Equidade em Saúde: Iniquidades, Curandeirismo, PICS e Políticas Públicas

Equidade em saúde é o princípio segundo o qual as diferenças de saúde entre grupos populacionais devem ser evitadas e reduzidas até quando injustas e evitáveis — e não apenas descritas. O tema organiza a saúde coletiva moderna: a Comissão sobre Determinantes Sociais de Saúde da Organização Mundial da Saúde estimou, em seu relatório final de 2008 (Fechando a brecha numa geração), que a maioria das desigualdades dramáticas de saúde entre e dentro dos países é produzida por distribuição desigual de poder, renda e recursos, e não por biologia. No Brasil, a equidade é diretriz do SUS desde a Lei 8.080/1990 e se materializa em políticas específicas (saúde da população negra, população LGBT, povos indígenas, PICS) e no enfrentamento de números escancarados: mortalidade materna de mulheres negras muito superior à de brancas, homicídios de jovens negros mais que o dobro dos de brancos e cobertura desigual de serviços entre regiões. Para a prova, o aluno precisa separar com precisão os conceitos de desigualdade e iniquidade, conhecer o modelo de determinantes sociais, situar o curandeirismo entre o crime do Código Penal e as práticas integrativas reguladas pelo SUS e citar as principais políticas públicas com seus instrumentos normativos.

01Desigualdade versus iniquidade: a distinção que separa a epidemiologia da justiça social

Desigualdade em saúde é qualquer diferença medida entre grupos: homens morrem mais por homicídio, mulheres vivem mais, idosos têm mais doenças crônicas. Nem toda desigualdade é injusta. Iniquidade, na definição clássica de Margaret Whitehead (1992), é a diferença de saúde que é, simultaneamente, desnecessária e evitável, além de injusta e determinada por formas de organização social que são passíveis de mudança. A distinção tem consequência prática imediata: a desigualdade biológica inevitável (a maior expectativa devida ao sexo, em parte) não convoca política pública; a iniquidade, sim. Paula Braveman refinou o conceito ao definir equidade em saúde como a ausência de disparidades sistemáticas entre grupos com diferentes níveis de vantagem social — medindo a vantagem pela posição socioeconômica, raça/etnia, gênero, território, deficiência ou orientação sexual — e ao afirmar que equidade em saúde é, em essência, justiça social aplicada à saúde: as disparidades são o instrumento de medida do quanto ainda falta para a equidade. Exemplos que provam a diferença: a maior mortalidade infantil no Nordeste comparada ao Sudeste é iniquidade (evitável e ligada a renda e infraestrutura); a maior prevalência de miopia em idosos não é iniquidade por si.

02Equidade horizontal e equidade vertical: tratar iguais como iguais e desiguais como desiguais

A operacionalização da equidade tem duas dimensões complementares, herdadas da ética da justiça e cobradas em prova. Equidade horizontal: pessoas com necessidades iguais devem receber atenção igual — dois pacientes com a mesma pneumonia devem ter a mesma chance de internação e de leito, qualquer que seja sua renda, cor ou bairro. Equidade vertical: pessoas com necessidades desiguais devem receber atenção proporcionalmente desigual, concentrando recursos onde a necessidade e a vulnerabilidade são maiores — é o caso de visitar com mais frequência a gestante de risco, de aloquir mais médicos por habitante no interior do Norte e do Nordeste, de criar ambulatórios específicos para doença falciforme e de oferecer transporte para populações rurais distantes. O princípio resume-se na máxima de tratar desigualmente os desiguais na exata medida de sua desigualdade. Na prática do SUS, a equidade orienta a priorização na fila do transplante (critério de gravidade), os núcleos de apoio às populações em situação de vulnerabilidade e a porta de entrada aberta à demanda espontânea, e se contrapõe tanto ao igualitarismo uniformizador (que ignora diferenças de necessidade) quanto ao seletivismo excludente (que atende apenas alguns).

03Determinantes sociais da saúde: as camadas de Dahlgren-Whitehead e as causas das causas

O modelo dos determinantes sociais, popularizado pelo diagrama de Dahlgren e Whitehead, organiza em camadas concêntricas os fatores que produzem saúde e doença: no centro, os determinantes individuais não modificáveis (idade, sexo e fatores genéticos); em seguida, os comportamentos e estilos de vida individuais (dieta, tabagismo, atividade física); a seguir, as redes sociais e comunitárias (apoio social, capital social); depois, as condições de vida e de trabalho (moradia, saneamento, educação, renda, emprego, transporte, segurança alimentar, ambiente); e, na camada mais externa, as condições macroestruturais socioeconômicas, culturais e ambientais (políticas públicas, mercado de trabalho, distribuição de renda, racismo e patriarcado institucionais). O relatório da Comissão sobre Determinantes Sociais de Saúde da OMS (2008) sintetizou três grandes recomendações: melhorar as condições quotidianas de vida (da primeira infância à velhice); enfrentar a distribuição desigual de poder, dinheiro e recursos; e medir o problema, analisá-lo e avaliar os efeitos das ações — com o conceito-chave de agir sobre as causas das causas: a pobreza causa a má nutrição, mas o que causa a pobreza é a estrutura social. Buss e Pellegrini Filho (2007) consolidaram essa leitura no Brasil e colaboraram com a criação da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais de Saúde, que articulou o debate acadêmico brasileiro à agenda global.

• Camada 1 (centro): idade, sexo e bagagem genética
• Camada 2: comportamentos individuais — alimentação, tabagismo, álcool, atividade física, adesão a tratamento
• Camada 3: redes sociais e comunitárias — apoio social, participação comunitária, redes de cuidado informal
• Camada 4: condições de vida e trabalho — renda, habitação, saneamento, educação, transporte, segurança, ambiente de trabalho
• Camada 5 (mais externa): estrutura socioeconômica, política e cultural — distribuição de renda, políticas públicas, racismo estrutural, relações de gênero
• Gradiente social: quanto pior a posição social, pior o estado de saúde — o gradiente atravessa toda a sociedade, não apenas os extremos de pobreza e riqueza

04Curandeirismo, saberes populares e práticas integrativas: onde termina a liberdade e começa o ilícito

Curandeirismo é a prática de cura exercida por leigos fora do sistema oficial de saúde, com recursos próprios de diagnóstico e tratamento: benzedeiras, rezadeiras, raizeiros, pais e mães de santo, odores e práticas populares de autocuidado, frequentemente associadas a matrizes religiosas afro-brasileiras, indígenas e caboclas. Ele cumpre funções reais na vida de grande parte da população (proximidade, custo zero, sentido cultural e espiritual do sofrimento) e é parte do campo que a antropologia da saúde estuda por meio do modelo explicativo de Arthur Kleinman (1980): cada paciente, família e terapeuta constrói uma explicação própria para a doença, e colher esse modelo (o que a pessoa acha que causou, o que teme, o que espera do tratamento) melhora a adesão e a aliança terapêutica. O Código Penal brasileiro, contudo, tipifica o curandeirismo no artigo 284: exercer o curandeirismo, isto é, prescrever, ministrar ou aplicar qualquer substância, ou usar gestos e palavras, ou praticar atos com o fim de curar doenças ou dependências, ainda que gratuito, com pena de detenção de 6 meses a 2 anos e multa, com majoração quando há remuneração (artigo 285); distinguem-se o exercício ilegal da medicina (artigo 282, praticar medicina sem habilitação legal) e o charlatanismo (artigo 283, divulgar processo de cura ou meio diagnóstico sem rigor científico). A liberdade religiosa é garantida (Constituição Federal, artigo 5º), mas não autoriza o exercício de atos profissionais médicos.

A ponte entre o saber popular e o sistema oficial é a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), aprovada pela Portaria GM/MS nº 971, de 3 de maio de 2006 — primeira política pública do mundo a institucionalizar práticas integrativas em um sistema nacional de saúde, sob os princípios de integralidade, equidade e acesso. Ela começou com cinco áreas (medicina tradicional chinesa e acupuntura, homeopatia, plantas medicinais e fitoterapia, termalismo social e crenoterapia, e medicina antroposófica) e foi ampliada em 2017 e 2018 até o atual rol de 29 práticas, incluindo arteterapia, meditação, yoga, tai chi chuan, ayurveda, naturopatia, quiropraxia, osteopatia, reiki, shantala, terapia comunitária integrativa, entre outras. Para a prova: PICS são práticas reguladas e ofertadas pelo SUS, com profissional habilitado e protocolos, e não se confundem com curandeirismo (atividade leiga criminosa) nem com charlatanismo (divulgação de curas milagrosas). A atitude profissional correta diante de pacientes que usam práticas populares é a não discriminação, a investigação ativa de abandono de tratamento oficial e de potenciais interações (por exemplo, fitoterápicos e anticoagulantes) e a negociação cultural do plano terapêutico.

05Equidade no SUS: princípios, desenho institucional e atenção diferenciada

A Constituição de 1988 (artigo 196) estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação. A Lei 8.080/1990 organiza o SUS com diretrizes que concretizam a equidade: universalidade de acesso em todos os níveis de assistência, integralidade de atenção (prevenção, promoção e cura, com ações intersetoriais), descentralização com direção única em cada esfera, regionalização e hierarquização, participação da comunidade e conjugação das ações da saúde com saneamento, meio ambiente, alimentação e trabalho. Na letra da lei, o atendimento deve ser prestado sem discriminação; na prática, a equidade exige diferenciar conforme a necessidade — daí a noção de atenção diferenciada, com redes e protocolos próprios para povos indígenas (distritos sanitários especiais, com respeito à medicina tradicional indígena), população ribeirinha, quilombola, do campo e da floresta, pessoas em situação de rua e população privada de liberdade. O registro obrigatório do quesito raça/cor nos sistemas de informação do SUS e do IBGE é condição para tornar as iniquidades visíveis: sem dado desagregado não há política de equidade possível. Programas de provimento como o Mais Médicos (Lei 12.871/2013) e a telemedicina são instrumentos de redução da desigualdade territorial de acesso.

• Universalidade: todo brasileiro tem direito de acesso, sem exigência de contribuição prévia
• Integralidade: acolher o sujeito inteiro, incluindo suas práticas culturais e seus determinantes sociais, e não apenas a queixa orgânica
• Igualdade sem discriminação: proibida qualquer barreira por raça, gênero, orientação sexual, deficiência, território ou renda
• Equidade como guia operacional: priorizar recursos e esforços para os grupos com maior necessidade e vulnerabilidade
• Participação social: conselhos e conferências de saúde como instâncias que dão voz às populações historicamente silenciadas
• Atenção diferenciada: distritos sanitários indígenas, equipes de rua, consultórios na rua e ações específicas para comunidades tradicionais

06Políticas públicas de equidade: o arsenal normativo brasileiro

Além do desenho universalista do SUS, o Brasil construiu políticas específicas de equidade, reconhecendo que o acesso igual formal não corrige desigualdades materiais. As mais cobradas em prova estão na tabela a seguir. Vale notar a lógica comum: identificar um grupo em situação de vulnerabilidade institucional, nomear seus agravos prioritários, criar linhas de cuidado e responsabilizar gestores — em geral sob coordenação do Departamento de Gestão e Educação na Saúde e da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, com instâncias de participação do próprio grupo (comissões interinstitucionais, articulações nacionais).

Entre essas políticas, a PNSIPN é a mais cobrada, e seu conteúdo espelha a realidade epidemiológica das iniquidades raciais brasileiras: maior mortalidade materna e infantil entre mulheres negras, maior prevalência e pior desfecho de hipertensão e diabetes, anemia falciforme como doença genética de maior prevalência na população negra (com triagem neonatal universal pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal, Portaria GM/MS nº 822/2001) e alto percentual de negras entre as gestantes de alto risco. A política obriga a promoção da equidade na atenção e gestão do SUS, o enfrentamento ao racismo institucional e a qualificação do quesito raça/cor em todos os registros.

07Iniquidades em números: raça, território e renda no Brasil

Os dados brasileiros confirmam que iniquidade não é abstração. Análise clássica de Martins (2006) sobre óbitos maternos avaliados por comitês no Brasil encontrou, entre 349 mortes maternas de mulheres negras, coeficiente de 212,8 por 100 mil nascidos vivos, superando o de brancas em 5,6 vezes naquele recorte — e estudos populacionais recentes do Ministério da Saúde e do IBGE mantêm a razão de mortalidade materna de pretas e pardas em torno do dobro da de brancas. A violência é colorida: os jovens negros morrem por homicídio a taxas mais que o dobro das de jovens brancos, conforme a série Atlas da Violência (IPEA e Fórum Brasileiro de Segurança Pública). A anemia falciforme acomete aproximadamente 1 a cada 1.000 a 1.400 nascidos negros ou pardos, o que justifica a triagem universal no pezinho. No território, a mortalidade infantil e a cobertura de saneamento variam de forma consistente com a renda e a região, e o provimento de médicos era historicamente escasso no interior da Amazônia Legal antes dos programas de provimento. O gradiente social atravessa tudo: nos extremos de renda, a diferença de expectativa de vida supera uma década, e a mortalidade infantil do quintil mais pobre equivale a múltiplos do quintil mais rico.

08Como medir equidade: instrumentos de mensuração

• Desagregação simples: taxas de desfechos por raça/cor, sexo, renda, escolaridade e território — o primeiro passo para tornar a iniquidade visível
• Índice de Gini: mede a concentração de renda (0 = igualdade perfeita; 1 = desigualdade máxima) e correlaciona-se com desfechos de saúde
• Curva e índice de concentração: ordena a população por nível socioeconômico e mede quanto o desfecho de saúde se concentra nos mais pobres
• Índice de inclinação da desigualdade (SII) e índice relativo: medem o gradiente de saúde entre extremos da escala social
• Análise de série temporal e targets: acompanhar se a razão entre grupos (por exemplo, mortalidade materna negras/brancas) se aproxima de 1
• Painéis de equidade: combinação de indicadores de acesso, cobertura e desfecho com estratificação sociodemográfica, usados para orientar a alocação de recursos

09O papel do médico: equidade na prática clínica e na gestão

A equidade não é tema apenas de gestor: muda a conduta no consultório. Na anamnese, colher e registrar raça/cor, escolaridade, ocupação, território e apoio social é parte do exame — são determinantes que modificam risco, prognóstico e adesão (pensar na tuberculose no morador de rua, na desnutrição no quilombola, na violência contra a mulher). Na comunicação, perguntar sobre práticas populares e uso de chás e benzimentos, sem julgamento, previne abandono de tratamento e interações. Na prescrição, considerar a capacidade de aquisição (optar, quando possível, por medicamentos da farmácia básica) e as condições reais de seguimento. Na organização do serviço, agenda reservada a populações vulneráveis, busca ativa de faltosos, uso do nome social de pessoas trans e adaptação de rotinas a povos e comunidades tradicionais são medidas de equidade operacional. Na saúde da família, o trabalho territorializado das equipes é a principal tecnologia de equidade do SUS: conhecer a realidade local e priorizar quem mais precisa é a aplicação cotidiana do princípio de tratar desigualmente os desiguais.

10Pontos de prova e erros comuns