Medidas de Frequência em Epidemiologia: Prevalência, Incidência e Mortalidade

Medir a frequência de eventos é o primeiro passo de toda a epidemiologia: antes de discutir causa, associação ou intervenção, é preciso quantificar quantas pessoas adoecem, morrem e por quanto tempo ficam doentes. As medidas de frequência sustentam o planejamento dos serviços (a prevalência dimensiona a demanda crônica e a necessidade de insumos), a vigilância (a incidência detecta surtos e tendências) e a avaliação de políticas (a mortalidade infantil e a razão de mortalidade materna são os termômetros sociais mais sensíveis de um país). No Brasil, a mortalidade infantil caiu para cerca de 12,5 óbitos por mil nascidos vivos em 2022 (IBGE), enquanto a razão de mortalidade materna, que havia subido a cerca de 100 óbitos por 100 mil nascidos vivos no pico pandêmico de 2021, retornou à faixa de 55 a 58 por 100 mil em 2022, ainda bem distante da meta dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável de 30 por 100 mil até 2030. Este artigo percorre razão, proporção e taxa, prevalência, incidência, mortalidade, padronização e indicadores compostos, sempre com fórmula, exemplo numérico e as pegadinhas que as bancas repetem.

01Razão, proporção e taxa: as três estruturas básicas

Toda medida de frequência deriva de uma divisão entre um numerador e um denominador, e a relação entre eles define o tipo da medida. Na razão, o numerador não precisa fazer parte do denominador: é uma divisão livre, como a razão de masculinidade de uma cidade com 98.000 homens e 102.000 mulheres, que é 98.000 dividido por 102.000, igual a 0,96, ou 96 homens para cada 100 mulheres. Na proporção, o numerador está contido no denominador (é parte do todo), e o resultado varia obrigatoriamente entre 0 e 1 (ou 0 a 100%): dos 200.000 habitantes, 8.000 estão doentes, e a proporção de doentes é 8.000 dividido por 200.000, igual a 0,04 ou 4%. A taxa é uma proporção em que se acrescenta a dimensão de tempo: relaciona mudanças de estado (por exemplo, adoecer ou morrer) a uma população e a um período, como 2.000 novos casos por 100.000 habitantes por ano. Na prática linguageira do dia a dia a palavra taxa é usada de forma relaxada para proporções (a taxa de prevalência, por exemplo), mas em prova a distinção importa: prevalência e letalidade são proporções; incidência e mortalidade são taxas, porque carregam tempo explícito.

02Prevalência: ponto, período e a relação com a incidência

Prevalência é a proporção de indivíduos de uma população que apresentam a condição em um momento ou período determinado. A prevalência de ponto (point prevalence) é a fotografia: quantos estão doentes agora; se em 1º de janeiro há 1.500 casos existentes em 100.000 habitantes, a prevalência de ponto é 1,5%. A prevalência de período (period prevalence) soma os casos existentes no início e os casos novos que surgem durante a janela: se além dos 1.500 iniciais surgem 500 casos no ano, a prevalência de período do ano é 2.000 dividido por 100.000, igual a 2%. O desenho de estudo que mede prevalência é o transversal (seccional), que por isso não serve para medir incidência nem para afirmar causalidade ou sequência temporal. A relação que liga os dois mundos é aproximada por P ≈ I × D, em que I é a incidência e D a duração média da doença: uma doença de baixa incidência mas longa duração (diabetes) tem prevalência alta, e uma de alta incidência e cura rápida ou morte precoce (gripe) tem prevalência baixa. Exemplo numérico clássico de prova: incidência de 2 casos por 1.000 habitantes por ano e duração média de 4 anos produzem prevalência aproximada de 8 por 1.000 (0,8%). Consequências práticas: o rastreio e os tratamentos que prolongam a vida sem curar aumentam a prevalência sem aumentar o risco de adoecer, e a prevalência alta não significa incidência alta.

03Incidência cumulativa e taxa de incidência (densidade de incidência)

Incidência quantifica casos novos. A incidência cumulativa (IC, ou risco) divide o número de casos novos pela população em risco no início do período, sob as premissas de população fechada, seguimento completo e doença não recorrente no intervalo: se 3 de 10 pessoas acompanhadas por 5 anos desenvolvem a doença, a IC é 3 dividido por 10, igual a 0,30 ou 30% em 5 anos, uma probabilidade individual aproximada de adoecer. A taxa de incidência, também chamada densidade de incidência ou taxa de pessoa-tempo, divide os casos novos pela soma dos tempos de contribuição de cada pessoa (pessoa-tempo) e resolve os problemas reais das coortes: perdas de seguimento, entrada e saída de participantes e competição de risco de morte por outras causas. Cálculo passo a passo em uma coorte hipotética de 10 pessoas seguidas por até 5 anos: a pessoa A adoece no ano 2 e contribui com 2 pessoas-ano; a pessoa B adoece no ano 3 e contribui com 3; a pessoa C adoece no ano 4 e contribui com 4; seis pessoas completam os 5 anos sem adoecer, contribuindo com 30; e uma pessoa abandona o estudo no ano 2,5, contribuindo com 2,5. A soma é 2 + 3 + 4 + 30 + 2,5 = 41,5 pessoas-ano, e a densidade de incidência é 3 dividido por 41,5, igual a 0,072 por pessoa-ano, ou 7,2 casos por 100 pessoas-ano. Repare que a densidade pode superar 1 quando expressa por muitas pessoas-ano, algo impossível para uma proporção. A relação entre as duas formas, para taxas pequenas, é IC ≈ 1 menos e elevado a menos ID vezes t (o risco se aproxima da taxa multiplicada pelo tempo quando ambos são baixos).

04Medidas de mortalidade: coeficientes cobrados em prova

O coeficiente (ou taxa) de mortalidade bruta é o total de óbitos dividido pela população total, multiplicado por 1.000: no Brasil situa-se atualmente na faixa de 6 a 7 por 1.000 habitantes, crescendo com o envelhecimento populacional, o que obriga cautela ao comparar regiões com estruturas etárias diferentes (daí a padronização, adiante). O coeficiente de mortalidade específica restringe numerador e denominador a uma causa (por 100.000), idade ou sexo; e a mortalidade proporcional é a fatia dos óbitos devidos a uma causa sobre o total de óbitos, em percentual: mede a estrutura das causas de morte e não o risco individual. Os coeficientes perinatais e infantis formam a família mais cobrada: mortalidade infantil = óbitos de menores de 1 ano dividido por nascidos vivos, multiplicado por 1.000 (Brasil, cerca de 12,5 por mil em 2022); mortalidade neonatal = óbitos de 0 a 27 dias de vida completos dividido por nascidos vivos, multiplicado por 1.000 (cerca de 8 a 9 por mil no Brasil, respondendo por cerca de dois terços da mortalidade infantil, com predomínio da componente neonatal precoce, de 0 a 6 dias, ligada à prematuridade e ao baixo peso); mortalidade pós-neonatal = óbitos de 28 a 364 dias, multiplicado por 1.000 (predomínio de causas infecciosas e nutricionais, sensíveis à atenção básica). A razão de mortalidade materna = óbitos maternos (durante a gestação, parto ou até 42 dias de puerpério, por causa obstétrica direta ou indireta) dividido por nascidos vivos, multiplicado por 100.000, esteve em 57,9 por 100 mil em 2019, subiu a cerca de 100,9 por 100 mil em 2021 com a pandemia e voltou a aproximadamente 55 a 58 por 100 mil em 2022, com razões piores entre mulheres pretas (cerca do dobro). Por fim, a letalidade (case fatality) = óbitos pela doença dividido por casos da doença, multiplicado por 100: mede a gravidade e a qualidade da assistência entre os doentes, e não o risco populacional, que é a mortalidade específica.

05Padronização de taxas: direta e indireta

Comparar taxas brutas entre populações com estruturas etárias distintas induz ao erro: uma cidade de aposentados terá mortalidade bruta maior que uma cidade universitária mesmo com menor risco em cada faixa etária. A padronização remove esse efeito. Na padronização direta, escolhe-se uma população-padrão (por exemplo, a população mundial ou a soma das duas populações) e aplicam-se a ela as taxas específicas por idade observadas em cada população estudada, obtendo taxas ajustadas (ou padronizadas) diretamente comparáveis; exige-se conhecer as taxas específicas das duas populações, e o resultado depende da população-padrão escolhida. Na padronização indireta, aplicam-se as taxas específicas de uma população-padrão (geralmente nacional) à estrutura etária da população estudada para calcular o número esperado de óbitos; divide-se então o número observado de óbitos pelo esperado, obtendo a razão de mortalidade padronizada (RMP, ou SMR em inglês): SMR = observado dividido por esperado, frequentemente multiplicado por 100. Exemplo numérico: em um hospital com 60 óbitos e 40 esperados pela mortalidade nacional ajustada à sua case-mix etária, SMR = 60 dividido por 40 = 1,5, ou 150%, indicando 50% mais óbitos que o esperado. A padronização indireta é a escolha quando a população é pequena, as taxas específicas são instáveis (poucos eventos por faixa) ou não estão disponíveis, como nos estudos ocupacionais e na avaliação de serviços; a direta é preferida para comparações populacionais amplas. Nem a direta nem a indireta eliminam outros vieses de comparação, como diferenças de acesso e de qualidade da informação.

06Indicadores compostos: anos de vida perdidos e DALY

Os coeficientes de mortalidade tratam todos os óbitos como iguais, o que esconde o peso social das mortes precoces. Os anos de vida potencialmente perdidos (AVPP) somam, para cada óbito, a diferença entre uma idade-limite de referência (habitualmente 65 ou 70 anos) e a idade em que a morte ocorreu: um jovem de 20 anos morto em acidente contribui com 45 a 50 AVPP, enquanto um óbito de 80 anos contribui com zero. Por isso o AVPP prioriza as causas externas (homicídios e acidentes de trânsito), que lideram a carga de morte prematura em homens jovens brasileiros, embora representem menor fatia da mortalidade proporcional total. O disability-adjusted life year (DALY) usado pelo Global Burden of Disease soma dois componentes: anos de vida perdidos por morte prematura (YLL, número de óbitos multiplicado pela expectativa padrão de vida na idade da morte) e anos vividos com incapacidade (YLD, prevalência da condição multiplicada por um peso de incapacidade e pela duração). Um DALY equivale a um ano de vida saudável perdido. Segundo o GBD 2019, as doenças crônicas não transmissíveis dominam os DALYs no Brasil (doenças cardiovasculares, diabetes, neoplasias), com as causas externas concentradas na faixa jovem masculina, o que orienta prioridades de política pública diferentes das sugeridas pela mortalidade proporcional.

07Erros comuns de interpretação que derrubam questões

• Confundir prevalência com incidência: a primeira mede casos acumulados (transversal), a segunda mede casos novos (coorte).
• Chamar de taxa o que é proporção: prevalência e letalidade não têm tempo no denominador.
• Usar mortalidade proporcional como risco: dizer que 30% dos óbitos são por causa X não significa que o indivíduo tem 30% de risco de morrer de X.
• Trocar letalidade por mortalidade: letalidade tem os doentes no denominador (gravidade entre casos); mortalidade tem a população (risco populacional).
• Comparar taxas brutas de populações com estruturas etárias diferentes sem padronizar.
• Atribuir aumento de prevalência a piora do risco quando o rastreio ou a maior sobrevida explicam o acúmulo de casos.
• Interpretar SMR de 150% como taxa de mortalidade de 150 por 100 mil: SMR é uma razão entre observado e esperado, não um coeficiente.
• Generalizar medidas de base hospitalar para a população geral (viés de admissão, tipo Berkson): a prevalência nos serviços é maior e selecionada.

08Exercício numérico resolvido de prova

Cidade de 100.000 habitantes. Em 1º de janeiro de 2024 viviam com a doença X 1.500 pessoas; no decorrer do ano surgiram 500 casos novos; 200 pessoas morreram de doença X; 1.700 pessoas estavam doentes em 31 de dezembro; e o total de óbitos da cidade no ano foi de 2.000, por todas as causas. Calcule: (1) prevalência de ponto em 1º de janeiro: 1.500 dividido por 100.000 = 1,5%. (2) prevalência de ponto em 31 de dezembro: 1.700 dividido por 100.000 = 1,7%. (3) prevalência de período do ano: casos existentes no início mais casos novos dividido pela população: (1.500 + 500) dividido por 100.000 = 2%. (4) incidência cumulativa aproximada: 500 casos novos divididos pela população em risco (100.000 menos os 1.500 já doentes) = 500 dividido por 98.500 = 0,0051, ou 5,1 casos por 1.000 habitantes no ano. (5) coeficiente de mortalidade específico por doença X: 200 dividido por 100.000 = 200 por 100.000 habitantes-ano. (6) mortalidade proporcional por doença X: 200 dividido por 2.000 = 10% dos óbitios da cidade. (7) letalidade da doença X no ano: 200 dividido por 500 = 40% dos casos novos. (8) checagem da relação P ≈ I × D: duração média estimada = prevalência dividido pela incidência = 0,017 dividido por 0,005 ≈ 3,4 anos, valor coerente com uma doença crônica de evolução prolongada. Note como cada pergunta muda o denominador: população total, população em risco, casos da doença ou total de óbitos; identificar o denominador correto é resolver a questão.

09Pontos de prova e pegadinhas clássicas