de autoaniquilamento, frequentemente desencadeado por perdas, intoxicação ou esgotamento dos recursos de enfrentamento. Reconhecer a crise como processo, com início, pico e possibilidade de contenção, é o que sustenta as intervenções breves de emergência.

03Epidemiologia

No mundo, a taxa média gira em torno de 9 mortes por 100 mil habitantes, com grande heterogeneidade entre países; homens morrem mais por suicídio em quase todos os lugares (relação aproximada de 2 a 3 homens para 1 mulher), enquanto mulheres tentam mais. No Brasil, a taxa ajustada fica entre 6 e 7 por 100 mil, abaixo da média mundial, mas com crescimento sustentado na série histórica: de 9.454 mortes em 2010 para mais de 16 mil em 2023. Os meios mais usados são enforcamento e armas de fogo, com destaque para agrotóxicos em áreas rurais; a letalidade do meio escolhido é determinante do desfecho, o que fundamenta a estratégia de restrição de meios. O risco é maior em idosos isolados em países de alta renda e em jovens de 15 a 29 anos em países de média e baixa renda, e a recuperação de uma tentativa grave é janela crítica: o risco de nova tentativa e de morte é máximo nos primeiros três meses após o evento e nas primeiras semanas após alta psiquiátrica.

04Fatores de risco e de proteção

O modelo neurobiológico clássico de Mann (diátese-estresse) propõe que uma predisposição constitucional, marcada por agressividade e impulsividade e modulada por genes serotoninérgicos e por maus-tratos na infância, interage com transtorno psiquiátrico e estressores agudos para produzir o comportamento suicida. Estudos de autópsia psicológica identificam transtorno mental diagnosticável na grande maioria dos que morrem por suicídio, com frequências relatadas entre 80% e 90%: depressão (o diagnóstico mais associado), transtorno bipolar, uso nocivo de álcool e outras substâncias, esquizofrenia (risco de morte por suicídio ao longo da vida em torno de 5%), transtornos de personalidade, sobretudo o borderline, e transtorno de estresse pós-traumático. Entre os clínicos, destacam-se dor crônica, câncer, doença renal crônica em diálise, epilepsia, traumatismo cranioencefálico prévio e o primeiro mês após alta hospitalar.

Convém separar, para a formulação do caso, o risco crônico (perfil de vulnerabilidade estável: transtorno, tentativas antigas, traços impulsivos) do risco agudo (precipitantes recentes, ideação intensa, acesso a meio, ensaio do plano). Um paciente pode ter risco crônico baixo e agudo alto, e vice-versa; a conduta imediata é dirigida pelo componente agudo, enquanto o tratamento de fundo trabalha o crônico.

05Neurobiologia em cadeia

A serotoninérgica é a via mais replicada: concentrações baixas do metabólito 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) no líquor associam-se a comportamento suicida e a agressividade, e estudos de ligação e de imagem descrevem alterações de transportadores e receptores 5-HT2A no córtex pré-frontal. O eixo hipotálamo-pituitária-adrenal aparece com não supressão ao teste da dexametasona em uma fração dos pacientes de alto risco, marcador de hiperatividade do estresse. Alterações frontolímbicas (hiperatividade amigdalar com hipoatividade do córtex pré-frontal ventromedial) sustentam o déficit de decisão e o aumento da impulsividade, e fatores neurotróficos e inflamatórios (BDNF reduzido, citocinas pró-inflamatórias elevadas) completam o quadro, ainda sem aplicação clínica individual. Nenhum biomarcador substitui a avaliação clínica, e isso é ponto de prova.

06Identificação: como perguntar e o que rastrear

A identificação começa pela pergunta direta, sem eufemismos: você tem pensado em morte ou em se matar; chegou a pensar em como faria isso. Revisões sistemáticas mostram que perguntar sobre suicídio não aumenta a ideação nem o risco, e pode reduzir o sofrimento ao nomear o tema. Sinais de alerta que obrigam a perguntar incluem falas de despedida ou de ser um peso, dar pertences, isolamento abrupto, retomada de humor animado após fase de desesperança (quando o paciente recupera energia para agir), procura por meios letais, insônia e agitação, e uso agudo de álcool. O instrumento de rastreio mais validado é a versão triagem da Escala de Gravidade de Suicídio de Columbia (C-SSRS), com seis perguntas que graduam a ideação (do desejo de estar morto ao plano ativo com intenção) e identificam comportamento preparatório e tentativas; a C-SSRS é gratuita, aplicável em minutos e recomendada em serviços gerais e pesquisa.

07Avaliação da crise: o conteúdo mínimo

• Ideação: frequência, intensidade, duração, capacidade de controlá-la e razões para viver e para morrer referidas pelo paciente.
• Plano: método específico, acesso ao meio, ensaio ou preparativos (cartas, aquisição do meio, ensaio mental), local e momento imaginados.
• Intenção e expectativa de letalidade: o que o paciente acredita sobre o método e sobre a reversibilidade do ato.
• História prévia: tentativas anteriores (número, método, letalidade, tratamento recebido), automutilação, internações.
• Precipitantes agudos: perdas, conflitos, dor física, intoxicação, alta recente, interrupção de tratamento.
• Estado mental atual: humor, desesperança, agitação psicomotora, insônia, psicose, intoxicação ou abstinência, insight e colaboração.
• Fatores protetores e rede: vínculos, filhos, apoio familiar, vínculo terapêutico, crenças, disponibilidade de acompanhamento nos próximos dias.

08Manejo imediato da crise

O manejo segue uma sequência lógica que pode ser cobrada como protocolo. Primeiro, garantir a segurança imediata: remover ou restringir o acesso a meios letais (armas, medicamentos em quantidade, instrumentos cortantes), manter supervisão contínua enquanto durar o risco agudo e documentar as decisões. Segundo, definir o nível de cuidado com base na estratificação: a maioria dos pacientes com ideação sem plano e com boa rede pode receber manejo ambulatorial intensificado com plano de segurança; intenção clara, plano com acesso ao meio, tentativa grave recente, psicose, intoxicação ou ausência de rede apontam para internação, preferencialmente voluntária, com involuntária reservada aos critérios legais de risco iminente. Terceiro, construir em conjunto o plano de segurança de Stanley e Brown, documento clínico estruturado em seis passos, feito com o paciente e entregue a ele e a um acompanhante.

No Brasil, a tentativa de suicídio é objeto de notificação compulsória como violência autoprovocada, por meio da Ficha de Notificação e Investigação Individual de Violência Interpessoal e Autoprovocada no SINAN, segundo as normas do Ministério da Saúde: notificar integra a rede e permite a busca ativa do caso, e não substitui o cuidado. Recomenda-se registrar no prontuário a avaliação do risco, o plano, os contatos feitos e as orientações de retorno; alta de serviço de emergência sem plano de segurança e sem agendamento próximo é ponto reconhecido de falha evitável. Para apoio imediato, o Centro de Valorização da Vida atende pelo telefone 188, 24 horas, com sigilo, e os CAPS devem ser acionados como porta de entrada do seguimento.

09Plano de segurança: os seis passos de Stanley e Brown

• Identificar os sinais de alerta pessoais: pensamentos, imagens, humor, situações e comportamentos que antecedem a crise.
• Estratégias internas de enfrentamento: atividades que o paciente consegue fazer sozinho para desacelerar a crise, sem risco.
• Pessoas e lugares que distraem: contatos sociais e contextos seguros que desviam a atenção da ideação.
• Pessoas a quem pedir ajuda: nomes e telefones de confidentes que sabem do risco e podem ser acionados.
• Profissionais e serviços de emergência: telefone do terapeuta, do serviço de referência, do CVV 188 e do SAMU 192.
• Tornar o ambiente seguro: restrição ou remoção dos meios letais, definida com o paciente e a família, com razões para viver anotadas.

10Tratamento: o que tem evidência

O eixo do tratamento é o manejo eficaz do transtorno mental de base, associado a intervenções antissuicídio específicas. Entre os psicofármacos, dois têm evidência de redução de mortalidade e comportamento e são clássicos de prova: o lítio, cujo efeito antissuicida em transtornos de humor está demonstrado em metanálise de ensaios randomizados com redução de suicídios e de mortalidade por todas as causas (além do efeito sobre o humor, atribui-se ao lítio redução da impulsividade e do risco de recaída); e a clozapina, único fármaco com indicação formal para redução do comportamento suicida na esquizofrenia, demonstrada no ensaio InterSePT contra olanzapina, com titulação habitual até 200 a 600 mg/dia e monitoração hematológica obrigatória. Antidepressivos ISRS são eficazes para a depressão e reduzem ideação a longo prazo, mas exigem vigilância nas primeiras semanas em pacientes jovens: o aviso regulatório de risco de ideação em menores de 25 anos no início do tratamento é ponto de prova, e a monitoração estreita nas semanas 1 a 4 após início ou aumento de dose é conduta padrão.

Nas depressões resistentes com ideação suicida intensa, a esquetamina intranasal, aprovada em vários países em associação a antidepressivo oral para depressão maior com ideação suicida ativa, e a cetamina endovenosa em doses subanestésicas promovem redução rápida da ideação em horas, em ambiente monitorado, servindo de ponte até o efeito do tratamento de manutenção; a eletroconvulsoterapia permanece indicada na depressão psicótica, com risco elevado e recusa alimentar, e na catatonia. Entre as psicoterapias, a terapia cognitivo-comportamental para prevenção de suicídio (TCC-SP) reduz novas tentativas em cerca de metade em ensaios randomizados, a terapia dialético-comportamental (DBT) é o padrão para o transtorno de personalidade borderline com comportamento parasuicida, e os contatos de cuidado (caring contacts), mensagens periódicas simples após a alta, reduzem novas tentativas com custo mínimo. Contratos de não suicídio, em que o paciente assina que não vai tentar, não têm evidência de proteção e caíram em desuso, substituídos pelo plano de segurança colaborativo.

11Prevenção populacional e seguimento

A estratégia da OMS para a prevenção do suicídio organiza-se em quatro eixos com eficácia demonstrada: restrição do acesso aos meios (armas de fogo, agrotóxicos, barreiras em pontos altos, embalagens menores de psicofármacos), comunicação responsável da mídia (sem romantização, sem detalhamento do método, com informação de ajuda), desenvolvimento de habilidades socioemocionais em adolescentes nas escolas e identificação precoce, avaliação, manejo e seguimento das pessoas em risco. No Brasil, somam-se o CVV (telefone 188), os CAPS como rede territorial de saúde mental, o Setembro Amarelo como campanha de conscientização e a notificação compulsória das tentativas como ferramenta de vigilância. O seguimento após uma crise exige consultas agendadas já na primeira semana, revisão e atualização do plano de segurança, adesão ao tratamento de base e atenção redobrada nas transições de cuidado (alta hospitalar, passagem de plantão, troca de serviço), reconhecidamente os momentos de maior vulnerabilidade.

12Complicações, prognóstico e desfechos

A tentativa de suicídio deixa sequelas clínicas diretas conforme o método: hipóxia anóxica após enforcamento ou intoxicação por monóxido de carbono, hepatite fulminante por paracetamol (dose única tóxica a partir de aproximadamente 150 mg/kg, com antídoto N-acetilcisteína), arritmias por antidepressivos tricíclicos, lesões neurológicas após arma de fogo e quedas. O prognóstico global com tratamento é favorável: a maioria dos sobreviventes não morre por suicídio, e o risco diminui com estabilização do transtorno de base, vínculo terapêutico contínuo e manutenção das medidas protetoras. Fatores de pior prognóstico incluem tentativas de alta letalidade prévia, uso de álcool, transtorno de personalidade grave, isolamento e interrupção precoce do seguimento; por isso, o abandono de tratamento após crise deve ser tratado como risco ativo, com busca ativa do paciente.